В течение длительного времени острый панкреатит остается одним из самых проблемных заболеваний в неотложной хирургии органов брюшной полости. На сегодняшний день летальность при некротической форме острого панкреатита имеет тенденцию к снижению, но все еще является стабильно высокой во всем мире. Десять лет назад с целью выявления основных закономерностей и наиболее типичных диагностических и лечебных ошибок нами был выполнен анализ структуры летальности при остром деструктивном панкреатите [4]. Тогда наиболее значимыми факторами, влияющими на исход этого заболевания, оказались следующие:
— ошибки ранней диагностики, приводящие к задержке начала лечения панкреатита;
— отсутствие единой тактики применения малоинвазивных хирургических методов, явная тенденция к превышению показаний к их использованию;
— отсутствие использования методов экстракорпоральной детоксикации в ранние сроки;
— высокая частота развития и несвоевременная диагностика пневмонии;
— относительно высокая частота развития гнойных абдоминальных осложнений;
— высокая частота развития и отсутствие профилактики ДВС-синдрома и геморрагических осложнений у пациентов.
За прошедшее десятилетие тактика ведения больных острым некротическим панкреатитом, включая хирургические аспекты, претерпела большие перемены [7]. Результатом стало не только снижение летальности, но и изменение структуры ее причин. Это обусловило актуальность проведения нового аналогичного исследования со сравнительным анализом результатов и поиском возможных путей дальнейшего улучшения лечения больных острым некротическим панкреатитом.
Введение
По данным ВОЗ, ежегодно на улицах и дорогах от травм погибают около 1,3 млн человек. В общей структуре механических повреждений мирного времени на долю ранений и травм живота приходится 5%, а в военное время — от 3% до 8% [1, 5, 6, 28, 31]. Изолированные повреждения поджелудочной железы редки и являются причиной смерти пострадавших в 3-9% случаев [4, 9]. При наличии двух дополнительных повреждений летальность возрастает до 12%, при четырех — до 40-50% [3, 12, 16, 23]. Шок, отражающий тяжесть сопутствующих повреждений, существенно влияет на уровень ранней летальности, которая достигает 38% [5, 14, 19, 29].
Наиболее частые осложнения травмы поджелудочной железы в позднем периоде — панкреатит, забрюшинная флегмона, абсцесс сальниковой сумки, эррозивное кровотечение, сепсис, панкреатический свищ, псевдокиста. Летальность при развитии таких осложнений достигает 22-80% [12, 13, 15, 17, 25, 27].
Отличительной особенностью острого панкреатита травматического генеза является высокий удельный вес некротических (до 76%) и гнойно-некротических (до 30%) форм осложнений [4, 8, 12, 24]. Быстрое прогрессирование панкреонекроза, большая распространенность деструктивного процесса в ткани поджелудочной железы объясняются одновременным повреждением ацинарной ткани и микроциркуляторного русла [2, 7, 11, 21, 26].
Нередко травматический панкреатит распознается, когда уже развиваются панкреатогенные осложнения, что обусловлено особенностями течения послеоперационного периода у пострадавших с поражением других органов брюшной полости, а также сочетанной травмой [4, 12, 16, 22]. С нашей точки зрения, логична тактика хирургов, начинающих интенсивное лечение травматического панкреатита с момента установления факта повреждения поджелудочной железы.
Основные задачи, которые должна решать интенсивная терапия в ходе лечения больных посттравматическим панкреатитом, — это снижение секреторной функции поджелудочной железы, антибактериальное воздействие, обеспечение адекватной центральной и микрогемодинамики, коррекция метаболических нарушений [5, 7, 8, 11, 15, 20]. Тяжелая травма поджелудочной железы и развившийся посттравматический панкреатит приводят к разгерметизации протоковой системы органа, что обязывает хирурга адекватно дренировать зону повреждения и забрюшинную клетчатку [1, 3, 8, 10, 30, 32].
Что такое панкреонекроз?
В поджелудочной железе вырабатываются так называемые панкреатические ферменты, которые в норме участвуют в переваривании пищи и расщеплении белков. Если поджелудочная железа воспаляется, может быть нарушен механизм защиты собственных тканей от разрушающего действия выделяемых ферментов. Железа начинает разрушаться, что и становится причиной панкреонекроза. Можно сказать, что при панкреонекрозе железа постепенно переваривает сама себя, отдельные ее участки некротизируются, то есть отмирают. Если болезнь не начать вовремя лечить, на поджелудочной возникают участки отмерших клеток. Не исключено развитие абсцесса, который угрожает жизни пациента.
Материал и методы
Проанализированы результаты лечения 139 пострадавших с закрытой травмой поджелудочной железы по материалам муниципального учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница №7 Красноярска».
Среди пострадавших преобладали мужчины — 105 (75,5%) человек, женщин было 34 (24,5%), возраст колебался от 18 до 65 лет, максимальное число пострадавших — 44,6% — приходилось на возраст 20-29 лет. Более половины пациентов в момент получения травмы находились в состоянии алкогольного опьянения. Сроки поступления в стационар варьировались от 2 ч до 5 сут с момента получения травмы. Основной причиной повреждения поджелудочной железы была автотравма — 56,1% случаев, реже встречались прямой удар в живот — 32,4%, падение с высоты — 11,5%. Изолированная травма поджелудочной железы была диагностирована у 50,5% пострадавших, сочетанная травма — у 25,9%, комбинированная — у 23,6%.
Пострадавших с I степенью повреждения поджелудочной железы было 29,4%, II — 40,2%, III — 28,1%, c IV степенью — 2,3% (классификация
D. Smego и соавт., 1985 г.). Повреждения, локализованные в теле поджелудочной железы, выявлены у 44,6% пострадавших, в хвосте — у 18%, в головке — у 14,4%, в перешейке — у 5%. Полифокальное повреждение поджелудочной железы имело место у 18% пострадавших.
Все больные были разделены на две группы.
В 1-ю группу вошли 95 пострадавших с травмой поджелудочной железы, которые проходили лечение в период с 1985 по 1999 г. Результаты лечения оценивались на основании ретроспективного анализа историй болезни пациентов. Во 2-ю группу были включены 44 больных, находившихся на лечении по поводу закрытой травмы поджелудочной железы в период с 2000 по 2012 г. У пациентов 2-й группы применялись оригинальные методы диагностики, лечения и проводился проспективный анализ результатов. Группы были сравнимы по возрасту, полу, давности травмы поджелудочной железы. У пострадавших 2-й группы чаще встречалась автотравма.
Объем оперативного лечения зависел от степени повреждения поджелудочной железы. При I степени повреждения органа вмешательства на паренхиме железы не проводили, операцию завершали оментобурсостомией, проточным дренированием сальниковой сумки, дренированием брюшной полости. При II степени повреждения использовались различные варианты гемостаза. У пострадавших 1-й группы применяли прошивание кровоточащего сосуда, в некоторых случаях применяли тампонаду сальником на питающей ножке или марлевым тампоном. У пациентов 2-й группы кроме прошивания сосуда применялась электрокоагуляция и аппликация тахокомба. При травме головки или тела поджелудочной железы с повреждением главного панкреатического протока выполняли дистальную резекцию. При IV степени травмы поджелудочной железы в сочетании с травмой двенадцатиперстной кишки и желчевыводящих путей была выполнена панкреатодуоденальная резекция.
Специфическая терапия в послеоперационном периоде предполагала создание функционального покоя поджелудочной железы, ингибирование панкреатических ферментов, профилактику гнойно-септических осложнений.
Пациентам 1-й группы для подавления секреторной функции применялся 5-фторурацил в дозе 10 мг/кг массы тела. Для ингибирования протеолитических ферментов в кровеносном русле применялись ингибиторы протеаз — гордокс, контрикал внутривенно, болюсно 6-8 раз в сутки. В качестве стресс-протекторной терапии применяли блокаторы Н2-рецепторов.
Пострадавшие 2-й группы на 3-5-е сутки пребывания в стационаре получали ронколейкин в дозе 500 000 ЕД внутривенно капельно через инфузомат (в течение 4-6 ч) трехкратно с интервалом в 48 ч. При развившихся гнойных осложнениях введение ронколейкина повторяли на 10-14-е сутки и 24-28-е сутки наблюдения. Секретолитическую терапию осуществляли с помощью синтетического аналога соматостатина (Октреотид ЗАО «Фарм-Синтез»), начиная с момента установления травмы органа. В послеоперационном периоде при панкреатите легкой и средней степени тяжести доза препарата составляла 300 мкг в сутки подкожно в течение 5-7 дней. В случае тяжелого панкреатита дозировка достигала 1200 мкг/сут, препарат вводили внутривенно при помощи инфузомата со скоростью инфузии 50 мкг/ч.
У всех больных оценивали общеклинические показатели. Биохимические исследования включали определение уровня белка, мочевины, креатинина, билирубина, активности амилазы, аспартат- и аланинаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, глюкозо-6-фосфатадегидрогеназы по общепринятым методикам. Инструментальные методы диагностики включали ультразвуковое сканирование гепатопанкреатодуоденальной зоны, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию, пульсоксиметрию, лазерную допплеровскую флоуметрию (BLF 21 TransonicSystemsInc.). Анализировали частоту и тяжесть возникших осложнений, причины неблагоприятного исхода.
Как распознать панкреонекроз?
Как правило, болезнь начинается остро: пациент ощущает резкие боли в области живота, напоминающие боли при приступе острого аппендицита. При этом человек может вспомнить, что накануне приступа пил спиртное или ел жирную пищу. Больше половины пациентов, которым диагностирован панкреонекроз, поступают в госпиталь в состоянии острого алкогольного опьянения.
Иногда болевые ощущения перестают беспокоить пациента. Это считается неблагоприятным признаком и говорит о том, что некротические процессы распространились на расположенные около поджелудочной железы нервные окончания.
После появления боли у пациента начинается сильная рвота. Одним из главных симптомов панкреонекроза (как и других острых заболеваний поджелудочной железы) является то, что рвота не приносит облегчения. Иногда в рвотных массах заметны кровь и желчь. Вследствие обильной рвоты могут проявляться симптомы дегидратации организма.
Также у пациентов с панкреонекрозом заметны симптомы интоксикации организма: тахикардия, бледность кожных покровов, учащенное дыхание. Вследствие энцефалопатии пациент может быть дезорганизован или возбужден. Примерно в 30% случаев при остром панкреонекрозе развивается коматозное состояние.
Результаты
Среди пострадавших 1-й группы было 30 пациентов с травмой поджелудочной железы I степени, которые оперированы из лапаротомного доступа. Из 30 пострадавших 11 погибли, летальность составила 36,7%: при выполнении только дренирования сальниковой сумки летальность была более высокой, при вскрытии гематом поджелудочной железы и абдоминизации органа показатель летальности был ниже. У 15 (50%) пострадавших 1-й группы развились постнекротические и гнойные осложнения, у 30% — потребовались повторные операции.
У 11 пострадавших 2-й группы с травмой поджелудочной железы I степени выполнены видеолапароскопические операции, у 7 пациентов дренирована сальниковая сумка, у 2 — произведено вскрытие гематом и абдоминизация поджелудочной железы. Лапароскопические операции сопровождались меньшим числом осложнений и более низкой летальностью в сравнении с 1-й группой. Общая частота развития травматического панкреатита не отличалась от 1-й группы и определялась в основном воздействием первичных травмирующих факторов, но тяжесть панкреатита и количество гнойно-некротических осложнений у пациентов, оперированных малоинвазивным способом, было существенно меньшим. Повторных операций во 2-й группе не потребовалось. Летальность у пострадавших 2-й группы с I степенью повреждения поджелудочной железы после видеоэндоскопических операций составила 18,2%, что достоверно ниже показателя летальности в 1-й группе (p
<0,01).
При повреждении поджелудочной железы II степени, у пострадавших 1-й группы после наложения гемостатических швов на паренхиму органа летальность составила 28,6%, после тампонады раны железы сальником или марлевыми турундами — 52,6%, после монополярной электрокоагуляции — 33,3%. Частота посттравматического панкреатита составила 78,2%; постнекротические осложнения развились у 39,1% пострадавших, гнойный перитонит — у 4,3%, раневая инфекция — у 17,4%.
Анализ результатов пострадавших 1-й группы показал, что прошивание ткани поджелудочной железы сопровождается дополнительной травматизацией органа, вызывая нарушение кровоснабжения и оттока секрета и, таким образом, приводит к увеличению зоны ферментативного поражения. Тампонада раны железы увеличивает риск инфицирования и секвестрации, позволяя, с одной стороны, сформировать раневой канал, с другой — затрудняя отток воспалительного экссудата.
Видеолапароскопические операции выполнены у 10 пострадавших 2-й группы со II степенью повреждения поджелудочной железы. У 20% пациентов применялся коагуляционный гемостаз, при этом летальность составила 50%; у 70% для остановки кровотечения использовалась аппликация тахокомба, летальность при этом составила 14,3%. Во всех случаях применение эндоскопической аппликации тахокомба сопровождалось устойчивым гемостазом. Общая летальность у пострадавших 2-й группы со II степенью травмы поджелудочной железы достигла 20%, что достоверно ниже аналогичного показателя в 1-й группе (p
<0,05).
Мы проанализировали результаты лечения
42 пострадавших с повреждением главного панкреатического протока. В обеих группах в числе выполненных процедур больше всего было произведено дистальных резекций поджелудочной железы — 57,9% в 1-й группе и 82,7% во 2-й, у 4 больных 2-й группы была выполнена дистальная резекция с сохранением селезенки и традиционной обработкой культи.
Летальность после дистальной резекции поджелудочной железы в 1-й группе составила 36,4%, во 2-й после операций с сохранением селезенки — 25%, после обработки культи с применением тахокомба — 13,3%. Более низкие показатели летальности среди пострадавших 2-й группы после выполнения дистальной резекции обусловлены, на наш взгляд, достоверным уменьшением количества случаев тяжелого посттравматического панкреатита. Применение лазерной допплеровской флоуметрии во время оперативного вмешательства позволяло объективно оценивать жизнеспособность тканей органа и, таким образом, определять оптимальный уровень резекции и удалить дистальную часть железы, сохраняя ткани с минимально компрометированной микроциркуляцией. Использование тахокомба давало возможность надежно герметизировать культю поджелудочной железы, не нарушая микрокровотока в дистальной ее части.
Среднее количество осложнений у пострадавших 1-й группы с III и IV степенью повреждения поджелудочной железы составило 2,3 усл.ед., у пациентов 2-й группы — 1,0 усл.ед. Общая летальность при травме поджелудочной железы с повреждением панкреатического протока среди пациентов 1-й группы — 52,6%, 2-й — 21,7% (р
<0,05). У 95 пострадавших 1-й группы развились 162 осложнения. Без учета тяжести травмы поджелудочной железы ранняя летальность в группе составила 7,3%, поздняя — 33,7% и общая — 41%. Как самое частое осложнение возникал травматический панкреатит (72,6%). Забрюшинная флегмона диагностирована у 11,6% пострадавших 1-й группы, гнойный перитонит — у 7,4%, раневая инфекция — у 25,3%, эвентрация — у 1%, сепсис — у 15,8% (
см. таблицу
).
У пострадавших 2-й группы постнекротические гнойные осложнения встречались существенно реже, чем у пациентов 1-й группы (см. таблицу
). Более чем в два раза реже во 2-й группе течение послеоперационного периода осложнялось развитием забрюшинной флегмоны (4,5%), гнойного перитонита (2,3%), раневой инфекции (6,8%), сепсиса (4,5%), ложной кисты (4,5%). На наш взгляд, полученные результаты обусловлены применением своевременного (раннего) патогенетического подхода к лечению посттравматического панкреатита, с использованием секретолитической и иммунокорректирующей терапии.
Применение малоинвазивных хирургических технологий в сочетании со специфической медикаментозной терапией позволило снизить летальность во 2-й группе. Ранняя летальность во 2-й группе составила 11,5% (р
>0,05), поздняя — 9% (
р
<0,01), общая — 20,5% (
р
<0,01).
В заключение необходимо отметить, что при выборе способа операции у пострадавшего с закрытым повреждением поджелудочной железы следует стремиться не к радикальности, а к адекватности операции, шире использовать малоинвазивные хирургические технологии и новые методы биологического гемостаза. У каждого пострадавшего с травмой поджелудочной железы, независимо от тяжести повреждения органа, реальна опасность развития травматического деструктивного панкреатита, постнекротических гнойных осложнений, что диктует необходимость назначения патогенетически направленной терапии.
Выводы
1. Операции из лапаротомного доступа у пострадавших с I степенью повреждения поджелудочной железы сопровождаются высокой летальностью — 36,7%, дренирование сальниковой сумки с помощью видеолапароскопических технологий позволяет снизить показатель до 11,1%. Результаты хирургического лечения пациентов со II степенью повреждения органа зависят от способа остановки кровотечения из паренхимы органа. Применение эндоскопической аппликации тахокомба сопровождается снижением показателя до 14,3%.
2. Применение лазерной допплеровской флоуметрии дает возможность определить оптимальный уровень резекции и удалить дистальную часть железы, сохраняя ткани с минимально компрометированной микроциркуляцией. Применение новой разработанной технологии лечения повреждений поджелудочной железы существенно снижает число гнойно-некротических осложнений и уменьшает летальность с 52,6 до 21,7%.
3. Своевременное применение секретолитической и иммуноактивной терапии позволяет уменьшить риск развития тяжелого посттрав-
матического панкреатита, гнойно-некротических осложнений и улучшить результаты лечения пострадавших с закрытой травмой поджелудочной железы.
