Ларингофарингеальный рефлюкс, что это за болезнь и как ее лечить?

Поделитесь информацией с друзьями Facebook

Ларингофарингеальный рефлюкс относится к внепищеводным синдромам гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). При этом наблюдается заброс содержимого желудка (кислоты, пепсина, желчных кислот) в гортань и глотку. У пациентов чаще всего отсутствуют классические симптомы ГЭРБ, а на первый план выходят жалобы: боль и/или жжение в горле, першение, хронический кашель, дисфония (нарушение голоса), дисфагия (нарушение глотания), чувство комка или волоса в горле и т. п. Считается, что до 50% пациентов с гортанными и голосовыми расстройствами имеют рефлюкс. Чаще всего эти проявления ГЭРБ являются результатом так называемых ночных рефлюксов, когда длительно пациент находится в горизонтальном положении, а также благодаря чрезмерному приему пищи на ночь. Диета при рефлюксе обязательно показана всем пациентам болеющим ГЭРБ.

Ларингофарингеальный рефлюкс

Резюме. До настоящего времени проблема ларингофарингеального рефлюкса (ЛФР) остается весьма актуальной. Отсутствует четкое определение, нет единого алгоритма его диагностики и лечения. В данной работе с современной точки зрения дается определение данного заболевания, тщательно анализируются существующие способы диагностики. Авторы уделяют внимание клинике ЛФР, и главным образом, изменению ЛОР-органов.

Определение ларингофарингеального рефлюкса

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – нарушение перистальтики органов эзофагогастродуоденальной зоны, с часто повторяющимися забросами в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, с удлинением времени экспозиции рефлюктата в пищеводе, приводящим к повреждению пищевода [1,2,3].

ГЭРБ разделяется на 2 синдрома: пищеводный и внепищеводный. Пищеводный синдром проявляется функциональными нарушениями без повреждений пищевода и эрозивным эзофагитом, пищеводом Барретта, аденокарцинома пищевода, стриктурой пищевода [4]. Пищеводный синдром характеризуется следующими типичными симптомами ГЭРБ: изжога, боль в груди, кровотечениями. При проведении эзофагогастродуоденоскопии обнаруживаются эрозии, язвы слизистой оболочки, стриктуры, участки метаплазии [5,6,7]. К внепищеводным проявлениям ГЭРБ относятся достоверно связанные: рефлюкс-кашель, рефлюкс-ларингит, рефлюкс-астма, рефлюкс-кариес, и недостоверно связанные заболевания: идиопатический легочный фиброз, фарингит, синусит, рецидивирующий средний отит [8]. Именно эти пациенты вызывают трудности в диагностике и лечении заболеваний, так как клиника внепищеводных проявлений ГЭРБ может проявиться в разных органах и касаться врачей разных специальностей (гастроэнтерологов, ЛОР врачей, стоматологов, терапевтов, кардиологов, педиаторов и пульмонологов). Кроме того, результаты лечения внепищеводных проявлений хуже, чем у пациентов, которые имеют изменения в пищеводе [9]. Известно, что из всех внепищеводных проявлений ГЭРБ ЛФР встречается чаще всего [10, 11, 12]. Частота выявления ЛОР-патологии у больных ГЭРБ в 2 раза выше, чем в общей популяции. Сочетание ГЭРБ и ЛОР-патологии наблюдается до 88,5% случаев [13]. Сам термин ЛФР не является точным, так как не может быть заброса из гортани в глотку. Правильно было бы использовать название гастроэзофаголарингофарингеальный рефлюкс. Но такое название (ЛФР) — признанный в международной медицинской литературе термин, принятый для сокращения и для удобства. Его предложил J. Koufman в 1991 году [14], и с тех пор прочно вошел в арсенал, как гастроэнтерологов, так и зарубежных оториноларингологов.

В настоящее время в литературе нет точных данных о распространенности ЛФР, в том числе и в России, что связано с трудностью его диагностики на раннем этапе, отсутствием «золотого стандарта диагностики» и четкого алгоритма диагностики данного заболевания. Проведенные исследования по распространѐнности ЛФР были проведены в разное время, большинство из них — только в одном регионе, для подтверждения диагноза были использованы различные критерии.

Популяционные исследования показывают, что ГЭРБ является распространенным состоянием с преобладанием в Западной Европе и Северной Америке и составляет 10-20% от всего населения [8]. По данным Техасского университета ЛФР выявляется у 50 миллионов американцев, от 4 до 10% лиц с ГЭРБ. Но от 20 до 70% пациентов с ЛФР имеют пищеводные симптомы ГЭРБ [15]. Существуют публикации, которые базируются только на анализе одного метода исследования, так Merati A. L. и соавторы в метаанализе изучили данные показаний зондовой рН-метрии у 264 пациентов, в результате ГЭРБ и ЛФР, был диагностирован до 60% больных [16]. Однако эти данные сложно считать достоверными, т.к. не устанавливалась корреляционная связь между клиническими симптомами и данными рН-метрии. Это свидетельствует тому, что у здоровых лиц может фиксироваться рефлюкс, но он может быть однократным или его действие не носит повреждающего характера из-за хорошо работающих компенсационных механизмов карбангидразы.

Этиология ларингофарингеального рефлюкса Одной из причин возникновения ГЭРБ и ЛФР является нарушение двигательной функции желудочно-кишечного тракта. В основе патогенеза лежат: замедление опорожнения желудка и снижение перистальтики пищевода; нарушение расслабления и недостаточная сила сокращения нижнего пищеводного сфинктера (НПС) на фоне эпизодов повышения внутрибрюшного давления; а также состав рефлюктата (кислота, пепсин и желчь), который может определять тяжесть заболевания [13, 17]. Выявлено большое количество предрасполагающих факторов для возникновения ГЭРБ: наследственная предрасположенность, злоупотребление алкоголем, поваренной солью, курение, коморбидные заболевания (хиатальные грыжи, язвенная болезнь, хронический гастрит и дуоденит, холелитиаз, воспалительные заболевания кишечника), стресс, метеоризм, объѐмные образования брюшной полости и забрюшинного пространства, беременность, ожирение. Выявлено, что у женщин ГЭРБ встречается чаще, чем у мужчин. Возможно, что это преобладание обусловлено состоянием беременности, когда увеличенная в размерах матка оказывает давление на другие органы в брюшной полости. В большинстве случаев к образованию ЛФР проводит ГЭРБ, однако, есть ещѐ и определенные функциональные причины (к примеру, недостаточность тонуса верхнего пищеводного сфинктера (ВПС)) и некоторые поведенческие особенности, например, переедание перед сном, нерегулярное питание, работа в согнутом положении после еды, способствующие его возникновению. [18, 19] Кроме того, в литературе есть данные, что длительный прием гипотензивных препаратов, антидепрессантов может привести к снижению тонуса НПС, либо оказывать непосредственное раздражающее или повреждающее действие на слизистые оболочки верхних отделов пищеварительного тракта [20]. Пищевод представляет собой активно перистальтирующий орган, это способствует продвижению пищевого кома в желудок. Содержимое желудка не попадает обратно в пищевод и верхние дыхательные пути, так как вне приѐма пищи ВПС и НПС сомкнуты. Поэтому у здоровых людей уровень рН в дистальной части пищевода равен 6,0. Во время рефлюкса кислого желудочного содержимого в пищевод рН в нем снижается до 4,0, а при забросе щелочного содержимого двенадцатиперстной кишки (ДПК) превышает 7,0. Число забросов желудочного содержимого в пищевод в норме должно быть не более 50 в течение суток, а суммарное время их возникновения не дольше 1 часа. В норме у всех здоровых людей в пищеводе в небольшом количестве вырабатывается фермент — карбангидраза, которая нейтрализует соляную кислоту, попадающую в пищевод при физиологическом рефлюксе. Физиологический рефлюкс является редким явлением, возникает после приема пищи, имеет небольшую продолжительность, никогда не появляется во время сна, не поднимается выше ВПС. Патологическим рефлюкс называют в том случае, если время, за которое рН в пищеводе достигает уровня 4,0 и ниже, превышает 5-минутный срок либо продолжается свыше 4,5% от общего времени рН-мониторирования [21]. Сниженный тонус мышц глотки способствует забросу агрессивного желудочного содержимого из пищевода в глотку, полость рта и носовую полость [22]. Однако, основой для возникновении ЛФР лежит дисфункция ВПС, при этом происходит заброс желудочного содержимого (соляной кислоты и активированного пепсина) в верхние дыхательные пути, в том числе и в гортань, повреждая еѐ. В итоге происходит истощение запасов изоэнзима III карбоангидразы и снижается секреции бикарбонат — ионов слизистой оболочкой гортани, нарушается мукоцилиарный клиренс и развивается воспалительный процесс в пораженной области [17].

Johnston N. и соавторы отмечают, что состав рефлюксата имеет важное значение. В 20% случаев рефлюктат имеет щелочную реакцию, что демонстрирует наличие дуоденогастрального рефлюкса. Авторы указывают, что панкреатические ферменты и желчные кислоты агрессивнее влияют на слизистую оболочку пищевода и верхних дыхательных путей [17].

Клиника и диагностика ларингофарингеального рефлюкса Диагностика ЛФР часто вызывает затруднения. ЛФР может сопровождаться явными клиническими проявлениями со стороны желудочно-кишечного тракта или протекать бессимптомно. Изменения ЛОР органов при ЛФР разнообразны, но все-таки полностью не до конца изучены. Доказано, что ЛФР вызывает рефлюкс-индуцированный ларингит, доброкачественные и злокачественные новообразования гортани, ларингоспазм [15, 23, 24, 25]. Некоторые исследования указывают на то, что внепищеводные проявления ГЭРБ могут быть причиной развития хронического фарингита [26, 27], хронического среднего отита [28], хронического синусита [29]. Однако единого научного мнения по этим вопросам пока нет, что подтверждает необходимость дальнейшего углубленного исследования этой взаимосвязи. [30,31]. Может ли ЛФР оказывать влияние на лимфоидную ткань глотки? Вероятно может. Так установлена корреляция между гипертрофией глоточной миндалины, аденоидитом, и ЛФР [32]. Возможно, что ЛФР может воздействовать и на небные миндалины. Заподозрить ЛФР можно по следующим симптомам [33, 34]: обилие слизи в ротоглотке и гортаноглотке; налет на языке; кровоточивость десен; афты; отпечатки зубов на языке; несоответствие выраженности жалоб, которые предъявляет пациент (например, очень сильные боли в горле и фарингоскопической картины; симптомы, связанные с неприятными ощущениями в ушах, которые не фиксируются объективно (от «хлопков» в ушах до заложенности уха); несоответствие выраженности симптомов со стороны гортани (осиплость вплоть до афонии) и ларингоскопической картины; неэффективность системной антибиотикотерапии при болях в горле; избыточная саливация, постоянное покашливание, «застревание» пищи в глотке (спазм верхнего пищеводного сфинктера), ощущение кома в горле (globus sensation), глоточная парестезия, ощущение жжения в глотке, затруднение при проглатывании слюны, появляющиеся после приема пищи [34]. Важно подчеркнуть, что на сегодняшний день не существует «золотого стандарта» диагностики ЛФР, так как используемые методы диагностики, такие как анкетирование, эзофагогастродуаденоскопия (ЭГДС), суточная рН-метрия, фарингоскопия, ларингоскопия, рентгенография грудной клетки, исследование функции внешнего дыхания, а также сцинтиграфия легких, позволяющая зафиксировать рефлюкс-индуцированную микроаспирацию, обладают недостаточной чувствительностью и специфичностью [35].

Для скрининг-диагностики ЛФР используют тестирование адаптированным для использования на русском языке клиническим опросником «Индекс Симптомов Рефлюкса (ИСР)» [34], показавшего высокую чувствительность и валидность. Опросник состоит из 9 вопросов и включает в себя динамическую оценку по ряду показателей. Каждый симптом ИРС оценивается в течение последнего месяца в баллах от 0 (нет проблем) до 5 (серьезные проблемы). Число баллов более 13 коррелирует с положительным результатом рН-мониторинга [34]. Это самоуправляемый инструмент, который помогает клиницистам оценить клиническую тяжесть симптомов ЛФР на момент постановки диагноза, а затем отследить динамику после лечения. Работу с этим опросником может осуществлять не только гастроэнтеролог, но и оториноларинголог, стоматолог, кардиолог, пульмонолог, все специалисты, которые могут встретить в клинической практике пациентов с внепищеводными проявлениями ГЭРБ.

Данные фарингоскопии не отличаются специфичностью: на задней и боковой стенок глотки могут определяться увеличенные в размерах лимфоидные фолликулы или гипертрофированная слизистая оболочка, инъекция сосудов и цианотичный цвет слизистой оболочки, слизистое отделяемое между передней и задней небными дужками и на слизистой оболочке задней стенки глотки [26].

Признаки поражения гортани, выявляемые при ларингоскопии: отек и эритема слизистой оболочки задней стенки гортани, переходящие на черпаловидные хрящи, межчерпаловидные пространства и часто на заднюю треть голосовых связок, некоторое время назад считались клиническими критериями «рефлюкс-ларингита». На основании полученных ларингоскопических данных в 2001 г. была предложена специальная шкала рефлюксных признаков (ШРП), предназначенная для оценки эффективности лечения ларингеальных расстройств, вызванных ЛФР [34]. Belafsky P.C. и соавторы предприняли попытку перевести качественные признаки поражения гортани при ЛФР к примеру эритему и отечность слизистой оболочки гортани, имеющих субъективный и неспецифический характер, в количественные . Всего исследователи предлагают оценивать 8 качественных ларингоскопических признаков поражения слизистой оболочки гортани с общей оценкой их тяжести от 0 до 26 баллов [36, 37]. Некоторые авторы отмечают, что использование ШРП не является достоверной шкалой для диагностики ЛФР [38]. Главной целью проведения эндоскопической ларингоскопии остается диагностика новообразований [39].

Длительное время для диагностики ЛФР как в России, так и за рубежом применяли амбулаторное 24-часовое рН-мониторирование с двумя рH-датчиками. Первый датчик устанавливают на расстоянии 5 см выше НПС, второй рН-датчик устанавливают на 5 см ниже ВПС для фиксации ЛФР [40]. Этот метод считался наиболее чувствительным тестом диагностики ЛФР, но так как данное заболевание не имеет ламинарного течения, постоянно отмечаются колебания процесса, то отрицательные результаты рН-метрии не могут исключить ЛФР. Технические и финансовые трудности привили к ограниченному применению данного способа в практической деятельности не только в России, но и за рубежом. На данный момент существует более точный и удобный для пациента способ диагностики ЛФР, фиксирующий назо- и орофарингеальное рН с помощью специальной измерительной системы Restech’s Dx-pH. Данная система способна не только измерять, но и записывать малейшие колебания рН в полости рта и носоглотки в течение двух суток каждые ½ с [41, 42]. Однако данный способ диагностики ЛФР является дорогостоящим и пока не может использоваться в рутинной практике.

В настоящее время в литературе отсутствуют точные цифровые данные по специфичности и чувствительности ЭГДС как способа диагностики ГЭРБ и ЛФР. В руководствах по гастроэнтерологии указывается вместо процентов слово ―высокая‖ специфичность и чувствительность. [21]. Но ЭГДС рекомендуется для диагностики ЛФР как отечественными, так и зарубежными специалистами [43]. При проведении ЭГДС можно оценить состояние слизистой оболочки пищевода, запирательную функцию кардиального жома (выявление недостаточности смыкания кардии), наличие скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, моторные нарушения. Во время выполнения ЭГДС возможно взять биоптат слизистой оболочки для верификации метаплазии, визуально определить наличие эктопических очагов желудочного эпителия в проксимальный отдел пищевода, оценить кислотность желудка и пищевода, провести скрининг на хеликобактериоз [21]. В настоящее время стало возможным проведение ЭГДС не только с применением местных анестетиков, но и в условиях контролируемой седацией пропафолом с параллельным рН-мониторированием, что является не только более комфортным для пациента, но и повышает качество результатов исследования [44, 45].

Трудности диагностики ЛФР могут быть связаны не только с техническими проблемами, но и с другими причинами. В частности, наличие сочетанной патологии не позволяет в ряде случаев понять роль каждой в развитии заболевания, например постназальный синдром при гипертрофическом рините при искривленной носовой перегородке.

Поэтому для определения связи между симптомами заболевания и самой рефлюксной болезнью используется эмпирическая терапия ингибиторами протонной помпы (ИПП) [35]. Именно для этой цели был разработан и используется легкодоступный и простой фармакологический тест с ИПП [46], который может заменить суточную рН-метрию и ЭГДС. Суть теста заключается в том, что ИПП являются мощными ингибиторами кислоты желудочного сока – одного из главных агрессивных компонентов рефлюксата, обладающего раздражающим действием на рецепторы, находящиеся в слизистых оболочках пищевода, дыхательных путей, полости рта. Угнетение выработки соляной кислоты способствует повышению интрагастральной рН, снижению активности пепсина, происходит уменьшение раздражения рецепторов и устранение любых проявлений рефлюкса. Вначале в качестве препарата для теста был предложен омепразол, и тест получил название «омепразоловый тест». Методика проведения теста состоит в назначении стандартной дозы омепразола (40 мг) 1 раз в сутки на протяжении 2 недель.

Тест считается положительным, если в результате приема проявления рефлюкса уменьшаются или исчезают. Первую оценку омепразолового теста можно проводить на 4-5 день приема. В последние годы чаще используется вместо омепразола другой препарат из группы ИПП – рабепразол в дозе 20 мг в сутки. Применение рабепразолового теста позволяет сократить сроки тестирования с 2 недель до 7 дней, а первую оценку – до 1-3 дней за счет более быстрого наступления максимального антисекреторного эффекта препарата. Специфичность и чувствительность рабепразолового теста составляет 86% и 78% соответственно. Доказано, что по диагностической ценности данный тест с ИПП не уступает суточному мониторированию рН и эндоскопическому исследованию пищевода и даже считается равноценным им. Особую ценность приобретает данный тест у пациентов с ЛФР, так и пищеводными проявлениями ГЭРБ, имеющими сочетанную патологию. Положительный тест является основанием для лечения всех проявлений ГЭРБ, в том числе и ЛФР, используя в качестве базисных препаратов ИПП [46, 47]. Однако монотерапия ИПП в контролируемых исследованиях не показала эффективность по сравнению с плацебо. За последние десятилетия было проведено 2 больших метаанализа [48,49] и 8 рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) [50, 51,52,53,54,55,56,57] в которых было обследовано более 15 тысяч пациентов, причем в исследовании принимали участие как взрослые, так и дети, по результатам которых был сделан вывод, что при лечении ГЭРБ, в том числе и ЛФР, ИПП является неэффективным и имеет место выраженный плацебо эффект, и что эффективность длительного применения ИПП у таких больных не выявлена [48, 55, 56, 58]. Но большинство из этих исследований имели относительно разную величину выборок, размер которых колеблется от 62 до 7188 человек. Кроме того, были неадекватными критерии включения пациентов в исследование. Так в одном и том же исследовании могли принять участие как взрослые, так и дети, с различными формами ГЭРБ, в том числе с ЛФР. Дозировка ИПП была вариабельна: от 20 до 80 мг однократного приема. Колебалась и кратность приема препарата: от 1 до 2-3 в течение суток. Отличалась продолжительность лечения от 1 месяца до 2-3 месяцев. Также отсутствовали единые критерии как диагностики ЛФР, так мониторинга динамики лечения. Так, практически ни в одном из исследований для диагностики симптомов ЛФР не использовали анкету ИСР. В большинстве случаев исследователи оценивали симптомы при помощи собственно разработанных анкет, не имеющих доказательств по их специфичности и чувствительности, что заставляет усомниться в их достоверности. Кроме того, неэффективность монотерапии ИПП, скорее всего, связано с наличием в желудочном содержимом не только соляной кислоты, но и пепсина. Saritas Yuksel E. и соавторы в 2012 году провели слепое проспективное контролируемое исследование, целью которого явилось определение песина в слюне у пациентов с ГЭРБ. В исследование приняло 58 пациентов с ГЭРБ, диагноз которым был поставлен на основании ЭГДС и рН-метрии. Для выявления пепсина использовали специальные тест-полоски. В ходе исследования у большинства пациентов с ГЭРБ в слюне был выявлен пепсин, авторы пришли к выводу, что иммунологический тест с определением пепсина в слюне у пациентов с ГЭРБ является высокочувствительным (87%) и специфичным (87%), и может заменить дорогостоящие инвазивные методики диагностики [59]. Возможно, что и для скрининга ЛФР, применение данной методики является весьма перспективным. В России данная методика пока не применяется в связи с отсутствием сертифицированных тест-систем.

Лечение ларингофарингеального рефлюкса

На сегодняшний день не существует единого документа, который бы отражал базисный подход к терапии ЛФР. Это обусловлено тем, что не существует единого мнения о том, врачи какой специальности должны диагностировать и заниматься лечением ЛФР, этого внепищеводного проявления ГЭРБ, а также неоднозначными результатами используемых схем лечения.

За последние несколько лет сформировалось 2 подхода к лечению ЛФР. Первый подход подразумевает направить больного по пути модификации образа жизни и использование ИПП в виде монотерапии. Так существует краткосрочное эмпирическое лечение стандартными дозами ИПП (20-40 мг). К модификации образа жизни относятся следующие мероприятия: частое дробное питание, снижение массы тела, нормализация режима сна, поднятое изголовье кровати, отказ от курения. Эти простые действия со стороны пациента по данным D. L. Steward и соавторов [60] на протяжении от 2 месяцев, значительно уменьшает симптоматику, с последующим переходом на поддерживающую терапию в течении 6-12 месяцев. Данную схему лечения считают «общепризнанной» во всем мире как оториноларингологи, так и гастроэнтерологи [61, 62]. Однако эффективность еѐ применения, а также дозировка, кратность и длительность приема препарата до сих пор обсуждаются. Неэффективность монотерапии ИПП, скорее всего, обусловлена наличием некислотного рефлюкса, когда основным повреждающим агентом является пепсин, желчные кислоты, ферменты поджелудочной железы, а не соляная кислота [63]. У некоторых пациентов используются двойные дозы ИПП (40-80 мг) при неэффективности стандартных доз, так как рефлюкс кислоты сохраняется примерно у 50 % пациентов с персистирующим эзофагитом или рефлюксными симптомами [64,65]. Подбор доз определяется в индивидуальном порядке [62, 66]. Но все-таки, при сочетанной патологии ИПП включаются в комплексную терапию базисного заболевания (например, при бронхиальной астме, ишемической болезни сердца, ожирении), что в значительной степени облегчает течение основной патологии.

Из-за неэффективности ИПП, как монотерапии, в большинстве случаев был предложен второй комплексный подход. Некоторые авторы предпочитают использование ИПП и прокинетиков [25], другие — использование ИПП и антацидов или алгинатов [43]. Российские специалисты для лечения ГЭРБ, в том числе внепищеводных проявлений, используют тройную схему лечения: ИПП (омезапразол, эзомепразол, пантопразол), прокинетики (ганатон) и антациды или алгинаты (гевискон) [67, 68]. Использование нескольких препаратов в лечении ЛФР является более обоснованным с точки зрения этиопатогенеза заболевания. Лечение ЛФР может быть не только медикаментозным, но хирургическим. Операцией выбора является лапароскопическая фундопликация по Ниссену [60]. Сущность операции заключается в том, что дно желудка оборачивают вокруг нижнего отдела пищевода, тем самым формируют манжетку, которая препятствует обратному току содержимого желудка в пищевод [70].

-отсутствие физической возможности для приема лекарственных препаратов;
-непереносимость препаратов лекарственных средств, используемых для лечения ЛФР;
-выраженные проявления ЛФР и другие внепищеводные проявления, такие как аспирация, астма или кашель;
-язвенные стриктуры пищевода;
-грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, недостаточность кардиального отдела желудка;
-аномальный некислотный рефлюкс у ИПП-резистентных пациентов. [71].

Данная операция проводится только в стационарных условиях. После операции пациент находится в клинике от 1 до 3 дней [72]. Таким образом, проблема ЛФР весьма актуальна. Поражение ЛОР – органов при ЛФР требует более детального изучения. Часто пациенты при ЛФР жалуются на боль в горле, неприятный привкус во рту после чистки зубов, образование казеозных пробок в небных миндалинах. При ЛОР-осмотре у данной группы пациентов определяются казеозные пробки в лакунах небных миндалин. Пациенты работоспособны, активны, однако качество жизни снижено. Прием антибиотиков и проведение аппаратного промывания лакун небных миндалин растворами антисептиков оказывается неэффективным, а в некоторых случаях приводят к ухудшению течения заболевания (казеозные пробки образуются быстрее и в большем количестве). Почему это происходит?

Можно ли отнести данное поражение небных миндалин (только казеозные пробки в лакунах небных миндалин) на фоне ЛФР к простой форме хронического тонзиллита? Может ли ЛФР быть одной из причин поражения небных миндалин? Если это так, тогда данная группа пациентов нуждается в лечении, но совершенного иного характера, так как казеозные пробки в лакунах небных миндалин — это одно из проявлении ЛФР.

Роль гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в течении хронических фарингитов

Вопросам диагностики, клинического течения и лечения хронических фарингитов посвящено множество работ. В большинстве из них приводятся описания новых методов обследования и лечения. Однако количество пациентов с хроническими фарингитами на приемах ЛОР – врачей не снижается.

Хронический фарингит распространенное полиэтиологическое заболевание, характеризующееся воспалительно-дистрофическими изменениями в слизистой оболочке задней стенке глотки [4].

В зависимости от патоморфологических изменений различают катаральный, гипертрофический, субатрофический и атрофический фарингит. Нередко встречается смешанная форма хронического фарингита.

Больные хроническим фарингитом предъявляют жалобы на ощущение саднения першения, щекотания «в горле», повышенное слюноотделение, что вызывает необходимость частого покашливания и отхаркивания скапливающегося содержимого. Вместе с тем могут беспокоить сухость в глотке, ощущение неполного проглатывания пищи, «симптом комка» [6].

Заболевание является мучительным для пациентов. Больные многократно обращаются за медицинской помощью к различным специалистам, проходят множественные курсы лечения. Однако большинство из них так и не получает реальной помощи и остается один на один со своими проблемами.

Во многих отечественных и зарубежных работах подробно изучалось влияние продуктов жизнедеятельности различных микроорганизмов и вирусов на слизистую оболочку ротоглотки. Однако этот этиологический фактор не является первопричиной заболевания, т.е. возникновение хронического фарингита зависит не столько от характера и вирулентности микроорганизма, сколько от степени нарушения биохимических процессов как слизистой оболочки, так и организма в целом [4].

По данным А.Ю. Овчинникова хронический фарингит в большинстве случаев является заболеванием неинфекционной природы, поскольку качественный и количественный состав микрофлоры, высеваемой со слизистой оболочки глотки, у больных хроническим фарингитом мало чем отличается от такового у лиц с нормальным состоянием слизистой оболочки ротоглотки [5].

Истинные причины болезни далеки от понимания. Очевидно, необходимы дальнейшие работы и внедрение в клиническую практику новых современных взглядов и методов исследования.

Не менее важной и распространенной проблемой являетcя хронический кашель. На хронический кашель жалуются около трети пациентов, обращающихся за медицинской помощью.

В физиологическом плане кашель представляет собой защитный рефлекс, направленный на удаление из дыхательных путей избыточного секрета, пыли или дыма. Это быстрый сильный выдох, в результате которого трахеобронхиальное дерево очищается от инородных тел [8, 9].

По классификации Richard S. Irvin 2000 г. острым кашлем считают кашель длящийся не более трех недель (наиболее часто на фоне острой вирусной инфекции), подострый кашель, длится более трех, но менее восьми недель, хронический кашель более восьми недель [8, 9].

Несмотря на то, что кашель часто ассоциируется у пациентов с патологией бронхолегочной системы, он может возникать при целом ряде заболеваний, разнообразных по своему патогенезу и месту поражения [4].

Richard S. Irvin в 1990 г. провел проспективное исследование причин хронического кашля. В результате были выявлены несколько заболеваний, для которых характерен хронический кашель. Из числа обследованных у 54% выявлен синдром стекания патологического отделяемого по задней стенке глотки (postnasal drip), у 31% — бронхиальная гиперреактивность, y 28% — гастроэзофагеальный рефлюкс, y 7% — хронический бронхит, у 12% — другие причины кашля, и почти у 10% причину установить не удалось. При этом почти у четверти обследованных имеют место две причины кашля, а у 3% — три причины.

В настоящее время на мировых гастроэнтерологических форумах все чаще стала подниматься проблема гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и ее внепищеводных проявлений. Интерес к данной проблеме не случайный. Зарубежными коллегами выявлена и активно изучается взаимосвязь патологии верхних дыхательных путей с гастроэзофагеальным рефлюксом.

Термином ГЭРБ большинство клиницистов и исследователей обозначают хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное спонтанным, регулярно повторяющимся ретроградным поступлением в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, приводящим к повреждению дистального отдела пищевода и/или появлению характерных симптомов (изжога, ретростернальные боли, дисфагия) [7, 3, 2], которые в основном и позволяют заподозрить у пациента ГЭРБ. Однако у части пациентов заболевание имеет менее типичные проявления – рефлюкс-ассоциированные сердечные, легочные и со стороны ЛОР-органов. Зачастую они недооцениваются, особенно при отсутствии специфических симптомов ГЭРБ, что может приводить к гиподиагностике и неправильной тактике ведения пациентов.

По принятой в 2006 г. в Монреале Международной классификации гастроэзофагеальной рефлюксной болезни хронический фарингит относится к предполагаемым внепищеводным проявлениям гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Обоснованных доказательств этой взаимосвязи в настоящее время нет.

Целью работы является разработка алгоритма обследования и лечения пациентов с хроническим фарингитом, оценка эффективности антирефлюксной терапии в лечении хронических фарингитов.

Наблюдаемые нами пациенты обследовались до начала лечения, а также в процессе проведения лечебных мероприятий. Непосредственные результаты оценивались не ранее двух месяцев после начала терапии непосредственно самими пациентами (которым была предложена специально разработанная анкета), а также используя вышеуказанные объективные методы.

В ходе проведенного исследования за период 2005-2006 гг. обследовано 37 пациентов с хроническим фарингитом в возрасте от 19 до 70 лет обратившихся на консультацию в КДО МОНИКИ. Мужчины среди них составили 14 человек, женщины 23. 17 пациентов страдали хроническим субатрофическим фарингитом, хронический катаральный фарингит встретился у 11 человек, гипертрофический – у 9. Пациенты были разделены на три группы первую группу составили 16 пациентов у которых была выявлена ГЭРБ с высоким гастроэзофагеальным рефлюксом, вторую 8 пациентов с ГЭРБ без высокого патологического рефлюкса, третья группа это 13 пациентов у которых данных за ГЭРБ по результатам суточного мониторирования рН нет. Таким образом, ГЭРБ среди обследованных нами пациентов с хроническим фарингитом страдают 24 человека (табл. 1, 2).

В нашем исследовании у семи пациентов мы наблюдали рефлюкс – эзофагит степени А, у двоих — степени В. При этом у одной пациентки с рефлюкс – эзофагитом степени В наблюдался высокий щелочной рефлюкс. Среди наших пациентов не было ни одного с рефлюкс — эзофагитом степеней С и D.

В нашем исследовании на уровне верхней трети пищевода выявлены колебания рН от 2,0 до 8,5.

После проведения суточного мониторирования рН при установлении диагноза ГЭРБ в стандартную терапию хронического фарингита включали антирефлюксную терапию. Терапию проводили не менее двух месяцев. На фоне терапии отмечается значительное улучшение в течении хронического фарингита, а также данных суточного мониторирования рН, в то время как многочисленные курсы стандартного лечения хронического фарингита для этих больных оказываются малоэффективными.

Предварительные результаты позволяют судить о значимой патогенетической роли ГЭРБ в развитии и течении фарингитов. В связи с этим считаем, что:

пациенты находящиеся под наблюдением оториноларинголога с диагнозом хронический фарингит должны быть консультированы гастроэнтерологом.
всем пациентам с хроническим фарингитом необходимо проведение фиброэзофагогастродуоденоскопии
при выявлении эндоскопических признаков характерных для ГЭРБ показано проведение суточной высокой рН-метрии
суточная рН метрия должна быть проведена у пациентов, клинически не отвечающих на стандартную терапию хронического фарингита, вне зависимости от наличия жалоб характерных для ГЭРБ и эндоскопической картины в пищеводе.

Д.М. Мустафаев, З.М. Ашуров, В.А. Исаков, В.Г. Зенгер, С.В. Морозов, С.Г. Терещенко, В.Л. Шабаров, Н.Г. Любимова, А.С. Епанчинцева, Л.В. Гибадуллина.

Московский областной научно – исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского, Москва (директор — з.д.н. РФ, член – корр. РАН и РАМН, профессор Г.А. Оноприенко)

Острый ларингит — симптомы и лечение

Гортань (Larynx) — это условная граница, разделяющая верхние и нижние дыхательные пути. Это своеобразный музыкальный инструмент в человеческом организме, дарующий голос. Он построен по принципу аппарата движения — в нём есть скелет (хрящи гортани) и его соединения (связки и суставы). На этом каркасе есть две полосы мышц (голосовые связки), которые тянутся вдоль верхней части дыхательной трубки (трахеи). Движения и вибрации этих мышц позволяют говорить, петь и шептать.

Кроме голосообразующей функции гортань выполняет ещё и защитную функцию. Когда мы глотаем, гортань закрывает свой вход, чтобы пища и жидкости попадали в пищевод, а не в дыхательные пути [4].

Вне зависимости от причины, воспаление вызывает отёк голосовых связок и сужение просвета между ними. Возникает распад белков, что приводит к повышению осмотического и онкотического давления в повреждённых тканях. Из-за разницы в давлении в область повреждения устремляется жидкость, что приводит к появлению отёков. В слизистой оболочке гортани появляются изменения:

Катаральные (связанные с воспалением слизистых оболочек): гиперсекреция слизистых желёз, отёк, покраснение. Наблюдаются при вирусных инфекциях.
Выраженные отёчные — при аллергии.
Инфильтративные (скопление в тканях организма клеток с примесью крови и лимфы) — характерны для новообразований и химических поражений (при воздействии кислот, щёлочей и других едких жидкостей);
Гнойные — при бактериальных инфекциях [5].

В ответ на раздражители слизистая оболочка гортани начинает продуцировать слизь, которая также может закупоривать дыхательный просвет, как пробка. Слизь образуется специальными клетками, которые называются бокаловидными. Они располагаются в слизистой оболочке и подслизистых железах. Слизь служит для защиты эпителиальных клеток от инфекционных агентов, аллергенов и раздражающих веществ. Именно поэтому курильщики страдают постоянным кашлем с отхождением мокроты. Увеличение секреции слизи в дыхательных путях — это маркер многих распространённых заболеваний, таких как ОРВИ или аллергия.

Голосовые связки из-за отёка слизистой утолщаются и не могут колебаться, голос меняется, становится осипшим или вовсе исчезает. В тяжёлых случаях связки могут практически смыкаться, вызывая одышку, шумное сиплое дыхание из-за невозможности сделать вдох. Такое состояние называется стенозом гортани, другое название — ложный круп (от шотландского «croup» — каркать). Это жизнеугрожающее состояние, которое характеризуется лающим кашлем, часто сопровождается инспираторной одышкой (затруднённым вдохом) и охриплостью голоса. Обычно наблюдается у детей в возрасте 6-36 месяцев, чаще всего на фоне переносимой вирусной инфекции: парагриппа — 50 %, гриппа — 23 %, аденовирусной инфекции — 21 %, риновирусной инфекции — 5 % [6].