Внутриполостная рН-метрия как современный метод исследования желудочной секреции

Внутриполостная рН-метрия как современный метод исследования желудочной секреции

Д.м.н., доцент В.В. Скворцов, к.м.н. А.В. Тумаренко, Е.М. Скворцова, В.В. Одинцов

Практически все заболевания верхних отделов (ВО) желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в той или иной степени коррелируют с воздействием на слизистую оболочку ВО ЖКТ кислоты, вырабатываемой в процессе пищеварения. Для правильной диагностики (а иногда и лечения) многих из этих заболеваний необходимо исследование кислотопродуцирующей и кислотонейтрализующей функций ЖКТ. Впервые возможность определения внутрижелудочной кислотность при помощи специального рН-метрического зонда была описана McCledon в 1915 г.

Вплоть до начала 80-х годов ХХ века целью разработки оборудования для внутрижелудочной рН-метрии было обоснование необходимости метода и создание пионерских медицинских методик. Первые в СССР серийные приборы и рН-зонды были сконструированы в г. Фрязино Московской области под руководством академика РАН Н.Д. Девяткова. В последнее десятилетие ведущая роль в разработке и производстве отечественных приборов для внутриполостной рН-метрии принадлежит фрязинскому научно-производственному предприятию «Исток-Система».

Клинические задачи, решаемые с помощью внутрижелудочной рН-метрии. Появление рН-метрических приборов инициировало развитие клинических исследований кислотозависимых процессов в организме человека. Особое значение рН-метрия занимает в диагностике ГЭРБ. Согласно «Рекомендациям по обследованию и лечению больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью» (Ивашкин В.Т. и др., 2001) «Основным методом диагностики ГЭРБ является рН-метрия». Однако диагностика ГЭРБ, хотя и наиболее признанная, но далеко не единственная область применения рН-метрии. В современной медицине рН-метрия применяется для решения следующих задач.

Диагностические задачи

Среди них наиболее актуальны: — топографическая внутрижелудочная экспресс рН-метрия ЖКТ — кратковременное (до 3 часов) исследование базальной и стимулированной секреции ВО ЖКТ; — длительный (до 24 часов и более) мониторинг гастроэзофагеальных рефлюксов (ГЭР); — исследование быстропротекающих кислотных процессов, типа дуоденогастральных рефлюксов (ДГР); — пристеночная интраэндоскопическая рН-метрия; — длительный мониторинг кислотности в пищеводе с целью исследования роли ГЭР в бронхолегочных и ЛОР заболеваниях: хронического кашля, пневмонии, бронхиальной астмы, синуситов, дисфонии, ларингита, бронхообструкции, контактной гранулемы, фарингита, эрозии зубов, злокачественных поражений глотки, гортани, голосовых связок, а также исследования роли ГЭР в возникновении и развитии заболеваний сна; — одновременный длительный мониторинг кислотности в ВО ЖКТ и электрической активности сердца с целью дифференциальной диагностики кардио- и гастрозаболеваний и для изучение болезней сердца, вызванных ГЭР; одновременный мониторинг кислотности в ВО ЖКТ и электрической активности различных отделов ЖКТ. Задачи, связанные с оценкой воздействия фармакологических препаратов: — подбор препаратов и их дозировок для оптимального медикаментозного лечения конкретных пациентов; — оценка эффективности воздействия препаратов (или комплексов препаратов) на больных, страдающих определенными заболеваниями; — исследования, связанные с получением разрешений на применение тех или иных фармакологических препаратов в лечебной практике.

Приборы для внутриполостной рН-метрии востребованы при решении многочисленных научно-исследовательских задач, среди которых, кроме создания и апробации новых методик диагностирования и лечения заболеваний ВО ЖКТ, включая сочетанные, отметим изучение кислотозависимых процессов в нижних отделах ЖКТ, в ротовой полости, интравагинальную и трансуретральную рН-метрию.

Приборы для внутриполостной рН-метрии

1.Ацидогастрометр микропроцессорный «АГМ-03» — базовый прибор серии недорогих ацидогастрометров. Предназначен для исследования базальной и стимулированной кислотности ЖКТ, проведения щелочных, кислотных и других тестов, а также для подбора лекарственных препаратов. Отдельной областью его применения является топографическая интраэндоскопическая рН-метрия.

2. Компьютерный стационарный ацидогастрометр «Гастроскан-5М». Предназначен для кратковременной (в т.ч. стимулированной) рН-метрии ВО ЖКТ до пяти пациентов одновременно, в одном, двух, трех или пяти отделах ЖКТ. Период измерений рН — 20 или 5 с. Дает подсказки медицинскому персоналу по ведению обследования. Выдает заключение о состоянии ВО ЖКТ. Сохраняет результаты исследования в базе данных и выполняет различные виды статистической обработки массива исследований. Позволяет проводить индивидуальный подбор лекарственной терапии.

3. Ацидогастромонитор суточный носимый «Гастроскан-24». Компьютерный прибор «Гастроскан-24» предназначен для длительного (до 24 ч. и более) исследования кислотности ВО ЖКТ. Для обработки результаты измерения после окончания обследования передаются в персональный компьютер (ПК). Прибор позволяет оценивать влияние действия лекарственных средств, осуществлять их подбор и режим приема. Во время исследования, с помощью клавиатуры, которой снабжен носимый блок, пациент вводит данные о своем состоянии (боль, изжога, тошнота и др.) или действиях (курение, прием лекарственных препаратов и т.п.).

4. Гастрокардиомонитор «Гастроскан-ЭКГ». Прибор предназначен для одновременного 24-часового мониторинга кислотности в трех точках ВО ЖКТ и кардиосигнала в трех отведениях. Такой мониторинг позволяет проводить дифференциальную диагностику загрудинных болей неясной этиологии на основе корреляционного анализа изменений величины кислотности и кардиосигнала.

5. рН-метрические зонды. НПП «Исток-Система» серийно выпускает разнообразные рН-зонды, различающиеся по конструкции и применению: а) пероральные, трансназальные, эндоскопические; б) имеющие 1, 2, 3 или 5 измерительных электрода; в) в возрастных исполнениях, утвержденных МЗ РФ — 4 детских и 1 взрослое (многоэлектродные рН-зонды). Все рН-зонды обеспечивают точность измерений 0,2 рН в диапазоне от 1,1 до 9,2 рН. В настоящее время гастроэнтерология относится к наиболее быстро развивающейся области терапии. В значительной степени этот прогресс обусловлен внедрением в клиническую практику современных, высокотехнологичных методов исследования функций органов пищеварения.

С другой стороны, с каждым годом расширяется познание физиологии процессов секреции, пищеварения, моторики в желудочно-кишечном тракте, что заставляет, в некоторых случаях, переосмыслить методики, назначение и трактовку результатов традиционных, рутинно используемых методов исследования в гастроэнтерологии. Ещё сравнительно недавно функциональная диагностика в гастроэнтерологии была инструментом в руках немногочисленных исследователей, с помощью которого они могли оценивать степень нарушения функции того или иного органа пищеварительного тракта.

В настоящее время накоплен большой фактический материал, позволяющий не только диагностировать выраженность функциональных нарушений, но и, что важно, верифицировать диагноз пациента.

Интубация желудочно-кишечного тракта для рН-метрии

Противопоказания. В каждом конкретном случае необходимо соотносить тяжесть состояния больного и предполагаемую диагностическую ценность исследования. Использование микрозондов сокращает количество противопоказаний к проведению зондирования. Тем не менее, вопрос о целесообразности данного исследования нужно решать индивидуально в следующих случаях: заболевания полости рта, носа, глотки, препятствующие введению зонда, дыханию больного; дивертикулы, стриктуры пищевода; тяжелая неконтролируемая коагулопатия; бронхиальная астма, сердечно-сосудистые заболевания, при которых противопоказана стимуляция блуждающего нерва; выраженная дыхательная недостаточность; недавно перенесенная операция на желудке; опухоли и язвы пищевода; варикозное расширение вен пищевода; психические заболевания (неврозы, психопатии, истерия) при отсутствии взаимопонимания с пациентом.

Осложнения интубации кровотечение из носа или глотки; травма носа или глотки; трахеальная интубация; травма или перфорация пищевода, желудка; рвота; синкопальные состояния, связанные с раздражением чувствительных афферентных волокон системы блуждающего нерва, вследствие инициирования вазовагального рефлекса (возникает эфферентный разряд, проводящийся по двигательным волокнам блуждающего нерва и вызывающий остановку сердца); бронхоспазм; обострение невралгии тройничного нерва; инфицирование пациента.

Оборудование для зондирования с целью проведения рН-метрии: зонд; аэрозоль, гель для анестезии; лоток для рвотных масс; полотенце; резиновые перчатки, рН-метр переносной.

Подготовка к рН-метрии Интубация проводится не менее, чем через 6 часов после приёма пищи. За 3-4 часа до начала исследования исключаются курение, прием жидкостей, употребление жевательной резинки. При нарушении эвакуации содержимого из желудка накануне исследования вечером проводится промывание желудка через толстый зонд до получения чистых промывных вод. Перед исследованием необходимо уточнить, какие лекарственные средства пациент принимал накануне исследования. Большинство методик требует отмены предшествующего приёма препаратов. Время ограничения приема лекарственных препаратов зависит от длительности их эффекта и используемого метода, так, при рН-метрии прием антацидов и холинолитиков необходимо отменить за 12 часов, Н2-гистаминовых блокаторов за 24 часа, а ингибиторов протонной помпы — за 36 часов.

Важно тщательно изучить историю болезни пациента, выслушать его жалобы на момент исследования. Это необходимо для исключения у пациента возможных противопоказаний для проведения исследования, аллергии на лекарственные средства, используемые для анестезии. С целью снижения нервно-психического напряжения и предотвращения осложнений во время исследования нужно объяснить пациенту методику проведения процедуры, отметить ее безопасность.

Методика интубации

Непосредственно перед исследованием поместить зонд в теплую воду на некоторое время для сведения к минимуму температурных изменений катетера и повышения его эластичности. Усадить пациента в кресло. В случае введения зонда через нос, попросить пациента глубоко подышать с закрытым ртом, попеременно зажимая одну из ноздрей, для оценки носового дыхания. Интубация проводится через носовой ход с наиболее эффективным носовым дыханием. Проверить рвотный рефлекс, коснувшись небного язычка или глотки. У пациентов со слабым или отсутствующим рвотным рефлексом максимальный риск легочной аспирации. При отсутствии аллергии на препарат проводится анестезия носового хода или глотки аэрозолем анестетика (лидокаин и др.). Однако некоторые пациенты при повторных исследованиях хорошо их переносят и без проведения местной анестезии. После наступления эффекта анестезии медленно и осторожно зонд вводится в носовой ход, либо в рот, и, далее, в глотку пациента. При введении зонда в носоглотку пациенту рекомендуется наклонить голову вперед так, чтобы подбородок касался груди. Наклон головы вперед приводит к закрытию трахеи надгортанником и способствует прохождению зонда в пищевод. В момент введения зонда пациент глубоко дышит и производит глотательные движения. Появление кашля указывает на то, что зонд установлен неправильно. При наличии гипертонуса нижнего пищеводного сфинктера (ахалазия кардии) зонд может закрутиться в дистальной части пищевода. В этом случае необходимо извлечь зонд и медленно вводить его снова. Зонд продвигается до желаемой глубины. В процессе исследования необходимо наблюдать за реакцией пациента, поскольку желудочная интубация и страх могут привести к острым вазомоторным реакциям вплоть до потери сознания. Зонд закрепляется пластырем на щеке и за ухом.

Перед началом исследования необходимо дать возможность пациенту привыкнуть к зонду. При большинстве исследований слюна сплевывается в специальный лоток. Для проведения исследования используется аппаратура для длительного мониторинга кислотности, состоящая из компактного носимого блока регистрации рН, к которому присоединяется рН-метрический зонд, трансназально вводимый в желудок пациента, и компьютера с программным обеспечением. Панель носимого блока имеет специальные кнопки, нажимая на которые пациент регистрирует в памяти прибора время возникновения и длительность боли, диспептических явлений, прием пищи и другие события. Внутриполостной рН определяется через установленные интервалы времени от 1 до 60 с в различных приборах.

рН измеряют натощак в теле и антральном отделе (6-7), в норме в антральном отделе после введения гистамина рН=4-7. Условной нормой при стимуляции секреции экстрактивными веществами принято считать в теле желудка рН=1,7-1,5, а при максимальном стимулировании гистамином — 1,2-1,1. Если рН при гистаминовой стимуляции остается выше 1,8, то вероятность атрофии слизистой желудка значительна.

Для оценки внутрижелудочной кислотности используются следующие виды внутрижелудочных рН-метрий: Топографическая экспресс рН-метрия. Интрагастральный мониторинг рН. Топографическая трансэндоскопическая рН-метрия. Топографическая внутрижелудочная экспресс рН-метрия Больному натощак в пищевод до нижнего пищеводного сфинктера вводится зонд. Длина введения зонда ориентировочно определяется расстоянием от мочки уха пациента до мечевидного отростка или от верхней губы до пупка. Затем, по мере дальнейшего введения зонда, через каждый сантиметр проводят замеры показателей рН. Всего производится 20 замеров рН в течение не более 3 мин. Зонд фиксируется и оставляется в желудке на 10 минут. Через 10 мин зонд извлекается, при этом также замеряется рН через каждый сантиметр. Для исследования используются ацидогастрометры АГМ-01, АГМ-03 и «Гастроскан-5М». Значения рН при введении зонда определяют уровень тощакового кислотообразования. Значения рН при извлечении зонда позволяют оценить уровень базального кислотообразования. При рН-метрии важно учитывать, в каком отделе желудка находится датчик.

В антральном отделе желудка в большинстве случаев рН выше за счет нейтрализации хлористоводородной кислоты щелочным секретом желез. При этом по разности рН антрального отдела и тела желудка определяют степень выраженности кислотонейтрализующей функции желудка. В случае если разность рН составляет 2,1 и более, диагностируют компенсированное ощелачивание, 1,0-2,0 — субкомпенсированное, 1,0 и менее — декомпенсированное ощелачивание в антральном отделе. Существуют схемы исследования, когда рН регистрируется в течение 45 мин в базальных условиях, а затем в течение следующих 45 мин после стимуляции секреции. Для стимуляции желудочного кислотообразования используют те же медикаментозные средства, что и для многомоментного желудочного зондирования (гистамин дигидрохлорид, гистамин фосфат, гастрин (2 мкг/кг), пентагастрин (пентавлон) в дозе 6 мкг/кг и др.

Главным недостатком метода является невозможность оценить объем желудочного содержимого, и вследствие этого кислотной продукции. Тем не менее, косвенно оценить кислотопродукцию помогает щелочной тест Неллера. Щелочной тест заключается во введении через канал рН-зонда раствора 0,5 г питьевой соды (NaHCO3) в 30 мл кипяченой воды. Он проводится через 20 мин после стабилизации рН в базальных условиях или через 45 мин после введения стимуляторов. Данная методика позволяет получить представление не только о концентрации водородных ионов в просвете желудка, но и о количестве желудочного сока, т.е. продукции соляной кислоты. Показателем этого теста является щелочное время — интервал между повышением рН после введения раствора до возвращения его к исходному уровню. В норме в теле желудка оно составляет от 15 до 30 мин. Снижение щелочного времени менее 15 мин свидетельствует о повышении дебита хлористоводородной кислоты, повышение более 30 мин — о подавлении кислотообразования.

Тест проводится в базальных и стимулированных условиях. При высоком кислотообразовании проводится атропиновый тест. Он дает возможность дифференцировать нейрорефлекторный механизм базальной кислотной продукции от гуморального. Тест проводится как в базальных условиях, так и при стимуляции секреции. При этом подкожно вводят 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата и регистрируют в течение часа рН в теле желудка. Оценка результатов атропинового теста в базальных условиях проводится по степени повышения рН в теле желудка. При повышении рН более чем на 2 ед. — эффект сильный, от 1,1 до 2,0 — средний, от 0,5 до 1,0 — слабый, до 0,5 — отрицательный. При оценке результатов теста необходимо учитывать, что холинолитики преимущественно снижают объем кислотной продукции, мало влияя на концентрацию хлористоводородной кислоты в желудочном секрете.

Интрагастральный длительный мониторинг рН

Метод позволяет: оценить суточный ритм и интенсивность секреции хлористоводородной кислоты; оценить скорость наступления, продолжительность эффекта антисекреторных средств; соотнести возникновение симптомов кислотозависимого заболевания с колебаниями внутрижелудочного рН; дифференцировать загрудинную боль кардиального и некардиального генеза. Для проведения исследования используется аппаратура для длительного мониторинга кислотности, состоящая из компактного носимого блока регистрации рН, к которому присоединяется рН-метрический зонд, трансназально вводимый в желудок пациента, и компьютера с программным обеспечением.

Панель носимого блока имеет специальные кнопки, нажимая на которые, пациент регистрирует в памяти прибора время возникновения и длительность боли, диспептических явлений, прием пищи и другие события. рН-метрический зонд имеет несколько электродов и позволяет одновременно записывать рН из 2-3 отделов желудка. рН определяется через установленные интервалы времени от 1 до 60 с в различных аппаратах. Не так давно в Федеральном гастроэнтерологическом центре завершены клинические испытания ацидогастрометрического автоматизированного комплекса АГМ-24 МП («Гастроскан-24») производства «Исток-Система» (г. Фрязино Московской области). Прибор АГМ-24 МП предназначен для непрерывной регистрации значений рН в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке в течение 24 часов с интервалом считывания каждые 20 секунд. Исследование осуществляется с помощью рН-зонда, введенного трансназально, подключенного к вторичному преобразователю (ацидогастрометр АГМ-24 МП), с последующей передачей массива данных для обработки на ПК. По окончании обследования выдается информация в текстовом и графическом режимах о динамике рН за время исследования. Полученные результаты сохраняются в базе данных.

Ацидогастрометр АГМ-24 МП представляет собой вторичный преобразователь, работающий с рН-зондом. Ацидогастрометр выполнен в переносном варианте (вес около 500 г) с автономным питанием от аккумуляторов. Это позволяет регистрировать значения рН каждые 20 секунд в течение 24 часов. Прибор оснащен символьно-цифровым индикатором, позволяющим контролировать его работу. Наличие 15 клавиш позволяет как устанавливать режим работы аппарата (калибровка, считывание данных, начало и завершение работы), так и отмечать различные временные интервалы и события в ходе обследования больного (прием пищи, лекарств, боль, изжога и т. д.). рН-зонды, применяемые при этом исследовании, состоят из измерительных сурьмяных электродов диаметром 2 мм, закрепленных в полимерной трубке диаметром 2,0 мм, и наружного хлорсеребряного электрода сравнения. Зонды имеют три основных вида исполнения: с одним (Г1), с двумя (Г2) и тремя (ГЗ) измерительными электродами.

Для пациентов разных возрастных групп преобразователи выполнены с межэлектродным расстоянием 50, 70, 90, 110 и 120 мм. Программное обеспечение, входящее в состав системы «Гастроскан-24», предназначено для работы на IBM РС-совместимом ПК. В комплект программного обеспечения входят файлы с базой данных, файлы для проведения обследования, файлы с инструкциями по эксплуатации комплекса, демонстрационные файлы. Эта программа позволяет анализировать полученные данные за различные временные интервалы и сохранять данные исследования в базе данных.

Также НПП «Исток-Система» выпускает аппаратуру для проведения традиционного исследования желудочной секреции в течение двух-пяти часов («Гастроскан-5М», «Гастроскан-5», «Гастроскан», «АГМ-03»), которая может применяться в работе кабинетов функциональной диагностики, гастроэнтерологических и хирургических отделениях стационаров, поликлиник и диагностических центров, а также в научных исследованиях. Эти приборы комплектуются рН-зондами, которые имеют от одного до пяти датчиков рН диаметром от 7 до 1,8 мм, что позволяет проводить измерение рН через инструментальный канал фиброскопа.

Топографическая трансэндоскопическая рН-метрия

Позволяет осуществлять визуальный контроль места замера рН и функционально дополняет эндоскопическое исследование. В основу метода положен анализ функционального состояния зон кислотообразования и нейтрализации секрета при эндоскопическом исследовании. Исследование проводится посредством замера показателей рН через проведенный в эндоскопическом канале эндоскопа рН-метрический зонд. Для исследования используются ацидогастрометры АГМ-01, АГМ-03, «Гастротест МК-90». Перед исследованием целесообразно провести рН-метрический зонд с измерительным электродом через биопсийный канал эндоскопа до уровня его выходного отверстия на дистальном конце. Это предотвратит возможный контакт электрода с густой слизью желудочного содержимого, попадающего в биопсийный канал эндоскопа при отсасывании, способной изменить показания рН-метра. В случае проведения рН-метрии во время выполнения эндоскопического исследования перед введением рН-зонда, биопсийный канал эндоскопа следует промыть 20 мл стерильной дистиллированной воды, вводя ее в просвет канала шприцем. Для уменьшения раздражения слизистой оболочки, эндоскопическое исследование следует проводить с минимальной инсуффляцией желудка воздухом.

Определение рН следует проводить под контролем зрения с умеренным давлением электрода на слизистую оболочку (до появления легкого воронкообразного «кратера» вокруг электрода). Контакт электрода со слизистой оболочкой проводится в течение 5-10 с, результаты измерения фиксируются и считываются с индикатора ацидогастрометра. При отсутствии контакта значения рН будут неверными и могут иметь значение ниже 0,8. Значения рН могут изменяться в зависимости от давления зонда на слизистую оболочку и от угла атаки зонда к поверхности слизистой оболочки желудка. Для более достоверного снятия показаний рекомендуется проводить троекратное измерение рН в каждой контрольной точке и высчитывать средний результат. Длительное мониторирование рН в верхних отделах пищеварительного тракта позволяет выявлять гастроэзофагальный и дуоденогастральный рефлюксы, определять кислотообразующую функцию желудка после оперативных вмешательств на желудке, а также предоставляет возможность индивидуального подбора дозы и режима приема антисекреторного препарата и контроля за проводимым лечением В процессе изучения профиля 24-часовой интрагастральной кислотности у здоровых людей был выявлен суточный циркадный ритм продукции соляной кислоты и существенные его изменения у больных хроническим гастритом (антральный, тела желудка, пангастрит), дуоденитом (антропилородуоденит), язвенной болезнью, рефлюкс-эзофагитом.

На основании этого исследования предоставляется возможность в большинстве случаев дифференцировать аутоиммунный гастрит (вплоть до ахлоргидрии в результате атрофии париетальных клеток) от геликобактерного гастрита. Последний никогда не проявляется ахлоргидрией, так как при этой форме гастрита атрофический процесс носит очаговый характер, а при антральном гастрите, антропилоробульбите, язвенной болезни с локализацией язвы в выходном отделе желудка и в луковице двенадцатиперстной кишки кислотопродуцирующая функция обычно повышена, особенно в ночное время. При рефлюкс-эзофагите и недостаточности нижнего пищеводного сфинктера с помощью этого метода выявляются забросы кислого содержимого желудка, а также представляется возможным изучить частоту и длительность рефлюксов. Чрезвычайно важно, что этот метод позволяет оценить влияние различных препаратов на внутрипищеводную, внутрижелудочную среду в зависимости от дозы, способа введения и времени их приема.

Литература

1. Битти А.Д. Диагностические тесты в гастроэнтерологии: Пер с англ.- М.:Медицина, 1995. — 224 с.

2. Гастроэнтерология. — П/ред. Дж. Барона, Ф. Г. Муди. — М., Медицина. -1988. — T. I.

3. Гроздова Т.Ю., Черненков Ю.В. Актуальные вопросы детской гастроэнтерологии «Желудочное кислотообразование (методы исследования, клиническое значение, коррекция терапии)» — Учебно-методическое пособие. — Саратов, 1998. — 44 с.

4. Желудочно-кишечные гормоны и патология пищеварительной системы: пер. с англ. — П/ред. М.Гроссмана. — М.: Медицина, 1981. — 272 с.

5. Лабораторные методы исследования в клинике: Справочник / Меньшиков В.В., Делекторская Л.Н., Золотницкая Р.П. и др.; Под ред. Меньшикова В.В. — М.: 1987.- 368 с.

6. Лея Ю.Я. Современная оценка кислотообразования желудка // Клинич. медицина. — 1996. — Т. 74, N 3.- С. 13 -16.

7. Лея Ю. А., Биргале Э. Л., Линар Е. Ю. Нормальное кислотообразование желудка по данным внутрижелудочной рН-метрии. //Тер. архив. — 1984. — № 2. — С. 40-42.

8. Об унификации методики исследования секреторной (кислотообразующей) функции желудка: методич. рекомендации для студентов, интернов и врачей-терапевтов. — Под ред. В.В.Недогоды. — Волгоград, 1986.

9. Охлобыстин А.В. Использование внутрижелудочной рН-метрии в клинической практике /методические рекомендации для врачей. — Москва, 1996. — 32 с.

10. Саблин О.А., Богданов И.В. Использование внутрипищеводной реографии для диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Российский журнал гастронтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 1998.- Т. 8, N 5.- С. 9-10.

11. Саблин О.А., Гриневич В.Б., Успенский Ю.П., Ратников В.А. Функциональная диагностика в гастроэнтерологии: учебно-методическое пособие. — Санкт-Петербург, 2002.

12. Трифонов М.М. Внутриполостная рН-метрия — «золотой стандарт» в гастроэнтерологии, пульмонологии и других областях медицины // Практическая медицина. — 2003. — №3.

13. Удальцов Б.Б. Интрагастральные электрометрические исследования при гастродуоденальных заболеваниях: Дис. …канд. мед. наук.- Л., 1981. — 172 с.

14. Циммерман Я.С., Вержбицкий Ф.Р. Новые критерии оценки кислотообразующей функции желудка методом интрагастральной рН-метрии //Новые методы диагностики и лечения в гастроэнтерологии. — Пермь, 1983. — С. 3-7.

15. Чернов В.Н., Чеботарев А.Н., Донсков А.М. Гастроэнтерология (методы исследования, приборы, автоматизированные системы и выбор метода лечения). — Ростов н/Д, Изд-во Рост. ун-та, 1997.- 464 с.

16. Яковенко А.В. Современные методы исследования желудочной секреции //Лечащий врач. — 1999. — №6.

17. Baron J.H. The clinical use of gastic function tests. — Scand. J. Gastroenterol., Suppl.. -1970, 6. — P. 9-46.

18. Kay A.W. Effect of large doses of histamine on gastric secretion of HCl; an augmented histamine test. — Br. Med. J. — 1953. — Р. 77-80.

19. Stendal C. Practical guide to gastrointestinal function testing.- Tennessee: Blackwell Science, 1997. — 281 р.

Статья опубликована на сайте https://www.gastroscan.ru

Объём продукции желудочного сока

В сутки в желудке взрослого человека вырабатывается около 2 л желудочного сока. Базальная (то есть в состоянии покоя, не стимулированная пищей, химическим стимуляторами и т. п.) секреция у мужчин составляет (у женщин на 25—30 % меньше):

• желудочного сока — 80—100 мл/ч;
• соляной кислоты — 2,5—5,0 ммоль/ч;
• пепсина — 20—35 мг/ч.

Максимальная продукция соляной кислоты у мужчин 22—29 ммоль/ч, у женщин — 16—21 ммоль/ч.

Для проведения данных исследований рабочее место должно быть оснащено следующими элементами:

1. Набор пробирок, пипеток.
2. Стеклянные капиллярные трубочки.
3. Скальпель.
4. Миллиметровая линейка.
5. Лупа.
6. Водяная баня.
7. Термостат.
8. Секундомер.
9. Фиксанал соляной кислоты.
10. Диметиламидоазобензол.
11. Фенол.
12. Хлорное железо.
13. Едкий натр.
14. Пепсин.
15. Хлористый кальций.
16. Сернокислая медь.
17. Йодистый калий.
18. Кристаллический йод.
19. Ледяная уксусная кислота.
20. Пирамидон.
21. Эфир.
22. Глицерин.
23. Свежее куриное яйцо.
24. Сырое нежирное молоко.
25. Лакмус или универсальная индикаторная бумага.
26. Метилоранж.

Определение уропепсина

Способ определения уропепсина основан на установлении времени створаживания казеина молока при рН 4,9. Для исследования требуются следующие реактивы:

1. 2 N раствор соляной кислоты: в мерную полулитровую колбу наливают 82,4 мл соляной кислоты (удельного веса 1,19) и 300-350 мл дистиллированной воды, содержимое колбы смешивают и доливают до метки дистиллированной водой.
2. 0,2% водный раствор метилоранжа: 0,2 г метилоранжа помещают в цилиндр емкостью 100 мл, растворяют в 50-60 мл дистиллированной воды, а затем доливают водой до метки.
3. Ацетатный буфер: в цилиндр емкостью 100 мл помещают 4,2 г едкого натра и растворяют в 50-60 мл дистиллированной воды, приливают 9,2 мл ледяной уксусной кислоты и доливают водой до метки.
4. Молочно-ацетатная смесь: сырое нежирное молоко и ацетатный буфер смешивают в равных объемах. В холодильнике смесь сохраняется в течение 4-5 дней.
5. Стандартный раствор пепсина в соляной кислоте: 100 мл 3% раствора соляной кислоты и 2 г пепсина.

Для исследования доставляют порцию мочи, выделенную при втором утреннем мочеиспускании. Количество мочи записывают. В направлений должно быть указано время в часах между первым и вторым утренним мочеиспусканием.

Техника определения. В пробирку точно отмеряют 3,8 мл мочи, прибавляют 0,2 мл 2 N раствора соляной кислоты и 1—2 капли 0,2% водного раствора метилоранжа. При рН 3 содержимое пробирки краснеет. Для превращения уропепсиногена в уропепсин пробирку помещают на один час в термостат при температуре 37°. Через один час в две пробирки разливают по 0,1 мл, а в случаях, когда предполагается малое количество уронепсина, по 0,3-0,4 мл подкисленной мочи, по 1 мл ацетатного буферного раствора рН 4,9 и до 2 мл добавляют дистиллированной воды. Все растворы перед прибавлением молока также нагревают до 37°. В пробирки добавляют по 0,5 мл смеси молока с ацетатным буфером. Секундомером засекают время добавления молока и выпадения хлопьев. Реакция должна идти при 37°.

Определяют скорость створаживания молока по стандартному раствору пепсина: к 0,1 мл раствора пепсина быстро прибавляют 5 мл молочно-ацетатной смеси. Молоко считается пригодным к реакции, если створаживание происходит за 40-45 секунд.

Определение летучих жирных кислот

Техника определения летучих жирных кислот. Органолептически летучие жирные кислоты (масляная, уксусная) определяют по характерному запаху (уксусная кислота пахнет уксусом, масляная — прогорклым маслом).

Химически их определяют следующим образом: 3-5 мл исследуемого желудочного содержимого нагревают в пробирке, после чего в нее вносят полоску увлажненной синей лакмусовой бумажки. В присутствии летучих жирных кислот лакмусовая бумажка краснеет.

Для более точного определения летучих жирных кислот из желудочного содержимого готовят эфирную вытяжку (к 1-2 мл желудочного содержимого приливают 5 мл эфира, смесь встряхивают, после чего дают ей отстояться). В отдельную пробирку наливают 2 мл дистиллированной воды и вносят каплю 1% раствора хлорного железа. На эту смесь наслаивают приготовленную эфирную вытяжку. В присутствии масляной кислоты на границе жидкостей образуется оранжевое кольцо, а при наличии уксусной кислоты — темно-красное.

Определение кровяного пигмента

Для выявления кровяного пигмента требуются следующие реактивы:

• 50% раствор уксусной кислоты: к 50 мл ледяной уксусной кислоты приливают 50 мл дистиллированной воды.
• 5% раствор пирамидона в 96° этиловом спирте.
• 3% раствор перекиси водорода.

Техника определения кровяного пигмента (проба Тевенона и Ролланда). К 1 мл желудочного содержимого прибавляют 16 капель 50% раствора уксусной кислоты. Затем осторожно, по стенке, наслаивают смесь из 1 мл 5% раствора пирамидона и 12 капель 3% раствора перекиси водорода. В присутствии кровяного пигмента на границе жидкостей получается сине-фиолетовое кольцо.

Примечание. При наличии кровянисто окрашенных слизистых клочков или мелких кровяных сгустков, отобранных для микроскопического исследования, реакция на кровяной пигмент с общей массой желудочного содержимого может дать отрицательный результат. В таких случаях отмечают наличие крови в клочках слизи или в сгустках.

Определение пепсина

Количественное определение пепсина по способу Метта. Приготовляют тонко-стенные стеклянные трубочки с просветом от 0,5 до 1 мм и около 2 см длиной. Моют и сушат их, после чего заполняют профильтрованным яичным белком (смешивают белок из нескольких яиц и фильтруют сквозь тряпочку; при наличии в белке пузырьков воздуха его ставят на несколько часов в эксикатор). Заполнение трубочек производят путем насасывания белка, после чего один конец трубочки залепляют. Таким путем заполняют все приготовленные трубочки, которые выдерживают в горизонтальном положении в воде при температуре 85° до полного свертывания белка.

После остывания воды трубочку со свернувшимся белком вынимают, обмывают водой и хранят в глицерине или воде, насыщенной хлороформом.

Для определения активности пепсина в пробирку наливают исследуемый желудочный сок, в него помещают четыре приготовленные трубочки со свернувшимся белком (палочка Метта) и ставят в термостат при температуре 37-38°. При отсутствии соляной кислоты желудочный сок предварительно подкисляют.

Через 24 часа трубочки извлекают и с помощью миллиметровой линейки и лупы измеряют длину переваренного белкового столбика с каждой стороны трубочек. Так определяют активность пепсина. Высчитывают среднюю величину из восьми измерений. Прямой пропорциональности между количеством пепсина и длиной растворенного столбика нет. По правилу Шюца-Борисова количество фермента пропорционально квадрату длины столбика переваренного белка. Если в среднем было переварено 1,5 мм белкового столбика, то пептическая активность желудочного сока 1,5 X 1,5 = 2,25. В норме через 2 часа среднее арифметическое из восьми измерений равно 1,2—1,5 мм.

Определение молочной кислоты

Небольшое количество молочной кислоты обнаруживают в нормальном желудочном содержимом, взятом после хлебно-водного завтрака, так как хлеб содержит молочную кислоту. Поэтому молочную кислоту рекомендуют определять в желудочном содержимом, взятом натощак при отсутствии в нем свободной соляной кислоты. Для определения молочной кислоты используют реакцию Уфельмана.

Техника определения молочной кислоты. Принцип реакции основан на том, что соли трехвалентного железа дают с молочной кислотой желто-зеленое окрашивание, обусловленное образованием молочнокислого железа. Для реакции необходим реактив Уфельмана, который состоит из следующих растворов: 1) 2% раствора фенола (карболовой кислоты). 2 г фенола помещают в 100-миллилитровую мерную колбу и доливают дистиллированной водой до метки; 2) 10% раствора хлорного железа (10 г хлорного железа помещают в мерную 100-миллилитровую колбу и доливают дистиллированной водой до метки).

Реактив готовят непосредственно перед постановкой реакции. В пробирку помещают 10 мл 2% раствора фенола, прибавляют по каплям 10% раствор хлорного железа до появления серовато-фиолетового окрашивания.

Постановка реакции. К 5 мл реактива Уфельмана приливают по каплям профильтрованное желудочное содержимое. При наличии молочной кислоты серовато-фиолетовое окрашивание переходит в зеленовато-желтое. Имеющаяся в желудочном содержимом свободная соляная кислота обесцвечивает реактив Уфельмана. По¬этому при наличии свободной соляной кислоты в желудочном содержимом реакцию Уфельмана проводят с эфирной вытяжкой.

Эфирную вытяжку готовят следующим образом: 5 мл профильтрованного желудочного содержимого помещают в небольшую делительную воронку, приливают 20 мл эфира и тщательно взбалтывают. В момент, когда содержимое разделится на слои, в одну пробирку из делительной воронки выливают нижний водный слой, а в другую — эфирный. К полученной эфирной вытяжке прибавляют 20 мл дистиллированной воды и 2 капли 10% раствора хлорного железа. В присутствии молочной кислоты водный слой приобретает зеленоватое или зелевовато-желтое окрашивание. Интенсивность окраски зависит от количества молочной кислоты в желудочном содержимом.

Определение дефицита соляной кислоты

Дефицит соляной кислоты определяют в желудочном содержимом, в котором свободная соляная кислота отсутствует. Для этой реакции необходимы следующие реактивы:

• 0,1 N раствор соляной кислоты (готовят из фиксанала соляной кислоты);
• 0,5% спиртовой раствор диметиламидоазобензола.

Техника определения. К 5 или 10 мл профильтрованного желудочного содержимого прибавляют 1-2 капли 0.5% раствора диметиламидоазобензола и титруют 0,1 N раствором соляной кислоты до появления красного окрашивания. Исходный уровень 0,1 N раствора соляной кислоты и уровень по окончании титрования записывают. Производят расчет.

Пример расчета. Исходный уровень 0,1 N раствора соляной кислоты у деления «0». На титрование 5 мл желудочного содержимого израсходовано 2 мл 0,1 N раствора соляной кислоты. Следовательно, на 100 мл израсходуется в 20 раз больше: 2X20 = 40 мл 0,1 N раствора соляной кислоты.

Ответ: дефицит соляной кислоты равен 40. При полном прекращении секреции дефицит соляной кислоты составляет около 20.