Современные подходы к лечению кисты поджелудочной железы

Киста поджелудочной железы – полость, которая окружена капсулой и заполнена жидкостью. Самой распространённой морфологической формой кистозных поражений поджелудочной железы являются постнекротические кисты. В Юсуповской больнице врачи выявляют кисты в поджелудочной железе благодаря применению современных инструментальных методов диагностики: ультразвукового исследования (УЗИ), ретроградной холангиопанкреатографии, магнитно-резонансной томографии (МРТ), компьютерной томографии (КТ). Обследование пациентов проводят с помощью новейшей диагностической аппаратуры ведущих мировых производителей.

Увеличению количества пациентов с кистозными поражениями поджелудочной железы способствует неукротимый рост заболеваемости острым и хроническим панкреатитом, возрастание числа деструктивных и осложнённых форм заболеваний. Частота постнекротических кист поджелудочной железы увеличивается благодаря внедрению эффективных методик консервативной терапии острого и хронического панкреатита.

На фоне проведения интенсивной терапии терапевтам Юсуповской больницы всё чаще удаётся остановить процесс деструкции, снизить частоту гнойно-септических осложнений. Хирурги применяют инновационные методики лечения кист поджелудочной железы. Тяжёлые случаи заболевания обсуждаются на заседании Экспертного Совета с участием профессоров и врачей высшей категории. Ведущие хирурги коллегиально принимают решение о тактике ведения пациентов.

Виды

Врождённые (дизонтогенетические) кисты поджелудочной железы образуются в результате пороков развития ткани органа и его протоковой системы. Приобретенные кисты поджелудочной железы бывают следующими:

• Ретенционными – развиваются в результате сужения выводных протоков железы, стойкой закупорки их просвета новообразованиями, камнями;
• Дегенерационными – образуются вследствие повреждения ткани железы при панкреонекрозе, опухолевом процессе, кровоизлияниях;
• Пролиферационными – полостные новообразования, к которым относятся цистаденомы и цистаденокарциномы;
• Паразитарными – эхинококковыми, цистицеркозными.

В зависимости от причины заболевания выделяют кисты поджелудочной железы алкогольной природы и развивающиеся вследствие желчекаменной болезни. С увеличением количества участившихся террористических актов, дорожно-транспортных происшествий, природных и техногенных катастроф значение приобретает образование ложных кист поджелудочной железы при тяжёлых абдоминальных травмах. В зависимости от локализации кистозного образования различают кисту головки, тела или хвоста поджелудочной железы.

Истинные кисты составляют 20% кистозных образований поджелудочной железы. К истинным кистам относят:

• Врождённые дизонтогенетические кисты железы;
• Приобретенные ретенционные кисты;
• Цистаденомы и цистаденокарциномы.

Отличительная особенность истинной кисты – наличие эпителиальной выстилки на внутренней её поверхности. Истинные кисты в отличие от ложных образований обычно не достигают больших размеров и нередко являются случайными находками во время операции.

Ложная киста наблюдается в 80% всех кист поджелудочной железы. Она образуется после травмы поджелудочной железы или острого деструктивного панкреатита, которые сопровождались очаговым некрозом ткани, разрушением стенок протоков, кровоизлияниями и выходом панкреатического сока за пределы железы. Стенки ложной кисты представляют собой уплотнённую брюшину и фиброзную ткань, изнутри не имеют эпителиальной выстилки, а представлены грануляционной тканью. Полость ложной кисты обычно заполнена некротическими тканями и жидкостью. Её содержимое – серозный или гнойный экссудат, который содержит большую примесь сгустков изменённой крови и излившегося панкреатического сока. Ложная киста может располагаться в головке, теле и хвосте поджелудочной железы и достигать больших размеров. В ней выявляют 1-2 литра содержимого.

Среди кистозных образований поджелудочной железы хирурги выделяют следующие основные разновидности, которые отличаются механизмами и причинами образования, особенностями клинической картины и морфологии, необходимой в применении хирургической тактикой:

• Экстрапанкреатические ложные кисты возникают на почве панкреонекроза или травмы поджелудочной железы. Они могут занимать всю сальниковую сумку, левое и правое подреберья, иногда располагаются в других отделах грудной и брюшной полостей, забрюшинном пространстве;
• Интрапанкреатические ложные кисты обычно являются осложнением рецидивирующего очагового панкреонекроза. Они имеют меньшие размеры, чаще располагаются в головке поджелудочной железы и нередко сообщаются с её протоковой системой;
• Кистозное расширение панкреатических протоков по типу их водянки наиболее часто встречается при алкогольном калькулёзном панкреатите;
• Ретенционные кисты чаще исходят из дистальных отделов поджелудочной железы, имеют тонкие стенки и не сращены с окружающими тканями;
• Множественные тонкостенные кисты неизмененной в остальных отделах поджелудочной железы.

Записаться на приём

Классификация повреждений поджелудочной железы

Шкала повреждений органов (Organ Injury scale — OIS) Американской ассоциации хирургии травм (AAST) по тяжести повреждений поджелудочной железы является наиболее широко принятой системой классификации повреждений поджелудочной железы (таблица 1).

Таблица 1. Шкала AAST OIS (American Association for the Surgery of Trauma) для травм поджелудочной железы.

В то же время система оценки OIS описывает повреждение поджелудочной железы с точки зрения анатомического расположения и вовлечения протока, но не учитывает состояние пациента, что имеет высокую прогностическую ценность для клинического исхода. Криге и соавторами опубликована шкала оценки смертности от травм поджелудочной железы (Pancreatic injury mortality score, PIMS) (таблица 2), которая учитывает такие переменные, как: возраст > 55 лет; шок при поступлении, масштаб травмы поджелудочной железы и сопутствующие заболевания. Повреждение протока не может быть визуализировано на МСКТ, но может быть выведено на основе глубины разрыва паренхимы поджелудочной железы.

Таблица 2. Шкала PIMS

Расшифровка: — 0–4 балла — низкий риск летального исхода; — 5–9 баллов — средний риск летального исхода; — 10 и более баллов — высокий риск летального исхода.

Модифицированная КТ-градация повреждения поджелудочной железы, предложенная Wong и соавторами (таблица 3), — еще одна система, используемая для определения повреждения протоков. Эта оценка основана на наличии или отсутствии разрывов поджелудочной железы, месте разрывов и глубине разрывов. Травмы класса А описывают разрыв, включающий менее 50 % толщины поджелудочной железы, обычно без повреждения протока; травмы класса В и С происходят слева или справа от верхней брыжеечной артерии, соответственно включают более 50 % толщины поджелудочной железы и обычно сопровождаются повреждением протока.

Таблица 3. КТ классификация травм поджелудочной железы

Стадии

Процесс формирования постекротической кисты поджелудочной железы проходит 4 стадии. На первой стадии возникновения кисты в сальниковой сумке образуется полость, заполненная экссудатом вследствие перенесенного острого панкреатита. Эта стадия продолжается 1,5-2 месяца. Вторая стадия – начало формирования капсулы. В окружности несформировавшейся псевдокисты появляется рыхлая капсула. На внутренней поверхности сохраняются некротические ткани с полинуклеарной инфильтрацией. Продолжительность второй стадии 2-3 месяца с момента возникновения.

На третьей стадии завершается формирование фиброзной капсулы псевдокисты, прочно сращенной с окружающими тканями. Интенсивно протекает воспалительный процесс. Он носит продуктивный характер. За счёт фагоцитоза завершается освобождение кисты от некротических тканей и продуктов распада. Продолжительность этой стадии варьируется от 6 до 12 месяцев.

Четвёртая стадия – обособление кисты. Только спустя год начинаются процессы разрушения сращений между стенкой псевдокисты и окружающими тканями. Этому способствует постоянное перистальтическое движение органов, которые сращены с неподвижной кистой, и длительное воздействие протеолитических ферментов на рубцовые сращения. Киста становится подвижной, легко выделяется из окружающей ткани.

Симптомы и диагностика

Клинические признаки кисты поджелудочной железы обусловлены основным заболеванием, на фоне которого она возникла, наличием самой кисты и возникшими осложнениями. Киста небольших размеров может протекать бессимптомно. При остром и хроническом панкреатите во время очередного рецидива болезни врачи Юсуповской больницы определяют в зоне проекции поджелудочной железы малоболезненное округлое образование, которое может навести на мысль о кисте железы. Наиболее часто бессимптомно протекают кисты врожденного характера, ретенционные кисты и цистаденомы небольших размеров.

Боли в зависимости от величины кисты и степени давления ее на соседние органы и нервные образования, на солнечное сплетение и нервные узлы по ходу крупных сосудов могут быть следующего характера:

• Приступообразными, в виде колики;
• Опоясывающими;
• Тупыми.

При выраженном болевом синдроме пациент иногда принимает вынужденное коленно-локтевое положение, ложится на правый или левый бок, стоит, наклонившись вперёд. Боли, вызываемые кистой, часто оцениваются больными как чувство тяжести или давления в подложечной области, которые усиливаются после еды.

Более резкие боли сопровождают острую форму кисты в начальной фазе её формирования. Они – следствие панкреатита травматического или воспалительного происхождения и прогрессирующего протеолитического распада тканей железы. Опухолевидное образование, которое прощупывается в подложечной области, является наиболее достоверным признаком кисты поджелудочной железы. Иногда оно возникает и вновь исчезает. Это связано с периодическим опорожнением полости кисты в панкреатический проток.

К более редким признакам кисты поджелудочной железы относятся следующие симптомы:

• Тошнота;
• Отрыжка;
• Понос;
• Повышение температуры;
• Похудание;
• Слабость;
• Желтуха;
• Зуд кожи;
• Асцит (скопление жидкости в животе).

Определить наличие тени, положение которой соответствует границам кисты, иногда можно на обзорной рентгенограмме брюшной полости. Контуры кисты с наибольшей достоверностью выявляют при дуоденографии в состоянии искусственной гипотонии. Кисты тела и хвоста железы на рентгенограмме нередко деформируют контур желудка. Округлый дефект наполнения, который образуется при этом, позволяет заподозрить кисту. Большие, спускающиеся книзу кисты иногда выявляют во время ирригоскопии.

Хорошо контурируются кисты поджелудочной железы при ангиографии ветвей чревной артерии. Ценные данные для установления диагноза врачи Юсуповской больницы получают при ретропневмоперитонеуме и пневмоперитонеуме в сочетании с урографией. Некоторое значение для установления точного диагноза имеет определение уровня панкреатических ферментов (амилазы и липазы) в крови и моче. Нарушения секреторной функции поджелудочной железы встречаются при кистах очень редко.

Кисты поджелудочной железы часто приводят к осложнениям, которые проявляются в основном сдавливанием различных органов: желудка, двенадцатиперстной кишки и других отделов кишечника, почек и мочеточника, воротной вены, желчных протоков. При разрыве кисты поджелудочной железы развивается воспаление брюшины (перитонит). При проведении дифференциальной диагностики врачи Юсуповской больницы исключают опухоли и кисты печени, различные виды спленомегалии, гидронефроз и новообразования почек, опухоли и кисты забрюшинного пространства, брыжейки яичника, осумкованные гнойники брюшной полости и аневризму аорты.

В этой лекции мы обсудим довольно редкий вид повреждения при закрытой травме живота. Повреждение поджелудочной железы (ППЖ) встречается всего у 0,2-1% пострадавших с закрытой травмой [1-3] и у 3,1% пострадавших с закрытой травмой живота [4]. ППЖ, по-видимому, чаще бывает у детей, однако эта лекция, как предыдущие и последующие, посвящена хирургии повреждений у взрослых.

По мнению D. Dahiya и соавт. [5], ППЖ по частоте находится на четвертом месте после повреждения печени, селезенки и почек. Небольшое количество пострадавших с ППЖ ограничивает возможность выработки доказательных рекомендаций [6]. Для повышения уровня доказательности некоторые ученые объединяют в одну группу пострадавших с закрытой и открытой травмой, однако авторы считают такой дизайн исследования ошибочным.

ППЖ возникает при сдавлении органа между тупым твердым предметом и позвоночником, а также при прямом ударе в область эпигастрия и подреберий [7-10].

Наиболее частой причиной ППЖ в Европе и развивающихся странах является дорожно-транспортное происшествие [2, 11-14]. По данным судебно-медицинских аутопсий, среди причин смерти пострадавших с ППЖ на первом месте были дорожно-транспортные происшествия, на втором — железнодорожное происшествие и на третьем — кататравма [15].

Особенности топографической анатомии поджелудочной железы (ПЖ) обусловливает ее изолированное повреждение у меньшего числа пострадавших [16-18].

Существуют несколько классификаций ППЖ, которые приведены в хронологическом порядке (табл. 1,2 2, 3, 4, 5).

Таблица 1. Классификация повреждений поджелудочной железы C. Lucas (1977 г., цит. по [19]) Примечание. ПЖ — поджелудочная железа; ДПК — двенадцатиперстная кишка.

Таблица 2. Классификация повреждений поджелудочной железы D. Smego [20]

Таблица 3. Классификация повреждений поджелудочной железы The American Association for the Surgery of Trauma [21] Примечание. Добавить одну степень при множественных повреждениях поджелудочной железы, но не более III степени; * — дистальный отдел ПЖ расположен справа от верхней брыжеечной вены; ** — проксимальный отдел ПЖ расположен слева от верхней брыжеечной вены.

Таблица 4. Классификация повреждений поджелудочной железы C. Frey и J. Wardell (цит. по [22])

Таблица 5. Классификация повреждений поджелудочной железы T. Takishima [24] Примечание. ПП — панкреатический проток.

В классификацию А.К. Ерамишанцева и А.Б. Молитвословова [23] включены ушиб ПЖ с образованием ненапряженной подкапсульной гематомы без повреждения капсулы; разрыв ПЖ или ее размозжение без повреждения главного панкреатического протока; разрыв ПЖ или ее размозжение с повреждением главного панкреатического протока; сочетанное панкреатодуоденальное повреждение.

Читателю, желающему более подробно ознакомиться с классификацией ППЖ, предлагаем ознакомиться со статьей G. Oniscu и соавт. [22].

I-II степень травмы по OIS встречается у 41,8-68,8% пострадавших, III-V — у 31,3-58,2% [18, 25]. В головке ПЖ разрыв расположен у 19,1-40%, в перешейке — у 14,3-43,6%, в теле — у 14,3-23,6%, в хвосте — у 23,6-31,4% пострадавших [15, 25].

Своевременная диагностика ППЖ позволяет рано начать адекватное консервативное лечение или выполнить операцию, а задержка в лечении увеличивает частоту осложнений и неблагоприятных исходов [26-30].

Симптомы ППЖ неспецифичны и часто замаскированы травмой других органов, поэтому клиническая диагностика этого состояния сложна [31]. Если больному выполняют экстренную лапаротомию, то диагностика ППЖ сводится к полноценной ревизии органов брюшной полости и забрюшинного пространства [32]. Типичные ошибки, заключающиеся в уклонении от ревизии сальниковой сумки и отказе от мобилизации ПЖ, приводят к тому, что ППЖ оказывается недиагностированным даже во время лапаротомии.

Изолированное ППЖ до лапаротомии установить непросто. По данным A. Leppäniemi и R. Haapiainen [33], факторами риска поздней диагностики ППЖ являются закрытая травма, интоксикация при поступлении, низкий индекс тяжести травмы (New Injury Severity Score [34] или Abdominal Trauma Index [35]), отсутствие повреждений других органов брюшной полости и консервативное лечение пострадавшего.

В клинической диагностике ППЖ G. Jurkovich и C. Carrico [36] советуют обращать внимание на травму верхнего отдела живота, классическим примером которой считают удар о рулевое колесо автомобиля или руль велосипеда, на следы травмы верхней половины живота, перелом нижних ребер или реберной дуги. Боль в эпигастральной области, не соответствующая находкам при клиническом осмотре, также является настораживающим признаком.

Роль амилаземии в диагностике ППЖ неясна. D. Potoka и соавт. [19] считают, что этот показатель не обладает достаточной чувствительностью и специфичностью. Следует подчеркнуть, что гиперамилаземия возникает не ранее чем через 3 ч после травмы. Повышение уровня амилазы, по данным K. Xie и соавт. [3], отмечено у 86% пострадавших с ППЖ и у всех пострадавших, наблюдавшихся L. Kaman и соавт. [12]. Эти работы свидетельствуют о достаточно высокой чувствительности амилаземии, однако какой специфичностью обладает этот тест? Повышение уровня амилазы и липазы определяют при разрыве двенадцатиперстной и тощей кишок у некоторых пострадавших, находящихся в шоке или требующих массивной гемотрансфузии [37], у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой [38]. В работе [39], которая включила собственное исследование и систематический анализ литературы, доказано, что одновременное повышение уровня амилазы и липазы сыворотки крови имеет 100% специфичность и 85% чувствительность в диагностике ППЖ. Авторы обращают внимание на то, что повышение уровня этих ферментов происходит не ранее, чем через 6 ч после травмы, и рекомендуют применение этих исследований при отсутствии возможности выполнения инструментальных методов диагностики.

Забрюшинное расположение ПЖ делает малоинформативным лапароцентез и перитонеальный лаваж для диагностики ППЖ в ранние сроки после травмы. Ультразвуковое исследование (УЗИ) рассматривается в качестве метода диагностики ППЖ в единичных работах [40, 41]. В протокол FAST, который чаще всего используют в экстренных ситуациях, осмотр ПЖ вообще не входит. УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства в диагностике ППЖ характеризуется невысокой чувствительностью (44,4%, по данным M. Sato и H. Yoshii [42]). Возможно, УЗИ с контрастным усилением будет обладать большей диагностической точностью, однако такие работы только начали появляться [43, 44].

Компьютерная томография (КТ), являющаяся основным методом неинвазивной диагностики при абдоминальной травме, в отношении ППЖ не обладает такой же высокой точностью, как в отношении других паренхиматозных органов. К прямым компьютерно-томографическим признакам ППЖ относят интенсивное кровотечение из ПЖ, ее гематому или разрыв, локальное или диффузное увеличение органа или его отек, пониженное накопление контрастного вещества. Косвенными признаками ППЖ считают жидкостные скопления в забрюшинном пространстве, отек парапанкреатической клетчатки, утолщение переднего листка почечной фасции, воспалительные изменения парапанкреатической клетчатки или брыжейки, жидкость в сальниковой сумке, рядом с поперечной ободочной кишкой, верхней брыжеечной артерией или селезеночной веной, свободную жидкость в брюшной полости [45-47]. Не все признаки позволяют установить степень ППЖ, многие из них являются неспецифическими [48], однако они заставляют продолжить обследование.

Следует отметить, что использование мультиспиральных томографов дало возможность существенно улучшить диагностику ППЖ и, что особенно важно, диагностику повреждения ПП. С 1998 г. по настоящее время чувствительность КТ в диагностике ППЖ возросла с 33,3% [31, 49] до 78,9-91,7% [50, 51], а в диагностике повреждения ПП — с 52,4 до 91% [51, 52]. Специфичность диагностики ППЖ в настоящее время составляет 90,3-98,4% [46]. Наилучшая визуализация повреждения ПП возможна в портальной фазе исследования [53, 54].

Завершая раздел, посвященный компьютерно-томографической диагностике ППЖ, лекторы считают необходимым высказать мнение о том, что наличие признаков травмы ПЖ является показанием к другим методам обследования — магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ) или эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии (ЭРХПГ). J. Duchesne и соавт. [55] придерживаются такой же точки зрения. Признаки повреждения ПП, выявленные при КТ, являются показанием к операции — эндоскопической (стентирование) или открытой. Отсутствие признаков травмы ПЖ позволяет продолжить консервативную терапию.

МРХПГ является неинвазивным и точным методом диагностики разрыва ПЖ [47, 56], однако у пострадавших с абдоминальной травмой его применяют нечасто. Чувствительность МРХПГ в диагностике ППЖ составила 92,8%, в диагностике разрыва ПП — 91,7% [51].

Применение ЭРХПГ с учетом ее диагностической роли [57] и лечебных возможностей при разрыве ПП кажется очень привлекательным [58-61]. Лечебные мероприятия могут заключаться в назопанкреатическом дренировании или транспапиллярном стентировании ПП [59, 62]. К сожалению, тяжесть общего состояния пострадавшего, трудности диагностики и отсутствие достаточно опытного врача приводят к тому, что ЭРХПГ чаще выполняют в отдаленные сроки в связи с посттравматическими осложнениями [63-66].

Для диагностики ППЖ иногда используют видеолапароскопию, которая позволяет исключить продолжающееся внутрибрюшное кровотечение, выполнить осмотр передней поверхности ПЖ и дренировать сальниковую сумку и брюшную полость [3, 67].

Считаем нужным подчеркнуть, что опорными пунктами для выбора метода лечения являются наличие или отсутствие разрыва протока ПЖ и его локализация — дистальная или проксимальная часть органа. Основанием для такого вывода явились работы R. Heitsch и D. Smego [20, 68]. Выбирая метод лечения, необходимо также учитывать общую тяжесть состояния пострадавшего, опыт хирурга и врача-эндоскописта, техническую оснащенность стационара.

Если больному показана экстренная лапаротомия, например по поводу внутрибрюшного кровотечения, то адекватная ревизия ПЖ является ключом к успешной постановке диагноза. Ревизия П.Ж. показана при наличии травмы органов верхнего отдела брюшной полости — печени, селезенки, желудка и ДПК. Центрально-медиальное забрюшинное кровоизлияние (расположенное краниальнее корня брыжейки поперечной ободочной кишки), свертки крови в сальниковой сумке, отек или желчное пропитывание вокруг двенадцатиперстной кишки являются показаниями к тщательной ревизии ПЖ.

Для осмотра головки и перешейка необходимо выполнить мобилизацию ДПК по Кохеру, одновременная мобилизация правого изгиба ободочной кишки позволяет улучшить визуализацию и обеспечивает бимануальную пальпацию головки, перешейка и крючковидного отростка. Ревизию передней поверхности тела и хвоста ПЖ обычно осуществляют через рассеченную желудочно-ободочную связку, причем ее разрез должен быть достаточным для адекватного осмотра брюшины, покрывающей П.Ж. Рассечение париетальной брюшины по верхнему и нижнему краям ПЖ позволяет выполнить ее абдоминизацию, улучшает осмотр и пальпацию. Если предполагают повреждение хвоста ПЖ, необходимо мобилизовать его в едином блоке с селезенкой и левым изгибом ободочной кишки. Ткани при этом надо разделять тупо в бессосудистой зоне между передней поверхностью левой почки и упомянутыми выше органами. Осмотр задней поверхности тела ПЖ через так называемый нижний доступ был предложен одним из авторов лекции [69] как продолжение приема R. Cattell и J. Braasch [70]. Подробное изложение оперативных приемов не входит в задачи лекции.

К сожалению, даже адекватная мобилизация ПЖ не всегда позволяет ответить на вопрос, есть разрыв ее протока или нет. Определенная глубина разрыва и его отношение к средней линии ПЖ позволяют заподозрить повреждение ПП [71]. Y. Hsu и соавт. предложили выполнять лаваж сальниковой сумки и исследовать амилазу и липазу в этой жидкости. Авторы показали выраженное различие в уровне ферментов при травме ПП, его ветвей и при отсутствии травмы ПЖ.

Предложения выполнять интраоперационную ЭРХПГ [73], тонкоигольную пункцию желчного пузыря и холангиографию с предварительным введением морфина гидрохлорида [74], несмотря на утверждение, что подобные приемы снизили послеоперационные осложнения с 55 до 15% [75], не прошли проверку временем и практикой.

Итак, во время операции следует вскрыть и опорожнить «подкапсульную» гематому и, при необходимости мобилизовав ПЖ, осмотреть ее. Если разрыв протока отсутствует или сомнителен, т. е. верифицировано повреждение I-II степени по OIS, следует осуществить максимально щадящий, прецизионный гемостаз, выполнить дренирование сальниковой сумки на всем ее протяжении двумя трубками диаметром 24Fr по верхнему и нижнему краям П.Ж. Следует избегать «глухого» ушивания разрыва ПЖ и тампонады — все исследователи считают, что это многократно увеличивает риск травматического панкреонекроза и его осложнений.

При полном поперечном разрыве дистальной части ПП, т. е. травме III степени по OIS, возможны два варианта операции. Большинство авторов склоняются к мнению о выполнении дистальной резекции ПЖ [18, 25, 28, 76]. Спленосохранный вариант дистальной резекции ПЖ удлиняет операцию примерно на 50 мин [77] и возможен при стабильном состоянии пострадавшего [28, 78-80]. Отдаленные результаты этой операции в плановой хирургии лучше, чем спленэктомии [81, 82].

Что делать с культей ПЖ после дистальной резекции? Предложено множество различных способов ее обработки: ушивание среза панкреатического протока U-образным швом нерассасывающейся монофиламентной нитью или его наружное дренирование, прошивание культи ПЖ отдельными швами рассасывающейся нитью [79, 83] или сшивающими аппаратами [84], использование биологических клеев и гемостатиков, однако преимущество того или иного метода не доказано. Некоторые авторы не считают необходимым выполнять обработку культи ПЖ [85]. Обязательным является дренирование сальниковой сумки в конце операции [83].

Риск возникновения сахарного диабета после дистальной резекции в плановой хирургии оценивают в 7,5% [86], 14-39% [87-89], и даже 50,5% [90], причем вероятность диабета возрастает при хроническом панкреатите по сравнению с доброкачественной или злокачественной опухолью и при удалении бóльшей части ПЖ [91]. Риск возникновения сахарного диабета после дистальной резекции ПЖ по поводу травмы составляет 8,3-16% [1, 12].

Альтернативой дистальной резекции ПЖ является наложение дистального панкреатоэнтероанастомоза на отключенной по Ру петле тонкой кишки [83, 92]. Эта операция исключает возможность возникновения сахарного диабета, однако имеет специфическое осложнение — несостоятельность панкреатоэнтероанастомоза.

В качестве казуистических приводим предложения при полном поперечном разрыве ПЖ накладывать панкреатогастроанастомоз конец в бок [9], выполнять центральную резекцию ПЖ [93], а при частичном разрыве ПП с сохранением его задней стенки накладывать панкреатоэнтероанастомоз бок в бок [11, 94].

Повреждение ПЖ IV-V степени по OIS — самое сложное для выбора метода операции и его практической реализации. При стабильном состоянии пострадавшего и значительном опыте хирурга в гепатопанкреатодуоденальной хирургии рекомендуют панкреатодуоденальную резекцию в одном из ее вариантов (пилоросохраняющую или гастропанкреатодуоденальную) [95, 96].

Предельно тяжелое состояние пострадавшего является показанием к этапному лечению (методика damage control) с временным дренированием и тампонадой области повреждения [25, 97-99]. Время до операции и ее объем необходимо минимизировать [100].

Если состояние пострадавшего удается стабилизировать, проводят второй этап лечения — панкреатодуоденальную резекцию. Такая тактика позволяет увеличить шансы на выживание пострадавших в очень тяжелом состоянии, ее недостатком является большое количество послеоперационных осложнений [101].

Если хирург не обладает достаточным опытом операций в этой области и не планирует второй этап лечения, то показано только дренирование сальниковой сумки [5]. Вся тяжелая работа по диагностике и лечению почти неминуемо возникающих при этом специфических осложнений переносится на послеоперационный период.

Назначение соматостатина или его аналогов сразу после установления диагноза ППЖ целесообразно [102], и чем раньше препараты назначены, тем лучше результаты лечения [26]. При повреждении III и более высокой степени считаются целесообразными антибиотикопрофилактика и полное парентеральное питание [5, 103], обсуждается необходимость наложения еюностомы для питания [104].

Организационные аспекты оказания помощи, в том числе необходимость перевода части пострадавших в травматологический центр первого уровня, прекрасно изложены в статье С.Ф. Багненко и А.Е. Чикина [105], а различные алгоритмы диагностики и лечения ППЖ представлены в нескольких работах [4, 26, 30, 36, 106].

Таким образом, очевидная тенденция хирургии повреждений — взвешенное консервативное лечение пострадавших, операции в ранние сроки только по строгим показаниям, четкое соответствие объема операции тяжести повреждений и тяжести общего состояния пострадавшего, внедрение миниинвазивных процедур — актуальна и для диагностики и лечения повреждений поджелудочной железы. Консервативное лечение повреждений поджелудочной железы I-II степени является общепризнанным [13], III степени — внедряется в практику [103], IV-V — пропагандируется [107].

Миниинвазивное лечение в ранние сроки после травмы, если оно возможно, улучшает результаты консервативной терапии и уменьшает частоту специфических осложнений [60, 108, 109, 110], к которым относятся травматический панкреатит [12, 20, 25, 26], парапанкреатическая киста [1, 56, 66, 11, 111], наружный панкреатический свищ [1, 112, 113], стеноз панкреатического протока [114], внутрибрюшной абсцесс [30, 115]. Отдаленные результаты эндоскопического лечения пока не всегда удовлетворительные [114].

По разным данным [2, 14, 104, 116], предикторами неблагоприятного исхода являются возраст пострадавшего, гемодинамическая нестабильность, закрытая травма и множественные повреждения. Повреждением поджелудочной железы, даже тяжелым, в существенно меньшей степени определяется летальный исход [30, 113, 117]. У гемодинамически стабильных пострадавших с изолированным повреждением поджелудочной железы только время до установления правильного диагноза влияет на результат лечения [118].

Сочетанные повреждения двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, в зарубежной литературе называемые комплексными, будут рассмотрены в одной из следующих лекций.