Антибиотикоассоциированная диарея: мифы и реальность

Статья подготовлена специалистом исключительно в ознакомительных целях. Мы настоятельно призываем вас не заниматься самолечением. При появлении первых симптомов — обращайтесь к врачу.

Антибиотики при диарее нужно принимать не всегда. Нельзя начинать пить антибактериальные препараты, предварительно не выяснив причину проблемы. Однако, существуют ситуации, при которых прием антибиотиков является единственным способом лечения.

Показания к приему антибиотиков при диарее

Существуют конкретные показания к назначению антибактериальной терапии на фоне диареи.

Это касается тех случаев, когда разжижение стула было спровоцировано заболеванием, носящим бактериальный характер:

• Сальмонеллез.
• Холера.
• Дизентерия.

Если диарея является следствием вирусной инфекции, то от приема антибактериальных препаратов следует отказаться. Несоблюдение данной рекомендации грозит развитием осложнений.

Прием антибиотиков позволяет уничтожить патогенную бактериальную флору, но вместе с ней они убивают полезных бактерий, которые всегда присутствуют в кишечнике. Именно поэтому использовать их без веских оснований запрещено. В результате неправильной терапии удастся лишь усугубить течение болезни.

Симптомы, которые могут указывать на необходимость проведения антибактериальной терапии:

• Обильный жидкий стул.
• Наличие в испражнениях примесей зеленого цвета.
• Наличие в испражнениях слизи в больших количествах.
• Наличие в испражнениях крови.

Почему обычная диарея не требует приема антибиотиков?

Диарея не всегда бывает спровоцирована бактериями.

Причиной разжижения и учащения стула могут быть:

• Вирусная инфекция (энтеровирусы, ротовирусы, калицивирусы).
• Паразитарная инвазия (заражение гельминтами).
• Токсико-инфекция.
• Инфицирование кишечника простейшими микроорганизмами.

Причем не всегда именно инфекция вызывает диарею.

Причина ее возникновения может быть сведена к одному из следующих факторов:

• Прием лекарственных средств.
• Воспаление тонкого или толстого кишечника на фоне хронического поражения органов ЖКТ.
• Ишемическая болезнь кишечника.
• Заболевания иных органов, входящих в систему пищеварения.
• Сбой в процессах переваривания пищи.
• Нарушение всасываемости полезных веществ.
• Лактазная недостаточность.
• Ферментативная недостаточность, нарушения в работе желчного пузыря.

Иногда диарея развивается на фоне неврологических нарушений, например, при сильном эмоциональном волнении или стрессе.

Как правило, кишечные инфекции, которые не были спровоцированы бактериальной флорой, проходят самостоятельно. Прием антибиотиков в данном случае не требуется. Более того, они способны нанести серьезный вред здоровью. Например, если диарея была спровоцирована попаданием в организм энтеротоксинов, то прием антибиотиков может вызвать токсический и инфекционный шок.

Опасно принимать антибактериальные препараты при поражении кишечника бактерией E.Coli. Под действием этих лекарственных средств бактерии начинают вырабатывать шигатоксины. Они оказывают гемолитико-уремическое действие. Это может привести к тому, что инфекция распространится по всему организму и избавиться от нее будет очень сложно.

Диарею, которая развивается на фоне приема антибактериальных препаратов или после их отмены, также нельзя лечить с помощью данных лекарственных средств. Это приведет к тому, что вся микрофлора кишечника будет полностью уничтожена, произойдет сбой в обмене веществ. На таком фоне часто развивается осмотическая диарея, которая чревата серьезными осложнениями для здоровья человека.

Причины боли в животе и поноса

Названные симптомы чаще всего сопутствует заболеваниям органов брюшной полости: желудка, кишечника, печени, желчного пузыря и желчевыводящих протоков, поджелудочной железы, внутренних половых органов и мочевого пузыря. Появление болевых ощущений провоцируют спазмы или растяжение стенок полых органов (кишечника, желудка, желчного пузыря), растяжение внешней оболочки печени и поджелудочной железы, нарушение кровообращения и воспаление самих органов, оболочки брюшной полости, покрывающей их.

Причинами жидкого стула с точки зрения физиологии могут быть:

• повышенная секреция жидкости в полость кишечника вследствие его раздражения, например, токсинами бактерий при пищевой токсикоинфекции,
• скопление в тонкой и толстой кишке веществ, притягивающих воду, как бывает, в частности, при непереносимости лактозы;
• воспаление кишечника, сопровождающееся выделением в него различных жидкостей, например, слизи, гноя при неспецифическом язвенном колите;
• усиление кишечной перистальтики, к примеру, при синдроме раздраженной кишки,
• замедление моторики, например, при склеродермии.

Из-за общности причин появления понос и боль в животе часто сочетаются друг с другом. В частности, к появлению болевых ощущений приводят увеличение объема кишечного содержимого и скопление газов, растягивающих стенки кишки. Воспаление, спазмы, в свою очередь, усиливают симптоматику заболевания.

Наверх к содержанию

Как выбрать препарат для лечения диареи?

Чтобы избавиться от диареи и не навредить собственному здоровью, для начала необходимо получить врачебную консультацию. Лишь после сдачи всех необходимых анализов, доктор сможет подобрать адекватную терапию. Она будет являться этиологической, то есть исходить из причин болезни.

Цель антибактериальной терапии – уничтожение патогенной флоры, устранение симптомов болезни, восстановление нормальной работы кишечника.

Антибиотик подбирают в зависимости от чувствительности к нему патогенной флоры. Кроме того, доктор может назначить прием кишечных антисептиков, которые позволяют быстрее избавиться от инфекции.

Если у пациента в анамнезе прослеживалась аллергическая реакция на тот или иной препарат, то перед приемом антибиотика, ему назначают специальные аллергенные пробы.

Прием антибактериальной терапии возможен по следующим показаниям:

• У больного инфекция, спровоцированная инвазивной бактериальной флорой. Диарея характеризуется обильным жидким стулом со слизью и кровью.
• На фоне кишечной инфекции, состояние пациента осложняется иными соматическими болезнями. Могут пострадать почки, сердце, легкие. Не исключено развитие такого тяжелого осложнения, как заражение крови.

Обязателен прием антибиотиков при лечении дизентерии и эшерихиоза, при распространении инфекции с током крови по всему организму. Иногда антибиотики рекомендуют принимать людям, страдающим диареей путешественника.

Эффективные препараты для лечения диареи:

• Левомицетин – препарат, который используют для лечения бактериальной диареи на протяжении многих лет. Левомицетин обладает широким спектром действия, за счет чего борется с большинством патогенных микроорганизмов.
• Метронидазол – противомикробный и противопротозойный препарат.
• Ципрофлоксацин – современный антибактериальный препарат, который позволяет избавиться от большинства возбудителей диареи.
• Амоксициллин – антибиотик, который эффективен в отношении ряда кишечных и внекишечных возбудителей инфекции.

В любом случае, перед приемом того или иного лекарственного средства, необходимо получить врачебную консультацию.

Инфекционная диарея в практике врача-терапевта

Академик РАМН, профессор В.Т. Ивашкин, профессор А.А. Шептулин

ММА им. И.М. Сеченова

Диарея инфекционной природы принадлежит в настоящее время к числу наиболее распространенных заболеваний и занимает по своей частоте второе место после острых воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей. Например, в странах Африки, Азии (без учета Китая) и Латинской Америки ежегодно у детей младше 5 лет регистрируется более 750 млн случаев острой инфекционной диареи, которая более чем у 4,5 млн детей приводит к летальному исходу [1].

Возбудителями инфекционной диареи могут быть различные агенты, способные определять своеобразие клинической картины заболевания, особенности диагностики и лечения. Серьезность проблемы обусловлена еще и тем обстоятельством, что диагностику и лечение инфекционной диареи нередко осуществляют не инфекционисты, а врачи общего профиля [2].

Бактериальная диарея

Этиология и патогенез

В структуре этиологических факторов бактериальной диареи в настоящее время произошли существенные изменения. Уменьшилась частота инфекционной диареи, вызванной привычными возбудителями (шигеллами, сальмонеллами), и возросло число случаев заболеваний, обусловленных энтеропатогенными штаммами кишечной палочки и кампилобактерной инфекцией [3].

Патофизиологические механизмы бактериальной диареи включают в себя выработку энтеротоксина, повышающего активность аденилатциклазы и стимулирующего таким образом секрецию воды и электролитов энтероцитами (например, при инфекции, вызванной холерным вибрионом, клостридиями, энтеротоксинобразующими штаммами кишечной палочки), или же непосредственную инвазию бактерий в эпителиальные клетки слизистой оболочки кишечника с их последующим повреждением и развитием воспалительной реакции (при шигеллезной инфекции, инфекции, вызванной энтероинвазивными штаммами кишечной палочки, иерсиниозе, сальмонеллезе).

Клиническая картина

Инкубационный период при бактериальной диарее может длиться от нескольких часов (при сальмонеллезе или стафилококковой инфекции) до 10 сут (при иерсиниозе). Ведущими клиническими симптомами бактериальной диареи помимо жидкого стула служат лихорадка и схваткообразные боли в животе. При этом могут отмечаться некоторые особенности клинических проявлений, обусловленные этиологическим фактором. Например, клиническая картина при кампилобактерном илеите может напоминать острый аппендицит, а хирург, решившийся в этой ситуации на операцию, находит неизмененный червеобразный отросток и признаки мезентериального лимфаденита. Иерсиниозная инфекция протекает иногда с развитием узловой эритемы и поражением суставов. Сальмонеллезная инфекция может осложняться бактериемией с возникновением пневмонии, менингита, абсцессов внутренних органов. Инфекционная диарея, вызванная энтерогемолитическими штаммами кишечной палочки (0157:Н7), способна привести к развитию гемолитико-уремического синдрома, проявляющегося острой почечной недостаточностью, гемолитической анемией и тромбоцитопенической пурпурой.

Диагностика

Диагностика бактериальной диареи предполагает проведение клинического анализа крови (выявляется лейкоцитоз со сдвигом формулы влево) и ректороманоскопии (картина острого проктосигмоидита при шигеллезной инфекции), а также поиск этиологического фактора, послужившего причиной ее развития. Посев кала с его последующим микробиологическим исследованием дает положительный результат примерно у 4060% больных с острой диареей, протекающей с лихорадкой и появлением лейкоцитов в кале [4]. При отрицательных результатах посевов используют иммунологические методы диагностики. Так, применение иммуноферментных методов позволяет обнаружить антитела к кампилобактеру и сальмонеллам. Энтеротоксины патогенных штаммов кишечной палочки можно выявить с помощью полимеразной цепной реакции и латексной агглютинации. При шигеллезах уже в первые дни болезни при использовании метода гемагглютинации можно определить антитела к антигену 0.

Лечение

Борьба с обезвоживанием

Лечение острой инфекционной диареи должно включать в себя в первую очередь (особенно у детей) борьбу с обезвоживанием. В легких случаях заболевания регидратационная терапия сводится к достаточному приему жидкости (чай, минеральная вода и т.д.), содержащей глюкозу и электролиты. Самый простой регидратационный раствор готовится следующим образом: в 1 стакан апельсинового сока (он содержит 1,5 г хлорида калия) добавляют 1/2 чайной ложки поваренной соли (3,5 г хлорида натрия) и 1 чайную ложку соды (2,5 г бикарбоната натрия), после чего кипяченой водой доводят общий объем раствора до 1 л [5].

При более выраженном обезвоживании показаны специальные регидратационные растворы, имеющие электролитный состав, рекомендованный ВОЗ (Na+ 90 ммоль/л, К+ 20 ммоль/л, CI- 80 ммоль/л, НСО-3 30 ммоль/л, глюкоза 110 ммоль/л). В педиатрической практике в целях борьбы с обезвоживанием при диарее используют препарат регидрон, содержащий в 1 пакетике 3,5 г натрия хлорида, 2,9 г натрия цитрата, 2,5 г калия хлорида и 10 г декстрозы. После растворения содержимого пакетика в 1 л теплой кипяченой воды больному дают пить полученный раствор, исходя из предполагаемой потери массы тела (при потере 57,5% массы тела объем вводимой жидкости составляет 4050 мл/кг массы тела в течение 4 ч или до 150 мл/кг массы тела в сутки). Общий объем перорально принимаемой жидкости для взрослых больных должен быть не менее 23 л в сутки. При тяжелом обезвоживании (потеря более 10% массы тела в течение 24 ч) дополнительно прибегают к внутривенному введению воды и растворов электролитов. Больным с острой инфекционной диареей рекомендуется легкая диета сроком на 23 дня с включением в нее таких продуктов, как слизистые супы, рис, подсушенный хлеб, подсоленный крекер, печеный картофель, яйца и др. Следует избегать приема продуктов, богатых растительной клетчаткой, молочных продуктов, кофе и алкоголя.

Антибактериальная терапия

Антибактериальные препараты, прежде широко применявшиеся при лечении бактериальной диареи, в настоящее время назначаются дифференцированно, с учетом вида возбудителя и тяжести течения заболевания. Следует иметь в виду, что многие формы инфекционной диареи заканчиваются самоизлечением в течение 5 дней на фоне регидратационной терапии [5].

При неосложненных случаях сальмонеллеза антибиотики не показаны, поскольку они не уменьшают длительность болезни и удлиняют период выделения возбудителя. К антибиотикотерапии прибегают в тех случаях, когда заболевание протекает с высокой лихорадкой, признаками выраженной интоксикации, бактериемией и поражением других органов. Препаратами выбора при этом являются ампициллин (в дозе 46 г в сутки) или хлорамфеникол (по 1 г 3 раза в день), которые применяются в течение 2 нед. При выраженной интоксикации альтернативой можно считать ко-тримоксазол (160 мг триметоприма и 800 мг сульфаметоксазола 2 раза в день в течение 12 нед).

Антибиотикотерапия, проводимая у больных с шигеллезом, способствует уменьшению длительности лихорадки и укорочению периода носительства микроорганизмов. Препаратом выбора является ко-тримоксазол, назначаемый в дозе 960 мг 2 раза в день в течение 5 дней. С учетом возможной устойчивости к данному препарату вместо него можно применять также налидиксовую кислоту (по 1 г 4 раза в день), норфлоксацин (по 400 мг 2 раза в день) или ципрофлоксацин (по 500 мг 2 раза в день). Ампициллин и доксициклин используются лишь при подтверждении чувствительности к ним высеянных штаммов бактерий. В качестве резервного метода лечения рассматривается применение цефтриаксона (по 1 г в день внутривенно в течение 5 дней).

При лечении неосложненного кампилобактериоза антибиотики обычно не играют существенной роли, поскольку клинические проявления этого заболевания часто полностью стихают в таких случаях еще до выявления возбудителя. Антибактериальные средства применяются обычно при тяжелом течении заболевания, выраженной интоксикации, наличии крови в кале. Основным препаратом для лечения кампилобактериоза служит эритромицин, который назначается в дозе 1 г в сутки (в 2 или 4 приема) на протяжении 57 дней. Эффективны также тетрациклины (например, доксициклин по 200 мг в 1-й день и далее по 100 мг в день) и фторхинолоны. При кампилобактерной септицемии применяют гентамицин (в дозе 45 мг на 1 кг массы тела), цефтриаксон (1 г в сутки) или хлорамфеникол (3 г в сутки).

При иерсиниозе антибактериальное лечение проводится только в тяжелых случаях заболевания. Препаратами выбора при этом следует считать гентамицин (5 мг на 1 кг массы тела в день внутривенно) или хлорамфеникол (50 мг на 1 кг массы тела в день внутривенно или перорально). Продолжительность лечения должна составлять не менее 2 нед.

Применение антибиотиков при холере способствует быстрому исчезновению холерного вибриона из фекалий и уменьшению длительности диареи. Препаратом выбора остается тетрациклин (250 мг каждые 6 ч в течение 4 дней). Можно использовать также фуразолидон (в дозе 5 мг на 1 кг массы тела в день, разделенной на 4 приема, в течение 3 дней), хлорамфеникол (500 мг 4 раза в день в течение 7 дней) и ко-тримоксазол (960 мг 2 раза в день в течение 1 нед).

Использование симптоматических антидиарейных средств при лечении инфекционной диареи, вызванной энтероинвазивными бактериями (шигеллами и сальмонеллами), не показано, поскольку они замедляют элиминацию микроорганизмов и удлиняют продолжительность заболевания. Их назначения следует избегать и при высокой лихорадке, выраженной интоксикации, а также при наличии лейкоцитов и крови в кале, из-за опасности развития токсической дилатации толстой кишки (токсический мегаколон).

Вирусная диарея

Среди различных вариантов вирусной диареи наибольшее клиническое значение имеют диарея ротавирусной этиологии (самая частая форма инфекционной диареи у детей), диарея, вызванная вирусом Норфолк, а также адено- и астровирусами. В клинической картине вирусной диареи обращает на себя внимание частое сочетание поносов и лихорадки с диспепсическими расстройствами, а нередко (при ротавирусной диарее) и с поражением верхних дыхательных путей. Диагноз подтверждается при обнаружении вируса в кале с помощью электронной микроскопии или при проведении специальных иммунологических исследований (например, с моноклональными антителами). Течение диареи вирусного происхождения обычно благоприятное. Продолжительность заболевания не превышает, как правило, 35 дней. Лечение является симптоматическим и сводится к устранению водно-электролитных нарушений.

Диарея паразитарного происхождения

В группе диареи паразитарного происхождения наибольшее клиническое значение имеют амебиаз и лямблиоз.

Возбудителем амебиаза является дизентерийная амеба, которая характеризуется почти повсеместной распространенностью. Полагают, что около 10% всего населения земного шара инфицированы этими простейшими. При этом у 70% инфицированных колонизация паразитами слизистой оболочки толстой кишки протекает бессимптомно, тогда как в остальных случаях развертывается классическая картина амебного колита с болями в животе, диареей и лихорадкой. Стул имеет хорошо заметную на глаз примесь крови. При тяжелом течении амебиаза возможны осложнения в виде перфорации стенки кишки с развитием перитонита, токсического мегаколона, абсцессов печени, легких, головного мозга. Диагноз амебиаза подтверждается при обнаружении трофозойтов Entamoeba histolytica или их цист в стуле. Дополнительное диагностическое значение имеет определение специфичных IgA, IgM и IgG иммуноферментным методом. Лечение включает в себя назначение метронидазола (0,75 г 3 раза в день в течение 5-10 дней) или комбинации тетрациклина (0,25 г 4 раза) с хлорохином (0,250,5 г 34 раза) в течение 15 дней.

Одной из наиболее распространенных инфекций, способных быть причиной острой или хронической диареи, является лямблиоз. При попадании лямблий в кишечник во многих случаях развивается бессимптомное носительство. Картина лямблиозного энтерита возникает лишь у 2550% инфицированных, причем заболевание часто принимает хроническое течение. Диагноз лямблиоза подтверждается при обнаружении трофозойтов или цист лямблий в кале, желчи или дуоденальном содержимом. Возможно также определение антител классов IgA, IgM и IgG к G.lamblia. Препаратом выбора в лечении больных с лямблиозом является метронидазол, применяемый в течение 7 дней в дозе 0,25 г 3 раза в сутки.

Особые формы диареи

В настоящее время выделены особые формы инфекционной диареи:

• диарея путешественников;
• диарея у мужчин-гомосексуалистов;
• дирея у больных СПИДом;
• антибиотико-ассоциированная диарея;
• синдром избыточного роста бактерий.

Необходимость их отдельного рассмотрения продиктована различными обстоятельствами: широкой распространенностью (диарея путешественников), своеобразием этиологических факторов (диарея у мужчин-гомосексуалистов, диарея у больных СПИДом), нередко бесконтрольным приемом антибиотиков (антибиотико-ассоциированная диарея).

Риск развития диареи путешественников наиболее высок (3070%) при поездках в страны Азии, Африки и Латинской Америки. В большинстве случаев эта форма заболевания бывает вызвана энтеротоксигенными штаммами кишечной палочки (реже сальмонеллами, шигеллами и другими микроорганизмами). Дополнительное значение в ее развитии имеют смена характера питания, климатические особенности, нервные стрессы. Диарея путешественников обычно начинается внезапно, протекает со схваткообразными болями в животе и незначительным повышением температуры. Признаков обезвоживания организма, как правило, не наблюдается и симптомы заболевания исчезают самопроизвольно в течение 34 дней. У большинства больных достаточно симптоматического лечения. Хорошо зарекомендовал себя лоперамид (Имодиум). Противодиарейный эффект препарата связан со снижением перистальтики и увеличением времени прохождения содержимого по кишечнику. Препарт повышает тонус анального сфинктера, способствуя лучшему удержанию каловых масс и уменьшая императивные позывы к дефекации. У взрослых при остро возникшей диарее первая доза Имодиума составляет 4 мг (у детей 2 мг), в дальнейшем после каждого эпизода жидкого стула — 2 мг. К назначению антибактериальных препаратов (фуразолидон, фторхинолоны, ко-тримоксазол) прибегают лишь при высокой лихорадке и симптомах интоксикации.

Инфекционная диарея у мужчин-гомосексуалистов бывает вызвана специфичными возбудителями (гонококки, хламидии, вирус простого герпеса). Так, попадание в прямую кишку гонококков может вызвать вялотекущий гонорейный проктит со слизисто-гнойными выделениями. Диагноз подтверждается при обнаружении грамотрицательных диплококков в лейкоцитах, полученных с помощью тампона при ректороманоскопии. Лечение в таких случаях проводится пенициллинами.

Сочетание диарейного синдрома с выраженной прокталгией, затруднением мочеиспускания, увеличением паховых лимфоузлов и характерными везикулезными высыпаниями на слизистой оболочке прямой кишки в области ануса может свидетельствовать о наличии у больного инфекции, вызванной вирусом простого герпеса. Диагноз подтверждается при исследовании содержимого пузырьков (с использованием метода культуры тканей), а также определении титра соответствующих антител. Для лечения применяют ацикловир.

Диарея у больных СПИДом один из ведущих синдромов в клинической картине заболевания, встречается у 3040% пациентов. Этиологическими факторами инфекционной диареи у больных чаще всего оказываются простейшие (криптоспоридии и изоспоры), оппортунистические вирусы (цитомегаловирус, вирус простого герпеса), бактериальные агенты (чаще всего Mycobacterium avium intracellulare). Инфекционная диарея у больных СПИДом нередко принимает угрожающее для жизни течение (прежде всего вследствие значительной потери массы тела) и плохо поддается лечению.

Кроме того, диарея у больных СПИДом может быть вызвана непосредственным действием самого вируса иммунодефицита человека на слизистую оболочку кишечника с развитием ВИЧ-ассоциированной энтеропатии и синдрома мальабсорбции. Способность вируса иммунодефицита человека усиливать процессы секреции в кишечнике ведет иногда к возникновению секреторной диареи с увеличением объема кала до 1214 л в сутки. Единственный препарат, эффективный в таких случаях, октреотид. Наконец, при поиске причин развития диареи у больных СПИДом необходимо иметь в виду, что она может быть связана со злокачественным поражением желудочно-кишечного тракта (саркома Капоши, злокачественная лимфома).

Антибиотико-ассоциированная диарея приобретает важное клиническое значение в тех случаях, когда она бывает обусловлена Clostridium difficile. Частота носительства данных микроорганизмов, составляющая среди взрослого населения 315%, существенно возрастает (до 1540%) при приеме антибиотиков (в первую очередь, клиндамицина, ампициллина, цефалоспоринов), угнетающих рост штаммов кишечной флоры, в норме подавляющих жизнедеятельность Clostridium difficile.

Спектр клинических проявлений этой инфекции колеблется от легкого послабления стула до тяжело протекающего псевдомембранозного колита, связанного с повреждающим действием на колоноциты энтеротоксинов А и В, вырабатываемых данными микроорганизмами. Псевдомембранозный колит протекает, как правило, с высокой лихорадкой, схваткообразными болями в животе, жидким стулом (часто с примесью крови), высоким лейкоцитозом. Заболевание может осложняться электролитными нарушениями, развитием артериальной гипотонии и токсического мегаколона. Диагноз подтверждается при эндоскопическом исследовании (характерные налеты на слизистой оболочке толстой кишки в виде псевдомембран) и обнаружении Clostridium difficile (с помощью метода культуры тканей) или его токсинов (иммуноферментным методом). Лечение больных с псевдомембранозным колитом проводится ванкомицином (по 0,1250,5 г 4 раза в сутки) или метронидазолом (0,25 г 4 раза в сутки) в течение 714 дней.

Синдром избыточного роста бактерий специфический вариант инфекционной диареи, в основе которого лежит увеличение содержания бактерий в тонкой кишке (с 104107/мл до 1011/мл). Синдром избыточного роста бактерий возникает в тех случаях, когда замедляется пассаж содержимого по тонкой кишке (например, после операций на желудке и кишечнике, при спаечном процессе, стриктурах кишечника) или нарушается функция илеоцекального клапана (резекция слепой и подвздошной кишки), в результате чего содержимое толстой кишки попадает в просвет тонкой кишки.

Синдром избыточного роста бактерий клинически проявляется диареей с последующим развитием синдрома мальабсорбции. Диагноз основывается на результатах дыхательного теста, проводимого с меченой лактулезой, а также на обнаружении повышенного содержания микроорганизмов (>106) в дуоденальном аспирате. Лечение синдрома избыточного роста бактерий должно быть направлено на устранение заболеваний, послуживших причиной его развития (опухоль тонкой кишки, спаечный процесс, свищи и т.д.).

Таким образом, представленные данные показывают, что в клинической практике врачу общего профиля могут встретиться различные формы и варианты инфекционной диареи, часто имеющие клинические особенности, обусловленные возбудителем заболевания. Знание этих особенностей оказывается крайне необходимым для постановки правильного диагноза и назначения адекватного лечения.

Литература

1. Speelman P. Acute gastrointestinal infections and their complications. Current topics in gastroenterology and hepatology (Ed. G.N.J.Tytgat, M. van Blankenstein). Stuttgart- New York, 1990; 817.

2. Ивашкин В.Т. Инфекционная диарея в практике гастроэнтеролога. Росс. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1997; 5; 517.

3. Slutsker L., Ries A.A., Greene K.D. et al. Escherichia coli 0157 : H7 diarrhea in the United States: clinical and epidemiologic features. Ann. Intern Med. 1997; 126: 50513.

4. Богомолов Б.П. Диарея в дифференциальной диагностике инфекционных болезней. Клин. мед. 1997; 7: 812.

5. McQuaid K.R. Diarrhea. Current medical diagnosis & treatment (Ed.L.M.Tierney, S.J.McPhee, M.A.Papadakis). 38th Ed. Appleton & Lange. Stamford, 1999; 54652.

Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.

Какие антибиотики назначают при поносе у детей?

Антибиотики для лечения диареи у детей назначают лишь в том случае, когда заболевание вызвано бактериальной инфекцией. Вирусная диарея лечится приемом иных препаратов. Прежде чем начать лечение, следует установить точную причину диареи, что позволит выбрать лекарственное средство прицельного действия.

Назначения антибактериальных препаратов в детском возрасте требуют следующие заболевания, сопровождающиеся диареей:

• Ботулизм;
• Сальмонеллез;
• Дизентерия;
• Лямблиоз;
• Брюшной тиф и паратиф;
• Холера и пр.

При ботулизме

Возбудитель ботулизма – Clostridium Botulinum. Инфицирование происходит во время употребления в пищу продуктов, содержащих эту бактерию. Особою опасность в этом плане представляют консервы домашнего приготовления.

Симптомы ботулизма: диарея, рвота, абдоминальные боли. Тяжелое течение болезни требует приема следующих лекарственных средств:

• Левомицетин.

  Детям 3-8 лет дают пот 125 мг препарата, 3-4 раза в день. Детям 8-16 лет назначают по 250 мг препарата 3-4 раза в день. Курс лечения продолжается 7-10 дней.

• Ампициллин.

  Доза лекарственного средства рассчитывается в зависимости от массы тела больного (12-15 мг/кг). Принимают препарат 4 раза в день. Курс лечения продолжается 5-10 дней.

При сальмонеллезе

Возбудитель сальмонеллеза – Salmonella. Инфицирование происходит во время употребления продуктов питания, обсемененных данным паразитом.

Симптомы сальмонеллеза: обильная и длительная диарея, рвота, тошнота, высокая температура тела.

Сальмонеллез требует приема следующих препаратов:

• Фуразолидон.

  Дозировку препарата рассчитывает доктор. Она зависит не только от возраста, но и от веса ребенка. Курс лечения продолжается не менее 10 дней.

• Левомицетин.

  Детям 3-8 лет дают пот 125 мг препарата, 3-4 раза в день. Детям 8-16 лет назначают по 250 мг препарата 3-4 раза в день. Курс лечения продолжается 7-10 дней.

• Доксициклин.

  Препарат назначают для лечения детей старше 8 лет. Расчет дозы зависит от веса ребенка (2-4 мг/кг). Кратность приема: 1-2 раза в день.

При холере

Возбудитель холеры – Vibrio cholerae. Инфицирование происходит при употреблении пищи или воды, содержащей холерный вибрион.

Возбудитель холеры оседает в тонком кишечнике и провоцирует возникновение следующих симптомов: диарея, рвота, обезвоживание, судороги конечностей.

Для лечения холеры назначают следующие лекарственные препараты:

• Левомицетин.

  Детям 3-8 лет дают пот 125 мг препарата, 3-4 раза в день. Детям 8-16 лет назначают по 250 мг препарата 3-4 раза в день. Курс лечения продолжается 7-10 дней.

• Тетрациклин.

  Препарат назначают для лечения детей старше 8 лет. Расчет дозы осуществляется исходя из массы тела ребенка (25-50 мг/кг), принимают Тетрациклин 4 раза в сутки. Продолжительность лечения составляет 5 дней.

При лямблиозе

Возбудитель инфекции – Giardia (Lamblia) intestinalis. Заражение происходит при употреблении внутрь продуктов питания или воды, в которой содержится паразит. Возможна передача лямблиоза через немытые руки.

Симптомы инфекции: сильная диарея, отсутствие аппетита, тошнота, вздутие живота.

Лечение лямблиоза требует назначения следующих антибиотиков:

• Метронидазол.

  Препарат назначают детям старше 12 лет. Расчет дозы зависит от массы тела ребенка (7,5 мг/кг). Кратность приема – 3 раза в день.

При брюшном тифе и паратифе

Возбудитель инфекции – Salmonella. Инфицирование происходит при попадании внутрь продуктов питания или воды, содержащих патогенные микроорганизмы. Оседают они в тонком кишечнике.

Симптомы брюшного тифа: диарея, которая может сменяться запорами, метеоризм, отсутствие желания употреблять пищу, головные боли.

Тиф и паратиф лечатся приемом следующих лекарственных средств:

• Хлорамфеникол.

  Детям младше 3 лет по 15 мг/кг. Детям 3-8 лет по 150-200 мг. Детям старше 8 лет по 200-400 мг. Препарат принимают 3-4 раза в день на протяжении недели (максимум 10 дней).

• Амоксициллин.

  Детям 2-5 лет назначают по 125 мг 3 раза в день. Детям от 5 лет и старше назначают по 250-500 мг 3 раза в день.Курс лечения длится на протяжении 5-12 дней.

При дизентерии

Возбудитель инфекции – Shigella. Бактерия проникает в организм через немытые руки, либо при употреблении грязной воды.

Дизентерия характеризуется следующими симптомами: обильная диарея со слизью, кровью и гноем, рвота и тошнота, головная боль, слабость.

Для лечения дизентерии требуется прием следующих лекарственных препаратов:

• Фурадонин.

  Расчет дозы зависит от массы тела ребенка: 5-8 мг/кг. Полученную суточную дозу нужно будет разделить на 4 приема.

• Эрсефурил.

  Препарат назначают для лечения детей в возрасте от 6 лет и старше. Больному следует выпивать по 3-4 капсулы в сутки. Курс лечения длится на протяжении недели, но не более.

• Интетрикс.

  Детям назначают по 1-2 таблетки 2 раза в день. Курс лечения составляет 10 дней.

Одним из осложнений, с которым сталкиваются пациенты после курса антибактериальной терапии, являются антибиотик-ассоциированные диареи и колиты. В период пандемии COVID-19 и вспышки пневмоний различного генеза проблема приобрела еще большую актуальность. Об этом в интервью корреспонденту «МВ» рассказал заведующий кафедрой инфекционных болезней и детских инфекций БелМАПО, кандидат мед. наук Юрий Горбич.

Юрий Горбич, заведующий кафедрой инфекционных болезней и детских инфекций БелМАПО, кандидат мед. наукЮрий Леонидович, зачем пациентам с вирусными пневмониями назначать антибиотики? В чем цель их приема при COVID-19?

«В большинстве случаев при вирусных инфекциях, в том числе COVID-19, назначение антибактериальных препаратов действительно не имеет смысла. Однако при поступлении пациента с пневмонией в стационар не всегда возможно сразу исключить бактериальный компонент поражения легких, часто встречаются признаки смешанного генеза, т. е. вирусно-бактериальные пневмонии. И если врач видит перед собой тяжелого пациента, то боится оставить его без антибактериальной терапии, поскольку состояние такого больного может резко ухудшиться в течение нескольких часов.

В принципе при назначении любых лекарственных средств нужно руководствоваться простым правилом: потенциальная польза должна превышать потенциальный риск. Как показала мировая практика, назначение антибиотиков при COVID-19 в большинстве случав приносит гораздо больше вреда, чем пользы. Поэтому в последних рекомендациях ВОЗ совершенно четко прописано: при легких и среднетяжелых формах коронавирусной инфекции антибиотики не назначаются, а идет оценка состояния пациента в динамике. И только при тяжелых формах, в случаях, когда нельзя исключить бактериальный компонент и имеется риск развития жизнеугрожающих состояний, показано назначение антибактериальных препаратов».

Какие показатели следует отслеживать в динамике для принятия решения о назначении антибиотиков пациенту с коронавирусной инфекцией или подозрением на нее?

«Если уровень лейкоцитов нормальный, нет сдвига формулы влево, уровень прокальцитонина меньше 0,5 нг/мл, то вероятность бактериального генеза минимальна и антибактериальная терапия не нужна».

А если в процессе лечения по утвержденным схемам состояние пациента ухудшается, нарастает дыхательная недостаточность?

«Алгоритм принятия решения по назначению АБ-терапии тот же. В первую очередь это общая клинико-лабораторная оценка состояния пациента, факторов риска и возможности развития у него бактериальных осложнений, дополнительно определение уровня прокальцитонина. Если он ниже 0,5 нг/мл, то следует думать не о вторично присоединившейся бактериальной инфекции, а срочно искать иные причины ухудшения состояния пациента. Самая частая из них — тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии.»

Каков алгоритм действий, если пневмония смешанная и принимается решение о назначении АБ-терапии, при этом нужно действовать быстро и нет возможности определить чувствительность возбудителя к группе антибиотиков?

«Если речь идет о первичном пациенте, поступающем в стационар, то применяются стандартные схемы лечения внебольничных инфекций нижних дыхательных путей, так как «сюрпризы» по устойчивости у внебольничных микроорганизмов встречаются чрезвычайно редко. Этих схем всего две (см. рис.).

Тактика предельно проста, и она доведена до лечебных учреждений в трех последовательных приказах Минздрава под номерами 488, 557 и 615»

Даже если все было сделано правильно и назначены нужные антибиотики, все равно существует риск осложнений от их приема?

«Есть такой принцип клинической фармакологии: если лекарство не имеет побочных эффектов, скорее всего, оно не имеет и основного. Это относится практически ко всем лекарственным средствам. Побочный эффект антибиотиков — подавление нормальной кишечной микрофлоры и развитие на этом фоне различных осложнений. Особую опасность несет инфекция, вызванная бактерией Clostridioides difficile (CDI). На долю этого микроорганизма приходится до 1/4 антибиотик-ассоциированных диарей, 3/4 антибиотик-ассоциированных колитов и практически все псевдомембранозные колиты.»

Каким образом эта бактерия попадает в организм?

«Споры ее присутствуют в окружающей человека среде, преимущественно в почве. По данным многих зарубежных исследований, они могут обнаруживаться в водопроводной воде. Занести их в квартиру можно на подошве обуви. Американские исследователи обнаружили этот микроорганизм в больших количествах на кухнях в обычных семьях. Объяснение простое: люди идут с пакетами из магазина, открывают дверь, ставят пакеты на пол, потом несут на кухню.

Споры достаточно устойчивы в окружающей среде. В стационарных лечебных учреждениях они могут присутствовать на различных поверхностях, дверных ручках, одежде пациентов или персонала, предметах для осмотра, например стетоскопе. И, конечно же, на руках пациентов или персонала. Через руки они попадают в пищеварительный тракт. Но суть в том, что у человека с нормальной микробиотой кишечника Clostridioides difficile не вызывает абсолютно никаких проявлений. Даже если он является носителем, то клинически это никак не проявляется. Опасность возникает только при определенных условиях, одно из которых — избыточное назначение антибиотиков и подавление нормальной микрофлоры кишечника.»

В какие сроки после начала антибактериальной терапии может возникнуть кишечная инфекция, вызванная Clostridioides difficile, и как она проявляется?

«Симптомы со стороны кишечника у большинства пациентов дебютируют во время антибактериальной терапии или в течение ближайших трех недель после ее отмены. У некоторых проявления CDI могут возникнуть даже в первый день приема антибиотиков, иногда заболевание развивается через 1–3 месяца после завершения антибактериальной терапии. Это зависит от ряда факторов, в первую очередь от состояния микробиоты кишечника. Например, если поступающий с COVID-19 пациент в предшествующие 3 месяца перенес ангину, принимал антибиотики и уже имеет определенные нарушения микробиоты, то риск CDI повышается. К факторам риска быстрого развития антибиотик-ассоциированной диареи также относятся: прием препаратов, снижающих кислотность желудочного сока, противоопухолевая и иммуносупрессивная терапия, перенесенное хирургическое вмешательство или частые госпитализации в ближайшем анамнезе, погрешности в диете, хронические заболевания ЖКТ. У пациента с наличием серьезной сопутствующей патологии, но с нормальной микробиотой антибиотик-ассоциированная диарея либо совсем не разовьется (организм с ней справится), либо возникнет только к концу второй — началу третьей недели АБ-терапии.

В абсолютном большинстве случаев CDI проявляется жидким или водянистым стулом. Степень выраженности диареи различна в зависимости от размеров пораженного участка кишечника. У некоторых пациентов может возникнуть запор, вплоть до кишечной непроходимости. Чаще всего поражается толстый кишечник и в очень редких случаях — тонкий. В отличие от ротавирусного кишечного расстройства, антибиотик-ассоциированная диарея является серьезным заболеванием, которое при тяжелом течении может привести к развитию инфекционно-токсического шока и даже летального исхода.»

Известно, что начало коронавирусной инфекции также может проявляться кишечным расстройством. Как здесь не ошибиться?

«При антибиотик-ассоциированной диарее поражается преимущественно толстый кишечник, возникают колиты, при коронавирусной инфекции чаще всего наблюдается клиника энтеритов. Кроме того, при осмотре и обследовании пациента врач оценивает симптоматику и клиническую картину в целом, а не какой-то отдельный симптом».

Какие лабораторные исследования необходимы при подозрении на антибиотик-ассоциированную диарею? Как правильно формулируется этот диагноз?

«Диагноз формулируется следующим образом: инфекция, вызванная Clostridioides difficile. Далее через двоеточие указывается ее форма (антибиотик-ассоциированная диарея, антибиотик-ассоциированный колит, псевдомембранозный колит) и степень тяжести заболевания.

Алгоритм лабораторного подтверждения CDI включает одновременное определение фермента глутаматдегидрогеназы (ГДГ) и токсинов А/В в образцах неоформленного стула. В случае кишечной непроходимости допускается исследование мазка из прямой кишки.

Одновременность проведения анализа на фермент ГДГ и токсины имеет принципиальное значение, потому что присутствие в стуле ГДГ подразумевает наличие в кишечнике Clostridioides difficile. Однако существуют штаммы, которые вырабатывают токсины и вызывают симптоматику, и штаммы, которые не вырабатывают токсины.

• Если ни ГДГ, ни токсины не обнаружены, то диагноз исключается.
• При положительной ГДГ и обнаружении хотя бы одного из токсинов диагноз подтверждается.
• Выявление токсинов при отсутствии ГДГ — проблема с тестом, так как токсины не могут вырабатываться без наличия бактерии.
• Наличие ГДГ и отсутствие токсинов требует уточнения с использованием ПЦР-детекции генов токсинообразования.

При выявлении генов, отвечающих за синтез токсинов, диагноз подтверждается. Если их нет, значит присутствующий в организме штамм Clostridioides difficile не продуцирует токсины, диагноз исключен и нужно искать другую причину жидкого стула и кишечного расстройства у пациента.

Как следует поступить, если тесты недоступны?

«В практике лечебных учреждений Беларуси наиболее распространено определение токсинов — это простые, быстрые и недорогие тесты. Определение ГДГ также проводится, но в основном на уровне областных и крупных городских лечебных учреждений. В рекомендациях европейских и американской ассоциаций инфекционистов указано, что если тесты недоступны, но вы видите клинику кишечного расстройства и в ближайшем анамнезе имеется АБ-терапия, то следует назначить активную терапию CDI и наблюдать за пациентом. Если в течение 48–72 часов у него снижаются проявления интоксикации, реже становится стул, то ваша тактика верная. Если, несмотря на адекватную терапию, улучшений нет, то здесь другой диагноз.

В чем заключается адекватная терапия инфекции, вызванной Clostridioides difficile?

«Если это происходит в стационаре и пациент принимает антибиотики, первое, что нужно сделать, это отменить их. Если симптоматика легкая и перед вами молодой или среднего возраста человек без сопутствующей патологии, то после отмены антибиотиков организм сможет сам прийти в норму. Способствуют этому процессу соблюдение диеты, не раздражающей кишечник, а также пробиотики. Предпочтительнее всего — сахаромицеты либо лактобактерии (можно комплексы, содержащие лакто- и бифидобактерии).

Если все это не помогает или изначально была более тяжелая симптоматика, то назначается специфическая антимикробная терапия CDI. В Беларуси это два средства: ванкомицин — при первом эпизоде инфекции (нетяжелом течении) 250 мг перорально 4 раза в день или тейкопланин (перорально 200 мг 2 раза в сутки, 10 дней). В качестве альтернативной терапии в случае недоступности или наличия аллергических реакций может быть использован метронидазол (500 мг перорально 3 раза в сутки, 10 дней). При наличии у пациента тяжелой инфекции назначается ванкомицин перорально либо в назогастральный зонд (500 мг 4 раза в сутки) или тейкопланин (перорально или в назогастральный зонд 400 мг 2 раза в сутки) и метронидазол (внутривенно 500 мг 3 раза в сутки) в течение 10–14 дней.

При тяжелой симптоматике рекомендуется восполнять теряемую пациентом жидкость и электролиты с помощью пероральной регидратации или инфузионной терапии солевыми растворами. Следует оценивать потерю жидкости в динамике (диарея, рвота, перспирация) для определения объема дополнительной регидратации.

Категорически запрещается при CDI назначать препараты, угнетающие моторику желудочно- кишечного тракта (лоперамид и его аналоги). На их фоне резко возрастает риск развития токсического мегаколона и инфекционно-токсического шока.

Излечением инфекции считается отсутствие диареи в течение двух последовательных дней после окончания стандартной схемы лечения»

Какие ошибки чаще всего допускают врачи амбулаторного звена и стационаров при выявлении и лечении антибиотик- ассоциированной диареи? Существуют ли какие-либо методы профилактики данной инфекции?

«Основная причина развития вызванных Clostridioides difficile инфекций — избыточное назначение антибиотиков. Особенно этим злоупотребляют врачи поликлиник, куда пациент приходит с респираторной инфекцией. Об этом много говорится на всех уровнях, тем не менее проблема остается. Плюс к этому население зачастую занимается самолечением. При простуде покупают в аптеке антибиотики, доступные без рецепта, или достают из аптечки прошлогодние средства. В период пандемии эта ситуация приобрела еще большие масштабы.

Еще один момент — отсутствие настороженности врачей в отношении того, что у пациента на фоне антибактериальной терапии может развиться антибиотик-ассоциированное осложнение в виде диареи. Иногда это списывают на ротавирус, на погрешности в диете. Случается, что диарею CDI расценивают как кишечную инфекцию и назначают антибиотики либо препараты, угнетающие моторику кишечника, что совершенно недопустимо.

Пациентам с бактериальными пневмониями и другой патологией, которым по показаниям назначена АБ-терапия и которые имеют факторы риска развития CDI, можно в профилактических целях назначать пробиотики, содержащие сахаромицеты либо комбинацию из лакто- и бифидобактерий».

Восстановление работы кишечника после приема антибиотиков

Диарея после приема антибактериальных препаратов наблюдается очень часто. Это может случиться при назначении высоких доз лекарственного средства, либо в том случае, когда оно было подобрано неверно.

Диарея может начаться после длительного лечения антибактериальными лекарственными средствами даже при условии, что терапия была полностью оправданной и назначалась доктором. Дело в том, что такие препараты губительны не только для патогенной, но и для собственной микрофлоры кишечника. Чтобы не допустить подобной ситуации, необходимо еще на стадии лечения антибиотиками принимать препараты для восстановления и поддержания биоценоза кишечника. Это так называемые пробиотики и пребиотики.

Многие пациенты задаются вопросом: как же сделать так, чтобы лечение диареи не привело к нарушению микрофлоры кишечника? Чтобы не допустить антибиотико-ассоциированной диареи, либо быстро избавиться от нее, необходимо знать и соблюдать определенные рекомендации.

Собственная микрофлора кишечника оказывается чувствительна к компонентам, входящим в состав антибактериальных средств.

Чтобы восстановить естественный биоценоз тонкой и толстой кишки, следует принять во внимание такие советы:

• Соблюдать диету.
• Принимать препараты, направленные на коррекцию микрофлоры кишечника.
• Не допускать обезвоживания организма.
• Не допускать выраженной интоксикации организма.

Препараты, которые позволяют восстановить микрофлору кишечника:

• Пробиотики, которые содержат живые бактерии.
• Пребиотики, которые содержат компоненты, способствующие нормализации микрофлоры кишечника.
• Синбиотики, которые содержат вещества, входящие в состав пробиотиков и пребиотиков.

Кроме того, что эти препараты позволяют восстановить собственную микрофлору кишечника, они также способствуют угнетению роста патогенных микроорганизмов, тем самым приближая выздоровление. Прием пробиотиков и пребиотиков позволяет лучше усваиваться витаминам из пищи, а также создает благоприятные условия для того, чтобы организм сам смог вырабатывать витамины, необходимые для его жизнедеятельности. Параллельно нормализуются пищеварительные функции, происходит чистка кишечника от токсических веществ.

Пробиотики

После попадания в кишечник, полезные бактерии, содержащиеся в препарате, начинают активно расти и размножаться.

Все пробиотики представлены 4 группами:

• Первое поколение (монобиотики). Эти препараты в своем составе содержат только 1 вид бактерий: бифидобактерии, колибактерии или лактобактерии.
• Второе поколение (антагонисты). Эти препараты содержат дрожжевые грибы и бактерии, которые способствуют угнетению роста патогенной флоры. Сами они в кишечнике не оседают, выводясь естественным путем.
• Третье поколение (поликомпоненытые препараты). Эти пробиотики содержат несколько видов бактерий, которые после попадания в кишечник начинают свой рост и развитие.
• Четвертое поколение (пробиотики-сорбенты). Эти препараты кроме полезных бактерий содержат в себе сорбенты, что увеличивает эффективность проводимого лечения.

Пребиотики

Пребиотики содержат в своем составе компоненты, которые являются основой для питания полезной флоры, что способствует ее росту и размножению.

Это может быть пектин, клетчатка, сорбит, ксилит и иные углеводы. Пребиотики следует принимать в комплексе с пробиотиками.

Синбиотики

Эти препараты сочетают в себе комплексы полезных бактерий и основу для их роста и развития. То есть симбиотики обладают одновременно эффектами пробиотиков и пребиотиков. Именно эту группу лекарственных средств наиболее активно назначают врачи для лечения диареи, спровоцированной приемом антибактериальных препаратов.

Диета

Соблюдение диеты – это обязательное условие во время лечения диареи. Облегченное меню позволяет снизить нагрузку с органов пищеварения, дает основу для быстрого восстановления, насыщает организм питательными веществами.

Когда человек страдает от обильной диареи, ему необходимо сделать упор на следующие продукты питания:

• Отварные яйца.
• Омлет на пару.
• Слизистые каши: манная, рисовая, гречневая.
• Отвар риса.
• Кисель с фруктами и ягодами.
• Печеные яблоки.
• Сухари.

Чтобы каши обладали необходимыми вяжущими свойствами, их следует варить в большем количестве воды, чем обычно. Крупы следует сильно разваривать. Это позволит не нагружать кишечник.

Кисели нужно варить на основе сладких ягод и фруктов. Можно разбавлять сок водой.

Когда минует острая стадия диареи, разрешается вводить в свое меню рыбу и мясо. Следует отдавать предпочтение маложирным сортам. Мясные блюда должны быть приготовлены в форме суфле, котлет, запеканки, тефтелей. Способ термической обработки следует выбирать максимально щадящий – это готовка на пару или варка.

Супы и пюре варят на основе таких овощей, как: морковь, картофель, брокколи. От употребления в пищу сладкого перца, белокочанной капусты, бобовых и грибов следует отказаться.

Чтобы не усилить диарею и газообразование, в меню должны отсутствовать такие продукты, как: кофе, газированные напитки, черный хлеб, специи. Их можно начинать употреблять в пищу не ранее, чем спустя 10 дней после выздоровления. Это же правило справедливо в отношении жирной, жареной, соленой и маринованой пищи. С осторожностью следует относиться к молочным продуктам.

Отлично восстанавливают микрофлору кишечника молочнокислые напитки. Поэтому полезно пить йогурты, кефир, закваску. Следует приобретать те молочные продукты, которые имеют небольшой срок годности. На упаковке можно прочитать, какими именно микроорганизмами обогащен тот или иной напиток. Вводить кефир и йогурт можно после того, как диарея будет полностью купирована.

Профилактика обезвоживания и интоксикации

Во время каждого стула больной теряет большое количество жидкости, поэтому ее необходимо своевременно пополнять. В противном случае человеку грозит обезвоживание. Кроме воды можно пить слабозаваренный зеленый и черный чай, отвары трав, разведенные водой соки.

Лимонный сок обладает отличным антисептическим эффектом, поэтому его можно добавлять в напитки, но в ограниченных количествах.

Вяжущее действие оказывают компоты на основе айвы, черемухи и черники.

Антибиотикоассоциированная диарея: мифы и реальность

В то же время не найдется двух одинаковых мнений касательно отношения к антибиотикоассоции­ро­ван­ной диарее (ААД), начиная с определения и заканчивая тактикой ведения пациентов. Определение На сегодняшний день об ААД может идти речь, если на фоне или в течение 4 недель после приема антибиотиков имело место более трех эпизодов неоформленного стула более 2 дней подряд [1]. В зарубежной литературе можно встретить такие синонимы ААД, как «антибиотикоассоциированный колит», «нозокомиальный колит». Распространенность ААД Частота появления ААД зависит от вида назначаемого антибиотика и составляет 2–30% [2]. Доказано, что практически все антибиотики могут вызывать диарею, однако есть наиболее «злостные» виновники данного синдрома. Так, по данным В.Т. Ивашкина, чаще всего диарея возникает на фоне приема клиндамицина и амоксициллина/клавуланата [3] (табл. 1). Классификация ААД Принципиально важно выделять две формы ААД, которые значительно отличаются не только по механизму развития, но и по клиническим проявлениям, и по прогнозу: 1. Идиопатическая ААД (ИААД). 2. Диарея, обусловленная микроорганизмом C. difficile – псевдомембранозный колит (10–20% всех ААД). Итак, более подробно остановимся на каждом из вариантов АДД. Идиопатическая ААД ИААД – состояние, при котором не удается выявить конкретного возбудителя, вызывающего диарею. Как правило, это легкие формы заболевания, не требующие специфической терапии. Патогенез Можно выделить следующие механизмы развития идиопатической диареи, различные в зависимости от «виновного» антибиотика: 1. Усиление моторики кишечника (гиперкинетическая диарея). Так, клавулановая кислота и ее метаболиты стимулируют моторику тонкой кишки. Макролиды являются стимуляторами мотилиновых рецепторов, что приводит к сокращению антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки, вызывая диарею. 2. Повышение осмотического давления (гиперосмолярная диарея): a) за счет нарушения метаболизма углеводов (умень­шение количества анаэробов на фоне антибактериальной терапии приводит к нарушению метаболизма углеводов и клетчатки; накапливаясь в просвете толстого кишечника, углеводы и клетчатка способствуют секреции воды и электролитов; в результате раз­вивается осмотическая диарея); b) за счет неполного всасывания антибиотика (це­фо­перазон, цефиксим). 3. Усиление секреции в толстой кишке из–за нарушения деконъюгации желчных кислот (секреторная диарея). Желчные кислоты под действием измененной микрофлоры подвергаются избыточной деконъюгации и стимулируют секрецию хлоридов и воды, вследствие чего развивается секреторная диарея. 4. Токсическая диарея. Так, пенициллины могут вызывать сегментарный колит, тетрациклины – оказывать токсическое действие на слизистую оболочку ЖКТ. 5. Изменение состава и количества нормальной кишечной микрофлоры. Во время антибактериальной терапии наряду с патогенными микроорганизмами гибнет и нормальная кишечная флора. Это приводит к снижению колонизационной резистентности и активному размножению микроорганизмов, нечувствительных к применяемому антибиотику. Риск развития дисбактериоза повышается при длительной антибактериальной терапии (более 10 дней), частом приеме антибиотиков, а также при использовании препаратов низкого качества или неправильном режиме введения. Довольно распространенной ошибкой является совместное использование с антибактериальными препаратами фунгицидных средств (нистатин, леворин), что приводит к размножению лактозонегативных эшерихий, протея. Важно понимать, что если диарея развивается в первые несколько дней приема антибиотика, причиной ее вряд ли могут быть изменения микрофлоры, поскольку они не успеют развиться. Факторы риска идиопатической ААД 1. Возраст до 5 лет и старше 65 лет 2. Тяжелые соматические заболевания в анамнезе 3. Хронические заболевания ЖКТ 4. Несоблюдение режима приема (слишком короткий или длительный курс, частая смена антибиотиков) 5. Высокие дозы антибиотиков Клиническая картина Симптомы у большинства пациентов появляются во время лечения (гиперкинетическая или гиперосмолярная диарея), у 30% — спустя 1–10 дней после его прекращения (присоединяются нарушения микрофлоры). Основным и часто единственным симптомом идиопатической ААД является водянистая диарея, обычно без повышения температуры тела и лейкоцитоза. Иногда нарушение стула сопровождается болевым абдоминальным синдромом, связанным с усилением двигательной активности кишечника. Лечение В большинстве случаев диарея купируется самостоятельно после о препарата. Поэтому основные врачебные мероприятия направлены не столько на лечение, сколько на профилактику диареи у пациентов групп риска. Однако в некоторых случаях требуется дополнительная медикаментозная терапия. По показаниям назначают противодиарейные препараты, адсорбенты, средства, направленные на коррекцию дегидратации. Выбор препарата во многом будет зависеть от предполагаемого механизма диареи. 1. При гиперкинетическом и гиперосмолярном типе допустимо применение таких противодиарейных препаратов, как лоперапид. Однако назначать его следует с большой осторожностью и абсолютной уверенностью в отсутствии инфекционного механизма диареи. В противном случае имеется риск развития такого грозного осложнения, как токсический мегаколон. 2. Если ведущим механизмом диареи является изменения микрофлоры, целесообразно применение та­ких групп препаратов, как пре– и пробиотики. Име­­ются сведения об эффективном лечении ААД большими дозами пробиотиков, в состав которых входят представители нормальной кишечной микрофлоры [4,5]. В связи с тем, что количество микробов, обеспечивающих лечебный эффект, на несколько порядков превышает дозы обычных бактериальных препаратов, обсуждается вопрос о доставке пробиотиков с помощью клизм, через назодуоденальный зонд или колоноскоп. Одним из перспективных направлений в терапии ААД является применение препарата Энтерол®. Энтерол® принципиально отличается от других пробиотиков тем, что содержащиеся в нем лечебные дрожжи Saccharomyces boulardii не разрушается под воздействием кислой среды желудка и обладает генетически обусловленной устойчивостью к антибиотикам. Это позволяет назначать Энтерол® одновременно с антибактериальной терапией не только для лечения, но и что особенно важно – для профилактики дисбактериоза и диареи. Основные меры профилактики ААД Учитывая довольно высокую распространенность ААД, актуальной задачей является разработка эффективных мер ее профилактики. 1. Рациональное применение антибиотиков 2. Применение пробиотиков с доказанной эффективностью в адекватных дозах с первого дня антибиотикотерапии, особенно у больных групп риска. Пред­по­чте­ние следует отдавать препаратам, содержащим S. boulardi (Энтерол®), так как они могут назначаться одновременно с антибиотиками. Эффективность применения лечебных дрожжей S. boulardi доказана в многочисленных исследованиях. Было показано, что назначение Энтерола с первого дня антибактериальной терапии снижает вероятность развития ААД в 2 раза [6]. Псевдомембранозный колит (ПМК) ПМК– это вариант ААД, ассоциированный с ана­эробной бактерией Clostridium difficile. Впервые подобный клинический случай описан в 1893 году американским хирургом J. Finney, однако этиологическая роль C. difficile в развитии ПМК установлена лишь в 1997 г. J.G. Bartlett. C. difficile входят в состав нормальной микрофлоры кишечника у 2–3% взрослого населения и обычно не проявляют патогенных свойств. Однако при антибиотикотерапии создаются благоприятные условия для перехода их в токсинобразующие формы. Так как C. difficile резистентны к большинству антибиотиков, они активно размножаются в кишечнике, образуя цитотоксины и энтеротоксины, которые поражают слизистую оболочку кишки и обусловливают развитие секреторной диареи. Распространенность ПМК Более 30% случаев ААД приходится на долю инфицирования C. difficile. Частота носительства данного микроорганизма резко возрастает у госпитализированных больных. Так, через 1–2 недели после госпитализации высеваемость C. difficile регистрируется у 13% больных, через 4 недели и более – у 50%. В среднем 20–30% пациентов становятся носителями C. difficile в период госпитализации, а у 1/3 из них развивается ААД. АБ являются кофактором развития ПМК в 60–85% случаев, а иммуносупрессивная и химиотерапия — в 36%. Факторы риска развития ПМК Факторы риска несколько отличаются от таковых при идиопатической ААД. Доказана роль следующих из них [1]: • применение антибиотиков более 3 сут. • госпитализация • пребывание в одной палате с больным ПМК • ПМК в анамнезе Несмотря на то, что ПМК может быть спровоцирован практически любыми антибиотиками, чаще всего он развивается на фоне приема цефалоспоринов III поколения, клиндамицина, ампициллина, амоксициллина с клавулановой кислотой, фторхинолонов. Макролиды и рифампицин достаточно редко выступают в роли ко–факторов в развитии ПМК [7]. Следует помнить, что в отличие от идиопатической ААД риск развития ПМК не зависит ни от дозы антибиотика ни от кратности, ни от способа введения препарата. Описаны случаи развития ПМК после однократного введения антибиотика. Патогенез ПМК Несмотря на то, что ПМК чаще всего развивается после лечения антибиотиками, тем не менее взаимодействие между защитными факторами организма, внешней средой и C. difficile остается мало изученным, в силу чего многие стороны патогенеза до сих пор не ясны. Можно представить патогенез ПМК следующим образом: в результате антибактериальной терапии изменяется состав кишечной микрофлоры, что приводит к снижению колонизационной резистентности и активному размножению устойчивых токсигенных штаммов C. difficile. Ведущими факторами патогенности C. difficile являются два токсина: токсин А и токсин В, которые повреждают эпителиоциты, что приводит к выраженным воспалительным изменениям слизистой оболочки кишечника, снижению барьерной функции и активации секреции жидкости в просвет кишечника. Интересно, что некоторые антибиотики, особенно клиндамицин, линкомицин, ампициллин, могут сами стимулировать продукцию токсинов А и В без прироста общей популяции микроорганизма. Выявляемые в толстой кишке морфологические изменения слизистой обусловлены действием только токсинов, поскольку сами C. difficile не обладают инвазивными свойствами и, как правило, в подслизистый слой не проникают. Протяженность и глубина морфологических изменений, выявляемых в толстой кишке, обусловливают тяжесть течения инфекционного процесса. Патоморфологические изменения при ПМК вы­являются преимущественно в толстой кишке и характеризуются диффузной гиперемией, а также отечностью слизистой кишечника с утолщением стенки кишки и образованием характерных фибринозных налетов в виде бляшек желтовато–белого цвета (псевдомембран). Клиника ПМК Спектр клинических проявлений варьирует от бессимптомного носительства до легкой диареи и тяжелого ПМК [8]. 1. Обильная водянистая диарея. Частота дефекаций в сутки достигает пяти и более раз, доходя иногда до 20–30. Диарея носит упорный характер и может сохраняться до 8–10 недель. Часто стул содержит примесь слизи, иногда крови. 2. Схваткообразные боли в животе, стихающие после акта дефекации. Чаще всего боль не имеет четкой локализации и определяется по ходу кишечника. 3. Фебрильная или даже гектическая лихорадка, 38–40°С. 4. Выраженный лейкоцитоз, достигающий 15х109/л, а в ряде случаев выявляются даже лейкемоидные реакции, при которых количество лейкоцитов может достигать 40х109/л. Редко у больных развивается лейкопения, которая является предиктором фульминантного течения. Осложнения ПМК Учитывая длительный и упорный характер диареи, у больных с ПМК вероятно развитие таких осложнений, как: • электролитные нарушения • дегидратация • артериальная гипотензия • токсический мегаколон • перфорация толстой кишки • кишечное кровотечение • перитонит • сепсис • реактивный полиартрит • экссудативная энтеропатия с потерей белка, приводящая к развитию гипоальбуминемии, отеков вплоть до анасарки. Без лечения летальность достигает 15–30%. Описаны случаи фульминантного течения ПМК, с развитием некорригируемого обезвоживания и летальным исходом в течение нескольких часов. Диагностика Для постановки диагноза ПМК необходимо сочетание 3 факторов: 1) связь диареи с приемом антибиотиков; 2) соответствующая клиническая картина с тяжелым диарейным синдромом, лихорадкой; 3) доказательство этиологической роли С. difficile. • Выделение возбудителя хоть и представляется важным, но имеет второстепенное значение в связи с медленным ростом бактерий. • Важнейшим методом верификации ПМК является обнаружение токсинов А и В в кале [9]. «Золотым стандартом» считается иммуноферментный анализ, который отличается простотой, быстротой получения результатов (2–3 ч.), невысокой стоимостью, хорошей чувствительностью (63–99%) и специфичностью (75–100%) [10]. Эндоскопические методы. Патологические изменения локализуются преимущественно в дистальном отделе толстой кишки, и для их выявления достаточно провести сигмоскопию, однако у одной трети больных патологические изменения локализуются только в прок­симальной части толстой кишки; в этом случае требуется проведение колоноскопии. При этом обнаруживают характерные фибринозные бляшки желтовато–белого цвета диаметром от 2 мм до 2 см и более, покрывающие язвы слизистой кишечника. Эти бляшки (псевдомембраны) являются специфическим признаком ПМК и служат дифференциально–диагностическим отличием от болезни Крона и НЯК. Однако, учитывая тяжесть течения ПМК, проведение колоноскопии в первые дни болезни не всегда оправдано, и в настоящее время выполнение эндоскопии рекомендуется, только если невозможно использовать специфические лабораторные тесты на C. difficile, а также в неясных случаях для проведении дифференциального диагноза [11]. При микроскопическом исследовании псевдомембран определяются некротизированный эпителий, клеточный инфильтрат и слизь. При более легких формах заболевания изменения слизистой могут ограничиваться лишь развитием катаральных изменений слизистой оболочки. Такие методы, как компьютерная томография, УЗИ имеют второстепенное значение и позволяют лишь можно выявить утолщение стенки толстой кишки и выпот в брюшной полости. Клинический анализ крови позволяет обнаружить: • нейтрофильный лейкоцитоз, • ускорение СОЭ, • иногда – гипохромную анемию. Лечение ПМК При установлении диагноза ПМК лечение начинают незамедлительно. Проводимая больным ПМК терапия преследует три основные цели: 1. Купирование острого воспалительного процесса в кишечнике. 2. Санирование кишечника от спор C. difficile. 3. Профилактика и лечение осложнений ПМК. Основными принципами ведения пациентов с ПМК являются: • изоляция больного • о антибиотика • антибактериальная терапия • энтеросорбция токсинов и бактериальных тел • восстановление водно–электролитного баланса • восстановление нормального биоценоза кишечника • профилактика рецидивов заболевания 1. Учитывая высокую резистентность C. difficile к антибактериальным препаратам, выбор антибиотиков не велик. Основными препаратами для лечения ПМК являются метронидазол и ванкомицин, которые сопоставимы по клинической эффективности. • Метронидазол назначают по 500 мг 3 раза в сутки в течение 10–14 дней. • Ванкомицин практически не всасывается в кишечнике, что позволяет создать его высокую концентрацию при пероральном приеме. Назначают ванкомицин в дозе 125–500 мг 4 раза в сутки в течение 7–10 дней. 2. С целью удаления клостридиальных токсинов и микробных тел из просвета кишечника рекомендуется назначение энтеросорбентов и препаратов, понижающих адгезию микроорганизмов на колоноцитах. Важно помнить, что назначение антидиарейных средств и спазмолитиков строго противопоказано из–за опасности развития грозного осложнения – токсической мегаколон. 3. С целью восстановления нормального биоценоза применяют: • препараты микроорганизмов или непатогенных грибов «эубиотиков», проходящих транзитом по желудочно–кишечному тракту и при этом ликвидирующих метаболические ниши для энтеропатогенных микроорганизмов (S. boulardii). • препараты микроорганизмов, относящихся к «пробиотикам», нормальным обитателям кишки, создаю­щим благоприятные условия для восстановления ре­зидентной микрофлоры (некоторые штаммы Lacto­ba­cillus, Bifidobacteria). Указанные препараты назначаются в максимальных дозировках в течение первых 3–5 дней. Затем продолжается длительная, в от­дельных случаях до 3 месяцев, поддерживающая терапия. Однако, ни одна из схем этиотропной терапии не гарантирует полной санации кишечника от спор C. difficile. У 20% больных ПМК имеет место рецидивирующее течение, у 2–5% отмечаются множественные рецидивы. К факторам риска развития рецидивирующего течения ПМК В.А. Малов относит [7]: • наличие в анамнезе предшествующих эпизодов диарей, обусловленных C. difficile; • заболевания, обусловленные 1 или 2 типом штамма C. difficile; • длительные курсы антибиотикотерапии в анамнезе; • женский пол. 4. Чрезвычайно важным является поиск препаратов, предотвращающих рецидивы заболевания. Полная са­на­ция кишечника от спор С. difficile может быть достигнута лишь назначением препаратов биологического действия, среди которых только лечебные дрожжи Saccharomyces boulardii (Энтерол®) доказали несомненный эффект в лечении ААД. Принципиально S. Boulardii отличаются генетически детерминированной устойчивостью к действию антибиотиков. При этом лечебные дрожжи не колонизируют кишку и полностью выводятся из организма через 2–5 дней после прекращения его приема. Механизм действия Энтерола® реализуется через воздействие на несколько звеньев патогенеза C. difficile–ассоциированного колита: — Прямое антимикробное действие в отношении широкого спектра возбудителей и условно–патогенных микроорганизмов (C. difficili, E. coli, S. typhi и др.). — Антитоксическое действие Энтерола® обусловлено способностью S. boulardi нейтрализоваль теротоксины А и В C. difficile путем выработки сериновых протеаз, которые разрушают их и одновременно блокирует рецепторы на реснитчатом эпителии кишечника, к которым они фиксируются. — Антисекреторный эффект Энтерола® связан с продукцией белка, способного ингибировать синтез ци­клического АМФ, что ведет к снижению секреции воды и электролитов в просвет кишечника и уменьшению диареи [12]. — Улучшение местной иммунной защиты осуществляется за счет увеличения продукции IgA и мукозной слизи [13]. — Энтерол® оказывает трофическое действие на энтероциты путем высвобождения полиаминов спермина и спермидина [14]. — Энтерол® увеличивает активность кишечных протеаз, увеличивая продукцию короткоцепочечных жирных кислот и улучшая пристеночное пищеварение [15]. — Энтерол® снижает активность воспалительного процесса в кишечной стенке за счет подавления продукции противоспалительных агентов [16]. Каждая доза (250 мг) препарата Энтерол® содержит примерно 5 млрд. жизнеспособных клеток Saccharo­myces boulardii. Пре­па­рат назначается в суточной дозе 1 к. 2 р./сут. на про­тя­же­нии 7–10 дней. Лабораторные и клинические исследования показывают высокую биологическую эффективность Энтерола®. Так, было показано, что прием Энтерола® сни­жает риск развития ААД в 2 раза, а вероятность возникновения ААД, ассоциированной с C. difficile, в 3 раза [6]. Таким образом, Энтерол® является важным компонентом этиотропной терапии ПМК, необходимым для предотвращения рецидивов заболевания. Также он может успешно применяться для профилактики идиопатической ААД и в качестве монотерапии для ее коррекции.

Литература 1. Wistrom J., Norrby S.R., Myhre E.B. et al. Frequency of antibiotic–associated diarrhea in 2462 antibiotic–treated hospitalized patients: a prospective study. J Antimicrob Chemother 2001; 47: 43–50. 2. Gilbert D.N. Aspects of thensikium profile of oral antimicrobial agents. Infect Dis Clin Pract 1995; 4 (Suppl. 2): 103–9. 3. Ивашкин В.Т., А.А. Шептулин. Синдром диареи. М.: ГЭОТАР–медицина, 2000; 135. 4. Persky S.E., Brandt L.J. Treatment of recurrent Clostridium difficile–associated diarrhea by administration of donated stool directly through a colonoscope. Am J Gastroenterol 2000; 95: 3283–5. 5. Gustafsson A., Lund–Tonnesen S., Berstad A. et al. Faecal short–chain fatty acids in patients with antibiotic–associated diarrhoea, before and after faecal enema treatment.Scand J Gastroenterol 1998; 33: 721–7. 6. Surawicz C.M., McFarland L.V., Elmer G. et al. Treatment of recurrent Clostridium difficile colitis with vancomycin and Saccharomyces boulardii. Am J Gastroenterol. 1989;84:1285–1287. 7. В.А. Малов, В.М. Бондаренко, С.Г. Пак. Роль Clostridium difficile в патологии человека.//Журн.микробиол.–1996.–№1.– С.91–96. 8. Григорьева Г.А. Ассоцииpованная с лечением антибиотиками диаpея и псевдомембpанозный колит (диагностика и лечение). Тер. арх. 2001; 8: 75–8. 9. Borriello S.P. Virulence factors of Clostridium difficile. In “Recent advances in Clostridium difficile and its toxins” Societe Fransaise de Microbiologie, Tours, May 4 1995. 10. Vanpoucke H., De Baere T., Claeys G. et al. Evaluation of six commercial assays for the rapid detection of Clostridium difficile toxin and/or antigen in stool specimens. Clin Microbiol Infect 2001; 7: 55–64. 11. Bergstein J.M., Kramer A., Wittman D.H. et al. Pseudomembranous colitis: How useful is endoscopy? Surg Endosc 1990; 4: 217–9. 12. Czerucka D., Roux I., Rampal P. Saccharomyces boulardi inhibits secretagogue–mediated adenosine 3’5’ cyclic monophosphte induction in intestinal cells. Gastroenterol 1994; 106: 65–72. 13. J.P. Buts and al. (Digestive Diseases and Sciences, 1990). 14. J.P. Buts & al. – Pediatric Research, 1994. 15. F. Girard–Pipau & al. – 2002 Microbial Ecology in Health and Disease. 16. Dahan S. & al. Saccharomyces boulardii interferes with enterohemorrhagic Escherichia coliinduced signaking pathways in T84 cells. Infect Immun. 2003 Feb;71(2):766–73.

Противопоказания к лечению антибиотиками

В 80% случаев кишечные инфекции проходят самостоятельно, поэтому прием антибактериальных препаратов оправдан не более чем в 20% случаев. Антибиотики должен назначать доктор, причем только на основании лабораторных исследований. Важно оценить пользу от приема препарата и возможный вред, который он способен нанести.

Не каждая диарея инфекционного генеза требует проведения антибактериальной терапии. Порой бывает достаточно обеспечить больного качественной регидратацией, чтобы кишечник справился с патологией самостоятельно.

Кроме того, прием антибиотиков может нанести вред организму. Так, существует группа бактерий, которые вырабатывают энтеротоксины. Когда эти бактерии быстро гибнут, чему способствует антибактериальная терапия, у человека может развиться инфекционно-токсический шок. Это состояние несет угрозу не только здоровью, но и жизни пациента.

Аналогичное состояние может развиться при массированной гибели E. Coli, которые продуцируют шига-токсин, обладающий гемолитико-уремическим действием.

При сальмонеллезе прием антибактериальных препаратов сопряжен с увеличением временного периода, за который бактерии будут выведены из организма.

Прием антибиотиков может не предотвратить, а спровоцировать усиление стула. Это состояние называют антибиотико-ассоциированной диареей. Так, антибиотики оказывают губительное воздействие на собственную микрофлору кишечника, что нарушает процессы всасывания углеводов. В итоге, у больного развивается осмотическая диарея. Подобное состояние организма является благоприятной средой для роста и развития патогенной флоры.

Клавулановая кислота и Эритромицин оказывают влияние на моторику кишечника. Препараты из тетрациклиновой и пенициллиновой группы способны спровоцировать воспалительный процесс на толстой стенке кишечника.

Поэтому диарея развивается либо на фоне приема антибактериальных препаратов, либо после их отмены. Чтобы не допустить развития боле тяжелых осложнений, необходимо проводить регидратационную терапию и следовать инструкции, данной доктором.

Антибиотик-ассоциированная диарея и эрадикация Helicobacter pylori: пути профилактики

Антибиотик-ассоциированная диарея (ААД) является одним из частых осложнений антибактериальной терапии. В 10–30% случаев ААД обусловлена Clostridium difficile

, в 80–90% – другими микроорганизмами.
C. difficile
вызывает псевдомебранозный колит. В отсутствие своевременной диагностики и патогенетической терапии заболевание приводит к развитию жизнеугрожающих осложнений. Для предупреждения ААД необходимо оптимизировать применение антибактериальных препаратов и разработать схемы профилактики. В статье описана роль пробиотических препаратов как для профилактики, так и для повышения эффективности терапии на примере лечения инфекции
Нelicobacter рylori
.

Широкое использование антибактериальных средств привело к увеличению числа побочных эффектов. К наиболее распространенным нежелательным явлениям относятся желудочно-кишечные расстройства, такие как тошнота и диарея, обусловленные негативным влиянием антибиотиков на слизистую оболочку кишечника и кишечную микробиоту. Антибиотик-ассоциированная диарея (AAД) возникает, когда антибиотик нарушает экологию кишечной микробиоты, изменяя разнообразие и количество бактерий в кишечнике. Такие изменения могут повлиять на способность резидентной микробиоты противостоять инвазии патогенных микроорганизмов или разрастанию видов условно патогенных микроорганизмов, которые эндогенно присутствуют в микробиоте [1, 2].

AAД диагностируется при возникновении трех или более эпизодов неоформленного стула в течение двух или более последовательных дней на фоне приема антибактериальных препаратов или на протяжении восьми недель по его окончании [3].

Заболеваемость ААД среди детей составляет 5–30% [4], среди взрослых – 5–70% [5, 6] и зависит от конкретного типа антибиотика, состояния здоровья пациентов и воздействия патогенных факторов.

К антибиотикам, наиболее часто вызывающим AAД, относятся цефалоспорины, клиндамицин, пенициллины широкого спектра действия и фторхинолоны, такие как ципрофлоксацин и левофлоксацин. В 8–26% случаев ААД развивается при использовании клиндамицина или линкомицина, до 9% – при лечении пенициллинами, в основном амоксициллином и ампициллином [7].

AAД может возникнуть через несколько часов после приема антибиотика или спустя несколько месяцев после его прекращения [8].

AAД может быть инфекционной природы (патоген-специфической) и неинфекционной (идиопатической).

10–33% всех случаев ААД связано с Clostridium difficile

[9, 10]. В 80–90% ААД вызывают другие бактериальные патогены, включая
C. perfringens, Staphylococcus aureus
и
Klebsiella oxytoca
[11]. Например, грамположительный спорообразующий анаэроб
C. perfringens
может вызывать многочисленные заболевания, включая пищевые отравления, газовую гангрену, некротические энтериты, синдром внезапной смерти и энтеротоксемию [12].

У большинства пациентов инфекция C. difficile

вызывает заболевание легкой и умеренной степени, но в ряде случаев могут развиться тяжелые формы, такие как псевдомембранозный колит, или даже осложненные токсическим мегаколоном [13]. Подобное состояние достаточно редкое (

За последнее десятилетие уровень заболеваемости C. difficile

резко возрос во всем мире как по частоте, так и по степени тяжести. В дополнение к антибиотикотерапии широкого спектра выявлено множество других потенциальных факторов риска инфекции
C. difficile
(пожилой возраст, женский пол, сопутствующие заболевания, госпитализация, длительное пребывание в стационаре, иммуносупрессивная терапия и применение ингибиторов протонной помпы) [11].

Патогенез ААД обусловлен нарушением нормальной микрофлоры, что приводит к чрезмерному росту патогенных микроорганизмов, продуцирующих цитотоксины и энтеротоксины [15]. Бактериальные токсины снижают активность мембранных пищеварительных ферментов в тонкой кишке, что приводит к нарушению переваривания. Колонизация тонкой кишки условно патогенной флорой способствует деконъюгации желчных кислот и нарушает метаболизм углеводов. Макролидные антибиотики, прежде всего эритромицин, стимулируют синтез мотилина, усиливающий перистальтическую активность. Токсины C. difficile

вызывают воспалительный ответ за счет рекрутирования нейтрофилов и мастоцитов, выделяющих цитокины. Как следствие – образование псевдомембран. Данные механизмы приводят к развитию диарейного синдрома, нарушению целостности кишечного эпителия и воспалению [16, 17].

В настоящее время принята следующая классификация: ААД без признаков колита, антибиотик-ассоциированный колит и псевдомембранозный колит, вызванный C. difficile

. В свою очередь колит, вызванный
C. difficile
, подразделяют на диарею без колита, колит без псевдомембран, псевдомембранозный и фульминантный колит [18].

Антибиотик-ассоциированные состояния должны быть заподозрены у любого пациента с диареей, получавшего антибиотики в предшествующие два месяца. Важным компонентом диагностики и дифференциальной диагностики является тщательная оценка особенностей клинической картины заболевания.

С целью диагностики колитов, связанных с C. difficile

, используют лабораторные методы исследования, направленные на выявление продуктов жизнедеятельности бактерий в образцах кала. Согласно международным рекомендациям, предпочтительны двух- и трехступенчатые алгоритмы. В качестве скрининга рекомендован иммуноферментный анализ на выявление токсинов
C. difficile
А и В (чувствительность метода – 75–95%), а также глутаматдегидрогеназы. Этот метод используется реже, однако его чувствительность превышает 90%. Кроме того, используется высокочувствительный метод полимеразной цепной реакции [3].

Эндоскопическое исследование с оценкой гистологического материала считается достоверным методом диагностики псевдомембранозного колита при наличии типичных изменений в толстой кишке.

Основной принцип лечения идиопатической ААД заключается в отмене антибактериальных препаратов. При необходимости назначают антидиарейные средства, а также средства для коррекции дегидратации, пробиотики, способствующие восстановлению нормальной микрофлоры кишечника. Основными препаратами для лечения инфекции C. difficile

являются метронидазол и ванкомицин с различными режимами введения. Пероральный прием позволяет поддержать максимальную концентрацию в просвете кишки.

С учетом актуальности проблемы продолжается поиск новых эффективных препаратов. В литературе описано применение фидаксомицина и тигециклина, биологических препаратов и др. [19].

Иногда наблюдаются рецидивы заболевания, связанные с прорастанием спор C. difficile

в вегетативные формы после прекращения антибактериальной терапии. Используемые для лечения антибактериальные средства эффективны только в отношении вегетативных форм. По данным литературы, рецидив встречается в 15–25% случаев в течение двух месяцев после первоначального эпизода [20].

Для уменьшения вероятности развития рецидива предлагается использовать метод постепенной отмены ванкомицина со снижением его суточной дозы в зависимости от стартовой или пульс-терапию ванкомицином в дозе от 125–500 мг через день либо через два дня (каждые вторые-третьи сутки) в течение трех-четырех недель.

Как показал ретроспективный анализ разных режимов, наилучшие результаты по предупреждению повторных рецидивов связаны с режимом пульс-терапии ванкомицином (частота рецидивов – 14%). Несколько ниже результаты лечения с постепенным снижением дозы ванкомицина (31%). При стандартном режиме лечения частота рецидивов достигает 54% [8].

Для лечения рецидивирующей формы инфекции C. difficile

предлагается трансплантация фекальной микробиоты. Впервые это было описано B. Eisman в 1958 г. при лечении псевдомембранозного энтероколита. Первое рандомизированное исследование, результаты которого были опубликованы в 2013 г., продемонстрировало эффективность инфузии донорского кала в двенадцатиперстную кишку через назодуоденальную трубку у пациентов с рецидивирующей инфекцией
C. difficile
. Согласно полученным результатам, в отношении лечения рецидивирующей инфекции
C. difficile
трансплантация донорского кала значительно эффективнее, чем использование ванкомицина [21]. Механизм, объясняющий высокую эффективность трансплантации фекальной микробиоты, является многофакторным и не до конца изучен [22, 23].

Прогноз при антибиотикотерапии зависит от степени тяжести C. difficile

-ассоциированных диареи/колита, характера течения, наличия осложнений. При легком и среднетяжелом течении прогноз благоприятный. В отсутствие серьезных осложнений, таких как перфорация кишки, кишечная непроходимость, токсический мегаколон, практически все пациенты отвечают на проводимую терапию.

Наиболее частой причиной ААД в практике гастроэнтеролога является лечение Helicobacter pylori

-ассоциированных заболеваний. Стандартная тройная терапия, включающая в себя кларитромицин, амоксициллин или метронидазол, а также ингибитор протонной помпы, в течение 14 дней остается золотым стандартом в лечении инфекции
H. pylori
[24]. Несмотря на первоначальные успехи семидневной стандартной тройной терапии, в период с 2009 по 2014 г. отмечалось постоянное снижение уровня эрадикации
H. pylori
как у взрослых, так и у детей – с 75 до 55% [25]. Основными причинами снижения эффективности терапии стали возрастающая резистентность к антибиотикам и плохое соблюдение режима лечения вследствие развития побочных эффектов (тошнота, рвота и диарея, вызванные антибиотиками) [26]. Развитие побочных эффектов вынуждает пациентов прерывать курс антибактериальной терапии, что приводит к неэффективности лечения и развитию резистентности
H. pylori
к антибиотикам.

Эрадикационная терапия обычно переносится хорошо. Тем не менее все компоненты тройной эрадикационной терапии H. pylori

являются потенциальными факторами риска развития инфекции
C. difficile
. Однако о тяжелых побочных эффектах, таких как псевдомембранозный колит, после эрадикационной терапии сообщалось крайне редко [13].

Таким образом, при назначении схем лечения инфекции Н. рylori

врач сталкивается с рядом проблем. Ключом к их решению является разработка профилактических мер. В связи с этим предлагается использовать пробиотические добавки как для профилактики ААД, так и для повышения эффективности лечения. Применение пробиотиков способно повысить переносимость лекарственных средств и приверженность пациентов лечению.

В последние годы активно рассматривают вопросы профилактики ААД пробиотическими препаратами. Назначение пробиотиков в комплексной терапии ААД многие авторы считают вполне оправданным, поскольку эти агенты способствуют восстановлению нормальной кишечной флоры и тем самым препятствуют прогрессированию клостридиальной инфекции [27, 28]. Пробиотики в отсутствие антибиотиков рекомендуют использовать в легких случаях ААД, протекающей без признаков колита. При умеренной и тяжелой форме ААД, в том числе вызванной клостридией, пробиотики рассматривают в качестве дополнения к стандартной терапии C. difficile-

ассоциированной диареи [29]. Эксперты консенсуса Маастрихт V отметили положительный эффект отдельных пробиотиков в снижении частоты и выраженности побочных эффектов во время проведения эрадикационной терапии. При этом снижение частоты ААД на фоне приема пробиотиков способствует повышению приверженности пациентов лечению [24].

Пробиотики – это живые микроорганизмы, которые при введении в адекватных количествах приносят пользу здоровью хозяина [30].

Основное преимущество пробиотиков заключается в том, что они способствуют поддержанию сбалансированной микробиоты и, следовательно, создают благоприятную среду для кишечника. Кроме того, пробиотики поддерживают здоровье пищеварительного тракта и иммунной системы [31].

Положительное влияние пробиотиков на здоровье кишечника при различных состояниях (антибиотик-ассоциированная и инфекционная диарея, синдром раздраженного кишечника, некротический энтероколит и т.д.) оценивали в ряде рандомизированных контролируемых клинических исследований [32]. Пробиотики противодействуют болезнетворным микроорганизмам, конкурируя с патогенами за питательные вещества и места адгезии на слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в процессе конкурентного связывания. Пробиотики также могут снижать патогенность за счет вмешательства в передачу сигналов между бактериями путем деградации молекул. Кроме того, прямой антагонизм может возникнуть в результате производства бактериоцинов или метаболитов, обладающих антимикробной активностью в отношении патогенных микроорганизмов. Наконец, пробиотики способны модулировать и стимулировать местные и системные иммунные реакции [33].

Наиболее изучены Lactobacillus, Bifidobacterium

и
Saccharomyces
. Показано, что некоторые виды
Lactobacillus
модифицируют иммунный ответ, уменьшая уровни провоспалительных цитокинов, стимулируют секрецию муцина, подавляют рост патогенных бактерий и ингибируют адгезию
H. рylori
к эпителию желудка.
L. salivarius
уменьшает секрецию интерлейкина (ИЛ) 8 эпителиальными клетками желудка,
L. acidophilus
инактивирует пути воспаления Smad7 и NFB, а
L. bulgaricus
ингибирует активацию сигнального пути TLR4 и продукцию ИЛ-8.
L. acidophilus
содержит аутолизин, белковое соединение и антибактериальное вещество, которое высвобождается после лизиса клеток.
L. reuteri
продуцирует реутерин, который подавляет рост бактерий, а также ингибирует бактериальную адгезию и колонизацию путем связывания спиральной бактерии с гликолипидными белковыми рецепторами [34, 35].

Состав микробиоты различается у детей и взрослых в разные периоды жизни. Межиндивидуальные различия обнаружены в микробном составе на уровне рода и вида. Например, установлено, что микробиота фекалий детей бактериологически менее сложная. В то же время с пожилым возрастом ассоциируются уменьшение бифидобактерий и увеличение разнообразия видов бактероидов. Предполагается, что изменения в микробном составе кишечника с возрастом могут изменять метаболическую способность микробиоты кишечника, что очень важно для возникновения заболеваний [36].

Появляется все больше доказательств того, что лактобациллы и бифидобактерии, населяющие ЖКТ, развивают антимикробную активность, которая участвует в защите хозяина.

Эффективность пробиотиков может зависеть от вида, дозы и заболевания, а продолжительность терапии – от клинических показаний. Отмечено, что дозировка 5 млрд колониеобразующих единиц или более в день значительно эффективнее более низкой дозировки [37].

Систематический обзор и метаанализ 31 рандомизированного контролируемого исследования с участием 8672 пациентов продемонстрировали, что пробиотики эффективны в профилактике ААД и снижают риск клостридиальной инфекции на 60% [38].

Каждый пробиотический штамм имеет уникальный механизм действия, который может быть более или менее эффективным в качестве профилактики ААД. Пробиотик L. rhamnosus

GG эффективно предотвращает диарею, связанную с антибиотиками, у детей и взрослых и снижает риск развития AAД у пациентов, получавших антибиотики, с 22,4 до 12,3% [5].

Кокрейновский обзор пробиотиков для профилактики ААД у детей (23 исследования, 3938 участников) показал, что в группе пробиотиков по сравнению с группой контроля реже наблюдалась диарея, вызванная антибиотиками. Обзор показал эффективность L. rhamnosus

или
S. boulardii
в количестве от 5 до 40 млрд колониеобразующих единиц в день. Побочные эффекты отмечались редко [39].

Данные об эффективности пробиотиков в качестве дополнения к антибиотикотерапии для улучшения эрадикации H. pylori

противоречивы. Метаанализ девяти РКИ с участием 1163 детей и взрослых показал, что использование пробиотиков, содержащих лактобациллы, в качестве дополнения к антибиотикам увеличивает эффективность эрадикации
H. pylori
по сравнению с группой контроля [40]. Однако, согласно метаанализу 21 рандомизированного клинического исследования с участием 3452 взрослых пациентов, пробиотики в качестве дополнения к антибиотикам не улучшают эрадикацию инфекции
H. pylori
(отношение шансов 1,44; 95%-ный доверительный интервал 0,87–2,39) по сравнению с плацебо [41]. Тем не менее при добавлении пробиотиков в схемы эрадикации значительно снижается количество побочных эффектов, включая тошноту, рвоту, боль в эпигастральной области и диарею [27, 34].

Наряду с пробиотиками пребиотики также благотворно влияют на микробный состав ЖКТ, избирательно стимулируя рост и активность одной или ограниченного числа бактерий в толстой кишке [42].

В настоящее время все большую популярность приобретают мультиштаммовые и мультивидовые пробиотики. Перспективность их использования для профилактики и лечения ААД, а также возможность применения в схемах лечения инфекции H. pylori

изучается. Эффективность терапии может зависеть от типа штамма и количества штаммов в пробиотике, дозы, продолжительности лечения и т.д.

Разработанный компанией Protexin мультипробиотик Bio-Kult (Великобритания), зарегистрированный в России под названием БАК-СЕТ, применялся во многих исследованиях компании, в основном у детей с заболеваниями ЖКТ, атопическим дерматитом и пищевой аллергией. С учетом возрастных особенностей состава кишечной микробиоты пробиотический комплекс выпускают в двух сбалансированных формах – БАК-СЕТ Беби и БАК-СЕТ Форте. БАК-СЕТ Беби содержит семь штаммов микроорганизмов – L. casei, L. rhamnosus, L. acidophilus, B. breve, B. infantis, B. longum, S. thermophilus

, а также наиболее оптимальный для пищеварения детей раннего возраста пребиотик (фруктоолигосахариды из инулина), усиливающий действие пробиотических бактерий. Разрешен к применению у детей с рождения. В состав БАК-СЕТ Форте входит 14 видов живых пробиотических бактерий в высоких концентрациях –
L. casei, L. plantarum, L. rhamnosus, B. bifidum, B. breve, B. longum, L. acidophilus, L. lactis, S. thermophilus, B. infantis, L. bulgaricus, L. helveticus, L. salivarius, L. fermentum
, что позволяет им достигать толстой кишки без потери активности и жизнеспособности.

У пациентов гастроэнтерологического профиля мультипробиотик БАК-СЕТ исследовался компанией Protexin при синдроме раздраженного кишечника с диареей, ААД, возникшей на фоне эрадикации H. рylori

, а также при метаболическом синдроме и ожирении.

В исследовании препарата БАК-СЕТ, проведенном под руководством доктора Э. Харпера, 66 детям в возрасте от трех до 14 лет назначали эрадикационную терапию H. pylori.

Добавление мультипробиотика к тройной терапии существенно повысило эффективность эрадикации – до 90% (в группе без пробиотика – 70%) (p = 0,04). Кроме того, в группе пациентов, не получавших мультипробиотик, возникли нежелательные явления (тошнота и рвота – 27%, диарея – 24%). На фоне терапии с включением мультиштаммового пробиотика нежелательные явления возникли лишь в 6% случаев [43].

Новая концепция пробиотиков – мультипробиотики. Их мультивидовой состав обеспечивает микробное разнообразие, повышая биологическую активность за счет синергии разных видов бактерий.

Таким образом, развитие ААД ограничивает возможности антибактериальной терапии, в том числе для эрадикации Н. pylori

, при проведении которой используются высокие суточные дозы двух антибиотиков в течение 14 дней. Это послужило толчком к интенсивному проведению исследований преимуществ использования разных пробиотиков в качестве дополнительного компонента в схемах эрадикационной терапии. Опубликованные данные гетерогенны и во многом определяются свойствами штаммов пробиотиков. Результаты большинства исследований демонстрируют преимущества этой стратегии, прежде всего для снижения частоты и выраженности нежелательных явлений антибактериальной терапии. В качестве одного из перспективных рассматривается мультипробиотический препарат БАК-СЕТ, доказательная база эффективности которого расширится в ходе дальнейших исследований.

Меры предосторожности

Диарея способна нести угрозу жизни человека. Поэтому если она не проходит на протяжении нескольких дней, следует обращаться к врачу. Немедленной консультации у специалиста требует острая интоксикация, сильные боли и нарушения в функционировании иных органов.

Грозным симптомом является наличие в каловых массах гноя и крови. Самолечение в данном случае является недопустимой мерой. Тем более это касается самостоятельного назначения антибактериальных препаратов.

Автор статьи:

Алексеева Мария Юрьевна | Терапевт
Образование: С 2010 по 2016 гг. практикующий врач терапевтического стационара центральной медико-санитарной части №21, город электросталь. С 2016 года работает в диагностическом центре №3. Наши авторы