Технологии медикаментозного подавления желудочной секреции

Что такое низкая кислотность желудка?

05.05.2021

Низкая кислотность желудка является расстройством пищевого поведения, связанным со снижением количества соляной кислоты (HCL) в желудочном соке. Соляная кислота жизненно важна для правильного пищеварения. Он превращает пепсиноген в пепсин, фермент, который расщепляет белки на более мелкие и легко усваиваемые вещества. Кроме того, соляная кислота предотвращает миграцию и колонизацию бактерий из кишечника в желудок и является важной частью иммунной системы, поскольку она служит кислотным барьером для развития ряда микроорганизмов, попадающих в желудок с пищей.

Люди, страдающие от проблем с желудком и пищеварением, часто думают, что они вызваны переизбытком желудочной кислоты. Причиной может быть то, что симптомы избытка и недостатка желудочной кислоты практически одинаковы. Поэтому необходимы исследования, прежде чем можно будет сделать какие-либо выводы по этой проблеме.

Симптомы низкой кислотности желудка

Симптомы низкого содержания соляной кислоты в желудке могут включать метеоризм, отрыжку, тошноту и рвоту, вздутие живота, жжение или тяжесть в желудке, особенно после еды, расстройство желудка, нехороший запах изо рта, хронический кандидоз, диарею или запор, непереваренную пищу в кале, пищевые аллергии, боли в животе, зуд вокруг прямой кишки, слабые и ломкие ногти, кожные высыпания и расстройства, прыщи, хронические кишечные паразиты, дефицит железа, выпадение волос, повышение заболеваемости паразитарными инфекциями и др.

Важно отметить! Все эти симптомы могут быть следствием других проблем, связанных с вашим здоровьем — это довольно ранние сигналы, о которых стоит помнить. Когда ваши симптомы ухудшатся, вы будете знать, где может возникнуть проблема и как ее решить.

Желудочный сок — «естественный убийца» бактерий

Снижение вырабатывания соляной кислоты называется гипохлоргидрией или ахлоргидрией. Это состояние дефицита может быть вызвано атрофическим гастритом, хроническим гастритом, аутоиммунным тиреоидитом, пернициозной анемией, паразитарной инфекцией (черви), мукополисахаридозом IV, болезнью Менетрие (гипертрофический гастрит), инфекцией Helicobacter pylori и Helicobacter pylori.

Этот дефицит не следует игнорировать, потому что увеличивается риск развития некоторых бактериальных и паразитарных инфекций и усугубляет существующие. У здорового человека количество кислоты в желудке достаточно, чтобы убить бактерии, но с возрастом его выделение может уменьшиться, и это может привести к снижению уровня пепсина. Это в свою очередь приводит к расстройству желудка. У людей с пониженным содержанием соляной кислоты в желудке часто наблюдаются бактериальные колонии.

Как мы можем справиться с проблемой?

Прежде всего, необходимо проконсультироваться со специалистом после проведения необходимых испытаний. Второй шаг — улучшить диету. Это нужно сделать в первую очередь, так как корректировка ваших привычек питания основана на принципах здорового питания. Согласно исследованиям, люди с диетическим питанием имеют нормальный уровень кислотности желудка и не страдают от бактерий в тонкой кишке. Таким образом, диета, богатая фруктами, овощами, орехами и семенами, облегчила бы проблемы с желудком и пищеварением.Кроме того, люди, страдающие гипохлоргидрией, могут принимать дополнительный источник соляной кислоты — бетаин гидрохлорид. Это поддержит выработку пепсина и улучшит и отрегулирует пищеварение, особенно продуктов, богатых белком, которые обычно трудно обрабатывать людям, страдающим от низкой кислотности.

Что такое бетаин гидрохлорид — бетаин HCL?

Бетаин HCL является кислотной формой бетаина — витаминоподобного вещества, содержащегося в зерне и других продуктах питания. Это на самом деле витамин, полученный из холина, добываемого из сахарной свеклы. Он содержит органически связанный азот и обладает выраженным липотропным действием. Бетаин гидрохлорид также помогает нейтрализовать молочную кислоту и снизить уровень токсичности вредного гомоцистеина — промежуточного белкового продукта, образующегося в процессе превращения аминокислоты метионин.

Как и в случае любых добавок, перед приемом рекомендуется проконсультироваться с врачом.

Опубликовано в Гастроэнторология Премиум Клиник

Технологии медикаментозного подавления желудочной секреции

1. М1-холинолитики

Исторически М-холинолитики являются одними из первых препаратов, применявшихся для лечения пациентов с язвенной болезнью. «Прародителями» данной группы лекарственных средств были экстракт белладонны и атропин, на протяжении целых десятилетий служившие базисом противоязвенной терапии. Тем не менее, колоссальное количество серьезных побочных эффектов, непосредственно и закономерно связанных с влиянием препаратов на сердце, бронхи, сосуды, рецепторы головного мозга, заставляло вести поиск новых лекарственных средств. Так появились платифиллин и метацин, обладающие менее выраженными побочными эффектами, но принципиально уступающие атропину по выраженности антисекреторного эффекта. Как и атропин, платифиллин и метацин являются неселективными М-холинолитиками, то есть оказывают блокирующее действие на М1-, М2- и М3-холинорецепторы. Избирательное действие на М1-холинорецепторы оказывает пирензепин, избирательно ингибируя секрецию кислоты и пепсина, находящуюся под контролем блуждающего нерва, подавляя желудочную секрецию, вызванную условно-рефлекторной стимуляцией, растяжением дна желудка и аминокислотами, без влияния на моторно-эвакуаторную функцию желудка. Угнетение секреции соляной кислоты пирензепином является опосредованным. Пирензепин блокирует М1-холинорецепторы, находящиеся на мембране ECL-клеток, и тем самым ингибирует выделение гистамина, стимулирующего секрецию HCl париетальными клетками. Следует иметь в виду, что пирензепин непосредственно на париетальные клетки не действует, поскольку на их мембране находятся только М3-холинорецепторы, и отсутствуют М1-холинорецепторы. По строению пирензепин представляет собой трициклическое соединение бензодиазепина. От типичных трициклических бензодиазепинов с нейротропной активностью препарат отличается высокой гидрофильностью, что обусловливает, с одной стороны, незначительное проникновение через гематоэнцефалический барьер, слабо выраженные межиндивидуальные колебания показателей абсорбции, распределения и элиминации препарата, но с другой стороны – низкую биодоступность. Пирензепин гораздо слабее, чем атропин, подавляет секрецию соляной кислоты, не оказывая при этом влияния на количественную продукцию защитной желудочной слизи. Изучение характера подавления желудочной секреции пирензепином показало снижение секреции натощак как у пациентов с язвенной болезнью желудка, так и у больных с язвенной болезнью ДПК. При этом базальная секреция снижалась у 62,9% больных с язвой желудка и у 64,3% – с язвенной болезнью ДПК; стимулированная – соответственно у 51,8 и 71,4% пациентов. При приеме 2 раза в сутки гастроцепин в равной степени снижает и дневную и ночную секрецию. Следует отметить, что если атропин у пациентов с язвенной болезнью вызывает заметное повышение концентрации гастрина в крови, то пирензепин достоверно ее снижает во время гастральной фазы пищеварения, индуцированной растяжением дна желудка или аминокислотами. Было отмечено, что пирензепин усиливает защитные свойства слизи только в межпищеварительную фазу функционирования желудка: в порции желудочного содержимого, взятой натощак и отражающей межпищеварительные процессы, отмечено увеличение содержания в слизи фукозы и N-ацетилнейраминовой кислоты, в то время как в базальных порциях (механическая стимуляция секреции) увеличение продукции указанных компонентов слизи было менее выраженным, а в стимулированных – продукция слизи не менялась вообще. Важным свойством пирензепина является способность к увеличению объемной скорости кровотока в слизисто-подслизистом слое гастродуоденального комплекса. Пирензепин увеличивает кровоток в зависимости от дозы препарата, что можно объяснить участием мускариновых рецепторов как в вазоконстрикции, так и в вазодилятации. Предполагается, что препарат избирательно тормозит функцию М1-рецепторов, принимающих участие в вазоконстрикции. Информация о влиянии пирензепина на тонус нижнего пищеводного сфинктера и тонус привратника весьма противоречива. Приводятся данные о том, что при внутривенном введении препарата пациентам с кардиоспазмом в дозе 10 мг через 4 мин. наблюдается достоверное уменьшение давления в нижнем пищеводном сфинктере в течение примерно 50 мин. При пероральном назначении препарата такого эффекта не наблюдалось. Однако, по другим данным, гастроцепин снижает давление в нижнем пищеводном сфинктере, замедляет глотательные движения пищевода, эвакуацию из желудка и моторику двенадцатиперстной кишки. Пирензепин снижает объем базальной секреции поджелудочной железы и содержание химотрипсина, не влияя на концентрацию бикарбонатных ионов. Последнее обстоятельство можно считать очень важным для лечения как заболеваний ДПК, так и поджелудочной железы. Необходимо помнить о возможности образования антител к препарату со снижением эффективности при длительном его применении. Таким образом, М1-холинолитики могут использоваться при повышенной желудочной секреции, особенно в случае доказанной ваготонии. Следует отметить, что для препарата, сходного по своей структуре с трициклическими антидепрессантами, совершенно закономерной являются возможность возникновения побочных эффектов в виде сухости во рту, вестибулярных расстройств, нарушения аккомодации, сонливости.

Несмотря на то, что антисекреторная активность М1-холинолитиков во многом уступает активности Н2-блокаторов и ингибиторов протонной помпы, пирензепин, тем не менее, весьма длительное время использовался в практике неотложной хирургии именно благодаря существованию лекарственной формы для парентерального введения. Исторически путь фармацевтического воздействия на мускариновые рецепторы оказался наиболее ранним. Но в настоящее время, как справедливо подчеркивает Н.А. Яицкий (2002), неселективные и селективные М-холиноблокаторы фактически утратили свое первоначальное значение в лечении как гастродуоденальных язв, так и их осложнений. М1-холинолитики оказались вытеснены препаратами, действующими на молекулярном уровне и блокирующими субклеточные процессы – блокаторами Н2-рецепторов и ингибиторами протонной помпы.

2. Н2-блокаторы

Блокаторы Н2-рецепторов гистамина (Н2-блокаторы) до настоящего времени являются одним из самых популярных классов лекарственных препаратов, применяющихся для терапии кислотозависимых заболеваний. В 70-е и 80-е годы ХХ века Н2-блокаторы совершили поистине переворот в гастроэнтерологии, заставив пересмотреть сложившиеся концепции фармацевтического потенциала в лечении язвенной болезни. С внедрением в клиническую практику Н2-блокаторов появилась возможность если не излечения пациента от язвенной болезни, то, по крайней мере, достижения ее стойкой ремиссии. Терапия Н2-блокаторами, именуемая многими «медикаментозной ваготомией», заставила также пересмотреть вопрос о показаниях к оперативному лечению пациентов с язвенной болезнью, с одной стороны, сузив до минимума показания к плановым операциям, а с другой – поставив под сомнение целесообразность выполнения вмешательств, имеющих в своей основе различные варианты ваготомии. Появление в клинической практике блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов обязано целому ряду научных открытий. В начале ХХ века физиолог H. Dale выделил из спорыньи неизвестное биологически активное вещество, идентифицированное как бета-имидазолилэтиламин и позже получившее наименование «гистамин». В 1936 году H. Dale за серию экспериментальных исследований, установивших связь между усилением желудочной секреции после внутривенного введения гистамина и образованием язв желудка, был удостоен Нобелевской премии. Значительно позднее, в 1972 году, фармаколог J. Black установил наличие Н2-гистаминовых рецепторов в желудке и выделил вещество, избирательно действующее на Н2-рецепторы и не влияющее на Н1-рецепторы – буримамид. Данное вещество ингибировало желудочную секрецию, стимулированную пентагастрином и гистамином, что позволило определить гистамин как конечное звено в цепи передачи стимулирующих импульсов на париетальную клетку. За идентификацию Н2-рецепторов и разработку лекарственных средств, их блокирующих, J. Black в 1988 году был удостоен Нобелевской премии.

По своему химическому строению Н2-блокаторы можно рассматривать как модифицированные производные гистамина. Различие заключается в наличии у Н2-блокаторов модифицированной боковой цепи имидазольной части молекулы. Действие Н2-блокаторов основано на конкурентном по отношению к гистамину воздействии на Н2-гистаминовые рецепторы париетальных клеток. Ингибирование секреции соляной кислоты Н2-блокаторами является опосредованным и обусловлено инактивацией аденилатциклазы париетальной клетки при блокировании Н2-рецепторов. Инактивация аденилатциклазы, в свою очередь, приводит к уменьшению концентрации цАМФ в париетальной клетке и резкому снижению активности Н+/К+-АТФазы, что в конечном счете и приводит к снижению секреции Н+ в просвет канальцев париетальной клетки. Н2-блокаторы ингибируют как стимулированную, так и базальную желудочную секрецию. В значительно меньшей степени угнетается секреция пепсина.

Несмотря на то, что первые представители Н2-блокаторов были синтезированы уже в 1972 году, их широкое клиническое применение ограничивалось рядом серьезных побочных эффектов. Так, циметидин может вызывать гинекомастию (за счет стимуляции секреции пролактина) и нарушение толерантности к глюкозе (из-за снижения концентрации инсулина в плазме). Циметидин блокирует также периферические рецепторы мужских половых гормонов, что может приводить к снижению либидо и потенции; может оказывать гепатотоксическое действие (снижение кровотока в печени, повышение уровня трансаминаз); взаимодействует с системой цитохрома Р450; способен вызывать повышение уровня креатинина в крови, поражение центральной нервной системы, гематологические изменения, оказывать кардиотоксические эффекты и иммуносупрессивное действие. В данной связи описание циметидина в различных руководствах – не более как дань истории, сам препарат в клинической практике сейчас практически не применяется.

В настоящее время терапия Н2-блокаторами в подавляющем большинстве случаев осуществляется назначением фамотидина. Широкое применение, которое фамотидин в форме для парентерального введения находил в практике неотложной хирургической гастроэнтерологии в 90-е годы ХХ века, связано с относительно благоприятным профилем переносимости этого препарата. Фамотидин не оказывает гепатотоксического действия, не взаимодействует с системой цитохрома Р450, не повышает уровень креатинина в плазме, не проникает через гематоэнцефалический барьер и не вызывает нервно-психических нарушений. Известно, что антисекреторная активность фамотидина в 20-60 раз превышает активность циметидина и в 3-20 раз – активность ранитидина. По сравнению с ранитидином, фамотидин более эффективно повышает рН и снижает объем желудочного содержимого. По данным J.L. Smith (1997), у здоровых добровольцев однократный прием фамотидина в дозе от 5 до 20 мг вызывал снижение базального кислотообразования соответственно на 94% и 97%. Продукция соляной кислоты после стимуляции пентагастрином снижалась соответственно на 41-90%. Длительность действия препаратов этой группы определяется силой связывания с Н2-рецепторами гистамина. У фамотидина эта связь наиболее прочная, поэтому среди блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов он обеспечивает самое длительное снижение базальной секреции – примерно в течение 12 часов, что позволяет в клинической практике использовать невысокие дозы препарата и довести кратность приема последнего до 1 раза в сутки на ночь.

К сожалению, существует группа пациентов, резистентных к Н2-блокаторам. Резистентность к Н2-блокаторам наблюдается, по клиническим данным, у 15-25% всех больных язвенной болезнью. По данным лекарственной пробы с ранитидином с проведением внутрижелудочной рН-метрии, это явление наблюдалось у 11,5% больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и хроническим гастродуоденитом. Эффективность Н2-блокаторов неодинакова у различных групп пациентов. В частности, серьезным фактором, снижающим эффективность этих препаратов, является курение.

3. Ингибиторы протонной помпы

На сегодняшний день ингибиторы протонной помпы (ИПП) – блокаторы Н+/К+-АТФазы париетальной клетки – занимают центральное место в ряду лекарственных препаратов, подавляющих секрецию соляной кислоты, и являются «золотым стандартом» в терапии кислотозависимых заболеваний. По своей химической структуре ИПП относятся к производным бензимидазола. Сами ИПП, являющиеся слабыми основаниями, при нейтральном значении рН неэффективны. Но в кислой среде канальцев париетальных клеток (только при рН < 4) производные бензимидазола превращаются в активную форму – сульфенамид, который необратимо, за счет образования ковалентных дисульфидных мостиков, взаимодействует с SH-группами Н+/К+-АТФазы мембран париетальных клеток, приводя к изменению конформации и подавлению активности фермента, тем самым прекращая секрецию Н+ в просвет желудка. Данным обстоятельством объясняется высокая избирательность действия ИПП именно на париетальные клетки, где имеется кислая среда для образования сульфенамида, происходящего в течение 2 – 4 минут. Секреция париетальными клетками Н+ восстанавливается только после синтеза в их мембране новых молекул Н+/К+-АТФазы, на что уходит 18 – 20 часов. Очевидно, что воздействие ИПП именно на сам процесс секреции Н+ определяет подавление данными лекарственными препаратами кислотообразования, не зависящее от стимуляции или блокирования холинэргических, гастриновых и гистаминовых рецепторов париетальной клетки.

В 1974 году был синтезирован опытный образец этой группы препаратов, в 1975 – появился первый промышленный образец ИПП – тимопразол, а в 1979 году был синтезирован омепразол. В настоящее время в семейство ингибиторов протонной помпы входит несколько препаратов – пантопразол, омепразол, лансопразол, рабепразол, эзомепразол. Характерной особенностью фармакодинамики ИПП является способность к подавлению как базальной, так и стимулированной секреции соляной кислоты париетальными клетками в течение 24 часов и более (рис. 4.3). Антисекреторный эффект при однократном пероральном приеме ИПП достигает максимума через 2-3 часа и снижается к концу 3 суток. Подавление продукции соляной кислоты под действием ИПП происходит вне зависимости от вагальных влияний или наличия в просвете желудка аминокислот, то есть как в I, так и во II фазу желудочной секреции. При этом длительная терапия ИПП не приводит к возникновению толерантности, после отмены данных препаратов не развивается «синдром рикошета». Напротив, для ИПП характерно состояние функциональной кумуляции, то есть длительного последействия, когда «накапливается» эффект, а не препарат. При этом возвращение к исходным показателям кислотности происходит не раньше 4 – 5 дня после окончания терапии.

Кроме того, важной особенностью ИПП, отличающей их от других антисекреторных препаратов, является отсутствие выраженных побочных эффектов при кратковременных или длительных курсах лечения. В этой связи еще в 1988 году ИПП были признаны основной группой кислотоконтролирующих лекарственных веществ на Всемирном гастроэнтерологическом конгрессе в Риме. Общеизвестно, что между заживлением язвы и способностью лекарственных препаратов подавлять кислотность существует прямая зависимость. Но, как стало очевидно, добиться репарации язвенного дефекта возможно не только и не столько продолжительным назначением препаратов, подавляющих секрецию кислоты, но и применением лекарственных средств, способных поддерживать уровень внутрижелудочного рН выше 4 в течение заданного времени. Многочисленные исследования позволили установить, что при поддержании интрагастрального рН выше 4 не менее 18-20 часов в сутки хроническая язва двенадцатиперстной кишки переходит в стадию белого рубца в 100% случаев за 4 недели, а хроническая язва желудка – за 8 недель. Аналогично для пациентов с эрозивно-язвенным повреждением слизистой пищевода, являющимся следствием ГЭРБ, возможно достижение полной репарации при подавлении желудочной секреции не менее 14 часов в сутки. Добиться гарантированного по силе и продолжительности снижения желудочной секреции удается только благодаря применению ИПП.

С учетом широкого распространения в современной клинической практике как Н2-блокаторов, так и ИПП, закономерно сопоставление данных групп лекарственных препаратов. Большинство исследователей указывает на принципиально большую антисекреторную активность ИПП, превышающую таковую Н2-блокаторов в 5 – 10 раз. Однократный прием ИПП в среднетерапевтической дозе приводит к угнетению кислотопродукции на 80 – 98%, прием Н2-блокаторов – только на 50 – 75%. По данным J. Breiter (2000), на фоне двухнедельной терапии ИПП клиническая ремиссия у пациентов с язвенной болезнью ДПК была достигнута в 72% случаев, у пациентов с язвенной болезнью желудка – в 66% случаев. В аналогичной ситуации при применении Н2-блокаторов клиническая ремиссия наблюдалась в 56% случаев и в 41% случаев соответственно.

В настоящее время является общепризнанным постулат, что кроме избыточной продукции соляной кислоты, одну из ключевых позиций в развитии воспалительного процесса в слизистой желудка и ДПК и в патогенезе гастродуоденальных язв играет инфекционный фактор. В 1983 году в биоптатах слизистой оболочки антрального отдела желудка был идентифицирован микроорганизм, впоследствии получивший название Helicobacter pylori (НР), обитающий на поверхности слизистой в агрессивной кислой среде. Проведенные исследования позволили признать этот микроорганизм основной причиной развития воспалительного процесса и язвообразования в гастродуоденальной зоне. Основной целью при лечении заболеваний, ассоциированных с инфекцией НР, является эрадикация (полное уничтожение) микроорганизма с поверхности слизистой оболочки. При исчезновении НР с поверхности желудка происходит репарация язвенного дефекта и восстановление структуры слизистой оболочки. Для достижения эрадикации в настоящее время используется комбинированная терапия, направленная на снижение кислотообразующей функции желудка и уничтожение НР на поверхности слизистой оболочки. В настоящее время в качестве антисекреторных препаратов в схемах эрадикационной терапии первой и второй линии (см. табл. 4.1) как у взрослых, так и у детей используются именно ингибиторы протонной помпы, например, омепразол (Лосек®), эзомепразол (Нексиум®). Очевидно, что сами по себе эти препараты не обладают антихеликобактерной активностью in vivo, при НР-инфекции их действие направлено только на изменение внутрижелудочного рН. Под воздействием ИПП снижается продукция соляной кислоты, что приводит к резкому повышению рН в антральном отделе желудка. Для защиты от воздействия кислоты вегетативные формы НР, существующие на поверхности слизистой оболочки, выделяют аммиак. В условиях нейтральной среды эти бактерии погибают под воздействием образованного ими же аммиака. Бактерии, которые сохранились в фундальном отделе в виде кокков, при увеличении рН в желудке переходят в вегетативную форму и становятся доступными воздействию антибиотиков или других лекарственных веществ (например, препаратов висмута). Таким образом, ингибиторы протонной помпы, не оказывая прямого влияния на НР, создают условия для воздействия на них антибиотиков. При использовании сочетания омепразола с макролидами (кларитромицином), отмечается повышение биодоступности обеих групп препаратов, что увеличивает эффективность воздействия макролида на НР. Именно поэтому наиболее эффективными и в то же время самыми короткими (7 дней) являются схемы лечения, включающие в свой состав ИПП и макролиды (табл. ).

Схемы эрадикационной терапии (Maastricht 2000).

По данным С.И. Пиманова (2000), эффективность тройной терапии в плане эрадикации НР достигает 90%. При проведении квадротерапии, показанной при наличии штаммов НР, устойчивых к действию известных антибиотиков, эффективность эрадикации достигает 98% (в случае сохранения чувствительности к метронидазолу) и 82% (в случае резистентности к метронидазолу). Особенно подчеркивается, что эффективность схем эрадикационной терапии, включающих в качестве антисекреторного препарата Н2-блокатор, не превышает 50%, вследствие чего не рекомендуется к применению Маастрихтским консенсусом.

Учитывая установленную многими авторами причинно-следственную связь между персистенцией НР и язвооборазованием, большое число работ посвящено проведению эрадикационной терапии при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях. Некоторые авторы (О.В. Кокуева, 1995, D. Graham, 1996), указывая на основополагающую роль НР в генезе язвенной геморрагии и ее рецидива, приводят данные о высокой эффективности эрадикационной терапии в плане профилактики рецидивов острых гастродуоденальных язвенных кровотечений. Другие исследователи (М.Г. Гончар и соавт., 1999, Ю.С. Винник и соавт., 2002), отмечая тесную связь персистенции НР и развития осложнений язвенной болезни, говорят об эффективности антихеликобактерной терапии только в плане профилактики рецидивов язвенной болезни.

Различные лекарственные препараты из группы ИПП обладают неодинаковой антисекреторной активностью и клинической эффективностью. Так, G. Hasselgren (2004), изучавший продолжительность антисекреторного эффекта омепразола, рабепразола, ланзопразола и пантопразола при однократном пероральном приеме 40 мг ИПП, установил, что длительность интрагастрального рН > 4 при приеме омепразола или рабепразола составила 14 часов, при приеме ланзопразола – 12 часов, пантопразола – 10 часов. Оценивая клиническую эффективность ИПП при ГЭРБ и при обострении язвенной болезни как по динамике клинических симптомов, так и по эндоскопически верифицированной динамике репаративных процессов, G. Armstrong (2004), H. Lauritsen (2003), R. Miner (2003) расположили препараты по мере уменьшения выраженности антисекреторного эффекта (способности к поддержанию интрагастрального рН > 4) и по снижению клинической эффективности в следующей последовательности: омепразол, рабепразол, ланзопразол, пантопразол.

Поворотным моментом в истории ИПП стало начало производства компанией AstraZeneca лекарственной формы омепразола (Лосек®) для внутривенного введения. Данное обстоятельство сделало возможным применение ИПП в неотложной гастроэнтерологии и хирургии: при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях, после ушивания перфоративных гастродуоденальных язв, при остром панкреатите и, наконец, в случае кровотечений из эрозий и язв пищевода. Внутривенное введение омепразола оказывает дозозависимое угнетение секреции соляной кислоты. Объем распределения независимо от функционального состояния почек составляет 0,3 л/кг, средний показатель полувыведения в терминальной фазе не зависит от длительности терапии и составляет 40 минут. При внутривенном введении биодоступность омепразола равняется 100%, т.е. все молекулы лекарственного вещества достигают париетальных клеток. Медиана времени для достижения рН более 4 при болюсном введении 40 и 80 мг омепразола составляет соответственно 39 и 20 мин. Для достижения стойкого и длительного повышения интрагастрального рН оптимальным методом введения становится постоянная инфузия препарата с первичным введением высокой болюсной дозы. Так как протонные помпы постоянно образуются в париетальных клетках, а период полувыведения ингибиторов протонной помпы из кровотока достаточно короткий (1 – 2 часа), смысл непрерывной инфузии омепразола заключается в первичной инактивации всех активно секретирующих протонных помп болюсным введением с последующей инактивацией вновь образующихся протонных помп постоянным введением. После введения начальной болюсной дозы 80 мг препарат вводится постоянно в дозе 8 мг/ч, что позволяет постоянно поддерживать уровень рН в желудке выше 6,0.

Более чем десятилетний опыт применения парентеральной формы омепразола позволил выявить преимущества препарата, прежде всего – при жизнеугрожающем осложнении гастродуоденальных язв – остром кровотечении. В проспективных рандомизированных исследованиях Hwan-Jeng Lin (1998), P. Netzer (1999) показали, что применение омепразола значительно более эффективно по сравнению с циметидином и фамотидином в отношении повышения рН желудочного сока и уменьшения количества повторных кровотечений из гастродуоденальных язв. Так, уже через 1 час после болюсного введения омепразола значение внутрижелудочного рН было выше 6 и поддерживалось на этом уровне в течение суток. В то же время, после болюсного введения фамотидина значение внутрижелудоного рН достигало показателя 4,5 только через 5 часов и имело тенденцию к снижению на протяжении первых суток наблюдения. Анализ результатов применения препаратов различных фармацевтических групп в плане обеспечения стабильного гемостаза при ОГДЯК, проводимый в течение последних 15 лет большим числом авторов, показывает, что наибольшей эффективностью при гастродуоденальных кровотечениях из хронических, острых и НПВП-индуцированных язв обладает омепразол для внутривенного введения. Наименьшая эффективность при ОГДЯК различной этиологии (за исключением острых язв) отмечена у пирензепина и фамотидина для внутривенного введения. В случае острых язв наибольшей эффективностью обладает сочетанное применение внутривенных форм омепразола с мизопростолом. У пациентов с кровотечением из НПВП-индуцированных язв не было отмечено случаев нестабильного гемостаза на фоне внутривенного применения омепразола в виде монотерапии или в сочетании с мизопростолом. В то же время, при терапии кровоточащих НПВП-индуцированных язв препаратами группы пирензепина и фамотидина состояние нестабильного гемостаза было отмечено примерно у 20% пациентов, что свидетельствует о достоверно меньшей эффективности применения этих препаратов у данной категории больных. Наименьшую эффективность пирензепина следует объяснять его наименьшей антисекреторной активностью по сравнению с препаратами других групп. С другой стороны, различную эффективность внутривенных форм фамотидина и омепразола нельзя объяснить только принципиальным различием антисекреторной активности этих препаратов, поскольку парентеральное введение данных препаратов в адекватных дозировках позволяет поддерживать интрагастральное рН выше 4 в течение 48 – 72 часов у большинства больных, что достаточно для исключения влияния кислотно-пептического фактора на прогрессирование фибриноидного некроза и обеспечения репарации язвы. В повседневной клинической практике применяется следующий режим дозирования омепразола в/в: 1) 80 мг препарата однократно вводится внутривенно болюсно в течение 15-20 минут; 2) после болюсного введения препарат вводится внутривенно через инфузомат со скоростью 4-8 мг/час в течение 96 часов.

При хроническом гастрите с пониженной секрецией

Для страдающих хроническим гастритом с пониженной секрецией, затрудняющей переваривание пищи, разработана специальная диета №2
, у которой есть два основных принципа: — питание должно быть максимально полноценным и содержать все необходимые для организма вещества, — питаться надо дробно – четыре-пять раз в сутки, чтобы не создавать излишней нагрузки на желудок и улучшить процесс переваривания и всасывания. Вдобавок ко всему введите в рацион продукты, которые стимулируют выработку ферментов, отвечающих за переваривание пищи. Это мясо, овощи, растительные и животные жиры. А также старайтесь потреблять ежедневно достаточное количество калорий для восстановления организма после болезни. Диета №2 предполагает суточный рацион около 3000 ккал.

Причины возникновения гастрита желудка

По причине возникновения разделяют: острый и хронический гастрит.

Острый гастрит — это остро возникшее воспаление слизистой оболочки желудка при воздействие раздражителя, т.е попадание в желудок химически активных веществ (кислоты, щелочи), прием лекарственных препаратов (НПВС), отравление некачественной пищей и/или обсемененная зараженными микроорганизмами.

На появление и развитие хронического гастрита влияет множество факторов. Основные из них — экзогенные.

Экзогенными факторами являются:

• Наличие в желудке таких бактерий как Helicobacter pylori, которые являются основным этиологическим фактором возникновения хронического гастрита. Влияние других бактерий не доказано
• Нарушение режима питания
• Злоупотребление алкогольными напитками и табакокурением
• Длительный прием препаратов, влияющие на слизистую оболочку желудка, основные из их: НПВС и глюкокортикостероиды (преднизолон)
• Эмоциональное перенапряжение, стрессы

Наровне с экзогенными факторами существуют также внутренние факторы (эндогенные), способствующие возникновению хронического гастрита:

• Генетическая предрасположенность
• Дуоденогастральный рефлюкс
• Эндогенные интоксикации
• Хронические инфекционные заболевания
• Нарушения обмена веществ
• Гипоавитаминоз
• При других заболеваниях желудочно-кишечного тракта, например, хроническом панкреатите, хроническом холецистите, которые рефлекторно влияют на слизистую оболочку желудка

Применение антацидов в гастроэнтерологии

Мамедова Л.Д., Лоранская И.Д., Ракитская Л.Г.

Когда речь идет об антацидах, почему-то подразумевают только щелочи. Это не совсем правильно. Антациды — это вещества или группа веществ, которые оказывают противокислотное действие. Сюда, естественно, входят щелочи, обладающие преимущественно нейтрализующим действием по отношению к кислому желудочному соку, вещества, которые связывают свободную соляную кислоту непосредственно в желудке и тем самым осредняют его содержимое, а также адсорбенты соляной кислоты; вещества, которые уменьшают степень кислотности желудочного содержимого не непосредственно, а благодаря угнетению интенсивности желудочного сокоотделения (например, атропин).

К противокислотным средствам могут относиться также вода и некоторые растворы, разбавляющие желудочный сок, временно уменьшающие кислотность желудочного содержимого и облегчающие состояние больного. Известно, что некоторые больные получают значительное облегчение от боли при язвенной болезни после приема стакана холодной воды.

Антациды получили широкое применение при лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, пептических язв пищевода, язвенной болезни, эрозивных гастритов с сохраненной и повышенной желудочной секрецией, симптоматических и пептических язв желудка, двенадцатиперстной кишки, анастомозитов, в профилактике рефлюкс-эзофагитов при грыже пищеводного отверстия диафрагмы, для устранения синдрома гипертонуса привратника при резком повышении желудочной секреции (повышенный рефлекс Меринг — Гирш — Сердюкова) и при других подобных состояниях.

В патогенезе этих заболеваний первостепенную роль играет воздействие агрессивных факторов и снижение компенсаторных возможностей гастродуоденальной слизистой оболочки. Наиболее агрессивными факторами являются соляная кислота и пепсин.

Растворимые всасывающиеся антациды (щелочи) применяют также при ацидозе (сахарный диабет, брюшной тиф, скарлатина, отравления мышьяком и фосфором), лечении мочекаменной болезни с образованием уратных и оксалатных камней.

На кафедре гастроэнтерологии РМАПО разработана рабочая классификация антацидов [2].

Антацидные средства:

• Средства, непосредственно влияющие на кислотность желудочного содержимого.
  Средства, оказывающие нейтрализующее действие: натрия гидрокарбонат, окись магния, магния карбонат.
• Средства, оказывающие нейтрализующее, адсорбирующее и обволакивающее действие: гидроокись алюминия, Маалокс и др.
• Пищевые антациды: мясные, молочные, яичные блюда.
• Средства, уменьшающие кислотность желудочного сока за счет нейтрализации и разведения: маломинерализованные щелочные воды Железноводска (Смирновский и Славянский источники), Ессентуков (источники № 4, 20), Пятигорска (теплый «нарзан») и др.

Характеристика основных противокислотных средств

Средства, непосредственно влияющие на кислотность желудочного содержимого

Средства, оказывающие нейтрализующее действие

Одним из наиболее популярных антацидов этой группы является натрия гидрокарбонат (сода двууглекислая). Нейтрализующий эффект от приема двууглекислой соды наступает довольно быстро — через 2-3 с. При приеме препарата внутрь наступает быстрая реакция нейтрализации соляной кислоты желудочного содержимого с образованием поваренной соли, воды и углекислого газа. Образующийся углекислый газ вызывает рефлекторное стимулирование секреции соляной кислоты.

Отрицательной стороной данного антацида является то, что при частом приеме его остаются ненейтрализованными бикарбонаты содержимого двенадцатиперстной кишки, которые в физиологических условиях нейтрализуются соляной кислотой желудочного содержимого. Все это может привести к нарушению кислотно-щелочного равновесия в сторону алкалоза. Развитие метаболического алкалоза может наблюдаться при длительном пероральном приеме натрия гидрокарбоната, особенно на фоне молочно-растительной пищи.

Продолжительность противокислотного действия определяется дозой препарата и типологическими особенностями желудочной секреции. Так, у лиц с возбудимым типом желудочной секреции антацидный эффект будет короче, чем у лиц с тормозным типом.

Окись магния обладает быстрым нейтрализующим действием по отношению к соляной кислоте желудочного содержимого. При этом образуется хлористый магний, который при выходе из желудка нейтрализует бикарбонаты дуоденального содержимого, и, следовательно, не приводит к нарушению кислотно-щелочного равновесия. Образующийся в кишечнике углекислый магний не всасывается и оказывает послабляющее действие.

Побочные действия магнийсодержащих антацидов:

• Дискинезия желудочно-кишечного тракта: большое количество магния усиливает эвакуацию содержимого кишечника.
• Накопление в организме ионов Мg2+ при длительном приеме антацидов приводит к гипермагниемии с развитием брадикардии и почечной недостаточности.
• Изменение биодоступности лекарственных препаратов.

При взаимодействии карбоната кальция с соляной кислотой желудочного содержимого наступает быстрая реакция нейтрализации с образованием хлористого кальция, который при переходе в кишечник нейтрализует бикарбонаты и вновь превращается в карбонат кальция, вызывающий запор.

Побочные действия кальцийсодержащих антацидов:

• Дискинезия желудочно-кишечного тракта: большое количество кальция замедляет эвакуацию содержимого кишечника.
• Накопление в организме ионов Са2+ при длительном приеме антацидов вызывает: гиперкальциемию, молочно-щелочный синдром, у больных с МКБ усиливает камнеобразование.
• Изменение биодоступности лекарственных препаратов. Антациды этой группы дают немедленный терапевтический эффект.

Целесообразно сочетание препаратов этой группы. Что же касается продолжительности их действия, то она зависит от дозы препарата и типологических особенностей секреторной активности желудочных желез. У лиц с тормозным типом секреции она наибольшая (20-40 мин), у лиц, имеющих возбудимый тип секреции, — наименьшая (10-15 мин). Это группа антацидов короткого действия, их целесообразно назначать не до еды («голодные» боли можно купировать пищевыми антацидами), а после еды, точнее к моменту наступления «поздних» болей. Щелочи в этих случаях ликвидируют патологическую эвакуацию, облегчают состояние больного.

Средства, оказывающие нейтрализующее, адсорбирующее и обволакивающее действие — невсасывающиеся антациды

Антацидное действие гидроокиси алюминия связано главным образом с адсорбцией и нейтрализацией соляной кислоты. Соли алюминия способны также инактивировать пепсин, гастриксин, обладают цитопротективным действием. Время противокислотного действия гидроокиси алюминия не превышает 30-40 мин.

Маалокс — хорошо сбалансированная комбинация гидроокиси алюминия и гидроокиси магния. Выпускается в виде таблеток и суспензии. Препарат хорошо переносится и не имеет побочных эффектов. Механизм действия Маалокса заключается в следующем:

• нейтрализация соляной кислоты;
• адсорбция соляной кислоты;
• цитопротективное действие;
• уменьшение протеолитической активности желудочного сока;
• обволакивающее действие, связывание лизолицетина и желчных кислот.

Протективный эффект Маалокса обусловлен стимуляцией синтеза простагландинов. Обнаружена способность связывать эпителиальный фактор роста и фиксировать его в области язвенного дефекта, что стимулирует локальные репаративно-регенераторные процессы, клеточную пролиферацию и ангиогенез (рис. 1).

В ряде исследований Маалокс не уступал по эффективности Н2-блокаторам гистамина [3,4,7].

Гевискон быстро взаимодействует с кислым содержимым желудка. При этом образуется гель альгината, препятствующий возникновению гастроэзофагеального рефлюкса. Алгинаты, создавая густую пену на поверхности слизистой оболочки желудка, оказывают лечебное воздействие за счет кислотонейтрализующего действия и образования защитной пленки. При регургитации гель с большей вероятностью, чем содержимое желудка, попадает в пищевод и уменьшает раздражение слизистой оболочки [1,3,6].

Препараты этой группы следует назначать между приемами пищи, т.е. через 1-1,5 ч после еды.

Противопоказаниями для невсасывающихся антацидов служат тяжелые нарушения функции почек, болезнь Альцгеймера [6].

Пищевые антациды

При построении диетических режимов больным язвенной болезнью, хроническим гастритом необходимо учитывать не только сокогонный эффект того или иного продукта, но и антацидное действие пищи. Величина и продолжительность антацидного действия пищи в отношении кислого желудочного содержимого зависят не только от вида пищевых продуктов, но и от типологических особенностей секреторного аппарата желудка: при возбудимом типе секреции рН желудочного содержимого увеличивается до 3,5-4,0 на 20-30 мин, а при тормозном типе до 5,0-6,2 — на 80-100 мин.

Приемы пищи каждые 2-3 ч поддерживают длительное осреднение желудочного содержимого, особенно при тормозном типе секреции, что предохраняет слизистую от кислотно-пептического повреждения, обеспечивает полноценное питание больному.

Применение пищевых антацидов является необходимым, так как по силе и продолжительности действия они намного превосходят лекарственные. Введение в пищевой рацион продуктов, содержащих белок, который оказывает выраженное противокислотное действие, позволяет сделать диету более полноценной, улучшает вкусовые качества диетических блюд [2].

Средства, уменьшающие кислотность содержимого желудка за счет нейтрализации и разведения.

В эту группу противокислотных средств входят маломинерализованные щелочные воды. У больных с возбудимым типом желудочной секреции продолжительность противокислотного эффекта колеблется в пределах 10-20 мин, при этом рН в полости желудка увеличивается до 5,0, у лиц с тормозным типом секреции достигает 40 мин и более, т.е. антацидное действие минеральной воды в базальных условиях короткое.

Если щелочные минеральные воды принимать через 15-20 мин после еды, то, как показали наши исследования, можно достичь довольно длительного состояния осреднения в полости желудка — до 1,5 ч. Таким образом, противокислотный эффект щелочной минеральной воды зависит не только от типологических особенностей работы секреторного аппарата желудка, но и от времени ее введения по отношению к приему пищи.

Средства, обеспечивающие снижение кислотности желудочного содержимого за счет угенетения интенсивности желудочного сокоотделения или непосредственного торможения секреции соляной кислоты

Холиноретические (антихолинергические) средства, действующие преимущественно в области периферических М- и Н-холинореактивных систем

Эта группа лекарственных средств, снижая секреторную активность желудка, поджелудочной железы, уменьшая или полностью ликвидируя боль, вызванную чрезмерной перистальтикой, повышенным тонусом гладкой мускулатуры желудка, кишечника, желчного пузыря и др., получила широкое применение при лечении больных язвенной болезнью, холециститом, кардиоспазмом, кишечной или билиарной коликой и др.

Атропин и атропиноподобные средства, угнетая процесс желудочного сокоотделения, тем самым обеспечивают снижение кислотности. Под влиянием этих препаратов резко снижается количество отделяющегося желудочного сока в единицу времени, а это способствует проявлению активности осредняющих факторов и как результат — снижению кислотности желудочного содержимого.

Более выраженное противокислотное действие атропина и других препаратов этой группы наблюдалось у больных, имевших тормозной тип желудочной секреции. М-холинолитики имеют выраженное влияние на различные органы и системы, что приводит к возникновению таких побочных реакций, как нарушение аккомодации, тахикардия, затрудненное мочеиспускание, повышение внутриглазного давления и др. [6]. Поэтому создание препаратов, оказывающих антихолинергическое действие и изолированное влияние на желудочную секрецию, заслуживает большого внимания. Таким препаратом стал гастроцепин — селективный блокатор мускариновых рецепторов (М1) ацетилхолина в париетальных клетках слизистой оболочки желудка.

Блокаторы Н2-рецепторов гистамина и ингибиторы протонной помпы

В условиях клиники было установлено, что блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов оказывают сильное блокирующее влияние на желудочную секрецию. Являясь специфическими конкурентными антагонистами Н2-рецепторов гистамина, они уменьшают секрецию соляной кислоты обкладочными клетками, пепсина, способствуют рубцеванию язв желудка и двенадцатиперстной кишки, купируют болевой синдром при язвенной болезни [6]. Эти препараты влияют на уровень гистамина в крови и тканях периульцерозной области, меняя интенсивность воспалительной реакции и ускоряя процесс рубцевания язвенного дефекта. Стимулирующее влияние препаратов этой группы на процесс рубцевания язвы обусловлено адаптивной перестройкой нейрогуморального регуляторного аппарата и восстановлением тканевого гомеостаза. Наблюдения показали, что оптимальные сроки для установления адаптивных соотношений в нейрогуморальном регуляторном аппарате составляют 10-15 дней. Дальнейшее продолжение курса лечения активизирует синтез тканевого гистамина, что может приводить к деструктивным изменениям и образованию эрозий на слизистой оболочке гастродуоденальной зоны. Сочетание Н2-блокаторов с Н1-гистамино-рецепторным блокатором повышает эффективность лечения и предотвращает развитие эрозий, что позволяет проводить пролонгированную терапию [2].

Ингибиторы протонной помпы эффективно контролируют уровень рН в полости желудка. Механизм действия блокаторов протонного насоса связан с блокированием активности Н+, К+-АТФ-азы париетальной клетки. Мощное угнетение кислотности является главным лечебным фактором в терапии кислотозависимых заболеваний [5,7]. Ингибиторы протонного насоса более предпочтительны при проведении антисекреторной терапии.

Другие средства, ингибирующие желудочную секрецию

Секретин — один из пептидных гастроинтестинальных гормонов. Высвобождение гормона начинается в двенадцатиперстной кишке при рН около 4,5. Секретин усиливает секрецию бикарбонатов поджелудочной железой, холерез, потенцируя холецистокинин-панкреозимин, тормозит секрецию соляной кислоты. Соматостатин — гормон передней доли гипофиза. В желудке секретируется специфическими эндокринными Д-клетками слизистой оболочки дна и антрального отдела. Соматостатин играет определенную роль в регуляции секреции соляной кислоты в желудке. Его задерживающее влияние на высвобождение гастрина и секрецию соляной кислоты осуществляется как в базальную, так и в стимулированную фазу желудочной секреции.

Простагландины — биологически активные вещества, действие которых многообразно. Одним из основных биологических эффектов простагландинов является их выраженное влияние на тонус гладкой мускулатуры различных органов и снижение желудочного сокоотделения. Они тормозят образование соляной кислоты, улучшают кровоток, увеличивают выработку желудком бикарбонатов и слизи.

Таким образом, классификация антацидов, в которой препараты распределены по группам в зависимости от их механизма действия по отношению к кислому желудочному соку, позволяет производить правильный выбор того или иного средства или их сочетаний при проведении комплексного лечения.

Литература 1. Альгинаты — новые средства на основе природных соединений в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и других кислотозависимых заболеваний органов пищеварения . Методические рекомендации. СПб., 2008. 33 с. 2. Белоусов А.С., Водолагин В.Д., Жаков В.П. Дифференциальная диагностика и лечение болезней органов пищеварения. М: Медицина, 2002. 424 с. 3. Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: Пособие для врачей / Сост. В.Т. Ивашкин, А.А. Шептулин, А.С. Трухманов, О.А. Склянская, М.Ю. Коньков. М., 2005. 30 с. 4. Минушкин О.Н. с соавт. Современные аспекты антацидной терапии. М., 1998. 5. Минушкин О.Н., Ивашкин В.Т., Трухманов А.С, Васильев Ю.В., Масловский Л.В. Париет в России: результаты многоцентрового клинического исследования // Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2000. № 6. С. 43-46 . 6. Основы клинической фармакологии и рациональной фармакотерапии: Руководство для практикующих врачей / Под ред. Ю.Б. Белоусова, М.В. Леоновой. М.: Бионика, 2002. Т. 1. С. 254-258.

При остром гастрите

В период обострения гастрита врачи назначают специальный рацион, который максимально щадит
раздраженную слизистую желудка. Диета состоит из жидкой, максимально протертой и не острой пищи. По мере улучшения самочувствия диета постепенно расширяется и становится похожа на рацион совершенно здорового человека — за вычетом трудноперевариваемых жирных сортов мяса и рыбы, копченостей, острых, соленых и слишком пряных блюд. Но этими продуктами диетологи не рекомендуют злоупотреблять и людям с пока еще здоровым желудком – во избежание нарушений пищеварения.

СРЕДСТВА, ПОНИЖАЮЩИЕ СЕКРЕЦИЮ СОЛЯНОЙ КИСЛОТЫ (Ч. 1)

Преферанская Нина ГермановнаДоцент кафедры фармакологии института фармации им. А.П. Нелюбина Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет), к.фарм.н.

Активность париетальных клеток, вырабатывающих соляную кислоту, контролируется рядом биологически активных веществ. Важное место среди них занимают ацетилхолин, гистамин, гастрин.

На базолатеральной мембране клетки локализованы рецепторы данных медиаторов: М3–холинорецепторы, Н2–гистаминорецепторы и холецистокининовые ССКв–рецепторы, стимуляция которых приводит к усилению желудочной секреции.

Существуют три фазы запуска секреции соляной кислоты. Начальная фаза — «мозговая», активируется условно-рефлекторно при раздражении дистантных рецепторов, возбуждаемых не столько мыслями о еде, раздражителями, формирующими аппетит, сколько видом, запахом и вкусом пищи. Импульсы, возникающие в центральной нервной системе (ЦНС), через холинергические волокна блуждающих нервов (парасимпатического отдела) достигают желудка. Нейронами выделяется медиатор ацетилхолин, действующий на париетальные клетки не только прямо, но и опосредованно.

Прямой путь действия ацетилхолина осуществляется за счет взаимодействия медиатора с М3–холинорецепторами на базолатеральной мембране гландулоцитов и стимуляцией энтерохромаффиноподобных клеток желудка. Энтерохромаффиноподобные клетки дна желудка являются источником гистамина.

Непрямой путь действия ацетилхолина связан с воздействием на специализированные клетки слизистой желудка, которые вырабатывают гастрин и гистамин. В результате паракринные клетки, локализованные в основном в пилорической части желудка, выделяют гистамин, а в антральном отделе G–клетками желудка выделяется гастрин. Гистаминпродуцирующие клетки находятся в фундальной части желудка. Рецепторы для гастрина на гистаминпродуцирующих и обкладочных клетках. При действии гастрина повышается активность декарбоксилазы гистидина, превращающей его в гистамин.

Вторая фаза — «нейрогуморальная», начинается при попадании пищи в желудок. Растяжение желудка усиливает выделение гистамина и гастрина. Секреция гистамина стимулируется кальцием (Са2+), внутриклеточная концентрация которого повышается и увеличивается образование цАМФ. Ключевую роль в регуляции секреции соляной кислоты играет гистамин, представляющий собой паракринный фактор. Гистамин выделяется в межклеточную жидкость, действует местно и оказывает влияние на функции расположенных вблизи него клеток. Активация кальциевых каналов приводит к увеличению продукции кислоты протонной помпой. Энергозависимый ионный насос переносит ион водорода в просвет желудочной железы на внешнюю сторону секреторной цитоплазматической мембраны, а ион калия устремляется в париетальную клетку.

Фермент Н+/К+-аденозинтрифосфатаза (Н+/К+-АТФаза — протонный насос) отвечает за секрецию водородных ионов в апикальной секреторной мембране париетальных клеток слизистой оболочки желудка. На перенос ионов хлора влияет как градиент концентрации этих ионов между плазмой крови и желудочным соком, так и разность электрических зарядов по обе стороны слизистой оболочки желудка. Выход ионов водорода (Н+) и хлора (Cl¯) в полость желудка образует соляную кислоту (HCl).

Третья фаза — «кишечная», происходит при попадании пищи в 12-перстную кишку, что вызывает высвобождение холецистокинина из поджелудочной железы. Холецистокинин приостанавливает движущую активность желудка, сокращает привратник желудка и блокируют секрецию соляной кислоты.

Повышенная секреция желудочного сока может привести к повреждению стенки желудка, возникновению пептических язв, что служит причиной развития язвенной болезни желудка или 12–перстной кишки, гиперацидного гастрита, рефлюкс-эзофагита и других заболеваний. Раздражение уже имеющихся язв вызывает спазм мышц желудка и болевой синдром.

К препаратам, понижающим секреторную функцию желудка и уменьшающим выработку соляной кислоты, относят холиноблокаторы, гистаминоблокаторы, синтетические простагландины и ингибиторы протонной помпы (протонного насоса).

Блокаторы холинорецепторов подразделяются на:

• селективные М1–холиноблокаторы — Пирензепин (Гастроцепин);
• неселективные М1,2,3–холиноблокаторы — Атропин, Платифиллин и комбинированный препарат белладонны (красавки) — Бесалол, состоящий из экстракта листьев белладонны и фенилсалицилата;
• ганглиоблокаторы, блокаторы Мn–холинорецепторов ганглиев вегетативной нервной системы — Азаметония бромид.

М-холиноблокаторы растительного происхождения: атропин, платифиллин и препараты красавки, относятся к препаратам неизбирательного типа действия. М-холинолитики являются одними из давно используемых препаратов для снижения секреции желудка. Однако глубокой блокады секреции при их введении добиться не удается, поэтому их назначают в качестве дополнения к основному лечению антацидами и диетами. Кроме того, препараты группы атропина имеют ряд нежелательных эффектов: сухость во рту, тахикардия, нарушение аккомодации. Не имеющий такого количества недостатков платифиллин менее эффективен. Холиноблокаторы рациональнее применять перед сном с целью воздействия на ночную секрецию соляной кислоты, которая особенно усиливается при язвенной болезни.

Бесалол (Besalol) — комбинированный препарат, содержащий экстракт красавки и фенилсалицилат. Экстракт красавки, блокируя М–холинорецепторы, снижает секрецию слюнных и бронхиальных желез, а также желез желудка, расслабляет тонус гладкомышечных органов. Фенилсалицилат не распадается в кислой среде, а расщепляется в щелочной среде тонкого кишечника на фенол и салициловую кислоту. На слизистую оболочку желудка препарат не оказывает раздражающего действия, не вызывает дисбактериоза. Образовавшаяся салициловая кислота оказывает анальгезирующее, жаропонижающее и противовоспалительное действие.

Действующие вещества препарата оказывают не только холиноблокирующее, антисекреторное, противовоспалительное и антисептическое действие, но и проявляют спазмолитический и болеутоляющий эффекты.

Препарат применяется при легких формах заболеваний для лечения ЖКТ (энтерит, колит, энтероколит), а также мочевыводящих путей (цистит, пиелит, пиелонефрит).

Азаметония бромид — ганглиоблокатор, хотя и обладает антисекреторным эффектом, но в медицинской практике с этой целью не используется, т.к. существуют препараты избирательного действия, обладающие меньшими побочными эффектами.

Пирензепин (Pirenzepine)/Гастроцетин является наиболее эффективным селективным препаратом среди М–холинолитиков. Форма выпуска: табл. 0,025 мг; 10 мг амп. с растворителем по 2 мл. Препарат избирательно блокирует М1-холинорецепторы на уровне интрамуральных ганглиев и выключает стимулирующее влияние блуждающего нерва на желудочную секрецию.

При применении препарата улучшается микроциркуляция слизистой желудка за счет расширения кровеносных сосудов, подавляется интрагастральный протеолиз (процесс ферментативного разложения белков), стимулируется желудочное слизеобразование, повышается устойчивость клеток слизистой оболочки желудка к повреждению, оказывает тем самым гастропротективное и противоязвенное действие. Максимальная концентрация в плазме крови создается через 3–4 часа. В небольшой степени Пирензепин снижает секрецию слюнных желез, что проявляется сухостью во рту. Побочные эффекты у пирензепина проявляются реже, чем у неселективных холиноблокаторов, т.к. он не влияет на рецепторы миокарда (М2-холинорецепторы) и гладкой мускулатуры (М3-холинорецепторы).

Препарат не проходит ГЭБ и плаценту, поэтому его можно назначать кормящим матерям. Противопоказан в первом триместре беременности. С осторожностью используют у пациентов с глаукомой и гипертрофией предстательной железы. При быстром субъективном улучшении не следует прекращать прием из-за возможного ухудшения состояния. При в/в введении необходимо следить за состоянием сердечно-сосудистой системы. Однако по кислотоблокирующим свойствам пирензепин сильно проигрывает не только ингибиторам протонного насоса, но и Н2-гистаминоблокаторам.

БЛОКАТОРЫ Н2-ГИСТАМИНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ

Механизм действия гистамина состоит в стимулировании гистаминовых рецепторов клеток различных органов. Различают два вида гистаминовых рецепторов: Н1 и Н2 (от первой буквы Histaminum). Возбуждение Н1-гистаминовых рецепторов приводит к сокращению мышц бронхов, желудочно-кишечного тракта, матки, расширению мелких кровеносных сосудов. Препараты, блокирующие Н1-гистаминорецепторы, применяются в медицинской практике в качестве антигистаминных, противоаллергических средств. При возбуждении Н2-гистаминовых рецепторов наблюдается усиление секреции желудочного сока, а также повышается его кислотность. Н2-гистаминовые рецепторы локализуются в железах желудка, в париетальных клетках. Считают, что при язвенной болезни желудка и гиперацидном гастрите (повышенной кислотности) активность Н2-гистаминовых рецепторов резко повышена. Гистаминоблокаторы блокируют Н2-гистаминовые рецепторы и тем самым подавляют черезмерную секрецию желудочного сока и уменьшают его кислотность, что благоприятно сказывается при лечении кислотозависимых заболеваний. Данные препараты вызывают «синдром рикошета», их нельзя резко отменять из-за резкого усиления выработки соляной кислоты. Для лечения хеликобактерной инфекции применять препараты не рекомендуется.

Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов различают по поколениям:

• первое поколение — Циметидин (Нейронорм) — в настоящее время не выпускается и не применяется;
• второе поколение — Ранитидин (ТН «Зантак», табл. 150 мг, 300 мг, табл. шип. 150 мг/300 мг; ТН «Ацилок», табл. 150 мг, табл. 300 мг, р-р д/инъек. 25 мг/мл, амп. 2 мл для в/м и в/в введ.; ТН «Ранисан», табл. 75 мг/150 мг);
• третье поколение — Фамотидин (ТН «Квамател», табл. 20 мг, 40 мг, пор. лиофилиз. 20 мг д/приг. р-ра; ТН «Фамосан», табл. 20 мг, 40 мг).

Ранитидин (Ranitidinum) — подавляет секрецию желудочного сока на 70%, обладает длительным действием (более 12 часов), поэтому обычная дозировка — 1 табл. (0,150) применяется 2 раза в день, таблетки по 300 мг — 1 раз на ночь. При применении препарата уменьшается объем и кислотность желудочного сока. Максимальная концентрация достигается через 2 часа. Препарат проходит через гистогематические и плацентарный барьеры, плохо ГЭБ. Определяется в грудном молоке. Период полувыведения составляет 2–3 часа.

Важно! Основными нежелательными эффектами препарата являются аллергические реакции (в виде покраснения и зуда), головокружения, сухость во рту.

В детском возрасте разрешен к применению с 12 лет, для лечения пептической язвы используют 2–4 мг/кг 2 раза в сутки. При применении препарат может вступать в многочисленные реакции лекарственного взаимодействия, повышая концентрацию в крови и усиливая токсичность других лекарств.

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) сообщило о выявлении потенциального канцерогена в препарате «Ранитидин». Дискутируется вопрос об отзыве препарата с фармацевтического рынка из-за содержания в нем канцерогенного вещества N–нитрозодиметиламина (NDMA), который попадает в препарат из субстанции некоторых компаний-производителей. Однако последними исследованиями были выявлены низкие уровни NDMA, и в настоящий момент проводится оценка риска для пациентов.

Фамотидин (Famotidinum) оказался более эффективным. Препараты третьего поколения отличаются способностью блокировать желудочную секрецию до 80%, подавляют базальную и стимулированную гистамином, гастрином и ацетилхолином продукцию соляной кислоты. Одновременно с увеличением рН снижается активность пепсина. После приема внутрь быстро абсорбируется из ЖКТ. Максимальная концентрация в плазме крови достигается в течение 3 часов. Метаболизируется в печени, слабо ингибирует оксидазную систему цитохрома Р 450. Т½ составляет 4 часа. Элиминация в основном происходит через почки, 40% препарата выводятся с мочой в неизменном виде. Продолжительность действия препарата при однократном приеме зависит от дозы и составляет от 12 до 24 часов. Риск развития лекарственного взаимодействия значительно ниже, чем у Ранитидина.

Препарат отпускается по рецепту!

Важно! У препарата побочные эффекты выражены слабо и крайне редки. Он противопоказан при гиперчувствительности, во время беременности и кормлении грудью. Во время лечения препаратом могут возникать сухость во рту и кожи, потеря аппетита, сонливость, повышенная утомляемость, головная боль, мышечные боли, аллергические реакции. Детям назначать препарат не рекомендуется, с осторожностью применяют его при нарушениях функции печени. В период лечения необходимо воздержаться от вождения автотранспортом и других занятий, требующих повышенной концентрации внимания и быстроты реакции.

СИНТЕТИЧЕСКИЕ АНАЛОГИ ПРОСТАГЛАНДИНОВ

Мизопростол (Misoprostolum) — ТН «Сайтотек», табл. 200 мкг (0,2 мг) — применяют для лечения эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, возникших в результате приема лекарственных средств, обладающих ульцерогенным действием (например, НПВС, ГКС). Этот препарат оказывает угнетающее влияние на секрецию соляной кислоты, защищает слизистую оболочку ЖКТ от воздействия разнообразных раздражителей, оказывая при этом цитопротекторное действие, стимулирует секрецию слизи и гидрокарбонатов, усиливает кровоток и предупреждает образование язв в ЖКТ.

Важно! Препарат противопоказан при беременности. Побочные эффекты: головная боль, схваткообразные боли в животе, тошнота, диарея, маточные кровотечения (более подробно об этом препарате мы расскажем в статье об гастропротекторах).

Средства, применяемые при пониженной секреции желез желудка

Секреция желез желудка находится под контролем блуждающего нерва, а также ряда гормонов ЖКТ и других эндогенных веществ. Повышение тонуса блуждающего нерва, а также высвобождение гастрина и гистамина усиливают секреторную активность желудка.
Основные ферменты желудочного сока – пепсин, химозин, липазы. Пепсин и химозин – протеолитические ферменты, которые расщепляют белки до полипептидов и аминокислот. Липазы желудочного сока расщепляют жиры до глицерина и жирных кислот.

При недостаточности желез желудка применяют вещества, стимулирующие секрецию, или средства заместительной терапии.

1- Средства заместительной терапии

При недостаточности продукции соляной кислоты используют ЛС, содержащие энзимы желудочного сока и соляную кислоту, которые восполняют их недостаток в желудке.

Сок желудочный натуральный получают путем мнимого кормления собак. Сок желудочный искусственный получают путем настаивания высушенных желудков свиней на разведенной хлористоводородной кислоте. ЛС содержат все ферменты и кислоту. Применяют внутрь при гипо- и анацидных гастритах, ахиллии, диспепсии. Назначают во время или после еды по 1- 2 столовой ложке взрослым, детям по 1- 2 чайной ложке.

Пепсин получают из слизистой оболочки желудка свиней. Применяют обычно в сочетании с разведенной 1-3% соляной кислотой при расстройствах пищеварения. Принимают до или во время еды по 1-2 столовой ложке.

При недостаточности секреции соляной кислоты используются кислота хлористоводородная разведенная по 20-40 капель с водой до еды или во время еды (через соломинку).

Ацидин-пепсин (бетацид) – таблетки, содержащие 1 часть пепсина и 4 части ацидина (бетаина гидрохлорида), который в желудке отделяет свободную соляную кислоту. Принимают по 1-2 табл. в растворенном виде во время или после еды.

Абомин получают из слизистой оболочки желудка телят, содержит сумму протеолитических ферментов. Назначают по 1 табл. во время еды.

Цитропепсин содержит пепсин в сочетании с лимонной кислотой.

2-Средства стимулирующей терапии.

Для усиления секреторной деятельности желез желудка используются ЛС подорожника: Сок подорожника и гранулы Плантаглюцид. Они содержат сумму полисахаридов подорожника большого и блошного. Стимулируют секрецию при наличии в слизистой желудка функционально способных клеток, оказывают спазмолитическое и противовоспалительное действие. Назначают при гастритах, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с пониженной кислотностью.

Сокогонным действием обладают горечи, углекислые минеральные воды, фруктовые кислые соки.

Для диагностики функционального состояния желудка применяют гистамин. Он стимулирует Н2-гистаминовые рецепторы желудка, что приводит к значительной секреции желудочного сока при сохраненной секреторной активности. При передозировке могут развиться шок, коллапс.

Секреция желез желудка находится под контролем блуждающего нерва, а также ряда гормонов ЖКТ и других эндогенных веществ. Повышение тонуса блуждающего нерва, а также высвобождение гастрина и гистамина усиливают секреторную активность желудка.

Основные ферменты желудочного сока – пепсин, химозин, липазы. Пепсин и химозин – протеолитические ферменты, которые расщепляют белки до полипептидов и аминокислот. Липазы желудочного сока расщепляют жиры до глицерина и жирных кислот.

При недостаточности желез желудка применяют вещества, стимулирующие секрецию, или средства заместительной терапии.

1- Средства заместительной терапии

При недостаточности продукции соляной кислоты используют ЛС, содержащие энзимы желудочного сока и соляную кислоту, которые восполняют их недостаток в желудке.

Сок желудочный натуральный получают путем мнимого кормления собак. Сок желудочный искусственный получают путем настаивания высушенных желудков свиней на разведенной хлористоводородной кислоте. ЛС содержат все ферменты и кислоту. Применяют внутрь при гипо- и анацидных гастритах, ахиллии, диспепсии. Назначают во время или после еды по 1- 2 столовой ложке взрослым, детям по 1- 2 чайной ложке.

Пепсин получают из слизистой оболочки желудка свиней. Применяют обычно в сочетании с разведенной 1-3% соляной кислотой при расстройствах пищеварения. Принимают до или во время еды по 1-2 столовой ложке.

При недостаточности секреции соляной кислоты используются кислота хлористоводородная разведенная по 20-40 капель с водой до еды или во время еды (через соломинку).

Ацидин-пепсин (бетацид) – таблетки, содержащие 1 часть пепсина и 4 части ацидина (бетаина гидрохлорида), который в желудке отделяет свободную соляную кислоту. Принимают по 1-2 табл. в растворенном виде во время или после еды.

Абомин получают из слизистой оболочки желудка телят, содержит сумму протеолитических ферментов. Назначают по 1 табл. во время еды.

Цитропепсин содержит пепсин в сочетании с лимонной кислотой.

2-Средства стимулирующей терапии.

Для усиления секреторной деятельности желез желудка используются ЛС подорожника: Сок подорожника и гранулы Плантаглюцид. Они содержат сумму полисахаридов подорожника большого и блошного. Стимулируют секрецию при наличии в слизистой желудка функционально способных клеток, оказывают спазмолитическое и противовоспалительное действие. Назначают при гастритах, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с пониженной кислотностью.

Сокогонным действием обладают горечи, углекислые минеральные воды, фруктовые кислые соки.

Для диагностики функционального состояния желудка применяют гистамин. Он стимулирует Н2-гистаминовые рецепторы желудка, что приводит к значительной секреции желудочного сока при сохраненной секреторной активности. При передозировке могут развиться шок, коллапс.