Киста поджелудочной железы: симптомы и лечение, прогноз

Болевой синдром

Появление боли характерно для кист большого размера, так как они сдавливают окружающие ткани и, в том числе нервные сплетения. Кисты небольшого размера подобного давления не оказывают, поэтому, как правило, жалобы на боль отсутствуют. Особенно характерен этот симптом для периода формирования ложных кист при остром и обострении хронического панкреатита, и вызывается он в большей степени деструктивными процессами. Со временем интенсивность боли снижается, она характеризуется как «тупая» или скорее — как «дискомфорт». Характерным бывает симптом «светлого промежутка» (временного улучшения и отсутствия болей после острого панкреатита или травмы). Наиболее сильные боли вызывают кисты, расположенные по задней поверхности железы и сдавливающие зону солнечного сплетения. Воздействие на это нервное сплетение создает у пациентов очень интенсивную, длительную жгучую боль, которая отдает в спину. Движение, сдавление одеждой, пояс, ремень усиливают её интенсивность. Состояние несколько облегчается при принятии коленно-локтевого положения («на четвереньках»). Выраженное усиление боли — «кинжальная» боль может говорить о возникновении осложнений (например, разрыв кисты), постепенное прогрессирование боли вместе с повышением температуры тела и появлением интоксикации — о ее нагноении.

Диспепсия

Другими проявлениями кист поджелудочной железы могут быть диспептические нарушения: тошнота, рвота (ею может завершаться приступ боли), непостоянство стула. В результате того, что уменьшается количество панкреатического сока, поступающего в кишечник, нарушается переваривание пищи и всасывание питательных веществ. В итоге больной худеет, снижается вес, появляется слабость.

Кишечная непроходимость

Иногда крупные кисты поджелудочной железы вызывают сдавление соседних органов с нарушением их проходимости. При нахождении кисты в головке железы может возникнуть механическая желтуха (появляется желтизна кожи, склер, кожный зуд); если сдавливается воротная вена — развиваются отеки на ногах или асцит. Очень редко крупные панкреатические кисты производят сдавление просвета кишечника (12-перстную кишку), из-за чего нарушается прохождение пищи. В этих случаях может сформироваться неполная высокая кишечная непроходимость.

Общие сведения

Согласно определению Всемирной гастроэнтерологической организации (2019), «киста ПЖ — это четко ограниченное образование в ПЖ, содержащее жидкость». Они могут быть расположены как внутри поджелудочной железы, так и выступать за ее границы. Несмотря на относительную редкость этой патологии (около 0,2%) отмечается негативная тенденция к ее увеличению, особенно у лиц молодого возраста, что в определенной степени обусловлено увеличением осложнённых/деструктивных форм острого/хронического панкреатита и возможностями современных визуализирующих технологий, используемых в диагностике заболеваний органов брюшной полости. Различают две больших группы кист ПК: истинные (врожденные), полость которых выслана слизистым эпителием и приобретенные (ложные) кисты, преимущественно ограниченные фиброзной капсулой, которые чаще всего представлены постнекротическими кистами ПЖ, являющихся наиболее распространенным (до 55% случаев) осложнением панкреатита. Код кисты поджелудочной железы по МКБ 10: K86.2.
Кисты поджелудочной железы чаще носят доброкачественный характер, однако некоторые виды обладают высоким потенциалом малигнизации. Так, например, муцинозные кистозные/внутрипротоковые папиллярные муцинозные кисты имеют высокий потенциал малигнизации, в то время как псевдокисты, простые кисты и серозные кистозные новообразования практически всегда протекают доброкачественно. Согласно оценке Всемирной гастроэнтерологической организации, риск малигнизации истинных псевдотуморозных кист в среднем для интрадуктальных папиллярных кист составляет 41%; муцинозных кист — 25,2%, интрадуктальных псевдопапиллярных кист — 18,3%, серозных кист — 15,2%, в то время как частота малигнизации ложных кист не превышает 0,3%.

Кроме того, в отдельную категорию относятся злокачественные кисты (аденокарциномы/панкреатические кистозные нейроэндокринные опухоли). Киста может иметь различную локализацию: киста головки; тела и хвоста ПЖ. Ориентировочно в 85% случаев кисты локализуются в теле/хвосте железы и лишь в 15% случаев локализуются в ее головке. Реже образуются две или множественные кисты.

Встречаемость тех или иных видов кист ПЖ существенно различается. Так, на долю истинных кист приходится 15-20%, а на долю приобретённых (ложных) кист практически 80%, при этом, причиной образования постнекротических кист в 50-60% являются деструктивные формы острого панкреатита и в 15-30% — травматические повреждения ПЖ. Соответственно ниже будут рассматриваться наиболее распространенная морфологическая форма — постнекротические кисты.

Особая значимость этого вида кист определяется частыми осложнениями в виде нагноения кист (15,6%), кровотечения (11,3%), перфорации (6,7%), малигнизации (5,6%), ложной аневризмы (3,1%), свищей (1,4%), механической желтухи (3,5%), дуоденального стеноза (1,6%), острой кишечной непроходимости (0,4%), что и определяет высокие показатели летальности (от 9,2 до 53%).

Стандартная классификация

Чтобы разобраться с диаметром пораженной области, ее местом расположения, а также выяснить, не задел ли очаг воспаления соседние мягкие ткани, используются современные методы диагностики. Они числятся обязательным пунктом плана перед назначением хирургического вмешательства, что позволяет не только детально изучить проблему, но и использовать собранную информацию во время самой операции.

Содержание:

Стандартная классификация
Особенности каждого вида
Когда пора к врачу
Радикальный подход
Прогноз успеха

Наиболее продуктивными версиями диагностики числятся компьютерная томография и магнитно-резонансная томография, а также ЭРХПГ. В первых двух случаях стадия добавления контрастирующего вещества не является обязательной, но вот последний вид анализа на ней базируется полностью.

Только после получения визуализации на руки лечащий специалист принимает окончательное решение касательно того, возможна ли операция и какой ее формат окажется наиболее действенным. Чаще всего используется классическое внутреннее, либо наружное дренирование. Немного реже эксперты прибегают к резекции части панкреаса вместе с угрожающей всему организму зоной.

Согласно статистике, киста ПЖЖ в последние годы диагностируется гораздо чаще, причем ее жертвами становятся по большей части молодые люди. Научные сотрудники объясняют резкое омоложение пациентов гастроэнтерологического стационарного отделения тем, что молодежь чаще стала страдать острыми и хроническими панкреатитами. Причем этиология у них разнится от классической травматической до билиарной или приобретенной алкогольной, что за последний десяток лет стало настоящим бичом среди медиков.

Согласно все той же статистической сводке, киста является самым распространенным следствием осложнения панкреатита хронического течения. На ее долю выпадает около 80% клинических случаев от общего числа.

Трудностей добавляет тот факт, что в медицинской среде не существует единого представления о том, какие образования стоит относить к панкреатическим кистам. Из-за этого одной общей сводки правил касательно классификации подобной патологии не предусмотрено, как и стандартов патогенеза с оказанием помощи.

Одни приверженцы твердят, что киста обязана иметь внутри панкреатический сок, а также ограничиваться стенками. Другие полагают, будто содержимое может оказаться даже некротизированной паренхимой или:

кровью;
гноем;
воспалительным экссудатом.

Единственное в чем сходятся оба лагеря, так это принципы формирования аномалии. Они предусматривают следующие условия:

повреждение паренхимы;
проблематичность оттока секрета;
локальный сбой микроциркуляции.

Отдельно существует классификация патологий, которая разделена по параметрам их образования. Но даже они имеют несколько подразделений для удобства установления конкретного диагноза. Основная сортировка предусматривает разделение заболеваний на такие типы:

врожденные;
воспалительные;
травматические;
паразитарные;
неопластические.

Первый пункт включает еще несколько подпунктов вроде дермоидного и тератоидного, а также фиброзно-кистозную дегенерацию, аденом, поликистоза.

А вот часто встречающиеся псевдокисты являются представителем ряда воспалительной категории, куда попали еще ретенционные варианты. Отдельно имеется сортировка у неопластических версий, которая затрагивает следующие подтипы:

цистаденомы;
кавернозные гемангиомы;
цистаденокарциномы;
эпителиомы.

Все они отличаются путем протекания болезни, мерами излечения, подходами в восстановительной терапии.

Патогенез

Развитие кисты ПЖ происходит под воздействием провоцирующих факторов, в результате чего возникает в поджелудочной железе дискомплексация панкреатоцитов с развитием мелких диффузных некрозов ацинарных (секретирующих) клеток. Как следствие наблюдается нарушение секреции в просвет протоков и парапедез секреторных гранул в интерстиций. Разрушенные клетки способствуют интерстициальной/внутриклеточной активации трипсина, который активирует панкреатические гидролитические/протеолитические ферменты, которые в свою очередь способствуют аутоферментной агрессии и развитию очагов некроза, который проявляется региональнымм реологическими расстройствами и выраженным интерстициальным отёком.

Резорбция из интерстиция ферментов ПЖ способствует аутолитическогму повреждению кровеносных сосудов с последующим развитием тромбогеморрагического локального синдрома.

В основе формирования жидкостных скоплений лежат процессы лизиса очагов инфильтратов/некроза. Формирование жидкостных скоплений обеспечивается преимущественно за счет экссудативной реакции воспалённых тканей и в меньшей степени за счет панкреатического сока, поступающего из-за нарушения оттока сока по главному панкреатическому протоку. В результате выраженного нарушения проницаемости капилляров практически в течение 1–2 часа после разрушения ацинусов в тканях появляется множество тучных клеток/лейкоцитов, активно выделяющих биологически активные вещества, что приводит к формированию демаркационного вала вокруг очага некроза, состоящего из лейкоцитов, фибрина, гистеоцитов, лимфоплазмоклеточных компонентов и ядерного детрита.

Активизация фибробластов способствует интенсивному образованию элементов соединительнотканных структур/коллагена, которые и служат основой формирования барьера, который в последующем являться базой капсулы постнекротической кисты.

Классификация

Принято выделять следующие виды кист ПЖ.

Истинные кисты:

Врожденные (единичные/множественные кисты, с локализацией в самой ПЖ; сочетанные с кистами в печени/почках и других органах; кистозный фиброз ПЖ).
Приобретенные (ретенционные кисты, обусловленные задержкой панкреатического секрета; паразитарные кисты (например, эхинококковые); опухолевые кисты первичные — цистаденомы/цистаденокарциномы и метастатические.

Псевдокисты (экстрапанкреатические/интрапанкуреатические):

Являющиеся преимущественно исходом панкреонекроза;
Посттравматические кисты (открытые/закрытые травмы ПЖ, операции на ПЖ и прилегающих органах).
Идиопатические.
Кисты сообщающиеся/несообщающиеся с панкреатическими протоками.

По течению/клиническим признакам

По степени сформированности:

Первая стадия — острые (киста не сформирована, по временному промежутку — до 1,5 месяца с момента возникновения).
Вторая стадия — подострые (сформирована стенка кисты, которая состоит из рыхлой грануляционной ткани), по временному промежутку 2-3 месяца.
Третья стадия — стенка кисты тесно связана с окружающими тканями.
Четвертая стадия — стенка кисты окончательно сформирована и представлена фиброзной плотной капсулой, по временному промежутку свыше года.

По локализации (киста головки поджелудочной железы, киста тела и киста хвоста ПЖ).

По морфологической характеристике кисты (интрапанкреатические/экстрапанкреатические; одиночные/множественные; однокамерные/многокамерные).

По тяжести течения: простые и осложненные (малигнизация, нагноение, кровотечение, фистулообразование, перфорация, сдавление окружающих органов).

Гистологическая классификация (табл. ниже).

Особенности каждого вида

После обнаруженной патологии доктор должен опередить ее тип, чтобы потом разобраться с конкретной программой лечебных мер. Некоторые эксперты считают, что киста после травмы настолько же сложна, как и идентичное развитие событий при остром или хроническом панкреатите. Сначала на пораженном участке панкреатической паренхимы происходит аутолиз ферментативного формата с последующим образованием рыхлого инфильтрата. Он содержит продукты тканевого распада.

Со временем он превращается в своеобразную капсулу, что провоцирует зарождение ложной кисты, которая не имеет слоя выстланного эпителия. Настоящая киста связывается с протоком, находясь внутри ПЖЖ, либо снаружи, если размеры образования оказались слишком велики.

Среднестатистических размеров такого воспаления ученые никогда не называют, так как они способны варьироваться от гигантов с несколькими литрами накопленной жидкости до крошечных объектов, что свойственно поликистозу. В ходе наблюдений исследователи пришли к выводу, что у женщин чаще всего причиной для подобного вердикта становится панкреатит любого вида, а у мужчин – травма брюшной полости.

Врожденные отклонения зачастую находят у детей, так как проявлять себя неприятной симптоматикой они стараются с самого начала. Считается, что этот вариант выступает логическим завершением дизонтогенеза. Встречаются они как одиночно, так и колониями.

При особо запущенной стадии они сочетаются вместе с идентичными образованиями в соседних органах:

печени;
почках;
яичниками.

Зафиксированы в клинической практике даже сочетания с мозгом.

Традиционное содержимое подразумевает зернистую массу, полости с дермиоидными тканями. Первоисточником проблемы называют неправильное формирование зародышевых закладок вроде отдельно взятых железистых долей, отделяющихся от главной массы железы. Иногда они эктопируются в желудочные стенки.

Если рассматривать своеобразный рейтинг популярности, то лидером списка становится воспалительная разновидность образований, за что следует «благодарить» не до конца вылеченный или брошенный на самотек панкреатит. Когда человек стал жертвой острой его формы, то дегенеративные процессы способствуют формированию инфильтрата, к которому позже добавляется капсула и полости.

Немного по-другому выглядит результат хронического панкреатита, выражаясь в островках соединительной ткани, а также в сужении протока с периодическими расширениями. Из-за этого уже во время операции хирург может принимать решение об избавлении от камней, которые блокируют нормальную передачу секрета. Они бывают настолько мелкими, что УЗИ их не замечает.

При сужении протока внутри железистой доли образуется обычная киста. Но если имеет место быть престенотическое расширение пути, то тут не избежать большого шаровидного препятствия ретенционного характера. Его особенностью называют плотные фиброзные стенки, тесную сосудистую секту, выстилку кубическим эпителием. Содержимое поражения колеблется от почти прозрачной жидкости до густой консистенции коричневого цвета.

Гораздо реже встречаются ситуации, когда причиной для образования оказывается паразитарное влияние. На самом деле это лишь означает наступление пузырчатой стадии развития эхинококка. Из-за воздействия последнего зачастую поражается головка. Но если выявлен был цистицеркоз, то под удар попало тело с хвостом.

Физиологически стенка паразитарного варианта состоит из фиброзной капсулы вместе с хитиновой оболочкой, созданной организмом самостоятельно. Радует тут только то, что цистаденомы относятся к ряду наиболее редких медицинских диагнозов по гастроэнтерологической части.

На основе представленной схематической классификации медики разрабатывают дальнейшую стратегию оказания помощи, подбирая оптимальное хирургическое вмешательство.

Причины

В основе развития псевдокисты ПЖ лежат полиэтиологические факторы, основными из которых являются:

Острые/хронические деструктивные панкреатиты.
Травматические повреждения ПЖ.
Закупорка желчевыводящих протоков (врождённого генеза или обусловленной наличием камней (желчнокаменная болезнь), опухолей, стриктур, рубцов, стойких сужений стенок (стенозов).
Паразитарные инвазии (эхинококкоз, описторхоз, цистицеркоз).

К факторам риска относятся:

Злоупотребление алкогольсодержащими напитками.
Ожирение с нарушением липидного обмена, сопровождающееся повышением уровня холестерина.
Холелитиаз (камни в желчевыводящих путях/желчном пузыре).
Сахарный диабет.
Операции на ПЖ или прилегающих органах.

Симптомы

Симптомы кисты поджелудочной железы крайне неоднозначны, поскольку она во многом определяется размером, видом, формой, локализацией кистообразного новообразования. Кисты малого диаметра на поджелудочной железе (до 3 см) в большинстве случаев протекают бессимптомно, поскольку не сдавливают прилегающие нервные сплетения/сосуды и диагностируются случайно. Чаще всего киста ПЖ манифестирует слабостью, ощущением дискомфорта в брюшной полости, потерей аппетита, умеренной/временами острой болью, реже тошнотой и рвотой, лихорадкой.

Характерен синдром ферментативной недостаточности, появляющийся прогрессирующей потерей массы тела, появлением симптомов стеатореи, обезвоживанием, анемией, что обусловлено нарушением процесса расщепления протеинов/жиров с развитием белково-энергетической недостаточности. При объективно обследовании — может отмечаться асимметрия живота, при пальпации — напряжение в верхней/средней части живота.

При увеличении размеров кисты характерен синдром сдавления прилегающих органов: при локализации кисты в головке железы — развитие механической желтухи, что проявляется кожным зудом и иктеричностью склер/кожи; при давлении на воротные вены — отеки на нижних конечностях; если киста крупная и нарушает отток мочи, характерна задержка мочеиспускания. При сдавливании нервных сплетений — появление опоясывающей боли жгучего характера. При нагноении кисты — появление интоксикационного синдрома.

Анализы и диагностика

Диагноз кисты ПЖ ставится на основании:

жалоб пациента;
данных анамнеза (наличие провоцирующих факторов);
результатов объективного исследования (ассиметрия живота, наличие на передней брюшной стенки объемного выпячивания в зоне проекции железы);
лабораторных данных (лейкоцитоз, повышение в крови уровня билирубина/уровня щелочной фосфатазы, увеличение СОЭ);
данных инструментальных исследований — УЗИ, ЭУЗИ (эндоскопическое УЗИ), КТ, МРТ/МРХП (магнитно-резонансная холангиопанкреатография), на которых визуализируется кистообразное новообразование, а также локализация кисты, ее размеры, изменения в железе, наличие в полости ее перегородок/камер, толщина стенок и характер содержимого.

Дифференциальная диагностика кисты ПЖ проводится с раком поджелудочной железы, кистами печени, опухолями желудка, опухолями почек, раком ободочной кишки, аневризмой аорты (брюшного отдела).

Послеоперационный период

После операции несколько дней пациент находится под наблюдением в палате интенсивной терапии. Уже с первого дня важна мобилизация пациента, дыхательные упражнения для предотвращения воспаления легких. Особое внимание уделяется показателям сахара в крови, чтобы своевременно распознать возможный сахарный диабет, вызываемый подобными операциями. Проводят постепенное восстановление питания, лечебную гимнастику, дыхательную терапию. При удалении большой части поджелудочной железы, начинают заместительную терапию вырабатываемых поджелудочной железой ферментов. Как правило, пациента выписывают на 10-14 день после операции.

Диета

Диета 5-й стол

Эффективность: лечебный эффект через 14 дней
Сроки: от 3 месяцев и более
Стоимость продуктов: 1200 — 1350 рублей в неделю

Является важнейшей составляющей лечебного процесса как при консервативной терапии, так и после хирургического вмешательства. Основным является Стол №5 (панкреатический) на весь период лечения и №5, который назначается при необходимости на срок до 1 года. Большинство пациентов с этой патологией (форум «заболевания поджелудочной железы») считают, что именно диетическое питания позволяет минимизировать риск развития осложнений.

Лечение кисты поджелудочной железы — операция

Однозначный ответ — только хирургически! Современные технологии позволяют во многих случаях избежать большой операции и ограничиться малоинвазивным эндоскопическим или эндовидеохирургическим вмешательством.

Возможны следующие методы лечения кист:

Удаление самой кисты или кистозно измененной части поджелудочной железы.
Внутреннее дренирование кисты.
Наружное дренирование кисты.

При первом методе, как правило, кисту удаляют вместе с участком поджелудочной железы. Объем вмешательства зависит от размера образования, от места, где киста расположена, от того, в каком состоянии находятся прилежащие к ней ткани. Дистальная резекция, дистальная или панкреатодуоденальная резекция — достаточно сложны и требуют соответствующего технического и медикаментозного обеспечения. В настоящее время эти операции включены в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, выполняемых по квотам Минздрава РФ или по полисам ОМС. Выполнение этих операций в нашей Клинике возможно как традиционным, так и лапароскопическим способом.

Наиболее физиологичными и менее травматичными считаются дренирующие операции, которые направлены на создание оттока из кисты в желудок, 12-перстную или тонкую кишку с помощью внутреннего дренажа. Создается анастомоз, который обеспечивают доставку сока железы к пище, что снимает болевую реакцию и редко приводит к рецидивам. В настоящее время также имеется возможность выполнять эти операции с помощью эндоскопических методик, которые выполняются эндовидеохирургически или эндоскопически с ультразвуковым контролем.

Наружное дренирование кист в плановой хирургии в последнее время применяется редко. Выбор такого вида вмешательства чаще всего является вынужденным в неотложных ситуациях. Показания к этому методу:

если не закончился процесс формирования кисты;
тяжелое состояние пациента;
нагноение кисты.

Такие вмешательства называют паллиативными, они не решают проблемы, а могут привести к рецидиву, к свищам. Их используют как один из этапов лечения больного. Операции по дренированию могут осуществляться только после подтверждения неопухолевой причины образования.

Обязательно применяется консервативное лечение основного заболевания.При панкреатите обязательно соблюдение диеты, задачей которой является максимально возможное снижение секреции сока поджелудочной железы.

Применяются ферментозамещающие препараты, анальгетики; средства, подавляющие секрецию. Обязательно нужно контролировать уровень гликемии и, при необходимости, проводить ее коррекцию.

Последствия и осложнения

Чем опасна киста в поджелудочной железе? Опасность заключается в высоком риске развития осложнений. Наиболее частыми осложнениями не рассосавшихся ложных кист являются выраженный болевой синдром и внепеченочный холестаз/непроходимость двенадцатиперстной кишки вызванная ее наружным давлением, разрыв в брюшную полость, формирование псевдоаневризмы, кровотечение и формирование абсцесса поджелудочной железы.

Диагностика кисты

При ультразвуковом исследовании можно диагностировать кисту всех отделов поджелудочной — головки, тела и хвоста. Эндоскопическое УЗИ дополнительно позволяет определить доброкачественность или злокачественность образования.

Методы диагностики достаточно разнообразны. На обзорной рентгенограмме брюшной полости можно определить тень, положение которой соответствует границам кисты. Если при этом исследовании обнаруживаются деформированные границы желудка, также подозревается киста.

Дуоденография с большой достоверностью выявляет контуры кисты. При ирригоскопии можно обнаружить большие, опускающиеся книзу кисты, поликистоз поджелудочной железы, при ангиоргафии ветвей чревной артерии хорошо видны контуры кист любого размера.

Прогноз

Прогноз при кисте поджелудочной железы зависит от множества факторов (риска малигнизации, развития осложнений, своевременности/адекватности лечения). В целом при своевременном и адекватном лечении ложных кист ПЖ с низким риском малигнизации прогноз благоприятный. В тоже время при развитии осложнений прогноз существенно ухудшается. Наиболее опасным осложнением ложной кисты является ее разрыв, сопровождающийся шоком, летальность при котором в отсутствие кровотечения составляет 14%, а при сопровождающемся кровотечении достигает 60% и является ведущей причиной смерти.

Минеральная вода при лечении

Ей можно полностью заменить чаи и обычную воду или пить вместе с ними. Минеральная вода содержит в своём составе витамины и минералы: кальций, магний, натрий, борная кислота.

Так как она стимулирует выработку инсулина, употребление минеральной воды в течение нескольких недель благотворно скажется на состоянии поджелудочной железы.

Перед лечением народными средствами нужно пройти полное обследование и проконсультироваться с врачом, чтобы исключить аллергические реакции и непереносимость компонентов.

Эти средства помогут снять воспаление и остановить рост кисты, но не избавят от неё самой, поэтому для её удаления нужно обращаться в больницу.

Список источников

Гришаков С.А., Кубышкин В.А., Кармазановский Г.Г. Кистозные опухоли поджелудочной железы. // Хирургия. — 2006. — № 11. — С. 65-70.
Байрамалова Л.А., Валеева Ф.А., Шамсиев Р.Э., Журавлев И.А. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ КИСТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ // Успехи современного естествознания. – 2014. – № 6. – С. 23-25;
Гришин И.Н., Гриц В.Н., Лагодич С.Н. Кисты, свищи поджелудочной железы и их осложнения. – Минск, 2009. – 272 с.
Королёв М.П., Федотов Л.Е., Аванесян Р.Г., Турянчик М.М., Фадеева Ю.В. Комбинированные малоинвазивные технологии в лечении постнекротических кист поджелудочной железы и их осложнений //Анналы хирургической гепатологии. – 2012. – Т.17, №4. – С.57–65.
Лечебно-тактические подходы у больных с псевдокистами поджелудочной железы/В.В. Бойко, И.А. Криворучко, А.М. Тищенко [и др.] // Клінічна хірургія. — 2004. — № 6. — С. 16-19.

Оперативное лечение кист поджелудочной железы как осложнения острого панкреатита

Введение. Острый панкреатит является одной из наиболее частых неотложных хирургических заболеваний и основной причиной развития кист поджелудочной железы, особенно после перенесенного деструктивного панкреатита, но не исключается формирования кист при хронической форме панкреатита и после травмы поджелудочной железы [2,6,16]. Ранее диагностика кист была сложна и основывалась в основном на данных объективного и рентгенологического исследований, но в последние годы с появлением новой диагностической аппаратуры (ультразвуковое исследование, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография) увеличилась частота выявления больных с кистами поджелудочной железы [3,7,8,13], которые в последующем могут осложняться нагноением, перфорацией, диагностика и лечение становятся более сложными. Сформированные кисты поджелудочной железы являются абсолютным показанием к хирургическому лечению из-за возможности развития большого числа осложнений (нагноение, кровотечения, перфорация, формирование внутренних свищей и др.). Учитывая это обстоятельство, лечение кист только оперативное, так как при применении медикаментозных средств рассасывания кист не наступает [1,4,15]. Предложенные методы лечения кист поджелудочной железы относятся к разряду сложных вмешательств, так как кисты изначально представляют собой «полость распада» в сальниковой сумке, границами, которых являются воспаленные стенки окружающих органов.

При этом могут быть использованы способы наружного, внутреннего дренирования кисты (наложение цистогастроанастомоза, цистодуодено -, или цистоэнтероанастомоза); комбинированное наружно-внутреннее дренирование, радикальные операции (энуклеации кисты, резекции поджелудочной железы с кистой); эндоскопические, лапароскопические и другие малоинвазивные пункционно-катетеризационные вмешательства, направленные на наружное и (или) внутреннее дренирование кист под контролем способов топической визуализации [5,9,10,11,14]. Но при их использовании не всегда удается добиться облитерации полости, не исключается рецидив и осложнения, которые требуют более длительного стационарного лечения и дополнительных затрат медикаментозных средств, а иногда нуждаются в повторном оперативном лечении, в связи с чем идут поиски наиболее эффективных мер лечения, которые позволили бы добиться клинического выздоровления. Кроме того при внутреннем дренировании всегда используется назокистозное дренирование, которое плохо переносится больными из-за возникновения воспалительного процесса носовых ходов, ротоглотки, пищевода, а раннее удаление зонда не обеспечивает санации и облитерации полости кисты.

Учитывая недостатки существующих методов оперативного лечения, нами усовершенствован способ одномоментного двойного внутреннего с наружным дренированием кист поджелудочной железы.

Цель работы: оценить эффективность усовершенствованного способа одномоментного двойного внутреннего дренирования с наружным, при лечении кист поджелудочной железы.

Материал и методы исследования. Под наблюдением в городской клинической больнице №1 г. Бишкек с 2014 по 2015 г. находились 11 больных с кистозным поражением поджелудочной железы, размер которых превышал 10 см. Женщин было 4 в возрасте от 30 до 72 лет, мужчин 7 в возрасте от 36 до 76 лет. У большинства больных выявлены воспалительные кисты поджелудочной железы — 10, посттравматическая киста поджелудочной железы обнаружена у одной пациентки вследствие тупой травмы живота. При детальном обследовании сопутствующие заболевания обнаружены у 8 больных: гипертоническая болезнь у 4, бронхолегочные заболевания у 3, коронарная болезнь сердца у одной пациентки.

Давность заболевания составляла от 4,5 месяцев до 4-х лет. Воспалительные кисты поджелудочной железы рассматривали как осложнение острого или хронического панкреатита. Ведущим этиологическим фактором панкреатита у наблюдаемых нами больных явилось систематическое употребление алкоголя у 8 человек, у 2 больных, ранее не употреблявших алкоголь, острый панкреатит развился после приема обильной жирной и острой пищи, а у одной пациентки киста поджелудочной железы развился после полученной травмы живота.

Локализация кист поджелудочной железы с учетом их расположения относительна паренхимы была различной. Так у 2 пациентов киста располагалось в головке железы, у 8 в теле и у одного в области хвоста.

В установлении диагноза кисты поджелудочной железы использовали следующий комплекс диагностических методов, включающий общие лабораторные данные, определение специфических показателей экскреторной и инкреторной функций поджелудочной железы (общий анализ крови, общий анализ мочи, билирубин, аспартатаминотрасфераза, аланинаминотрасфераза, общий белок, С — реактивный белок, глюкоза крови, амилаза крови, диастаза мочи по общепринятым методикам), а также инструментальные методы исследования: ультразвуковое исследование, а в неясных случаях выполняли компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию.

Результаты и их обсуждение. Клинические проявления больных с кистами поджелудочной железы состояли из нескольких групп симптомов. Болевой синдром который проявлялся постоянными тупыми, ноющими болями в эпигастральной области или в левом подреберье, носили приступообразный характер с иррадиацией в спину и левое плечо, они, скорее всего были обусловлены как патологией самой поджелудочной железы, так и давлением кисты на близлежащие органы. Такие проявления были характерны для всех больных.

Другая группа симптомов была связана с внешнесекреторной и инкреторной функцией органа (тошнота, периодическая рвота, жидкий стул, потеря веса), которые были отмечены нами у 6 пациентов.

Третья группа симптомов объясняется сдавлением кистой антрального отдела желудка, гепатодуоденальной связки и двенадцатиперстной кишки, которые проявлялись признаками гастростаза у 3 больных, а в одном случае киста поджелудочной железы была осложнена желтухой (общий билирубин составлял 156 мкмоль/л).

В определении степени зрелости кисты поджелудочной железы использовали показатели ультразвукового исследования, которые детально изложены в работе Ачкасова Е.Е. и соавт. [1].

Для первой степени зрелости характерно наличие образования различной формы и размеров с нечеткими контурами и сниженной эхоген-ностью.

Для второй — кисты представляются как эхонегативное образование различных размеров, округлой формы и с четкими контурами и капсула толщиной 1-3мм и при этом капсула пролеживается по всей окружности. Панкреатический проток чаще не изменен.

При третьей степени зрелости на эхограммах также определяется образование округлой формы, но капсула более утолщена (от 4 мм и более) и в ряде случаев в просвете кисты обнаруживаются включения. Степень зрелости кисты должен учитываться при выборе метода лечения. Авторы утверждают, что при первой степени зрелости кисты целесообразно использовать пункционный метод лечения, либо наружное дренирование, а при второй-наложение цистодигистивных анастомозов, что было нами учтено при лечении кист поджелудочной железы. При третьей степени зрелости необходимо удаление кисты.

У всех оперированных нами больных кисты поджелудочной железы имели вторую степень зрелости. При ультразвуковом исследовании эхограммы представлены в виде эхонегативного образования, округлой формы с четкими контурами и капсулой толщиной 1-3 мм, которая прослеживается по всей поверхности. Главный панкреатический проток во всех случаях был не расширен (рис. 1).

Рис. 1. Киста второй степени зрелости.

Предоперационная подготовка включала инфузионную терапию (физиологический раствор натрия хлорида с комплексом витаминов группы B и C, реополиглюкин, инфузол, рефортан и др.), направленную на снижение интоксикации.

Перед операцией за 15-20 минут внутривенно, после пробы, вводили 1,0 цефазалина или цефтриаксона и после завершения операции еще раз вводили антибиотики внутривенно. После операции продолжали введение внутривенно эти же антибиотики 2 раза в сутки на протяжении 4-5 дней.

Кроме того, в день оперативного вмешательства выполняли еще раз ультразвуковое исследование и на кожу наносили контуры локализации кисты поджелудочной железы, что являлось для нас основанием для выбора доступа, чтобы выйти непосредственно на кисту и без затруднений осуществить все этапы операции.

После обследования все больные оперированы под общим эндотрахеальным наркозом с применением миорелаксантов. Выбор доступа осуществлялся исходя из расположения кисты поджелудочной железы: если киста локализовалась в головке и в теле — верхнесрединная лапаротомия, если в хвостовом отделе, то — левоподреберная лапаротомия.

Операция этим больным произведена по усовершенствованной нами методике: одномоментное двойное внутреннее дренирование с наружным, при кистах поджелудочной железы с наложением панкреатоцистоеюноанастомоза на выключенной петле по Roux (Патент № 1667 от 29.08.2014 г. выданный Кыргызпатентом), у всех оперированных нами размер кист превышал 10 см.

Методика операции: верхне-срединная или левоподреберная, в зависимости от локализации кисты поджелудочной железы, лапаротомия, позволяющая полноценно проводить ревизию всех отделов поджелудочной железы, желчевыводящих путей и соседних органов. После выделения стенки кисты выполняли ее пункцию, содержимое кисты направляли на бактериологическое, цитологическое и биохимическое исследование, а участок стенки кисты на гистологическое исследование для исключения злокачественного роста.

После удаления содержимого кисты вскрывали полость и осматривали ее, если имелись секвестры и некротические ткани, то производили некрсеквестрэктомию. Через верхнюю латеральную стенку в кистозную полость проводили тонкую силиконовую дренажную трубку, фиксировали ее кетгутом и выводили дренаж через отдельную контраппертуру в левом подреберье. Такой дренаж необходим для полной и своевременной эвакуации содержимого кисты, санации ее полости в послеоперационном периоде и для предупреждения застоя и инфицирования, а также для дальнейшего динамического наблюдения за функциональной состоятельностью анастомоза. Далее формировали панкреатоцистоеюноанастомоз.

Для его наложения целесообразно использовать петлю тощей кишки отступя от связки Трейтца не менее 40 см выключенную Y-образным анастомозом по Roux, что предотвращает или уменьшает возможность возникновения цистодигистивного рефлюкса. Формирование анастомоза с «отключенной» тощей кишкой значительно снижает вероятность инфицирования полости кисты и прогрессирование панкреатита. Схема операции дана на рис. 2.

Рис. 2. Метод одномоментного двойного внутреннего с наружным дренированием кисты поджелудочной железы.

В послеоперационном периоде ежедневно через дренажную трубку два раза в сутки промывали полость кисты 0,02% антисептическим раствором декаметоксина или озонированным физиологическим раствором хлорида натрия с концентрацией озона 8-10 мкг/мл.

Мы остановились на этих растворах, так как озон обладает мощным бактерицидным, антивирусным и антиоксидантным действием, а декаметоксин современное антисептическое средство, которое относится к группе детергентов, являющийся поверхностно активным веществом, концентрирующийся на цитоплазматической мембране микробной клетки, нарушая проницаемость цитоплазматической мембраны микроорганизмов. В процессе лечения декаметоксином повышается чувствительность антибиотикорезистентных микроорганизмов к антибиотикам [12]. Установлено что применение декаметоксина не вызывает токсических воздействий. После операции ежедневно контролировали характер и объем отделяемого из полости кисты с обязательным биохимическим исследованием и при повышении уровня ферментов поджелудочной железы (амилазы, липазы, трипсина) в комплекс лечения включали ингибиторы протеаз (гордокс, кантрикал, сандостатин). Кроме этого в послеоперационном периоде включали инфузионную, симптоматическую терапии и внутривенное введение антибиотиков, обезболивающие средства по показаниям и выполняли ультразвуковое исследование через день-два для своевременного выявления осложнений со стороны плевральной и брюшной полостей (плеврит, скопление жидкости в отделах брюшной полости, малого таза и др.), а на 5-6 сутки после операции — рентгенологическое исследование с определением размеров полости кисты с водорастворимым контрастным веществом. При подтверждении уменьшения объема полости кисты, удовлетворительной эвакуации контраста и отсутствия отделяемого из полости, дренажную трубку удаляли, это было, как правило, на 8-9 сутки, а если полость уменьшилась незначительно, то дренаж задерживали еще 4-5 дней, такое наблюдалось у 2 больных и у них дренаж был удален на 13-14 сутки после операции.

В послеоперационном периоде ни у одного больного мы не наблюдали осложнений. Пребывание в стационаре составило 12,0±1,32койко-дней. У всех больных при контрольном ультразвуковом исследовании кистозных образований поджелудочной железы не обнаружено, анастомоз состоятельный и функционирует удовлетворительно.

Контрольное обследование через 6 месяцев, которое выполнено у 8 больных. Все они были в удовлетворительном состоянии, один пациент отмечал периодически появляющиеся боли в эпигастрии, но они быстро проходили и не требовали дополнительного лечения. При ультразвуковом и рентгенологическом исследовании убедились в состоятельности анастомоза и отсутствии патологических изменений.

Таким образом, наши исследования показали, что излечения кист поджелудочной железы можно добиться путем своевременного их выявления, использование оценки степени зрелости кисты при ультразвуковом исследовании до развития осложнений и применения разработанной нами методики, включающий одномоментное двойное внутреннее с наружным дренированием больных с кистами поджелудочной железы.

Выводы:

Возникновению кист поджелудочной железы способствуют многие факторы: воспаление (острые и хронические) поджелудочной железы, травмы.
Использование одномоментного двойного с наружным дренированием кисты поджелудочной железы предотвращает возникновение анастомозита, цистодигистивного рефлюкса, обеспечивает более быструю облитерацию полости кисты и ведет к сокращению сроков стационарного лечения.