Подходы к лечению больных синдромом избыточного бактериального роста в тонкой кишке, развившимся в связи с патологией верхних отделов желудочно-кишечн

Болезнь Крона

— воспалительное заболевание кишечника, которое относится к группе иммуноопосредованных хронических заболеваний толстого кишечника.

Воспалительные заболевания кишечника – одна из наиболее сложных патологий в современной гастроэнтерологии и колопроктологии. Лечение этих заболеваний базируется на междисциплинарном подходе, а его эффект полностью зависит от взаимопонимания и продуктивного взаимодействия гастроэнтерологов и колопроктологов, которые разрабатывают стратегию лечения в ходе мультидисциплинарного консилиума.

Болезнь Крона — это хроническое иммуноопосредованное гранулематозное сегментарное воспаление желудочно-кишечного тракта.

Для заболевания характерно развитие воспаления сегмента кишечника с формированием стриктур и кишечных свищей по мере прогрессирования патологии.

Болезнь Крона имеет рецидивирующее течение.

Заболевание прогрессирует преимущественно в кишечнике, но в процесс могут вовлекаться все отделы пищеварительного тракта (желудок, пищевод, язык, ротовая полость). Хотя в большинстве случае страдает илеоцекальный отдел (место перехода тонкой кишки в слепую кишку).

В процентном соотношении болезнь чаще всего поражает:

• илеоцекальный отдел – около 40% случаев;
• подвздошную кишку (терминальный илеит) – 30-35% случаев;
• толстую кишку, включая аноректальную зону – 20% случаев;
• тонкий кишечник – 5-10% случаев;
• верхние отделы пищеварительного тракта – 5% случаев.

Причины заболевания

Этиология болезни Крона не установлена. Существуют доказательства связи развития заболевания с наследственностью. У ближайших родственников патология встречается в 20 раз чаще, чем в общей популяции. Также выделен ген (NOD2 или CARD15), который отвечает за предрасположенность к болезни Крона. Он подавляет способность иммунной системы реагировать на микобактерии паратуберкулеза, которые вызывают схожее болезни Крона заболевание у крупного рогатого скота.

Генетически обусловленные дефекты барьерной функции слизистой оболочки кишечника также играют важную роль в развитии болезни. Они облегчают возможность проникновения различных бактериальных антигенов, запуская цепочку гуморальных и клеточных реакций, что приводит к трансмуральному (пронизывающему) воспалению кишечной стенки с образованием характерных для болезни Крона изменений тканей.

Классификация

Болезнь Крона, как и язвенный колит, разнообразна по клиническим проявлениям. Классификация Европейского общества по изучению болезни Крона и язвенного колита (ECCO) хорошо отражает это разнообразие, выделяя возможные варианты течения болезни по локализации воспалительного процесса, форме болезни и возрасту пациентов (таблица 3).

Таблица 3. Классификация болезни Крона Европейского общества по изучению болезни Крона и язвенного колита (ECCO).

Также принято выделять локализованную (менее 30 см), и распространенную (сумма всех пораженных участков более 100 см) болезнь Крона.

Для течения болезни Крона характерно два варианта:

1. Острое течение (менее 6 месяцев от начала заболевания). Может протекать с фульминантным (быстрым) или постепенным началом.
2. Хроническое рецидивирующее течение (наличие более чем 6-месячных периодов ремиссии). Может быть как редко рецидивирующее (1 раз в год или реже), так и часто рецидивирующее (2 и более раз в год).

Инвагинация кишечника

Для успешного исхода терапию следует начинать в первые сутки от момента проявления признаков инвагинации кишечника. В больнице ребенку ставят клизмы, актуальны и хирургические методы лечения в некоторых случаях. Методы лечения могут быть разными, что зависит от ситуации, возраста больного и т.д.

Для лечения инвагинации кишечника эффективными являются клизмы с воздухом, физиологическим раствором и барием. Клизма увеличивает давление в кишечнике малыша, потому инвагинация кишечника распрямляется. Эта процедура называется также редукцией. При использовании клизм для контролирования состояния кишки необходим рентген или ультразвуковая диагностика.

Клизма эффективна в 75 случаях из 100. Есть данные, что более эффективна клизма с воздухом, чем с барием или физиологическим раствором. ). Успех процедуры также зависит от длительности симптомов: чем дольше присутствуют признаки инвагинации, тем меньшей является вероятность успешного применения клизмы.

Перфорации кишечника возникают в 25 из 1000 случаев применения клизмы с жидкостью. При воздушных клизмах соотношение количества перфораций к количеству попыток поставить клизму является 2 к 1000. Эту процедуру в некоторых случаях применяют еще раз. Но не рекомендуется повторение более 3 раз. Не применяют такой метод лечения при наличии признаков воспалительных процессов в брюшной стенке, при сепсисе (генерализированная инфекция), перфорировании, гангрене кишки.

Оперативное вмешательство

Показания для хирургических методов лечения инвагинации кишечника:

• у доктора появились подозрения повреждения стенки кишечника – в таких случаях хирургическое лечение должно быть экстренным
• клизма не помогла даже с 3-й попытки
• кишка лопнула, каловые массы проникают с брюшную полость

Этапы проведения операции по лечению инвагинации:

• Делают разрез кожи на передней брюшной стенке.
• Вовлеченный участок кишки аккуратно растягивают, чтобы восстановить нормальную форму кишечника.
• Поврежденные участки врач удаляет.
• Удаляют и аппендикс, даже если он здоров.
• На рану накладывают нужное количество швов.

При удалении большой протяженности кишечника или развитии тяжелой инфекции нужно проводить илеостомию на определенный период. Это операция по соединению просвета тонкого кишечника через брюшную стенку с калоприемником. Без лечения возникает кишечная непроходимость, вероятен и разрыв стенки кишки, последствием чего является генерализация инфекции, что влечет в большинстве случаев за собой летальный исход.

Инвагинация может рецивидировать, что происходит в части случаев. Если проводилось лечения клизмами, в 10 случаях из 100 возможен рецидив. Далее клизму ставят повторно или прибегают к оперативному вмешательству. При применении хирургического лечения рецидив фиксируют в 2-5% случаев. Тогда делают операцию повторно, чтобы расправить кишку и найти причины заболевания. Иногда удаляют часть кишки, на которой возникает патология.

Что делать после операции

После оперативного вмешательства около 2-3 недель следует быть внимательными, чтобы заметить у ребенка возможное появление осложнений:

• тошнота и рвота
• понос
• повышение температуры
• беспокойство и частый плач

Следует заботиться о шве. Поддерживайте гигиену этой области, проверяйте, не появились ли признаки заражения послеоперационной раны:

• отек тканей
• боль
• увеличение температуры на том участке
• покраснение шва и вокруг него

Проявления болезни

Пациенты с болезнью Крона чаще всего жалуются на боли в животе, хроническую диарею, снижение массы тела. У них также наблюдается лихорадка, анемия и кишечные кровотечения.

Боль в животе связана с вовлечением в процесс париетальной брюшины (серозной оболочки кишки). Схваткообразный характер боли может указывать на формирование непроходимости кишечника. Постоянный характер боли, возникающей на фоне лихорадки, может указывать на формирование абсцесса. В этом случае у пациента при осмотре наблюдается ассиметричный живот, обусловленный наличием инфильтрата (чаще всего между слепой кишкой и пупком) или межкишечного абсцесса.

По мере распространения процесса поражения присоединяется диарея. Водянистые выделения зеленоватого или ярко желтого цвета указывают на стеаторею и хологенную диарею, возникающую из-за нарушения всасывания желчных кислот.

Кишечное кровотечение долгое время может быть скрытым и возникать на фоне появления эрозий. Тяжелые кровотечения, как правило, указывают на наличие глубоких щелевидных язв.

При отсутствии кишечных симптомов болезни общее недомогание, лихорадка, изменение лабораторных показателей (повышение С-реактивного белка, СОЭ, лейкоцитоз) длительное время служат причиной поиска источника воспалительного процесса. Высокая температура при болезни Крона может указывать на развитие абсцесса.

Прогрессирующий воспалительный процесс в тонком кишечнике постепенно ведет к нарушению всасывания: у пациентов появляется анемия, гипопротеинемия. Женщины сталкиваются с аменореей, дети – с замедлением роста, отставанием в половом развитии.

Около 25% пациентов людей с болезнью Крона имеют внекишечные проявления (поражения глаз, кожи, суставов и др.). По мере прогрессирования заболевания аутоиммунные поражения других органов появляются у большинства пациентов.

В некоторых случаях аутоиммунные поражения других органов (пиодермия, увеит, артрит и др.) могут возникать до появления симптомов со стороны кишечника. Распознать болезнь Крона в этих случаях помогает эндоскопическое исследование кишечника.

Болезнь Крона — симптомы и лечение

Диагноз ставится на основе клинической картины, течения заболевания и диагностических методов: лабораторного обследования, эндоскопии, гистологии и рентгенологии.

Лабораторные исследования

Первичное лабораторное обследование, помимо стандартных анализов (общих анализов крови и мочи), включает определение маркеров воспаления. В первую очередь оценивают уровень С-реактивного белка — показателя повреждения тканей при воспалении.

Фекальный кальпротектин и лактоферрин исследуют для различения воспаления от функциональных жалоб, так как эти белки являются маркерами воспаления кишечника. Кальпротектин в большинстве случаев помогает отличить воспалительное заболевание кишечника от синдрома раздражённого кишечника. Однако эти тесты не специфичны для болезни Крона, поэтому применяются в основном при наблюдении за пациентами во время и после лечения.

Альбумин — параметр, характеризующий соотношение мышечной и жировой массы, его определение особенно важно в предоперационном периоде, поскольку низкая концентрация связана с более высоким риском осложнений.

Эндоскопия

Для установления диагноза проводят илеоколоноскопию и мультифокальную биопсию из терминальной подвздошной кишки и каждого сегмента толстой кишки. При илеоколоноскопии врач осматривает прямую, сигмовидную и ободочную кишки, образующие толстую кишку, а также подвздошную кишку.

Эндоскопия также применяется для исключения поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта и в послеоперационном периоде [2].

Лучевые методы исследования

Ультразвуковое исследование показано при острых состояниях, а также для выявления свищей, стенозов, абсцессов и для контроля воспаления кишечника во время лечения.

Обычную рентгенограмму применяют в экстренных ситуациях, например при непроходимости и перфорации кишечника.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) и КТ-энтерография (компьютерная томография) при болезни Крона с высокой точностью выявляют поражения кишечника и осложнения, такие как свищи и абсцессы. МРТ и КТ проводятся во время первичного обследования при высоком подозрении на болезнь Крона.

При проведении МРТ отсутствует воздействие радиоактивного излучения, поэтому она предпочтительнее КТ.

Компьютерная томография применяется в тех случаях, когда планируется хирургическое вмешательство, например дренирование абсцесса [9].

В редких ситуациях, когда стандартные методы визуализации неинформативны, для уточнения используется капсульная эндоскопия.

Двухбаллонная энтероскопия показана только в тех случаях, когда требуется биопсия (например, для исключения злокачественных новообразований), или при проведении терапевтических процедур, например при расширении стеноза.

МРТ — основной метод при перианальных поражениях. Альтернативой МРТ является эндосонография, но её применяют реже из-за анального стеноза, ограничивающего доступ, и болевых ощущений, особенно при тяжёлых перианальных поражениях.

Дифференциальная диагностика

Основные диагнозы, с которыми необходимо различать болезнь Крона: синдром раздражённого кишечника, язвенный и инфекционный колиты.

При острой боли в нижней части живота наиболее важные дифференциальные диагнозы — острый аппендицит и инфекционное заболевание иерсиниоз (псевдотуберкулёз).

Гранулематозные хронические воспаления кишечника могут быть вызваны системным воспалительным заболеванием саркоидозом или туберкулёзом. Злокачественные лимфомы и рак тонкой кишки иногда приводят к развитию стеноза тонкой кишки и формированию конгломератов кишечных петель — эти диагнозы также следует дифференцировать с болезнью Крона.

Лечение

Болезнь Крона предполагает комплексное лечение, которое включает медикаментозную терапию, хирургическое лечение при развитии осложнений, специальную диету. Медикаментозное лечение является основой терапии, оно направлено на снижение аутоиммунного воспаления и борьбу с инфекцией. В качестве противовоспалительных средств используют: глюкокортикостероиды, иммуносупрессоры, моноклональные антитела к ФНО-альфа, мезенхимальные стволовые клетки. Для борьбы с инфекцией применяют антибактериальные препараты широкого спектра действия, противовирусные и противогрибковые средства.

Хирургические методы лечения

Примерно у 30% пациентов с терминальным илеитом имеются нарушения кишечной проходимости из-за формирования стриктуры подвздошной кишки. Фиброзные стриктуры подвздошной кишки протяженностью до 6 см, располагающиеся на расстоянии до 10-15 см от илеоцекального клапана могут быть разбужированы эндоскопически, альтернативным вариантом может быть резекция стриктурированного участка тонкой кишки с формированием межкишечного анастомоза. При протяженных стриктурах (более 20 см) или при множественных стриктурах предпочтение следует отдавать различным вариантам хирургической пластики тонкой кишки (расширяющая пластика без резекции участка тонкой кишки). Резкция кишки должна выполняться экономно с минимальным отступом в 2 см от фиброзно изменненной стенки.

Формирование в процессе операции анастомозов (одного или двух) не повышает частоту послеоперационных осложнений и рецидива заболевания, а аппаратный анастомоз «бок-в-бок» снижает риск последующего развития стриктуры.

Возможно проведение хирургического вмешательства лапароскопическим методом.

В 23-48% случаев активно протекающий терминальный илеит нередко приводит к развитию осложнений в виде инфильтрата или абсцесса брюшной полости с формированием кишечных свищей (наружных или внутренних). Лапароскопическое вмешательство при данном виде осложнений может быть затруднительным.

В этом случае пациенту проводят дренирование абсцесса, при необходимости удаляют пораженный участок кишки и назначают антибактериальные препараты.

Дренирование абсцесса проводят либо хирургическим способом с удалением пораженного участка кишечника, либо, при отсутствии стриктуры, в специализированных центрах и при наличии квалифицированных специалистов – путем чрескожного дренирования.

способ лечения первичной недостаточности баугиниевой заслонки

Класс A61K31/495  содержащие шестичленные кольца только с двумя атомами азота в качестве гетероатомов, например пиперазин

Класс A61P1/00 Лекарственные средства для лечения расстройства пищеварительного тракта или пищеварительной системы