Спастическая абдоминальная боль в клинической практике

Задержка стула может быть связана как с замедлением моторики кишечника, так и с его ускоренной работой. Рассогласование процессов пищеварения, нарушение тонуса мышц приводят к спастическим запорам.

Повышение тонуса гладкой мускулатуры — это состояние, противоположное атонии. Непроизвольные сокращения кишечника становятся причинами нарушения моторики. В результате каловые массы задерживаются дольше положенного в различных отделах кишечника, прессуются, опорожнение становится затруднительным.

Специфика лечения спастического запора в том, что не все слабительные препараты могут подойти. Так, лекарства, которые стимулируют рецепторы стенок кишечника, под запретом — они могут привести к ухудшению состояния.

Причины спастических запоров

Повышение тонуса мускулатуры часто связано с несколькими факторами:

• неврологические нарушения;
• эндокринные заболевания и изменение гормонального статуса;
• синдром раздраженного кишечника с преобладанием запоров;
• стрессы, воспалительные заболевания органов ЖКТ;
• прием некоторых лекарственных средств, влияющих на мышечный тонус и др.

Причинами спастических запоров могут быть перенесенные операции, особенности питания и др. Они также служат усугубляющими факторами.

Спазм провоцируют различные факторы. Мускулатура кишечника регулируется в том числе особенностями передачи нервных импульсов. На состояние кишечника влияет множество процессов. Поэтому причинами спастических запоров становятся неврологические заболевания, дефицит витаминов и минералов, малоподвижный образ жизни, психоэмоциональные потрясения, влияющие на работу нервной системы и др.

Нарушают тонус мускулатуры и интоксикации, несбалансированное питание, включая длительное голодание и нерегулярный прием пищи.

Причины спастических болей и их лечение

Рассмотрим причины возникновения спастических болей при различных болезнях и методы их лечения.

Спастические боли при болезнях желудка

При болезнях желудка (желудочная диспепсия, гастрит, язва, пилороспазм) спастические боли преимущественно обусловлены:

• нарушением ритма перистальтики;
• изменением антродуоденальной координации;
• изменением кислотопродуцирующей и секреторной функций;
• увеличенной чувствительностью к импульсам.

Поэтому наиболее эффективны спазмолитики (дротаверин, пинавериум, прифиний, гиосцин), гастрокинетики (метоклопрамид, цизаприд), гастроцепин.

Однако следует помнить, что эпигастральная боль может быть обусловлена сигналами не только от пищевода, желудка или ДПК, но и от билиарных путей и желчного пузыря, печени, ПЖ.

Спастические боли при болезнях билиарного тракта

При условиях болезней билиарного тракта (билиарные дискинезии, холелитиаз, холецистит, холестероз) спастические боли могут возникать вследствие:

• повышенного давления в билиарной системе;
• изменений моторики и тонуса желчного пузыря и СфО;
• повышение тонуса вагуса;
• изменения восприимчивости сфинктеров к нейтротрансмиттерам и гастроинтестинальным гормонам.

Боль может иметь различную интенсивность, но острый характер (желчная колика) во всех случаях требует дифференциальной диагностики с патологическими процессами брюшной полости, при которых необходимо хирургическое лечение. Однако приведенные в литературе различия желчной колики от боли при функциональном билиарном расстройстве не всегда однозначно позволяют это сделать. Нормализации работы билиарной системы достигают в условиях физиологического функционирования СфО, восстанавливается пассаж не только желчи, но и панкреатического секрета, поэтому средства первой линии должны влиять прежде всего на СфО. К ним относятся селективные спазмолитики (мебеверин, пинавериум, прифиний, гиосцин), холинолитики (атропин, гастроцепин), гимекромон (торговое название одестон), анестетики (новокаин), комбинированные средства (баралгин).

При дисфункции СфО эффективны также прокинетики (метоклопрамид, домперидон, сульпирид) в средних терапевтических дозах, хотя их влияние на сфинктер не доказано, а положительный эффект прежде всего можно объяснить нормализацией моторики других отделов пищеварительной системы. Слабое действие на СфО имеют неселективные спазмолитики (дротаверин, папаверин), БКК (пинавериум, отилоний).

В структуре ошибок лечения патологии билиарного тракта основное место (42%) занимает применение неселективных спазмолитиков (дротаверин) при наличии селективных (мебеверин). На практике часто трудно решить, чему отдать предпочтение – спазмолитикам или иным препаратам. Этот вопрос помогают решить эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография, стандартная и эндоскопическая методики ультразвукового исследования, проба с морфином и нитроглицерином (если морфин усиливает боль, а нитроглицерин уменьшает, – можно говорить о спазме СфО).

Спастические боли при панкреатите

Боль при болезнях ПЖ (панкреатит) бывает часто достаточно сильной, имеет опоясывающий характер и лечится тяжело. Это обусловлено привлечением различных механизмов возникновения:

• обструкцией выводного протока с повышением давления внутри протока;
• гипертензией в желчных путях;
• ишемией ПЖ вследствие отека органа;
• увеличением ацинусов и сжатия ими капилляров;
• воспалением с производством большого количества цитокинов и других биологически активных веществ;
• образованием псевдокист в железе;
• морфофункциональными изменения в нервных сплетениях, иннервирующих железу – периневральных воспаления.

Лечение боли при панкреатите возможно при условии ликвидации основных механизмов возникновения – или повышенного внутреннего сгорания раннепанкреатического давления с развитием ишемии, или нарушений в периферических или центральных звеньях ноцицептивной иннервации. Поэтому используют спазмолитики, панкреатические ферменты в высоких дозах, урсодезоксихолевую кислоту, анальгетики (нестероидные противовоспалительные – наркотические с минимальными побочными эффектами [трамадол] – опиаты), а также немедикаментозные методы (стентирование, внутрипротоковая литотрипсия, хирургическое лечение холелитиаза).

Особенно эффективны спазмолитики в комбинации с анксиолитиками.

Показаниями для назначения спазмолитиков при панкреатитах является дисфункция СфО и дискинезия кишечника, поэтому рекомендованы описанные средства. Обсуждается целесообразность применения ксантинов, которые имеют антицитокиновый эффект, однако используют их при гиперферментных панкреатитах очень осторожно – из-за способности стимулировать внешнюю секрецию ПЖ по механизму, в котором задействован циклический АМФ.

Спастические боли при заболеваниях тонкого кишечника

При болезнях тонкой кишки (энтерит, синдром раздраженной кишки) болевой спастический синдром часто сопровождает диарею. В последнее время пересмотрена роль моторных нарушений в развитии синдрома раздраженной кишки, которые сейчас считаются вторичными.

У больных ишемической болезнью кишечника боль:

• преимущественно возникает после еды;
• может быть ассоциированной с повышением или снижением АД или приступом стенокардии;
• обычно не имеет четкой локализации;
• в большей степени зависит от количества, чем качества пищи;
• очень интенсивная, что, особенно в начале болезни, также требует дифференциальной диагностики с острыми состояниями (острый панкреатит, аппендицит, острый холецистит, кишечная непроходимость, обострение язвы и т.д.).

Из группы спазмолитиков рекомендованы отилоний, мебеверино; не рекомендуется – дротаверин. Для избавления от спастической боли также ликвидируют диарею.

Спастические боли при заболеваниях толстой кишки

Спастические боли при болезнях толстой кишки (колит, синдром раздраженной кишки, запор, мегаколон) преимущественно обусловлена:

• нарушением моторной функции (чаще гиперкинез);
• дискоординацией тонического и пропульсивного компонентов сокращения;
• изменением секреторной и сенсорной функций.

Выраженное спазмолитическое действие имеют папаверин, мебеверин. Причиной ликвидации спастической боли является нормализация частоты и характера испражнений. Используя спазмолитическую терапию, обращают особое внимание на общие противопоказания к использованию спазмолитиков, к которым относятся все гипотонические состояния, в частности нейроциркуляторная дистония по гипотоническому или смешанному типу; пожилой возраст больных с АГ, получающих несколько гипотензивных медпрепаратов, из-за угрозы критической гипотензии и церебральной ишемии; выраженные аномалии внутрижелудочковой проводимости (прежде всего для дротаверина и папаверина), лечение медпрепаратами леводопы, воздействие которой ослабляется у больных паркинсонизмом. Пациенты, которые применяют -блокаторы, могут хуже отвечать на спазмолитическую терапию; для них может потребоваться увеличение доз, поскольку -блокаторы (особенно неселективные) стимулируют активность гладких мышц и усиливают спазм.

Таким образом, спазмолитические средства используются для лечения болезней практически всех органов пищеварения; они действуют избирательно, по различным механизмам. Применяют их с учетом базисного лечения, которое получают пациенты.

Симптомы и проявления

Узнать спастический запор довольно легко. Врачи Шульпекова Ю. О. и Ивашкин В. Т. описывают его следующим образом: «Запоры носят характер спастических, когда тонус какого-то участка кишки повышен и каловые массы не могут преодолеть это место. Кал приобретает вид овечьего» (Шульпекова, Ивашкин, 2004, с. 49).

В отличие от атонических, эти формы запоров реже бывают затяжными, задержка стула длится не более 2–5 дней. Стул может быть и ежедневным, но фрагментированным и в очень малом объеме.

Сопутствующими признаками могут быть следующие:

• боли и спазмы в животе;
• вздутие живота, повышенное газообразование;
• ложные позывы к дефекации;
• чувство тяжести в животе.

Боль и дискомфорт могут локализоваться в разных отделах живота, все зависит от того, какой участок мускулатуры спазмирован, где именно наблюдается скопление плотных каловых масс, газов. Поэтому симптомом спастического запора может быть боль в боку слева или справа, внизу живота и в эпигастральной области.

Существуют и неспецифические проявления, связанные с интоксикацией организма: тошнота, головная боль, головокружение, повышенное потоотделение, бледность кожи, усталость, снижение работоспособности, раздражительность.

Остеопатическое лечение

Остеопатическая медицина эффективна при функциональных констипациях. Она не борется с отдельными проявлениями при запорах, а рассматривает человека как сложную взаимосвязанную единую систему. Поэтому врач-остеопат всегда проводит тщательное обследование всего организма – живота, позвоночника, крестца, шеи и головы. Зачастую место формирования спазма обнаруживается быстро. Врач устраняет нарушение движение диафрагмы, нарушения моторики кишечника на фоне атонии, восстанавливает иннервацию. Это стимулирует перистальтику участков кишечника, восстанавливает правильный отток желчи. Снятие зажимов имеет и положительный психологический эффект – пациент расслабляется, уходит тревога. Соответственно, получается разорвать порочный круг и избавиться от запоров.

Остеопатическое лечение в клинике «Качество жизни» дает длительные устойчивые результаты. Продолжительность курса и частота сеансов зависят от сложности и степени запущенности нарушения, наличия сопутствующих патологий, возраста и пола пациента. Уже после нескольких процедур наблюдается заметное улучшение состояния. Через полгода-год пациенту предлагается пройти контрольную диагностику, однако повторно за помощью обращаются немногие. Практически в 100% случаев проблему удается устранить.

Преимуществом остеопатии является то, что умелое применение мануальных техник позволяет не только избавить пациента от симптомов болезни, но найти ее первопричину и устранить именно ее. Часто пациенты не относятся к запорам со всей серьезностью, пытаясь воздействовать слабительными препаратами или клизмами. Они даже не подозревают о том, что причины заболеваний кишечника могут заключаться, например, в позвоночнике, черепной коробке или других, на первый взгляд не связанных между собой органах.

• Структуральная остеопатия позволяет освободить ущемленные нервы, восстановить анатомическую подвижность позвонков и их взаимное расположение. Координацию движений кишечника контролирует спинной мозг. Остеохондроз, напряжения в области таза или ягодиц, а также другие деформации в поясничном отделе напрямую затрагивают нервные волокна, сдавливают их и препятствуют нормальному прохождению нервных импульсов. Структуральная остеопатия позволяет устранить запор за счет восстановления нормальной подвижности кишечника, а также высвобождения нервных окончаний, отвечающих за его иннервацию. • Висцеральная остеопатия предполагает воздействие на кишечник, илеоцекальный клапан (Баугиниеву заслонку), илеоцекальный угол, желчный пузырь и кишечник, тазовую и грудобрюшную диафрагму. • Краниальная остеопатия. Одним из ее направлений является комплексное воздействие на вегетативную систему – череп, крестец, спинной мозг. Это освобождает блуждающий нерв, который иннервирует весь желудочно-кишечный тракт (защемление этого нерва может быть вызвано нарушением в области черепа). Такое воздействие восстанавливает баланс системы, за счет чего обеспечивается синхронная работа всех внутренних органов. Это, как правило, является ключевым фактором восстановления корректной работы кишечника и лечения регулярных запоров.

Для устранения некоторых форм констипаций может использоваться прямое воздействие на кишечник. Методы остеопатии подходят для коррекции указанных выше состояний, которые вызывают хронические запоры. Терапия показана детям и взрослым всех возрастных групп. Остеопатия не только позволяет устранить боль в костно-мышечной системе, но и улучшить подвижность кишечника. Она подходит всем, кто страдает от проблем, связанных с механикой таза и поясничного отдела.

Остеопатическая коррекция направлена на нормализацию иннервации кишечника и кровообращения в нем. Остеопат обнаруживает спазмы, ставшие причиной нарушений. В случаях с невыясненной этиологией констипации такой подход может быть единственно верным.

Похожие статьи:

• Направления
• Специалисты
• Для посетителей
• Статьи и видео

ТОЛЬКО ДО 31 января!

СКИДКА 20% НА ЗАНЯТИЯ НА ПОДВЕСНОЙ СИСТЕМЕ РЕДКОРД
Занятия проводит инструктор-методист Осипова Мария.

РЕДКОРД позволяет устранять мышечный дисбаланс за счёт расслабления одних мышц и стимуляции других. Это позволяет возобновить двигательный стереотип и вернуть больного к нормальной жизнедеятельности!

Осложнения спастических запоров

Некоторые симптомы спастического запора, который наблюдается длительное время, связаны с развивающимися осложнениями. К таким проявлениям относят:

• Боли в животе, не проходящие после акта дефекации. Часто связаны с воспалительными заболеваниями, развитием дивертикулеза кишечника, холецистита и желчнокаменной болезни и др.
• Боли в заднем проходе и прямой кишке. Сигнализируют о проктитах, парапроктитах, полипах и др.
• Кровянистые выделения, примеси слизи в кале. Такие симптомы характеризуют прогрессирующий геморрой, анальные трещины и другие заболевания.

Стоит отметить, что травмирование слизистых оболочек кишечника твердыми каловыми массами, хронические интоксикации могут приводить к тяжелым осложнениям, повышают риск колоректального рака, сердечно-сосудистых заболеваний. Поэтому важно получить своевременную помощь врача.

Избавьтесь от проблем с кишечником

Натуральный британский препарат не вызывает привыкания и действует сразу

Найти Фитомуцил с выгодой

Виды и причины

Клиническая медицина различает два основных типа констипаций – функциональные и органические. Первые не сопровождаются изменением моторики кишечника и связаны непосредственно с психоэмоциональными нарушениями, а также с расстройством секреторных, всасывающих и моторных функций. Органический запор чаще всего является последствием анатомических врожденных или приобретенных дефектов кишечника. Как правило, такие нарушения связаны со спаечными процессами, осложнениями после операций, а также с новообразованиями в кишечнике. Нередко запоры возникают из-за врожденных пороков и аномалий развития.

Чтобы определить корректную стратегию лечения регулярных констипаций , важно сначала установить причину нарушения. Спастический запор вызван длительными спазмами в кишечнике, возникающими в результате стрессов, отравлений, неправильного питания. Атонические запоры являются нарушением иннервации отдельных участков толстого кишечника. Это приводит к утрате подвижности стенок, в результате чего в кишечнике накапливаются каловые массы. Около 90% констипаций приходится на спастические запоры, и только 10% из них обусловлено потерей тонуса мышц кишечника.

Также частыми причинами констипаций являются различные заболевания: • Толстого кишечника – дивертикулез, онкопатологии и другие опухолевые образования, сужение кишечника в результате воспалительных процессов (болезнь Крона, ишемические воспаления, туберкулез), грыж и заворота. • Ануса и прямой кишки. К ним относят геморрой, сужение ануса, анальные трещины, рак прямой кишки. • Малого таза – эндометриоз, опухолевые процессы в матке и яичниках. • Кишечника – например, долихосигма. Это аномалия развития сигмовидной кишки: она становится длиннее. В результате такого удлинения каловые массы значительно дольше проходят этот участок, что приводит к задержкам дефекации. • Центральной нервной системы. Нередко запоры возникают на фоне цереброваскулярной болезни, рассеянного склероза, болезни Паркинсона, посттравматического повреждения головного или спинного мозга, спинномозговых опухолей. • Соединительной ткани – системная склеродермия, дерматополимиозит.

Вызвать нарушения дефекации могут также некоторые лекарственные препараты. Атонические и спастические запоры возникают на фоне приема анальгетиков (опиоидов, НПВС) антихолинергических средств, антидепрессантов, противосудорожных и противопаркинсонических лекарств, препаратов, содержащих кальций и железо. Кроме того, чрезмерный и бесконтрольный прием слабительных (которые чаще всего назначают для лечения констипаций) могут сами спровоцировать или усилить запоры. Чаще всего причинами являются сбои в работе органов пищеварительной системы – кишечника, желчного пузыря, желудка и поджелудочной железы. Они отвечают за пищеварение и, следовательно, за формирование и прохождение каловых масс. Важную роль играет желчный пузырь – желчные кислоты стимулируют толстый кишечник и активизируют работу мышц, проталкивающих пищу. При недостаточной выработке этих кислот возникают запоры.

Цикличные гормональные колебания в организме женщины могут сказаться на работе пищеварительной системы. Именно по этой причине запоры являются частыми спутниками беременности. Нередко спазмы в кишечнике возникают после родов в результате изменения положения внутренних органов.

Дети и взрослые страдают от констипаций, вызванных дисбактериозом – нарушением равновесия микрофлоры пищеварительного тракта. У пожилых людей констипации возникают на фоне возрастного ослабления мышц кишечника. Доказана связь нарушения дефекации с психологическими факторами – стрессами, тревожность, страхом, неуверенностью в себе. При этом формируется замкнутый круг: проблема порождает страх, который усиливает проблему. У женщин, в силу особенностей их эмоциональной природы, реакции более выраженные. Поэтому им часто бывает очень сложно вылечить констипации – даже если устранить изначальные причины, невроз может помешать полному выздоровлению.

Таким образом, очень часто запоры являются лишь следствием другого заболевания или системных нарушений. Чем раньше обратиться к специалисту, тем больше шансов сохранить здоровье и снизить риски развития осложнений. Лечить нарушение нужно обязательно. Если проблему запустить, осложнений не избежать: • синдром раздраженного кишечника при запорах; • расстройства пищеварительной системы; • воспаления сигмовидной или прямой кишки при запорах; • геморрой, проктит, образование плохо заживающих трещин; • застойные явления в кишечнике, которые отравляют печень и вызывают ее дистрофию. Больная печень, рак, закупорка желчных протоков – следствие халатного отношения к хроническим запорам.

Запор в 90% случаях связан со спазмами в разных отделах кишечника. Спазмы не дают каловым массам пройти по определенному участку. Вопреки распространенному мнению, ритмичность и регулировку стула регулирует не прямая кишка, а сигмовидная, расположенная выше.

Именно в ней, а также в верхних отделах прямой кишки, зачастую возникают запоры. Остальные 10% случаев связаны с атоническим происхождением и обусловлены потерей мышцами кишечника своего тонуса. Атонический запор возникает зачастую у пожилых людей.

В редких случаях причиной констипаций являются врожденные дефекты. Существует, к примеру, болезнь Гиршпрунга, при которой разные отделы кишечной трубки сужаются, в результате чего возникает непроходимость. Однако в таких случаях консервативным лечением не обойтись – показана операция.

Особенности лечения

Лечение спастических запоров у взрослых должно быть комплексным и тщательно продуманным. Введение в рацион отрубей способно решить проблему запора. Но если учесть спастический характер задержки стула, следует быть осторожным.

Например, Минушкин утверждает: «Издержки диетических мероприятий заложены в том, что диета предполагает введение большого количества шлаковых компонентов, (что рассчитано на преобладание гипомоторных расстройств кишечника), а если преобладают гипермоторные расстройства, тогда они усугубляются» (Минушкин, 2003, с. 52).

Выделяют несколько подходов к коррекции состояния при запорах спастического характера:

Пересмотр диеты, применение отрубей или других форм пищевых волокон должны быть согласованы с врачом. Необходимо наблюдать за реакциями пищеварительной системы, обязательно придерживаться подходящего водного режима, чтобы не усугубить проблему.

В случаях, когда спазмы являются побочным действием лекарственных средств, самостоятельно корректировать их дозировку и тем более отменять препараты ни в коем случае нельзя. Сообщите врачу о побочных эффектах, и он предложит альтернативное решение в вашем случае.

Симптоматическое лечение спастических запоров заключается в применении разных групп лекарственных средств. Среди них:

• Спазмолитики: препараты, которые снимают спазм мускулатуры.
• Регуляторы моторики кишечника: средства, направленные на нормализацию мышечного тонуса, процессов всасывания воды в кишечнике и пр.
• Обезболивающие: анальгетики, снимающие болезненные ощущения.
• Ветрогонные средства: препараты, уменьшающие объем газов и способствующие устранению вздутия.
• Слабительные: средства, которые могут экстренно помочь опорожнить кишечник. Некоторые препараты допустимо применять в течение длительного времени, в том числе для восстановления нормального ритма работы кишечника.

Помните, что выяснить причину и назначить подходящее лечение должен врач.

В выборе слабительного при спастическом запоре нужно быть осторожным. Так называемые смягчающие средства (вазелиновое и миндальное масло, глицерин, докузат натрия) нередко провоцируют ректальные кровотечения, снижают всасывание жирорастворимых витаминов.

Раздражающие рецепторы кишечника лекарства способны вызвать привыкание и тяжелые осложнения. В результате может сформироваться инертная кишка — собственный стул будет отсутствовать полностью.

Контактные слабительные демонстрируют эффективность с наибольшей безопасностью. К ним относят средства, увеличивающие объем кишечного содержимого. Растительные волокна можно применять длительное время. Один из таких препаратов — «Фитомуцил Норм». Он содержит оптимальное соотношение растворимых и нерастворимых пищевых волокон, которые способствуют физиологичному очищению кишечника без боли, спазмов и вздутия. В состав входят два натуральных компонента: оболочка семян подорожника и мякоть плодов домашней сливы. Растворимые волокна превращаются в гель и способствуют мягкому выведению каловых масс. Средство не содержит сенну, не вызывает привыкания, не оказывает стимулирующего влияния на рецепторный аппарат кишечника.

Спастическая абдоминальная боль в клинической практике

Спастическая абдоминальная боль в клинической практике

«Актавис» («Actavis International Limited») Представительство (Мальта)

ИНСТРУКЦИЯ ПО ПРИМЕНЕНИЮ

Резюме. Ведущую роль в структуре абдоминального болевого синдрома играет спастическая боль при различной патологии желудочно-кишечного тракта, являющаяся одним из наиболее частых поводов для вызова скорой медицинской помощи и госпитализации пациентов в хирургические и терапевтические отделения. При отсутствии необходимости экстренного хирургического вмешательства основным способом купирования спастической абдоминальной боли (как органического, так и функционального генеза) является введение анальгетиков и спазмолитических средств. В настоящее время с этой целью все чаще применяют комбинированные препараты, обеспечивающие быстрое и эффективное обезболивание и устранение спазма гладких мышц. Примером такой комбинации является препарат Спазмалгон («Sopharma», Болгария), широко применяющийся во многих странах мира для лечения пациентов с абдоминальной болью спастического происхождения.

Актуальность проблемы

Острую абдоминальную боль рассматривают как ургентную ситуацию: хирургическая оценка этого распространенного в клинической практике симптома необходима для опровержения или подтверждения острой хирургической патологии. В США из 5–10 млн человек, ежегодно обращающихся за медицинс­кой помощью с жалобами на острую боль в животе, у 40% диагностируют признаки острого живота. В то же время у каждого четвертого о, или «неспецифическую» абдоминальную боль (Бабак О.Я., 2006).

Следует отметить, что функциональные расстройства (ФР) желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) чрезвычайно распространены в популяции: у 20–30% населения земного шара отмечают те или иные их проявления. При этом большинство ФР сопровождается гиперкинетическими реакциями гладких мышц и развитием спазма (Вейн А.М. (ред.), 2000; Белоусова Е.А., 2002). По данным Э.П. Яковенко и соавторов (2009), почти у половины всех больных гастроэнтерологического профиля (в том числе с органической патологией органов пищеварения) отмечают симптомы гипермоторной, и в первую очередь — спастической, дискинезии гладких мышц ЖКТ.

Нередко спазм гладких мышц при ФР ЖКТ является ведущим проявлением заболевания и главной причиной боли. Так, функциональная дисфагия, функциональная боль за грудиной, пилороспазм, кишечные дисфункции (синдром раздраженного кишечника, функциональная диарея, функциональный запор, функциональная абдоминальная боль) в большинстве случаев проявляются нарушением кишечного транзита и спастической болью в животе.

Нарушение эвакуации желчи и растяжение желчного пузыря (ЖП) при ФР его работы также сопровождается абдоминальной болью спастического характера. Среди факторов, способствующих развитию дисфункции ЖП, существует и ряд специфических причин (генетически обусловленная патология гладких мышц ЖП, дискоординация работы ЖП и пузырного или общего желчного протока, воспалительные изменения стенки ЖП и др.) (Белоусова Е.А., 2002).

По данным А.А. Ильченко (2004), 85–90% всех нарушений функции желчевыводящей системы возникает в результате развития органической билиарной патологии. При этом основными причинами боли являются спазм гладких мышц, перерастяжение стенки ЖП и желчных протоков в результате развития билиарной гипертензии, механическое раздражение стенки ЖП и протоковой системы билиарнымсладжем или конкрементом.

Тесная анатомо-функциональная взаимосвязь билиарной системы и гастропанкреатодуоденальной зоны обусловливает смешанный характер боли при билиарной патологии. Так, дисфункция сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы (сфинк­тера Одди) проявляется симптомами поражения билиарного тракта, поджелудочной железы или обоими симптомокомплексами. Нарушения работы сфинктерного аппарата также могут быть вызваны органическими нарушениями (стенозом сфинк­тера Одди или дистальной части общего желчного протока после холецистэктомии, опухолью большого дуоденального (Фатерова) соска).

Спастическая абдоминальная боль при органической патологии ЖКТ (пилороспазм при язвенной болезни, спазм шейки ЖП при желчнокаменной болезни и др.) имеет вторичный характер и усугубляет болевой синдром, вызванный основным деструктивным, воспалительным или нео­пластическим процессом (Белоусова Е.А., 2002).

Таким образом, в симптомокомплексе различных заболеваний ЖКТ спастическая висцеральная боль является ведущим клиническим проявлением органической и/или функциональной патологии.

Патофизиологические механизмы развития спастической висцеральной боли

В формировании абдоминальной боли участвуют висцеральные болевые рецепторы (ноцицепторы) и окончания чувствительных нервных волокон. Висцеральные ноцицепторы включают:

• высокопороговыемеханорецепторы (находятся в сердце, пищеводе, бронхах, желчевыводящих путях, тонкой и толстой кишке, мочеточнике, мочевом пузыре, матке), которые реагируют только на выраженный стимул (например чрезмерное сокращение и спазм полых органов), формируя острую боль;
• ноцицепторы «интенсивности» (находятся в сердце, пищеводе, толстой кишке, мочевом пузыре), возбуждающиеся в ответ на слабые механические стимулы;
• «немые», или «молчащие», ноцицепторы, которые активизируются только при повреждении клеток в результате воспаления, ишемии, некроза и обусловливают длительную диффузную боль (Баранская Е.К., 2009; Яковенко Э.П. и соавт., 2009).

Болевые рецепторы локализуются в мышечной и серозной оболочке стенок полых органов и капсуле паренхиматозных органов брюшной полости. Брыжейка и париетальная брюшина также обладают чувствительностью к болевым стимулам, тогда как висцеральная брюшина и большой сальник ее лишены (Яковенко Э.П. и соавт., 2009).

Истинно висцеральная боль возникает при возбуждении ноцицепторов в результате растяжения стенки полого органа (в комбинации с сокращением его гладких мышц) или капсулы паренхиматозного органа, натяжении брыжейки, сосудистых нарушениях. Таким образом, по механизму развития выделяют: спастическую (обусловленную спазмом гладких мышц ЖКТ), дистензионную (связанную с гипомоторной дискинезией гладких мышц и растяжением полого органа), перитонеальную (в основе которой лежит натяжение капсулы или висцерального листка брюшины) и сосудистую висцеральную боль (Садовникова И.И., 2009; Яковенко Э.П. и соавт., 2009).

Сообщение о ноцицептивном раздражении, воспринятое болевыми рецепторами, передается по различным каналам периферической нервной системы (в большинстве случаев проводниками висцеральной боли являются немиелинизированные С-волокна малого диаметра, обладающие низкой скоростью проведения импульса, при раздражении которых ощущается отсроченная тупая диффузная жгучая длительная боль) и затем обрабатывается в центральной нервной системе сложным нейрофизиологическим комп­лексом, включающим как специфические, так и неспецифические механизмы (Лиманский Ю.П., 1986; Ивашкин В.Т., Шульпекова Ю.О., 2002; Хвисюк А.Н., Федоренко Н.А., 2007; Баранская Е.К., 2009).

Регуляция моторной функции ЖКТ

Моторная функция ЖКТ контролируется многочисленными регулирующими влияниями со стороны центральной и периферической нервной системы, а также большой группой желудочно-кишечных пептидов и биоактивных молекул, действующих на уровне подслизистого (Мейснеровского) и межмышечного (Ауэрбаховского) нервных сплетений ЖКТ. Все компоненты этой системы поддерживают равновесие между стимулирующими и ингибирующими импульсами, что способствует поддержанию нормального тонуса и сократительной активности гладких мышц.

Вегетативная нервная система (внешняя иннервация двигательной функции ЖКТ) оказывает разнонаправленное сбалансированное действие: парасимпатичес­кая стимуляция вызывает сокращение, симпатическая — расслабление гладких мышц. Таким образом, усиление парасимпатических или ослабление симпатических влияний способствует нарушению двигательной функции ЖКТ. Наличие интрамуральных нейронов в межмышечном сплетении (внутренняя иннервация) позволяет осуществлять автономный контроль двигательной активности ЖКТ (Белоусова Е.А., 2002; Садовникова И.И., 2009).

Немаловажную роль в развитии спастической абдоминальной боли играет нарушение баланса нейротрансмиттеров и регуляторных пептидов, контролирующих основные кишечные функции.

Серотонин, активирующий несколько подтипов рецепторов (наиболее изучены 5-НТ3 и 5-НТ4), играет существенную роль в регуляции моторики ЖКТ, вызывая диаметрально противоположные эффекты. Так, его связь с рецепторами 5-НТ3 способствует расслаблению, с 5-НТ4 — сокращению мышечного волокна.

Определенная роль в регуляции моторной функции кишечника отводится эндогенным опиатам: при связывании их с μ- и δ-опиоидными рецепторами миоцитов происходит стимуляция, а с κ- рецепторами — замедление моторики ЖКТ.

Субстанция Р (группа тахикининов), связываясь с рецепторами миоцитов, повышает моторную функцию последних за счет прямой активации и выделения ацетилхолина.

Соматостатинможет как стимулировать, так и ингибировать интрамуральные нейроны, что приводит к аналогичным изменениям моторики.

Непосредственное влияние полипептида мотилина на рецепторы мышечных клеток повышает тонус нижнепищеводного сфинктера, ускоряет опорожнение желудка и усиливает сократительную активность толстого кишечника.

Вазоактивный интестинальный пептид (преимущественная область секреции — подслизистое и межмышечное сплетения в толстом кишечнике) способствует расслаблению мышц нижнепищеводного сфинк­тера, фундальной части желудка, толстой кишки (Белоусова Е.А., 2002; Ивашкин В.Т. (ред), 2003; Садовникова И.И., 2009).

Таким образом, патогенез гладкомышечного спазма, независимо от уровня поражения, обусловлен нарушением взаи­модействий между больным органом-­мишенью и регуляторными системами, поскольку любой висцеральный орган и весь ЖКТ в целом находятся под контролем многочисленных регулирующих влияний (Белоусова Е.А., 2002).

Механизмы сокращения и расслабления гладких мышц

Состояние сократительного аппарата гладкомышечных клеток находится в прямой зависимости от ионного состава, где главенствующую роль играют ионы кальция (Са2+). Повышение их концентрации в цитоплазме миоцитов сопровождается сокращением, а снижение — релаксацией мышечного волокна.

Транспорт ионов Са2+ через клеточные мембраны осуществляется посредством специальных кальциевых, или медленных, каналов, которые представлены встроенными в мембрану клетки макромолекулярными белками, содержащими рецепторы, распознающие ионы Са2+. В регуляции транспорта ионов Са2+ участвует ряд нейрогенных медиаторов — ацетилхолин, катехоламины (норадреналин), серотонин, холецистокинин, мотилин и др. Так, связывание ацетилхолина с М-холинорецепторами способствует открытию натриевых каналов и вхождению ионов натрия в клетку, что сопровождается деполяризацией мембраны и открытием потенциалзависимых кальциевых каналов, через которые ионы Са2+ поступают в клетку. Взаимодействуя с цитоплазматическим кальцийсвязывающим белком кальмодулином, они активируют киназу легких цепей двигательного белка миозина. Последняя отщепляет фосфорный остаток от молекулы аденозинтрифосфорной кислоты, связанной с волокнами миозина. Благодаря этому миозин приобретает способность к взаимодействию с другим двигательным белком — актином. В результате между актином и миозином устанавливаются «молекулярные мостики», благодаря которым они «сдвигаются» по отношению друг к другу, что приводит к укорочению клетки.

Одним из условий, необходимых для сокращения мышечного волокна, является высокая активность фермента фосфоди­эстеразы, которая участвует в расщеплении циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) и циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ), молекулы которых снижают содержание ионов Са2+ в цитоплазме и тем самым способствуют снижению сократительной активности клетки (Ивашкин В.Т. (ред), 2003; Яковенко Э.П. и соавт., 2009).

Основной механизм снижения тонуса и сократительной активности гладких мышц зависит от импульсов со стороны симпатической нервной системы и стимуляции норадреналином α1-адренегических рецепторов наружной мембраны миоцитов, что приводит к открытию быстрых ионных каналов, утечке положительно заряженных ионов из клетки и ее гиперполяризации. В условиях нарастания мембранного потенциала медленные кальциевые каналы прекращают функционировать, концентрация цитозольного Са2+ резко падает и наступает релаксация мышечного волокна.

Клиническая характеристика спастической абдоминальной боли

Классическое проявление висцеральной абдоминальной боли — колика (греч. kōlikē — кишечная болезнь) — характеризуется схваткообразной болью в животе высокой интенсивности, при которой периоды нарастания боли чередуются со «светлыми промежутками». Во время очередной «схватки» интенсивность боли быстро нарастает, затем наступает «плато» — период, когда выраженность боли максимальна по интенсивности (продолжается от 15 мин до нескольких часов), после чего боль постепенно стихает. Между приступами болевые ощущения полностью отсутствуют (Губергриц Н.Б., 2010).

Коликообразная боль, как правило, характеризуется высокой интенсивностью. На высоте боли пациенты беспокойны, часто меняют положение тела, мечутся либо принимают вынужденную позу, стараясь найти положение, которое уменьшит страдания.

При чрезмерной интенсивности импульса (например при прохождении камня) или анатомическом повреждении органа (например ущемлении кишки) возникает иррадиирующая боль в участках тела, имеющих общую корешковую иннервацию с пораженным органом (Бабак О.Я., 2006; Яковенко Э.П. и соавт., 2009).

Висцеральная боль характеризуется отсутствием четкой локализации — зоны восприятия ее, как правило, размыты. При повреждении пищевода, желудка, ЖП, билиарных протоков, поджелудочной железы боль локализуется в эпигастральной; при патологии тонкой, слепой кишки — мезогастральной; при поражении толстой кишки, органов малого таза — гипогастральной области. При этом боль ощущается ближе к срединной линии живота, поскольку внутренние органы имеют билатеральную иннервацию.

Абдоминальная боль редко отмечается как самостоятельный симптом и часто сопровождается тошнотой, рвотой, горечью во рту, изжогой, ощущением переполнения в желудке, метеоризмом, поносом, запором и другими симптомами. При острой висцеральной боли нередко отмечают сопутствующие вегетативные реакции (слабость, бледность, потливость, одышку и др.), лихорадку рефлекторного генеза, локальное напряжение мышц передней брюшной стенки (Баранская Е.К., 2005; Садовникова И.И., 2009).

Дифференциально-диагностические признаки различных типов висцеральной абдоминальной боли представлены в таблице.

Таблица. Характеристика висцеральной абдоминальной боли (Яковенко Э.П. и др.)

Купирование спастической абдоминальной боли: Спазмалгон

Известно, что пациентам с неуточненным диагнозом и/или признаками острого живота введение анальгетиков противопоказано. Так, большинство авторов считают ошибочным решение купировать острую абдоминальную боль на догоспитальном этапе в связи с риском нивелирования картины острой хирургической патологии: обезболивание может затруднить диагнос­тику и создать впечатление мнимого благополучия. Отличить в этот период острое хирургическое заболевание от нехирургических причин боли в животе трудно, по­этому при любых проявлениях острой абдоминальной боли от применения анальгетиков следует воздержаться (Бабак О.Я., 2006). В то же время клиническая практика свидетельствует, что в большинстве случаев приступ спастической абдоминальной боли сопровождается значительно выраженным болевым синдромом: страдания пациента в этот период настолько мучительны, что требуют обезболивания. Таким образом, при отсутствии необходимости экстренного оперативного вмешательства применение анальгетиков является необходимым компонентом лечения.

Спазмолитическая терапия не сопровождается непосредственным вмешательством в механизмы болевой чувствительности, не затрудняет диагностику острой хирургической патологии (Ивашкин В.Т. (ред.), 2003). Кроме того, применение спазмолитиков в данном случае является патофизиологически обоснованным. Так, с целью достижения релаксационного эффекта на периферическом уровне, снижения сократительной активности гладких мьшц, устранения спазма и восстановления нормального транзита показано применение релаксантов гладких мышц ЖКТ — холинолитиков и миотропных спазмолитиков, терапевтический эффект которых основан на вмешательстве в механизмы сокращения гладкомышечных клеток.

Антихолинергические средства обладают способностью блокировать мускариновые рецепторы клеточной мембраны, в результате чего снижается внутриклеточная концентрация ионов Са2+, что в конечном итоге приводит к расслаблению мышечного волокна. В настоящее время применение антихолинергических средств в купировании спастической боли считается абсолютно обоснованным и достаточно эффективным. В свою очередь, миотропные спазмолитики, являющиеся препаратами выбора для устранения спазма любого генеза и купирования боли (особенно при ФР), способствуют расслаблению гладких мышц, что сопровождается снижением тонуса полого органа и внутрипросветного давления, восстановлением пассажа содержимого и улучшением кровоснабжения стенки органа (Белоусова Е.А., 2002).

В настоящее время для купирования боли спастического характера все чаще применяют комбинированные препараты, активные компоненты которых обладают взаимодополняющими механизмами действия и способствуют быстрому и эффективному устранению и боли, и спазма.

Оптимальным примером такой комбинации является препарат Спазмалгон («Sopharma», Болгария). Согласно унифицированной анатомо-терапевтической и химической классификации лекарственных средств — классификационной системе АТС (AnatomicalTherapeuticChemicalclassificationsystem), препарат относят к спазмолитическим средствам в комбинации с анальгетиками (код препарата — А03D А02) (Компендиум 2010 — лекарственные препараты, 2010). В его составе — три действующих вещества (ненаркотический анальгетик метамизол натрий, миотропный спазмолитик питофенона гидрохлорид и антихолинергичес­кое средство фенпивериния бромид), оказывающих выраженный анальгезирующий и спазмолитический эффект.

Представитель нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) группы производных пиразолона — метамизол натрий, входящий в состав препарата Спазмалгон, с 1922 г. известен клиницистам как лекарственное средство, обладающее мощным анальгезирующим и жаропонижающим эффектом в сочетании с менее выраженной противовоспалительной и спазмолитической активностью (Fendrich Z., 2000). Отметим, что НПВП нашли широкое применение во всем мире и включены в алгоритмы обезболивающей терапии при болевом синдроме различной степени выраженности (Мазуренко О., 2006). За долгую историю применения фармакологические свойства метамизола натрия подробно изучены, а терапевтическая эффективность подтверждена многими исследованиями. В настоящее время препарат по-прежнему очень популярен во многих странах в качестве монокомпонента терапии и в комбинации со спазмолитиками.

По сути метамизол натрий является пролекарством — предшественником лекарственного средства, который превращается в организме в активную форму. Хорошо всасываясь в пищеварительном тракте, он гидролизируется с образованием активного метаболита, 50–60% которого связывается с белками плазмы крови.

Механизм противовоспалительного, анальгезирующего и жаропонижающего действия метамизола натрия обусловлен ингибированием фермента циклооксигеназы и блокированием синтеза простагландинов из арахидоновой кислоты (напомним, что являясь медиаторами воспалительного процесса, эти вещества повышают чувствительность ноцицепторов и таким образом участвуют в механизме восприятия боли). Помимо этого, под влиянием метамизола натрия происходит нарушение проведения болевых экстра- и проприоцептивных импульсов, повышение порога возбудимости таламических центров болевой чувствительности, повышение теплоотдачи (Денисенко П.П. и соавт., 2004; Компендиум 2010 — лекарственные препараты, 2010).

Благодаря вышеуказанным свойствам метамизол натрий незаменим при сильной боли, обусловленной спазмом гладких мышц. Его высокая анальгезирующая активность подтверждена в ряде контролируемых исследований (Бутров А.В. и соавт., 2009), а по наблюдениям некоторых авторов, при применении в равных дозах анальгезирующий эффект препарата сравним и в отдельных случаях даже превосходит таковой некоторых опиоидных анальгетиков (Schmieder G. et al., 1993; Fendrich Z., 2000; Haen Е., 2007). Обзор литературы, проведенный F. Arellano, J.A. Sacristán (1990), свидетельствует о целесообразности парентерального введения метамизола натрия в качестве препарата первого выбора при колике в случаях необходимости применения ненаркотических анальгетиков. По наблюдениям Z. Fendrich (2000), побочные эффекты терапии метамизолом натрием выражены нечетко, а лекарственное взаимодействие — минимально, что делает возможным его применение для купирования болевого синдрома различного происхождения.

Второй активный компонент препарата Спазмалгон — питофенона гидрохлорид — обладает прямым миотропным (по отношению к гладким мышцам) спазмолитическим (папавериноподобным) действием. По механизму релаксирующего действия питофенона гидрохлорид является ингибитором фосфодиэстеразы (последняя, как отмечено выше, разрушает внутриклеточный цАМФ и цГМФ, участвующие в механизмах регуляции гомеостаза Са2+ в миоцитах). Это способствует накоплению в миоцитецАМФ и цГМФ, что снижает концентрацию Са2+ и приводит к расслаблению гладких мышц. Выраженный и продолжительный антиспастический эффект питофенона гидро­хлорида подтвержден в исследованиях in vitroиinvivo, проведенных S. Bal-Tembe и соавторами (1997).

Фенпивериния бромид, оказывая М-холиноблокирующее действие, способствует дополнительному расслаблению гладких мышц ЖКТ.

Таким образом, выраженная спазмолитическая и анальгезирующая активность препарата Спазмалгон позволяют применять его с целью симптоматического лечения приступов желчной и кишечной колики, спастической дискинезии желчевыводящих путей и другой патологии, сопровождающейся абдоминальной болью спастического характера.

Форма выпуска препарата (раствор для внутримышечного введения в ампулах по 2 и 5 мл) удобна при необходимости быстрого купирования боли как в домашних условиях, так и в стационаре. При острых эпизодах боли препарат применяют однократно (при необходимости дозу повторяют через 6–8 ч) или короткими курсами — 2–3 дня. После достижения быстрого терапевтического эффекта можно продолжить лечение пероральными обезболивающими и спазмолитическими средствами.

Литература

Бабак О.Я. (2006) Острая боль в животе: где хирург, где терапевт? Острые и неотложные состояния в практике врача, 2: 8–13. Баранская Е.К. (2005) Боль в животе: клинический подход к больному и алгоритм лечения. Место спазмолитической терапии в лечении абдоминальной боли. Гастроэнтерология, 14(109): 49–57. Баранская Е.К. (2009) Терапия абдоминальной боли. Справочник поликлинического врача, 1: 40–43. Белоусова Е.А. (2002) Спазмолитики в гастроэнтерологии: сравнительная характеристика и показания к применению. Фарматека, 9: 40–46. Бутров А.В., Кондрашенко Е.Н., Ибарра-Пенья Н.А. (2009) Современные НПВП в практике врача анестезиолога-реаниматолога. РМЖ (Русский медицинский журнал), 17(25): 1631–1635. Вейн А.М. (ред.) (2000) Вегетативные расстройства: клиника, лечение, диагностика. Медицинское информационное агентство, Москва, 752 с. Губергриц Н.Б. (2010) Желчнокаменная болезнь: от классики к современности. Гастроэнтерология, 1: 83–95. Денисенко П.П., Бурбелло А.Т., Шабров А.В. (2004) Современные лекарственные средства: клинико-фармакологический справочник практического врача. Нева, Санкт-Петербург, 896 с. Ивашкин В.Т. (ред.) (2003) Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения: руководство для практикующих врачей. Литтерра, Москва, 1046 с. Ивашкин В.Т., Шульпекова Ю.О. (2002) Нервные механизмы болевой чувствительности. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 4(12): 16–20. Ильченко А.А. (2004) Билиарная патология и абдоминальная боль. Врач, 2: 51–53. Компендиум 2010 — лекарственные препараты (2010) В.Н. Коваленко, А.П. Викторов (ред.) МОРИОН, Киев, с. С-122. Лиманский Ю.П. (1986) Физиология боли. Здоров’я, Киев, 96 с. Мазуренко О. (2006) Если боль застала врасплох… Препарат выбирает посетитель аптеки. Еженедельник Аптека, 19(540) . Садовникова И.И. (2009) Абдоминальный болевой синдром: диагностика, лечение. РМЖ (Русский медицинский журнал), 2: 72–75. Хвисюк А.Н., Федоренко Н.А. (2007) Нейрофизиологические механизмы боли. Медицина неотложных состояний, 6(13): 7–11. Яковенко Э.П., Яковенко А.В., Агафонова Н.А. и др. (2009) Абдоминальные боли: механизмы формирования, рациональный подход к выбору терапии. РМЖ (Русский медицинский журнал), 11(2): 48–53. Arellano F., Sacristán J.A. (1990) Metamizole: reassessment of its therapeutic role. Eur. J. Clin. Pharmacol., 38(6): 617–619. Bal-Tembe S., Bhedi D.N., Mishra A.K. et al. (1997) HL 752: a potent and long-acting antispasmodic agent. Bioorg. Med. Chem., 5(7): 1381–1387. Fendrich Z. (2000) Metamizol — a new effective analgesic with a long history. Overview of its pharmacology and clinical use. Cas. Lek. Cesk., 139(14): 440–444. Haen E. (2007) Clinical pharmacology of analgesics. Orthopade, 36(1): 17–22. Schmieder G., Stankov G., Zerle G. et al. (1993) Observer-blind study with metamizole versus tramadol and butylscopolamine in acute biliary colic pain. Arzneimittelforschung, 43(11): 1216–1221.кишечной колики, спастической дискинезии желчевыводящих путей и

Форма

Особенности диеты

При спастических запорах ограничивают продукты и блюда, оказывающие раздражающее действие на слизистые оболочки ЖКТ. К ним относят:

• овощи, богатые эфирными маслами: редис, чеснок, лук и др.;
• копчености, маринады, соленую пищу;
• перченые блюда и специи;
• жареные, жирные продукты;
• сдобу, газировку, крепкий кофе и чай и др.

Диета может быть разработана индивидуально с учетом потребностей, общего состояния здоровья человека.

Основу ежедневного рациона могут составлять крупы, нежирные сорта рыбы, мяса, птица. Важно употреблять первые блюда — супы на нежирном бульоне. Свежие овощи и фрукты полезны при запорах, поскольку содержат много пищевых волокон. Но следует наблюдать за своим состоянием и реакцией кишечника, особенно если вы уже принимаете клетчатку дополнительно.

В качестве десертов подойдут муссы, кисломолочные продукты, сухофрукты, творожные запеканки. Следует отказаться от кондитерских изделий, шоколада, какао, выпечки.

Хлеб стоит выбирать из муки грубого помола. Свежий белый хлеб под запретом, разрешается употреблять небольшое количество вчерашнего хлеба. Сухари могут усугубить проблему.