Диарея в терапевтической практике

Диарея – это нарушение функции кишечника, которое проявляется спастическими болями в животе и жидким стулом. Диарея после химиотерапии возникает в первую очередь из-за токсического воздействия химиопрепарата на эпителиальные клетки толстого и тонкого кишечника. Большинство современных химиотерапевтических препаратов вызывают дисфункцию кишечника. С этой ситуацией пациент самостоятельно справиться не всегда может. Врачи-онкологи Юсуповской больницы занимаются в возмещением потерянной жидкости и электролитов. В больнице применяют инновационные схемы лечения в соответствии с международными стандартами.

Почему развивается диарея после химиотерапии?

Известны две причины диареи при химиотерапии: токсическое воздействие цитостатиков и лейкопения. При использовании цитостатических препаратов диарея развивается в 10-70% случаев. Препараты, применяемые при химиотерапии, уничтожают бесконтрольно делящиеся опухолевые клетки, но косвенно повреждают и здоровые клетки, в первую очередь красный костный мозг и эпителий пищеварительного тракта. В кишечнике образуются язвы, вследствие чего нарушается всасывание питательных веществ и ускоряется передвижение кишечного содержимого.

При наличии лейкопении часто присоединяются инфекционные осложнения, в том числе кишечные инфекции. Они проявляются рвотой, поносом и повышением температуры тела.

Диарея

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК): это ряд аутоиммунных заболеваний, которые приводят к воспалению пищеварительного тракта (болезнь Крона) или только толстой кишки в случае язвенного колита.

Рак кишечника: диарея — частый симптом, однако всегда стоит брать во внимание длительное изменение работы кишечника, продолжающееся более двух или трех месяцев.

Целиакия: это аутоиммунное заболевание, при котором глютен — белок, содержащийся в пшенице, ячмене или ржи, вызывает повреждение слизистой оболочки тонкой кишки. Это приводит к тому, что пища не всасывается в организм, а в некоторых случаях возникает диарея.

Микроскопический колит: это воспалительное заболевание кишечника, которое невозможно увидеть при осмотре стенки кишечника камерой (эндоскопия). Для постановки точного диагноза необходимо проведение гистологического исследования кусочков (биоптатов) слизистой оболочки толстой кишки. Для него характерен водянистый понос, продолжающийся более 4 недель, который обычно сопровождается позывами и проблемами с опорожнением кишечника.

Мальабсорбция желчных кислот (МЖК): это нарушение распределения желчных кислот в организме. Желчные кислоты вырабатываемые печенью, попадают в тонкий кишечник и помогают усваивать жиры из пищи. При избыточном поступлении ЖК в толстую кишку происходит замедление процессов их всасывания и стимуляция секреторного процесса воды и электролитов, что вызывает секреторную диарею.

Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы (ВНПЖ): поджелудочная железа выполняет две функции, одна из них — вырабатывать пищеварительные ферменты, которые помогают переваривать пищу, которую мы едим. Проблемы с поджелудочной железой могут снизить ее способность вырабатывать эти ферменты. Это может привести к нарушению всасывания жиров и диарее.

Лучевая болезнь органов малого таза: лучевая терапия онкологических заболеваний органов малого таза может вызвать повреждение пищеварительного тракта, что у некоторых людей приводит к диарее.

Хирургия: любое удаление значительных частей пищеварительного тракта может привести к диарее, иногда это также может вызвать демпинг-синдром. Он обычно формируется после операции на пищеварительном тракте, в частности, после удаления желудка, когда пища слишком быстро перемещается из желудка в кишечник без надлежащего переваривания, раздражая слизистую тонкой кишки, вызывая гиперсекрецию жидкости в просвет кишечника и выделение биологически активных веществ: гистамина, серотонина, брадикинина, что приводит к диарее.

Есть и другие причины возникновения диареи, но, как правило, они встречаются гораздо реже.

Как лечить диарею после химиотерапии?

Когда развивается диарея после химиотерапии, чем ее лечат? Лечение диареи после химиотерапии должно быть комплексным. Комбинированная терапия включает:

• пробитотики (Пробифор или Энтерол, Бифидум бактерин Форте) – восстанавливают нормальную микрофлору кишечника и вытесняют из его просвета патогенные микроорганизмы;
• лоперамид – замедляет перистальтику кишечника и снижает секрецию жидкости в его просвет;
• энтеросорбенты (Энтеросгель или Смекта) убирают из просвета кишечника токсины (после химиотерапии категорически противопоказан прём активированного угля);
• ферменты поджелудочной железы (Креон 25000) улучшают переваривание пищи.
• растворы: раствор Рингера

Диарея в терапевтической практике

Диарея представляет собой экскрецию необычно жидкого и водянистого кала, как правило, не менее 3-х раз в течение 24 ч. Однако особое значение в этом случае имеет не кратность стула, а его консистенция. Частая экскреция сформировавшихся каловых масс не указывает на наличие диареи [4].

Факторы риска

В мире около 780 млн человек не имеют доступа к хорошей питьевой воде, и 2,5 млрд человек не в состоянии пользоваться основными средствами санитарной гигиены. В развивающихся странах широко распространена диарея, вызываемая инфекцией. Среди жителей Европы и Северной Америки основным фактором риска острой диареи выступает диарея путешественников. У европейцев она составляет 34–50%, в т. ч. в первые 2 нед. поездки — 26–38% [5]. Наибольшему риску подвергаются туристы, посещающие Центральную (29,6%) и Западную (21,5%) Африку и Индийский субконтинент (26,3%). В большинстве случаев за время путешествия от 1 до 8 нед. развивается 1 случай диареи путешественников (37,0–69,8%), но 13,0–30,2% путешественников указывают на 2 и более эпизодов диареи. Средняя продолжительность заболевания, как правило, не превышает 2-х дней, но может доходить до 90 дней [6, 7]. Данной патологии способствуют частые переезды людей, детский возраст (менее 10 лет), употребление воды и пищи с нарушением санитарно-гигиенических норм. Для неинфекционной диареи факторы риска ассоциируются с определяющими ее заболеваниями.

Этиология и патогенез

Основными причинами острой диареи являются инфекция и недостаточность питания. Острая диарея ассоциируется также с употреблением продуктов питания (морепродуктов), хранящихся в негигиенических условиях или загрязненных во время ирригации. Реже ее причиной выступают употребление продуктов или воды, содержащих избыточную концентрацию солей меди, этиленгликоль, производные бензола, острые формы язвенного колита, болезнь Крона, радиационные поражения кишечника и ятрогении (прием лекарственных препаратов, оперативные вмешательства). Возникновение острой диареи также возможно у предрасположенных к пищевой аллергии лиц при употреблении соответствующих продуктов.

Инфекционная диарея вызывается широким рядом бактерий, вирусов и паразитов, большинство из которых распространяется через загрязненную фекалиями воду. Инфекции наиболее распространены там, где имеется нехватка чистой воды для питья, приготовления пищи и личной гигиены. В развивающихся странах кишечные бактерии и паразиты служат более частой причиной развития диареи, чем вирусы, особенно в летние месяцы. В развивающихся странах любые формы Esсherichia (Е.) coli вызывают заболевание у детей, в то время как в развитых странах причиной возникновения диареи чаще всего служит энтерогеморрагическая E. сoli (EHEC, включая E. сoli 0157:H7) [8]. Campylobacter превалирует у взрослых и является одной из наиболее частых изолируемых из фекалий бактерий у новорожденных и детей в развивающихся странах. В индустриальных странах причиной острой диареи являются в основном вирусы с четко выраженным преобладанием в зимнее время (табл. 1).

Диарея при недостаточности питания особенно часто отмечается у детей. Каждый случай заболевания диареей, в свою очередь, усугубляет их недостаточность питания. В связи с этим она является одной из основных причин смерти среди детей в возрасте до 5 лет.

Механизм развития инфекционной диареи бактериальной природы, как правило, включает выработку энтеротоксина (холерный вибрион, энтеротоксинобразующие кишечные палочки, клостридии), повышающего активность аденилатциклазы. Это ведет к накоплению внутри эпителиоцитов кишечника циклического аденозинмонофосфата. Последний стимулирует секрецию воды и электролитов энтероцитами. Другой механизм диареи связан с непосредственным повреждением эпителиоцитов СО кишечника инфекционными агентами (вирусы, простейшие, шигеллы, энтероинвазивные штаммы кишечной палочки, сальмонеллы). Хроническая диарея чаще имеет неинфекционную природу.

Патогенез диареи реализуется при посредстве 4-х механизмов:

• нарушение кишечной секреции;
• повышение осмотического давления в полости кишки;
• нарушение транзита кишечного содержимого;
• повышение кишечной экссудации.

Преобладание того или иного механизма определяет характер диареи. Выделяют экссудативную, осмотическую, секреторную и моторную диарею.

Причинами экссудативной диареи выступают бактериальные (энтеротоксины Shigella, Salmonella, Clostridium difficile, Cryptosporidium, Campylobacter, Neisseria gonorrhoeae, Yersinia, Entamoeba histolytica, Lamblia intestinalis, Strongyloides stercoralis), воспалительные (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, ишемический колит, радиационный колит, микроскопический колит, дивертикулит), злокачественные (новообразования кишечника) и ишемические заболевания кишечника. Экссудативная диарея сопровождается повреждением эпителия, формированием язв, крипт-абсцессов. При экссудативной диарее стул жидкий, часто с примесью крови и гноя.

Осмотическая диарея характерна для заболеваний, обусловленных дефектом ферментов кишечника (первичная, вторичная ферментопатии: лактазная недостаточность, целиакия), функциональной недостаточностью желудка, поджелудочной железы, печени и желчевыводящей системы. Она возникает при анатомических повреждениях кишечника: пострезекционных и сосудистых заболеваниях пищеварительного тракта, иммунных заболеваниях, лекарственных повреждениях (лекарственная мальабсорбция, вызванная приемом маннитола, сорбитола, лактулозы, пектинов, антрахинонов, антиметаболитов, цитостатиков, желчных кислот). При осмотической диарее отмечается скопление в просвете кишки невсасываемых осмотически активных растворимых углеводов, подвергающихся бактериальной ферментации с образованием летучих жирных и молочной кислот. При осмотической диарее стул обильный (полифекалия), может содержать большое количество остатков полупереваренной пищи (стеаторея, креаторея).

Секреторная диарея обусловлена действием токсинов (энтеротоксины Vibrio cholerae, Escherichia coli, Bacillus cereus), различных вирусов (аденовирусы, коронавирусы и др.), апудомами (випома, синдромы Вернера-Моррисона, Золлингера-Эллисона, серотонинома, соматостатинома и др.). Секреторная диарея ассоциирована с медикаментозной диарей на фоне приема слабительных средств (бисакодил, лактулоза, фенолфталеин, касторовое масло). Ее патогенез связан с патологической секрецией жидкости в кишечник вследствие избыточной секреции Cl-, мальабсорбции Na+, K+. При секреторной диарее стул безболезненный, обильный, водянистый (более 1 л).

Моторная диарея — характерный симптом при:

• эндокринной патологии (гипертиреоз, медуллярный рак щитовидной железы, аденома С-клеток щитовидной железы, карциноидный синдром);
• висцеральной невропатии (ваготомия, симпатэктомия, диабетическая невропатия, амилоидная невропатия, склеродермия);
• заболеваниях головного и спинного мозга (опухоль, сирингомиелия, боковой амиотрофический склероз, сухотка спинного мозга);
• анатомических повреждениях, связанных с заболеваниями или операциями на органах ЖКТ;
• функциональных заболеваниях (демпинг-синдром, синдром короткой кишки, синдром раздраженного кишечника, системный склероз);
• медикаментозном воздействии при приеме антацидов, содержащих MgSO4, PO42-, холиномиметических средств. При моторной диарее стул умеренный, объем фекалий может достигать до 500 мл/сут с наличием в них непереваренных остатков.

Классификация

По МКБ-10 выделяют: A09. Диарея и гастроэнтерит предположительно инфекционного происхождения; K52.9. Неинфекционный гастроэнтерит и колит неуточненный.

Диарею подразделяют на острую (менее 2-х нед.), персистирующую (от 2-х до 4-х нед.) и хроническую (более 4-х нед.). Во всех случаях диарея чаще всего не самостоятельное заболевание, а симптом другой патологии, характеризуемой как нозологическая форма.

Принято выделять 4 клинических формы диареи, каждая из которых отражает лежащую в ее основе патологию и измененное физиологическое состояние [9]:

• острая водянистая диарея (включая холеру), длящаяся несколько часов или дней: основная опасность — обезвоживание; также отмечается снижение веса, если прекращается кормление;
• острая кровянистая диарея, именуемая дизентерией: основная опасность связана с нарушением слизистой кишечника, сепсисом и недостаточностью питания; к другим возможным осложнениям относится и обезвоживание;
• рефрактерная диарея, длящаяся 14 дней или более: основные опасности — недостаточность питания и тяжелая инфекция без вовлечения ЖКТ; не исключены и случаи обезвоживания;
• диарея на фоне недостаточности питания в тяжелой форме (кахексия или квашиоркор): основная опасность ассоциируется с тяжелой системной инфекцией, обезвоживанием, сердечной недостаточностью, а также недостаточностью витаминов и микроэлементов.

Примерная формулировка диагноза

• Ротавирусный гастроэнтерит, тяжелое течение. Гиповолемический шок II степени.
• Синдром раздраженного кишечника с диареей.
• Постхолецистэктомический синдром. Холецистэктомия (в 2010 г.). Хологенная диарея.
• Дискинезия желчевыводящих путей. Хологенная диарея.

Клиника и диагностика

Характеристика частоты актов дефекации, объема и внешнего вида каловых масс, наличия и степени обезвоживания, сопутствующих диарее симптомов позволяет в каждом конкретном случае с учетом значительного числа различных причин предположить наличие того или иного заболевания. Таким образом, у большинства больных с диареей диагноз может быть установлен на основании жалоб, анамнеза, физикального обследования, проктологического осмотра, макро- и микроскопического исследования кала (табл. 2).

Диагностика заболевания, вызвавшего диарею, начинается с тщательного сбора жалоб и анамнеза заболевания. При этом врач должен получить следующую информацию:

• частота дефекаций и объем стула на протяжении 1 сут,
• наличие тенезмов и дефекации в ночное время,
• связь диареи с болью в животе или метеоризмом,
• присутствие в кале патологических примесей,
• наличие похудания.

Тщательная оценка клиники заболевания помогает разграничить между собой энтеральные и колитические поносы (табл. 3).

Особенности диагностики при различных типах диареи

Существуют 3 степени дегидратации:

• Ранняя дегидратация — не имеет признаков или симптомов.
• Умеренная дегидратация: жажда;
• беспокойное поведение и раздражительность;
• снижение эластичности кожи;
• запавшие глаза.

Особенности диагностики осмотической диареи. Осмотическая диарея сопровождается выделением большого объема водянистого стула, как правило, без патологических примесей. Причинами осмотической диареи являются прием плохо всасываемых катионов (например, магния), анионов (например, сульфата), высокоатомных спиртов (например, сорбитола) и недостаточная всасываемость углеводов (например, лактозы при недостаточности лактазы). Для диагностики осмотической диареи существенное значение имеет определение рН кала, которое, как правило, изменяется.

Особенности диагностики секреторной диареи. Обследование больного с секреторной диареей существенно затягивается, т. к. данный вид диареи обусловливается многими причинами. Инфекцию (редкая причина) исключают путем посева и микроскопии кала на яйца гельминтов. Злоупотребление слабительными, усиливающими моторику кишечника, исключают с помощью исследования их содержания в моче и кале. Анатомические дефекты и внутренние свищи кишечника выявляют при рентгенографии тонкой кишки и компьютерной томографии брюшной полости и таза. Иногда в постановке диагноза определяющим является выполнение эндоскопии верхних отделов ЖКТ с взятием биопсии из дистального отдела двенадцатиперстной или тощей кишки (целиакия, лямблиоз, болезнь Уиппла). При исключении указанных причин секреторной диареи выполняют исследование системы иммунитета (иммунодефицит), диагностику гипертиреоза и недостаточности надпочечников.

В плане диагностики диареи с жирным калом имеет значение определение недостаточности экскреторной функции поджелудочной железы. Значимое клиническое улучшение на фоне приема панкреатических ферментов позволяет поставить окончательный диагноз. Нарушение всасываемости желчных кислот чаще сопровождается секреторной диареей, в редких случаях — жирной диареей. В этом случае определение в кале высокого содержания желчных кислот служит подтверждением диагноза. Избыточный рост бактерий исключается посредством бактериологического анализа кала. Для подтверждения диагноза, например, целиакии, болезни Уиппла, может быть использована биопсия СО тонкой кишки с последующим ее морфологическим исследованием.

С учетом возможного спектра заболеваний, способных сопровождаться воспалительной диареей, базисными методами их диагностики являются сигмоскопия и колоноскопия с визуальной оценкой СО толстой кишки, ее биопсией и морфологическим исследованием. Для диагностики причин воспалительной диареи используются также компьютерная томография, рентгенография тонкой кишки, бактериологическое исследование кала.

Причину диареи невозможно установить в 25% случаев даже при углубленном обследовании больного. Тем не менее врач должен знать, что течение идиопатической секреторной диареи — в целом благоприятное. Как правило, диарея начинается внезапно, вначале сопровождается снижением массы тела, излечивается в течение 1–2 лет и более не рецидивирует. Таких пациентов рекомендуется лечить симптоматически, а не повторять обследования.

Дифференциальная диагностика

В клинических условиях дифференциальная диагностика начинается с клиники, анамнеза и характеристики кала по Бристольской шкале, которая дает возможность верифицировать характер стула. Лабораторное тестирование консистенции стула дополняет диагноз, но его результаты носят отсроченный характер. Наличие острого поноса с признаками интоксикации наиболее вероятно связано с инфекционным фактором. Хронический понос в гораздо меньшей степени обусловлен инфекцией. Временная его характеристика позволяет с довольно высокой вероятностью исключить инфекционную природу диареи спустя 1 мес., но не дает возможность в более ранние сроки определить участие данного фактора в генезе диарейного синдрома.

Помимо классификации диареи по продолжительности определенное значение в постановке диагноза имеют патофизиология и характеристика стула (водянистый, жирный или с признаками воспаления). В этой связи тщательный анализ истории болезни остается важной частью оценки состояния пациента с поносом. Инструментальные методы исследования (рентгенологические и эндоскопические с биопсией тонкой и толстой кишок) являются ключевыми в диагностическом поиске причины диареи. В последние годы диагностика причины диареи улучшается при использовании эндомикроскопии и молекулярных методов исследования. Особое значение приобретает изучение роли микрофлоры кишечника в формировании той или иной патологии [11]. Серологические тесты имеют четко определенную роль в диагностике целиакии, но менее очерченную в верификации аутоиммунных и воспалительных заболеваний кишечника. Количественное определение пептидных гормонов в крови и ткани кишечника позволяет с высокой степенью вероятности диагностировать апудомы, но не может использоваться как скриниг. Дыхательные тесты для оценки всасывания углеводов, наличия бактериального дисбактериоза тонкой кишки и нарушений кишечного транзита имеют ограниченные технические возможности, которые уменьшают их чувствительность и специфичность. Аналогичным образом используемые методы оценки всасывания желчных кислот имеют ограниченную информативность.

Показания к госпитализации:

• признаки обезвоживания;
• изменение ментального статуса;
• молодой возраст (<6 мес. или <8 кг веса);
• в анамнезе — преждевременные роды, хронические или сопутствующие заболевания;
• лихорадка >38ºС у новорожденных до 3 мес. или >39ºС у детей в возрасте 3–36 мес.;
• видимая кровь в стуле;
• диарея с высокой частотой стула, включая большие объемы выделяемого кала;
• персистирующая рвота, тяжелое обезвоживание, персистирующая лихорадка;
• субоптимальный ответ на оральную регидратационную терапию или невозможность ее назначения;
• отсутствие улучшения состояния в течение 48 ч (усиление симптомов);
• общее ухудшение состояния.

Тактика ведения больного с острой диареей

Задачи лечения:

• профилактика обезвоживания, если нет его признаков;
• лечение обезвоживания при наличии такового;
• профилактика алиментарного нарушения путем кормления в период и после диареи;
• уменьшение продолжительности и тяжести диареи и частоты возникновения эпизодов в будущем за счет обогащения рациона питания цинком [9].

Питание больного с диареей должно соответствовать его возрасту вне зависимости от приема жидкости, входящей в состав оральных регидратационных растворов или использующейся в поддерживающих целях. Для новорожденных требуется более частое кормление грудью или питательными смесями. В применении специальных растворов нет необходимости. Дети постарше должны получать, соответственно, большее количество жидкости. Питание рекомендуется необильное, частое — 6 раз в день. Пища должна быть максимально энергетически емкой и содержать достаточное количество микроэлементов (зерновые, мясо, фрукты и овощи). Увеличение приема энергетически богатой пищи достигается после эпизода диареи. Добавление к лечению сульфата цинка (2 мг/сут в течение 10–14 дней) уменьшает частоту диареи на 2–3 мес. и помогает снизить уровень смертности среди детей с персистирующей диареей. Этот метод дополнительной терапии рекомендован ВОЗ [12]. Все дети с персистирующей диареей должны также получать дополнительно мультивитамины и минералы ежедневно в течение 2 нед. Терапия включает по меньшей мере ежедневный 2-кратный прием фолата, витамина, А, цинка, магния и меди (ВОЗ, 2005).

Больные с диареей должны получать пробиотики, содержащие Lactobacillus GG (ATCC 53103), которые продемонстрировали эффективность у человека. Контролируемые клинические интервенционные исследования и метаанализы подтверждают пользу использования специфических пробиотических штаммов и продуктов в лечении и профилактике ротавирусной инфекции у новорожденных. Тем не менее все их эффекты штаммозависимы и требуют подтверждения эффективности каждого штамма в клинических исследованиях. Экстраполяция результатов даже близких штаммов невозможна, имеются сообщения о совершенно различных эффектах применения. Известно, что Lactobacillus может индуцировать иммунный ответ [13, 14]. Лактобактерии обладают защитным действием, регулируя активность гена хемокинов и цитокинов [15–17]. Кроме того, лактобактерии обладают свойством поддержания целостности мембраны клеток [17–21].

Заслуживают внимание кокрановские работы по оценке использования пробиотиков в терапии диарейного синдрома. 2 автора, независимо друг от друга, провели поиск в PubMed (с 1966 по 2013 г.), и представили данные о распространенности инфекции Clostridium difficile и развитии неблагоприятных событий, связанных с антибиотико-ассоциированной диареей (ААД) и продолжительностью пребывания в стационаре. Исходы заболевания вычислялись на основании относительного риска и соответствовали 95%. Для группы пробиотиков авторы рассчитывали эффекты с помощью коэффициента учета событий с частотой 1,5:1, 2:1, 3:1 и 5:1. Чтобы исключить малейшие погрешности из-за неоднородности групп, была дана оценка видов пробиотических препаратов, их доза для взрослого и детского населения и риск систематической ошибки. В целом качество доказательств, подтверждающих каждый исход, было оценено с помощью класса критериев. В общей сложности проанализировано 1871 исследование с 4492 участниками. Полный анализ оценки эффективности пробиотиков в терапии ААД удалось оценить у 4213 пациентов. Полученные данные свидетельствует о том, что терапия пробиотиками значительно снизила неблагоприятный исход — на 64% [22].

Многоцентровые рандомизированные исследования, включая одно слепое, были выполнены у госпитализированных детей с острым гастроэнтеритом продолжительностью 12–72 ч. Дети получали традиционную терапию, с пробиотиками Lactobacillus reuteri DSM 17938 в течение 5 дней или без них. Первичной конечной точкой оценки терапевтического воздействия были продолжительность диареи и вторичные исходы (число дней госпитализации и процентная доля детей с диареей после каждого дня лечения). У 64 детей, получающих Lactobacillus reuteri, продолжительность диареи через 24 ч значительно уменьшилась (p <0,001); через 24 и 48 ч у 50% детей, получающих пробиотик, диарея купировалась против 5% (p <0,001) в контрольной группе. Применение данного препарата значительно уменьшило сроки госпитализации (4,31±1,3 дня по сравнению с 5,46±1,77, p <0,001) [14].

Кокрановские исследования свидетельствуют о том, что применение пробиотиков, содержащих в основном лакто- и бифидофлору, позволяет значительно уменьшить вероятность развития ААД. При этом полученный эффект носит дозозависимый характер. Высокие дозы пробиотиков примерно в 3 раза уменьшают вероятность развития ААД (8% по сравнению с 22% в контрольной группе при 1474 участниках; ОР 0,40; 95% ДИ 0,29–0,55) [16].

Приведенные данные свидетельствуют о важной роли пробиотиков, содержащих лакто- и бифидофлору, в терапии диареи. Наиболее привлекательным препаратом в этом плане выступает Линекс®. Одна капсула препарата содержит не менее 1,2×107 живых лиофилизированных бактерий — Lactobacillus acidophilus и Bifidobacterium infantis, а также аэробные микроорганизмы — Enterococcus faecium. Перечисленные виды микроорганизмов относятся к нормальной микрофлоре ЖКТ. Ацидофильные лактобактерии и бифидобактерии продуцируют молочную кислоту и в меньших количествах — уксусную и пропионовую кислоты, снижая тем самым рН кишечника и создавая неблагоприятные условия для развития патогенных и условно-патогенных бактерий. Бифидобактерии и лактобактерии, являясь частью пристеночной микрофлоры, защищают СО ЖКТ и препятствуют адгезии патогенных микроорганизмов. Enterococcus faecium поддерживает и регулирует физиологическое равновесие кишечной микрофлоры и верхних отделов кишечника. Сочетание 3-х компонентов: 2-х анаэробных микроорганизмов и 1-го аэробного позволяет существенно увеличить эффективность препарата [12, 13].

Суммируя полученные результаты, можно сказать, что включение лакто- и бифидосодержащих пробиотиков, а также препаратов, содержащих сахаромицеты, в стартовую терапию острой кишечной инфекции у детей, страдающих ААД, оказывает положительное влияние на показатели количественного и качественного состава кишечной микрофлоры, способствуя ее полному восстановлению у 12,6% и улучшению у 60,5% больных. Наибольшими клинико-лабораторной эффективностью и безопасностью при вирусной этиологии острой диареи, а также при распространенном поражении ЖКТ обладает Линекс®. При распространенном поражении ЖКТ, а также предполагаемой вирусной этиологии заболевания показано назначение препарата Линекс® с первых дней кишечной инфекции (курсом не менее 2 нед.). Применение препарата заметно сокращает сроки выздоровления, улучшает прогноз и исход заболевания, уменьшает риск и длительность обострения фоновой аллергической патологии и выраженность микроэкологических нарушений кишечника [23].

Классическая модель терапии острой диареи включает в себя следующие элементы:

• При нетяжелой диарее регидратация может проводиться в домашних условиях с помощью раствора оральных регидратационных солей, который представляет собой смесь чистой воды, соли и сахара. Указанный раствор впитывается в тонком кишечнике и замещает воду и электролиты, выведенные из организма с фекалиями. При тяжелых проявлениях диареи (острая дегидратация или шоковое состояние) регидратация достигается через в/в введение жидкости.
• Добавки цинка уменьшают продолжительность диареи на 25% и приводят к уменьшению объема стула на 30%.
• Назначают пищевые продукты, богатые питательными веществами.
• Консультирование с узкими специалистами при наличии у больного стойкой диареи, крови в стуле или при появлении признаков дегидратации на фоне традиционной терапии диареи.

Тактика ведения больного с хронической диареей определяется спецификой нозологической формы, обусловившей развитие поноса.

Лечение

В связи с тем, что диарея является проявлением основного заболевания, для адекватного проведения патогенетического и этиологического лечения требуется нозологическая диагностика. После завершения обследования, которое может занимать 1–2 нед., и определения окончательного диагноза осуществляется терапия основного заболевания.

Этиотропная (специфическая) терапия подразумевает назначение антимикробных средств. Антибактериальная терапия назначается при брюшном тифе и паратифах, дизентерии, псевдомембранозном колите, тяжелой форме диареи путешественников, кампилобактериозе (тяжелый энтероколит с кровавым поносом и сепсисом). Антимикробная терапия показана при кишечных инфекциях, передающихся половым путем (гонококковый проктит, герпес, сифилис, амебиаз, хламидийный проктит и венерическая лимфогранулема) (табл. 4).

Патогенетическое лечение проводится при диарее, обусловленной гормонально-активными опухолями при невозможности их радикального удаления, а также при воспалительных заболеваниях кишечника (язвенный колит, болезнь Крона). Для лечения воспалительных заболеваний кишечника назначают препараты 5-аминосалициловой кислоты (месалазин, сульфасалазин), глюкокортикостероидные препараты (преднизолон, будесонид), цитостатики (азатиоприн, метотрексат, 6-меркаптопурин) и блокаторы фактора некротизирующего опухоли-α (инфликсимаб). Для лечения диареи, связанной с гиперпродукцией ряда гормонов гормонально-активными опухолями (гастринома, ВИПома, карциноидный синдром и т. д.), препаратом выбора является соматостатин — октреотид 50–250 мкг 3 р./сут подкожно. В настоящее время для лечения нейроэндокринных опухолей (апудомы) используются радионуклидная терапия октреотидом (111In-DTPA-D-Phe1), сочетание октреотида с интерфероном. Для лечения злокачественных апудом назначается химиотерапия: стрептозоцин, эпирубицин, доксорубицин, хлорозотоцин, фторурацил.

Симптоматическое лечение

• Антидиарейные средства (опиаты — лоперамид 2–4 мг 4 р./сут, кодеин — 15–60 мг 4 р./сут и т. д.; адсорбенты, связывающие желчные кислоты, — колестирамин 4 г 1–4 р./сут при диарее, индуцированной желчными кислотами).
• Вяжущие, обволакивающие средства (смектит диоктаэдрический, аттапулгит и др.) с целью абсорбции избыточного количества газов, бактериальных токсинов, желчных кислот. Вяжущие, обволакивающие средства (диосмектит) способствуют образованию слизи, уменьшают объем кишечного содержимого и, как следствие этого, индуцируют формирование стула у пациентов с острой и хронической диареей.
• Сорбенты (лигнин гидролизный по 1 ст. ложке 3 р./сут, кремния диоксид коллоидный и др.) в целях уменьшения интоксикации.
• Кристаллоидные растворы для пероральной регидратации при выраженной диарее. При необходимости (выраженная рвота, невозможность глотать) коррекция водно-электролитного обмена достигается в/в вливанием 20 мл калия и магния аспарагината и 10 мл 10% раствора кальция глюконата на 250 мл 5% раствора глюкозы. В целях уменьшения рвоты и диспепсических нарушений можно использовать метоклопрамид (блокатор дофаминовых рецепторов) по 10 мг 1–3 р./сут.
• Пробиотики (Линекс® — новорожденные и дети до 2 лет: по 1 капсуле 3 р./сут; дети от 2 до 12 лет: по 1–2 капсулы 3 р./сут; взрослые и подростки старше 12 лет: по 2 капсулы 3 р./сут).
• Панкреатические ферменты, не содержащие желчных кислот (панкреатин, аspergillus oryzae препарат), при диарее, обусловленной внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы.

Прогноз диареи определяется течением заболевания, обусловившим его появление.

Профилактика. Основные меры профилактики диареи включают следующие: доступ к безопасной питьевой воде, улучшенные средства санитарии, мытье рук с мылом, исключительно грудное вскармливание ребенка в течение первых 6 мес. жизни, надлежащую личную гигиену и гигиену пищевых продуктов, санитарное просвещение относительно путей распространения инфекций, вакцинацию против ротавирусной инфекции.

RU1406216222

Литература

1. World Health Organization (WHO). World Health statistic 2008 Geneva. WHO, 2008. [Электронный ресурс] Режим доступа https://www.who.intwhososwhostat 2008 enindex.html.
2. Fischer T.K., Viboud C., Parashar U., Malek M., Steiner C., Glass R. et al. Hospitalizations and deaths from diarrhea and rotavirus among children <5 years of age in the United States, 1993–2003 // J Infect Dis. 2007. Vol. 195. Р. 1117–1125.
3. Payne D.C., Staat M.A., Edwards K.M., Szilagyi P.G., Gentsch J.R., Stockman L.J. et al. Active, population-based surveillance for severe rotavirus gastroenteritis in children in the United States // Pediatr. 2008. Vol. 122. Р. 1235–1243.
4. Лечение диареи. Учебное пособие для врачей и других категорий медработников старшего звена. ВОЗ, 2006.
5. Soonawala D., Vlot J., Visser L. Inconvenience due to travelers’ diarrhea: a prospective follow-up study // BMC Infect Dis. 2011. Vol. 11. Р. 322–332.
6. Bandres J., Mathewson J., Ericsson C., Dupont H. L. Trimethoprim/sulfamethoxazole remains active against enterotoxigenic Escherichia coli and Shigella species in Guadelajara, Mexico // Am J Med Sci. 1992. Vol. 303. Р. 289–291.
7. Johnson P.C., Ericsson C.D., Morgan D.R., Dupont H.L., Cabada F. J. Lack of emergence of resistant fecal flora during successful prophylaxis of traveler’s diarrhea norfloxacin // Antimicrob Agents Chemother. 1986. Vol. 30. Р. 671–674.
8. Alborzi A., Aelami M.H., Astaneh B., Pourabbas B., Farshad S., Kalani M., Nasiri J., Rashidi M. Is Escherichia coli O157:H7 a common pathogen in children with bloody diarrhea in Shiraz, Iran? // Turk J Pediatr. 2008 Jul-Aug. Vol. 50 (4). Р. 349–353.
9. Diarrhoea Treatment Guidelines (including new recommendations for the use of ORS and zinc supplementation) for Clinic-Based Healthcare Workers. MOST, WHO, UNICEF, IZiNCG. 2005 (https://www.who.int/child-adolescent-health/ Emergencies/ Diarrhoea_ guidelines.pdf).
10. Ивашкин В.T., Шептулин А.А., Склянская О. А. Синдром диареи. М.: ГЭОТАР-Мед, 2002. 164 с.
11. Schiller L.R., Pardi D.S., Spiller R., Semrad C.E., Surawicz C.M., Giannella R.A., Krejs G.J., Farthing M.J., Sellin J. H. Gastro 2013 APDW/WCOG Shanghai working party report: chronic diarrhea: definition, classification, diagnosis // J Gastroenterol Hepatol. 2014 Jan. Vol. 29 (1). Р. 6–25. doi: 10.1111/jgh.12392.
12. ВОЗ. Диарея. Информационный бюллетень № 330. Опубликовано 6 июня 2013.
13. Zhou M., Yu H., Yin X., Sabour P.M., Chen W., Gong J. Lactobacillus zeae Protects Caenorhabditis elegans from Enterotoxigenic Escherichia coli-Caused Death by Inhibiting Enterotoxin Gene Expression of thePathogen // PLoS One. 2014 Feb 18. Vol. 9 (2):e89004. doi: 10.1371/journal.pone.0089004. eCollection 2014.
14. Dinleyici E.C., Vandenplas Y. Lactobacillus reuteri DSM 17938 effectively reduces the duration of acutediarrhoea in hospitalised children // Acta Paediatr. 2014 Mar 3. doi: 10.1111/apa.12617. .
15. Probiotics for the prevention of Clostridium difficile-associated diarrhea in adults and children / J. Z. Goldenberg // Cochrane Database of Systematic Reviews, 2013. Iss. 5. Art. No.: CD006095.
16. Johnston B.C., Goldenberg J.Z., Vandvik P.O., Sun X., Guyatt G. H. Probiotics for the prevention of pediatric antibiotic-associated diarrhea // Cochrane Database Syst Rev. 2011 Nov 9. (11):CD004827. doi:10.1002/14651858.CD004827.pub3.
17. Усенко Д.В., Горелова Е. А. Эффективность современных пробиотиков в терапии острых кишечных инфекций у детей с сопутствующим атопическим дерматитом // Инфекционные болезни. 2013. Т. 11. № 3. С. 27–34.
18. Diarrhoea Treatment Guidelines (including new recommendations for the use of ORS and zinc supplementation) for Clinic-Based Healthcare Workers. MOST, WHO, UNICEF, IZiNCG. 2005 (https://www.who.int/child-adolescent-health/Emergencies/Diarrhoea_guidelines.pdf).
19. Корниенко Е.А., Минина С.Н., Фадина С.А., Калинина С.М., Суворов А. Н. Современные диагностика и лечение лямблиоза у детей // Consilim medicum. Педиатрия (приложение). 2010. № 1. C. 18–22.
20. Бондаренко В.М., Грачева Н.М., Мацулевич Т. В. Дисбактериоз кишечника у взрослых. КМК Scientific Press. М., 2003. С. 220.
21. Zhou M., Yu H., Yin X., Sabour P.M., Chen W., Gong J. Lactobacillus zeae Protects Caenorhabditis elegans from Enterotoxigenic Escherichia coli-Caused Death by Inhibiting Enterotoxin Gene Expression of thePathogen // PLoS One. 2014 Feb 18. Vol. 9 (2). e89004. doi: 10.1371/journal.pone.0089004. eCollection 2014.
22. Goldenberg J., Ma S.S., Saxton J.D., Martzen M.R., Vandvik. PO., Thorlund K., Guyatt G.H., Johnston B. C. Probiotics for the prevention of Clostridium difficile-associated diarrhea in adults and children // Cochrane Database Syst Rev. 2013 May 31. Vol. 5.CD006095. doi:10.1002/14651858. CD006095.pub3.
23. Захаренко С. М. Антибиотики и пробиотики в профилактике и терапии диареи путешественников // Инфекционные болезни. 2012. Т. 10. № 2. С. 61–69.

Что делать при диарее после химиотерапии?

Часто пациенты спрашивают: «У меня после химиотерапии диарея, что делать?».

Вы можете обратиться в Юсуповскую больницу по телефону или записаться на прием, воспользовавшись формой записи. В режиме реального времени врач-координатор центра ответит на ваши вопросы.

Врачи Юсуповской больницы основываются на последние достижения в лечении онкологических заболеваний. Мы занимается симптоматической терапией, направленной на восстановление показателей крови, улучшение общего состояния больного, купированием осложнений после проведенной химиотерапии, профилактикой осложнений до и после химиотерапии.