Панкреонекроз – опасная патология, когда на фоне острого панкреатита разрушаются отделы поджелудочной железы, образуются некротические участки. Это самое тяжелое осложнение, характерное для людей в трудоспособном возрасте. От заболевания ПЖ нарушается деятельность других органов пищеварительной системы. Деструктивное заболевание приводит к развитию полиорганной недостаточности из-за нарушения ферментации.
Важно своевременно диагностировать панкреонекроз, приступить к незамедлительному лечению. По статистике смертность при некрозе поджелудочной железы достигает 80%. Прогноз во многом зависит от адекватной тактики лечения, своевременного хирургического вмешательства.
Причины заболевания
Отмирание тканей провоцирует скопившийся агрессивный секрет, который растворяет ткани ПЖ. Как правило, застойное явление сочетается с воспалительным процессом, инфицированием организма, другими патологиями. Сложность болезни зависит от степени поражения железы. Развитие патологии происходит в три этапа:
- Сначала появляется токсемия бактериальной природы. В крови появляются токсины, ухудшающие общее состояние больного.
- Абсцесс характерен для второго этапа. Воспаление нередко помимо железы распространяется на близлежащие органы.
- Без лечения в тканях ПЖ и забрюшинной области происходят гнойные изменения.
В норме ферменты участвуют в пищеварительном процессе только при контакте с желчью. Если ферментный секрет не поступает в кишечник, он расщепляет ткани железы: сначала жировые клетки, затем белковые соединения. В итоге поджелудочная железа гибнет.
Исследования в области гастроэнтерологии показали, что панкреонекроз характерен для любителей жирной пищи. Это лица, позволяющие эпизодический прием алкоголя в больших дозах, а также склонных к постоянному пьянству. Первые признаки панкреатита наблюдаются через некоторое время после факторов, провоцирующих усиленную выработку секрета.
Некоторые больные (порядка 30%) длительное время страдали от желчнокаменной болезни. Застойные явления возникают при закупорке протоков, по которым эвакуируется вырабатываемый секрет. Причиной плохого оттока ферментной жидкости могут стать перенесенные операции или травмы брюшной полости.
Виды патологии
В зависимости от патогенеза различают три типа заболевания:
- Жировой панкреонекроз, при котором повышена активность фермента липазы, за счет чего разрушению подвергается жировая клетчатка поджелудочной железы.
- Геморрагическая форма, обусловлена высокой активностью эластазы, которая затрудняет нормальную микроциркуляцию, провоцирует отечность и тромбообразование. Болезнь сопровождается внутренними кровоизлияниями во внутренние органы и забрюшинное пространство.
- Смешанная форма, при ней активность липазы и эластазы находится на одном уровне.
Симптомы панкреонекроза
Основной признак – острая боль, носящая опоясывающий характер. Болевые ощущения возникают в области спины, левом подреберье, иррадиируют под ложечку. Болезненность постоянная, бывает:
- интенсивной, около 10% пациентов во время приступов находятся в состоянии коллапса;
- средней, состояние терпимой боли испытывают порядка 44%;
- умеренной, такая боль характерна для 6% больных.
Степень болевого синдрома зависит от особенностей протекания болезни, всегда усиливается после еды. Болезненность незначительно ослабевает, когда пациент ложится, плотно прижимает к животу ноги. Когда боль отдает в плечо, создается впечатление сердечного приступа.
Другие симптомы панкреонекроза ПЖ:
- рвота, не приносящая облегчение, вызывающая обезвоживание организма, кожа становится сухой, развивается жажда;
- из-за концентрации в крови активных компонентов возникает покраснение лица;
- при сильной боли кожные покровы становятся бледными;
- при пальпации проявляется болезненность напряженной брюшины;
- когда повышается уровень альфа-амилазы, разрушающей кровеносные сосуды, на ягодицах, брюшной стенке, вокруг пупка появляются пятна сине-фиолетового цвета, возможны желудочно-кишечные кровотечения.
Постепенно развивается тахикардия, мутнеет сознание, возможен бред. Воспалительный процесс сопровождается температурой, понижением артериального давления.
Патогенез
В основе патогенеза панкреонекроза лежит нарушение местных защитных механизмов поджелудочной железы. Обильный прием пищи и алкоголя приводит к значительному усилению внешней секреции, перерастяжению протоков поджелудочной железы, нарушению оттока панкреатических соков. Повышение внутрипротокового давления провоцирует отек паренхимы, разрушение ацинусов поджелудочной железы, преждевременную активацию протеолитических ферментов, которые и приводят к массивному некрозу ткани железы (самоперевариванию).
Активация липазы вызывает некроз жировых клеток, эластазы – разрушение сосудистой стенки. Активированные ферменты и продукты распада тканей, благодаря воздействию эластазы, попадают в кровоток, оказывая токсическое действие на все органы и ткани. В первую очередь страдают печень, почки, сердце, головной мозг.
Диагностика
Лабораторная диагностика предусматривает определение концентрации эластазы. Плохой признак – прогрессирующий рост или резкий скачок показателей. В крови и моче постоянно проверяется количества ферментов, вырабатываемых поджелудочной железой. Инструментальная диагностика включает несколько аппаратных обследований:
- Обзорная рентгенография брюшной полости необходима для выявления признаков воспалительного процесса. При введении контраста определяется состояния фистул и протоков поджелудочной железы.
- Ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ) позволяет выявить локализацию застойных процессов, области скопления секрета с активными ферментами.
- УЗИ определяет камни в желчевыводящих протоках, очаги некроза, диагностируется увеличение и изменение структуры железы.
- КТ и МРТ поджелудочной железы детально визуализирует патологические изменения, помогает с высокой точностью установить локализацию некроза.
- К диагностической лапароскопии прибегают в сложных случаях. Оперативное вмешательство необходимо для постановки диагноза при поражении окружающих тканей. Малотравматичное хирургическое вмешательство осуществляется под контролем УЗИ.
Методы исследования подбираются после визуального осмотра пациента, составления анамнеза.
Общие сведения
Панкреонекроз является наиболее тяжелым осложнением панкреатита, поражает в основном молодых трудоспособных людей, составляет 1% всех случаев острого живота. В основе патогенеза панкреонекроза лежит сбой механизмов внутренней защиты поджелудочной железы от разрушающего действия панкреатических ферментов.
В последнее время в России увеличивается количество острых панкреатитов – данная патология выходит на второе место после острого аппендицита в хирургических стационарах. Также растет и число деструктивных форм панкреатита, в частности панкреонекроза — до 20-25%. В разных клиниках летальность при деструкции поджелудочной железы достигает 30-80%. Ведущий способ снижения летальности при некрозе поджелудочной железы – своевременная диагностика, госпитализация и раннее начало патогенетического лечения.
Панкреонекроз
Лечение панкреонекроза
Лучшая лечебная тактика – срочная госпитализация пациента в хирургическое отделение для всестороннего обследования и принятия экстренных мер. Консервативная терапия эффективна, когда имеются шансы на выздоровление. Больному вводятся препараты, блокирующие выработку секрета. Необходим полный отказ от еды в течение нескольких суток. Питание клеток осуществляется внутривенно. Если желчные протоки перекрыты и в нужном количестве не вырабатывается желчь, внутривенное кормление показано продолжительное время.
Устраняется обезвоживание, снимается интоксикация, при необходимости проводится гемосорбция, когда кровь очищается от токсичных компонентов.
Лечение требует покоя воспаленного органа. Аналгезия с использованием анальгетиков обеспечивает адекватное обезболивание. Практикуются новокаиновые блокады. После приема диуретиков спадает отечность железы, ослабляется натяжение панкреатической капсулы. При гнойных осложнениях назначаются антибиотики.
В условиях стационара при необходимости проводятся противошоковые мероприятия, направленные на купирование боли, улучшение оттока вырабатываемых железой ферментов. Также в комплексную терапию входят препараты, восстанавливающие функции других органов пищеварения, сердечно-сосудистой системы.
Диета
Панкреатит требует соблюдения диеты, а панкреонекроз поджелудочной железы — еще более строгой диеты.
Если показана операция, то за несколько дней до и спустя несколько дней после нее пациента переводят на клиническое питание: внутривенное или зондовое. Это необходимо, чтобы максимально снизить активность ферментов. При этом больные получают питание, обогащенное белками, витаминами и антиоксидантами.
После выздоровления больному придется навсегда сесть на строгую диету. Под запретом алкоголь, жирное, жареное, копченое, острое, сладкое, консервация, слишком холодная или слишком горячая пища.
Хирургическое вмешательство
Когда организм больного не откликается на консервативную терапию, требуются более эффективные методы лечения. Операции проводятся в тяжелых случаях, когда требуется механическое восстановление транспортировки ферментов ПЖ в кишечник. Для постоянного оттока секрета и резекции разрушенных тканей проводится хирургическая операция. Удаляются очаги некроза, расширяются протоки.
Проводить оперативное вмешательство допускается только после аппаратного исследования, установки точного диагноза. Тактика оперативного вмешательства разрабатывается с учетом оценки уровня некроза железы. Важно учитывать возможные риски:
- возникновение осложнений после операции;
- возможность вторичного инфицирования.
Проводятся пункции, лапароскопия, лапаротомные операции. Когда в брюшной полости скапливается жидкость, практикуется дренирование.
Информация проверена экспертом
Васильев Вячеслав Алексеевич
Главный врач. Уролог-андролог, семейный доктор, хирург, специалист УЗИ. Кандидат медицинских наук Стаж работы — 30 лет
МКБ-10
K85 Острый панкреатит
- Причины панкреонекроза
- Патогенез
- Классификация
- Симптомы панкреонекроза
- Осложнения
- Диагностика
- Лечение панкреонекроза Консервативная терапия
- Хирургическое лечение
Осложнения
Указанные патологические сдвиги в организме приводят к формированию полиорганной недостаточности на фоне тяжелого токсического гепатита, нефрита, кардита, дыхательных нарушений. Панкреонекроз может осложняться шоком, перитонитом, абсцессом брюшной полости, желудочно-кишечными кровотечениями.
Из местных осложнений часто встречаются абсцесс, киста или ложная киста поджелудочной железы, ферментная недостаточность, фиброз поджелудочной железы, флегмона забрюшинной клетчатки, язвы ЖКТ, тромбоз воротной и мезентериальных вен.
Прогноз и профилактика
Составление прогноза для пациентов с панкреонекрозом является очень сложной задачей, так как зависит от многих обстоятельств. Значительно ухудшается прогноз при наличии одного или нескольких из следующих факторов: возраст более пятидесяти пяти лет, лейкоцитоз более 16х109/л, гипергликемия, гипокальциемия, метаболический ацидоз, артериальная гипотензия, повышение уровня мочевины, ЛДГ и АСТ, значительные потери жидкости из кровеносного русла в ткани. Наличие семи из указанных критериев обеспечивает 100% летальность пациента. Профилактика панкреонекроза заключается в своевременном обращении за медицинской помощью, раннем начале лечения, в том числе и хирургического.
