Статьи: Перфорация при эндоскопическом исследовании

Продолжительность

15 минут

Продолжительность самого исследования – от 1 до 10 минут. После этого проводится расшифровка, и тут же человеку выдаются снимки. Пациента записывают на 30 минут.
Болезненность

Нет боли

Исследование неинвазивное, безболезненное.
Подготовка

Требуется подготовка

За 2-3 дня до исследования соблюдайте диету. За 12 часов до рентгена нужно отказаться от приема твердой пищи, а за 2 часа до исследования — очистить кишечник (примерно так же, как при подготовке к гастроскопии).
Реабилитация

Не требуется

После исследования пациенты чувствуют себя хорошо.
Трудоспособность

Сохраняется

После рентгенографии пациенты чувствуют себя хорошо, трудоспособность не нарушена.
Занятия спортом

Нет ограничений

Исследование неинвазивное, никаких ограничений.
Рентгенография брюшной полости – это неинвазивный безболезненный метод исследования. Процедура выполняется без использования контрастного вещества и на 100% безопасна! Рентгенография позволяет увидеть общую картину состояния органов брюшной полости.

Если вас беспокоят вздутие живота, боли, запоры, тошнота – проконсультируйтесь со специалистом. Возможно, причину определят с помощью рентгена.

Кроме рентгенографии, существует еще и такое исследование, как рентгеноскопия. Рентгеноскопия – это исследование органов в режиме реального времени, которое позволяет оценить их работу в динамике. Основное отличие рентгенографии от рентгеноскопии в том, что такое наблюдение не проводится, делаются одномоментные фото. Однако в некоторых случаях, когда рентгенолог видит ясные снимки с просветлениями, контраст и не нужен.

Наши пациенты могут пройти контрастный рентген органов брюшной полости, и рентгенографию. Индивидуально определяется, какое именно исследование необходимо провести.

Традиционное исследование брюшной полости включает в себя просвечивание и серийную обзорную рентгенографию. В силу анатомических особенностей пищеварительной системы невозможно распознать заболевание только по снимкам, выполненным в стандартных проекциях.

Продолжительность самого исследования – от 1 до 10 минут. После этого проводится расшифровка, и тут же человеку выдаются снимки. Врач-рентгенолог составляет описание для врача, направившего пациента на рентген.

Обзорная рентгенография брюшной полости позволяет определить, что является причиной плохого самочувствия пациента: избыточные газы, жидкость в брюшной полости (кровотечения), инородные предметы. На снимках врач может увидеть повреждения, возникшие по разным причинам: воспаление, травму и др.

Введение

В связи с широким внедрением скрининга колоректального рака колоноскопия становится одной из часто выполняемых эндоскопических процедур. Перфорация толстой кишки — это одно из наиболее грозных осложнений как диагностической (ДК), так и лечебной колоноскопии (ЛК). Частота данного события варьирует от 0,016 до 0,8% при ДК и от 0,02 до 8% при ЛК [1]. Ранее при подавляющем большинстве перфораций требовалось хирургическое лечение, однако в последнее время в практику успешно внедрены эндоскопические способы закрытия перфорации с помощью различного вида клипс [2, 3]. Несмотря на ряд сообщений об успешном эндоскопическом закрытии дефектов стенки толстой кишки, сделанных на конференциях различного уровня, реальная ситуация с перфорациями при колоноскопиях в условиях обычной клинической практики в России остается неизвестной.

Цель исследования — провести анализ причин, способов и результатов лечения перфорации толстой кишки при ДК и ЛК.

Причины

Причины разрыва или перфорации:

• Воспаление среднего уха (средний отит). Инфекция среднего уха часто приводит к накоплению жидкости в среднем ухе. Давление этой жидкости может спровоцировать перфорацию.
• Баротравма. Баротравма – это стресс, воздействующий на барабанную перепонку, когда давление воздуха в среднем ухе и давление воздуха снаружи выходят из равновесия. Если давление тяжелое, то тимпанальная мембрана может разорваться. Баротравма чаще всего вызывается изменениями давления воздуха, связанными с авиаперелетами. Другие события, которые могут вызвать внезапные изменения давления – и, возможно, разрыв мембраны – включают подводное плавание и прямой удар в ухо, например, воздействие автомобильной подушки безопасности.
• Громкие звуки или взрыв (акустическая травма). Громкий звук, как от взрыва или выстрела, взрыв – по существу, непреодолимая звуковая волна – могут вызвать разрыв перепонки.
• Инородные предметы. Маленькие предметы, такие как ватная палочка или шпилька, могут проколоть или разорвать тимпанальную мембрану.
• Тяжелая травма головы. Тяжелая травма, такая как перелом черепа, может вызвать дислокацию или повреждение структур среднего и внутреннего уха, включая барабанную перепонку.

Материал и методы

Для оценки частоты возникновения, способов и результатов лечения перфорации толстой кишки, возникшей при колоноскопии, проведено мультицентровое (9 лечебных учреждений) ретроспективное исследование. Всем участникам разосланы одинаковые макеты таблиц для внесения данных, характеризующих перфорацию и метод ее устранения, кроме того, врачей просили прокомментировать в свободной форме причину возникновения события. Анализировали пол, возраст пациентов, вид вмешательства, при котором развилась перфорация, ее локализацию, размер (мм), время возникновения (непосредственная/отсроченная) и диагностики, способ и результат коррекции, а также стаж работы врача, проводившего вмешательство. Под перфорацией понимали видимое сквозное повреждение стенки органа и/или симптом мишени, и/или свободный газ в брюшной полости с клиникой перфорации полого органа. Под перфорацией при ДК подразумевали событие, возникшее при колоноскопии без выполнения каких-либо вмешательств, исключая щипцовую биопсию.

Непосредственной считалась перфорация, произошедшая сразу или в течение 3 ч после колоноскопии, а отсроченной — произошедшая спустя более 3 ч после манипуляции. Локализацию перфорации оценивали согласно анатомическим ориентирам.

Критерии исключения из исследования — локализация перфорации в прямой кишке или преднамеренная перфорация (полнослойное удаление), или болевой синдром без видимой перфорации и/или симптома мишени, и/или свободного газа в брюшной полости, или отсутствие основных данных о случае.

Участники сообщили о 56 случаях перфорации, в окончательный анализ включено 50 случаев (ДК — 11 из 14, ЛК — 39 из 42) у 50 пациентов (38 женщин, 12 мужчин). Период времени, за который предоставлены данные, варьировал от 1,5 до 11 лет.

Статистическая обработка проведена с помощью электронных таблиц Microsoft Excel, с использованием точного теста Фишера и однофакторного дисперсионного анализа (one-way Anova), уровнем статистической значимости считали p<0,05.

Что будет, если оставить проблему без решения

Перфорация зуба – достаточно серьезная проблема, ведущая к различным бедам с зубами. При образовании полости в корневом канале, верхушке корня или стенок зубов, требуется немедленное лечение. Отсутствие терапии может привести к таким последствиям:

• развитие гранулемы – полости, наполненной гноем, которая может разрастаться, постепенно поражая близрасположенные ткани;
• если не лечить гранулему, она может преобразоваться в кисту;
• при сильном повреждении структуры зубов может произойти отлом корня, что сложно выявить без рентгена;
• развитие воспалительных процессов с выраженной болезненной симптоматикой, усложняющей пережевывание пищи;
• усугубленное воспаление тканей может повлиять на речь, вызвав ее дефекты.

Варианты перфорации на этом не заканчиваются. Могут развиваться различные воспалительные и деструктивные процессы, которые приводят не только к заболеваниям зубов, но и их потере.

Результаты

Средний возраст пациентов, у которых произошла перфорация толстой кишки, составил 62,9±11,9 года. Большинство (76%) пациентов были лицами женского пола, показатели частоты лиц женского и мужского пола в группах перфораций, возникших при ДК и ЛК, статистически значимо не различались. Данные о частоте перфораций за длительный период времени представлены только двумя клиниками (Иркутский диагностический ). Она составила 10 (0,009%) случаев на 111 102 исследования при ДК и 5 (0,03%) на 15 612 — при ЛК.

Перфорация при ДК происходила чаще у лиц более пожилого возраста, чем при ЛК (72,4±6,1 по сравнению с 60,1±11,8 года p=0,001). Средний размер перфорационного отверстия был больше при ДК, чем при ЛК (21,6±13,3 и 8,6±10,1 мм соответственно, p=0,001). Непосредственная перфорация произошла в 45 случаях, причем 44 из них диагностированы в течение 0—3 ч после исследования. Отсроченная перфорация возникла в 5 (100%) случаях после ЛК.

Причиной большинства перфораций — 21 (64%) случай — в группе ЛК было удаление образований способом EMR (endoscopic mucosal resection; эндоскопическая резекция слизистой); способ ESD (endoscopic submucosal dissection; эндоскопическая диссекция в подслизистом слое) стал причиной ЛК в 11 наблюдениях. Кроме того, перфорации возникали при полипэктомии — 2 и баллонной дилатации/стентировании — 5. Перфорация в ректосигмоидном отделе произошла в 12 случаях (из них при ДК — в 7 случаях), в левой половине толстой кишки — в 19 (ДК — 4, еще 2 случая исключены из окончательного анализа в связи с отсутствием полных данных), в правой половине — в 19 (ДК — 0, один случай баротравмы слепой кишки не включен в исследование из-за неполных данных). Перфорация в левой половине толстой кишки, включая ректосигмоидный отдел, чаще происходила при ДК, чем при ЛК (p<0,00001).

При ДК дивертикулез толстой кишки, выраженный спаечный процесс названы в качестве основных причин перфорации, связанных с пациентом; и приложение чрезмерной силы при проведении эндоскопа — в качестве причины, связанной с врачом. Характеристика перфорации толстой кишки и результатов лечения приведена в таблице.

Характеристика перфораций толстой кишки при колоноскопии и способов их лечения

Примечание. NS — не является статистически значимым.

Клипсы, проводимые через канал эндоскопа для закрытия перфорации, использованы в 29 случаях (58% всех и 69,4% непосредственных перфораций). О количестве использованных клипс сообщено в 23 случаях — в среднем 5,9±2,2 (4—11) штук. Наложение клипс оказалось неэффективным в 2 (6,9%) случаях, в связи с чем потребовался второй этап хирургического лечения с формированием стомы. Типичный случай эндоскопического лечения перфорации представлен на рисунке.

Перфорация толстой кишки при выполнении резекции слизистой.

а — эпителиальное образование в виде поверхностно распространяющейся опухоли; б — после подслизистого лифтинга образование захвачено петлей; в — рана после удаления образования с перфорационным отверстием; г — рана ушита клипсами.

Хирургическое лечение выбрано в 21 случае (ДК — 10, ЛК — 11), включая 100% отсроченных перфораций, в 8 (38,1%) наблюдениях — с формированием стомы. Летальных исходов не было. Отсроченная перфорация (p=0,0096) и перфорация при ДК (p=0,0003) статистически значимо ассоциированы с риском проведения хирургического вмешательства. В среднем размер дефекта у пациентов, которым потребовалось хирургическое лечение, был больше, чем размер перфорации, ушитой с помощью клипс (16,2±15,8 и 8,03±6,7 мм соответственно, p=0,015). Стаж работы врача (более или менее 10 лет) не оказывал статистически значимого влияния на вероятность эндоскопического лечения перфорации толстой кишки.

Противопоказания к проведению

Рентген – безопасное исследование, не имеющее абсолютных противопоказаний и позволяющее быстро получить четкие снимки внутренних органов. Однако лучевая диагностика противопоказана беременным женщинам и детям до 15 лет.

У нас исследования проводятся на цифровом рентген-аппарате Italray Clinodigit Compact последнего поколения. Снимки высокой четкости получаются буквально за 10-15 минут. Цифровые детекторы в 5 раз чувствительнее фотопленки.

Обсуждение

Перфорация является одним из осложнений ДК и ЛК. Частота ее возникновения в нашем исследовании (ДК — 0,009% и ЛК — 0,03%) была ниже, чем по данным литературы (от 0,016 до 0,8% при ДК и от 0,02 до 8% при ЛК [1]), однако следует учесть, что эти результаты представлены только двумя учреждениями, которые являются экспертными центрами по проведению колоноскопии.

Если рассмотреть все представленные случаи перфорации при ДК (14 наблюдений), можно отметить, что подавляющее большинство из них локализовались в ректосигмоидном отделе (50%) и сигмовидной кишке (43%), только в одном случае в правой половине толстой кишки (слепая кишка), что соответствует данным литературы о более высоком риске перфорации при ДК в левой половине толстой кишки [4—6].

Перфорация при ДК в данном исследовании возникала у лиц пожилого возраста (средний возраст 72,4±6,1 года), причем преобладали пациенты женского пола (90,1%). В качестве основных причин этого события названы дивертикулярная болезнь и выраженный спаечный процесс. При проведении мультифакторного анализа B. Bielawska и соавт. также отметили, что пожилой возраст и женский пол являются факторами риска перфорации при колоноскопии [7]. По данным других исследователей, факторами риска перфорации были возраст старше 75, женский пол, дивертикулярная болезнь и операции на брюшной полости в анамнезе [8].

Перфорации при ЛК в данном исследовании произошли при проведении EMR, ESD, стентировании и баллонной дилатации. Европейской ассоциацией гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE — European Society of Gastrointestinal Endoscopy) и Международной ассоциацией экстренной хирургии колоноскопия отнесена к процедурам с повышенным риском перфорации толстой кишки [1, 9].

По полученным данным, статистически значимо больший размер перфорационного отверстия был в группе ДК, чем ЛК (21,6±13,3 мм по сравнению с 8,6±10,1 мм), что практически совпадает с результатами, опубликованными D. Yang и соавт. (19,3±12,8 и 5,8±2,9 мм соответственно) [10].

Подавляющее большинство перфораций в настоящей работе диагностировано в течение 3 ч, тогда как по данным литературы только 68% перфораций выявляются в день выполнения процедуры [11], а среднее время задержки диагностики этого события составляет 0,36 сут после ДК и 1,5 сут после ЛК [4].

Попытка эндоскопического закрытия перфорации предпринята в 70% случаев ее возникновения при непосредственной ЛК и 9% — при ДК, что ниже, чем по данным ряда зарубежных авторов (82—84% — при ЛК и 31—60% при ДК) [2, 12, 13].

Вместе с тем по результатам опубликованного в 2022 г. систематического обзора, включающего 19 исследований (744 случая перфорации толстой кишки), эндоскопическое клипирование применено только в 15% случаев [14]. ESGE рекомендует использовать клипсы, проводимые через канал эндоскопа, для закрытия небольших перфораций (до 20 мм) и клипсы, устанавливаемые на конец эндоскопа (OTSC — over the scope clip), для закрытия более крупных перфораций [9]. В данной работе применяли только первый вид клипс, что отражает как небольшой средний размер перфорационного отверстия, так и высокую стоимость и низкую доступность клипс типа OTSC.

Необходимость хирургического лечения после попытки эндоскопического клипирования возникает, согласно данным литературы, в 14,7% случаев [15], что в 2 раза выше, чем по нашим данным. Этот факт в сочетании с меньшей долей попыток эндоскопического закрытия перфорации можно объяснить более консервативным выбором между показаниями к эндоскопическому и хирургическому лечению врачами — участниками исследования.

Отсроченная перфорация и перфорация при диагностической эндоскопии ассоциированы с необходимостью хирургического лечения, что соответствует данным литературы [2, 9].

Стома наложена примерно у 30% пациентов, которым потребовалось хирургическое лечение по поводу перфорации. В литературе частота наложения стом широко варьирует, достигая 59,7% [16].

Осложнения

Барабанная перепонка имеет две основные функции:

• Слуховая. Когда звуковые волны ударяют, барабанная перепонка вибрирует – первый шаг, по которому структуры среднего и внутреннего уха переводят звуковые волны в нервные импульсы.
• Защитная. Барабанная перепонка также имеет барьерную функцию, защищая среднее ухо от воды, бактерий, других посторонних веществ.

Осложнения могут возникать, когда мембрана заживает, или если она не может зажить.

Возможные осложнения:

• Потеря слуха. Обычно потеря слуха является временной, длится только до тех пор, пока разрыв или отверстие не заживет. Размер и расположение разрыва могут влиять на степень потери слуха.
• Воспаление среднего уха (средний отит). Перфорация барабанной перепонки дает возможность бактериям проникнуть в ухо. Если перфорированная барабанная перепонка не заживает или не восстанавливается, вы можете быть уязвимы к текущим (хроническим) инфекциям, которые могут вызвать постоянную потерю слуха.
• Образования среднего уха (холестеатома). Холестеатома – это образование в среднем ухе, состоящее из клеток кожи и других веществ. Все накопленные загрязнения, отмершие клетки кожи в ушных каналах обычно выходят наружу с ушной серой. Если мембрана разорвана, клетки кожи могут пройти в среднее ухо и сформировать холестеатому. Холестеатома дает благоприятную среду для бактерий и содержит белки, которые могут повредить косточки среднего уха.

Отзывы о врачах оказывающих услугу — Перфорация зуба

Хочу выразить благодарность врачу-стоматологу Киселевой Елене Николаевне и ее ассистенту Светлане — это настоящие специалисты и при этом чуткие, не выгоревшие ща годы практики. Благодаря им возвращаюсь сюда много лет. Спасибо руководству за таких врачей! Читать весь отзыв
Светлана Николаевна

13.08.2021

Я очень благодарна Евгению Борисовичу Антюхину за удаление моих трех восьмерок. Особенно учитывая, что нижний зуб был не самым простым (расположился в обнимку с нервом). Удаление проходило в 2 этапа, один зуб под местной анестезией, два — под наркозом. Я понятия не имела, что зубы мудрости можно … Читать весь отзыв

София

28.12.2020

Признаки перфорации зуба

О появлении патологического отверстия во время стоматологического лечения говорит появление болевой симптоматики весьма интенсивного характера. Если врач касается зондом ко свежей ранке, у пациента появляется специфическое ощущение, будто он упирается в десну заострённым концом. Симптомы старых перфораций зуба:

• болевые ощущения при накусывании;
• фистула в десне, которая закрывается и снова открывается;
• отёчность переходной складки (во время обострения периодонтита).