Статьи: Перевод статьи. Эндоскопическая диагностика раннего рака желудка Kenshi Yao 2013

Ежегодно более тридцати тысячам жителей России ставят диагноз «карцинома желудка», что означает появление в тканях органа злокачественной опухоли. Как правило, она развивается из железистых клеток, предназначенных для выделения желудочного сока. Заболевание находится на втором месте по частоте выявления среди онкопатологий, причем мужчины страдают чаще, чем женщины. В последние годы общее количество больных снижается, но доля женщин среди них возрастает: сегодня на каждых четырех пациентов мужского пола приходится три женщины с раковым заболеванием желудка.

Виды

Заболевание классифицируется по нескольким основным признакам. По локализации различают новообразования передней или задней стенки, дна желудка, пилорической части, кардиальной области (места соединения желудка с пищеводом). По способу развития выделяют:

• грибовидную или полипообразную форму, характеризующуюся медленным ростом и крайне слабым метастазированием;
• изъязвленную – блюдцеобразной формы, с четким отграничением от здоровой ткани и поздним метастазированием;
• язвенно-инфильтративную – с прорастанием в ткани и отсутствием явной границы патологии;
• диффузно-инфильтративную – в виде многочисленных язв, со склонностью к прорастанию в ткани.

По гистологической форме, т.е. типу злокачественных клеток, различают:

• перстневидноклеточную карциному желудка – одну из наиболее агрессивных разновидностей плоскоклеточной опухоли, развитие которой связано с нарушениями гормонального фона, поражающую людей в возрастных интервалах 40-50 и 60-70 лет;
• аденокарциному – с длительным развитием (в течение 15-20 лет), развивающуюся из железистых клеток слизистой и составляющую 96% всех клинических случаев;
• недифференцированную карциному желудка, характеризующуюся быстрым ростом, развивающуюся в тканях эпителия и склонную к активному метастазированию;
• железисто-плоскоклеточную форму, для которой характерна фрагментированная структура из фрагментов аденокарциномы и плоскоклеточной опухоли;
• неклассифицироуемую форму, сформированную из многослойной эпителиальной ткани.

По биологической активности различают новообразования кишечного типа, состоящие из высокодифференцированных, четко структурированных клеток, и диффузные, или дискогезивные карциномы желудка с рыхлой структурой, для которых характерна высокая степень агрессивности, быстрый рост и активное метастазирование уже на ранних стадиях.

Рак желудка

Одним из важных аспектов работы любого врача является проявление онкологической настороженности, так как существует ряд опухолей, который на ранних стадиях развития не дает выраженной клиники, но остается при этом достаточно распространенным в популяции явлением. Одним из таких новообразований является рак желудка, который в структуре смертности от злокачественных новообразований у мужчин стоит на втором месте, а у женщин на третьем.

Грибовидная карцинома желудка с изъязвлением, располагающаяся в антральном отделе.

Рак желудка — злокачественная опухоль, исходящая из слизистой желудка. Слизистая оболочка представлена однослойным цилиндрическим эпителием, собственной пластинкой и мышечной, образующей складки, желудочные поля и желудочные ямки, в которые выходят выводные протоки желудочных желез. Рак желудка в 90 % случаев представлен аденокарциномой.

Папиллярная аденокарцинома гастроэзофагеального перехода с инфильтрацией опухоли в подслизистую оболочку.

Этиология

На данный момент нет однозначного ответа на вопрос об этиологии развития заболевания. Главенствующее значение отводится хроническому инфицированию Helicobacter pylori. Среди других причин упоминается инфицирование вирусом Эпштейна-Барр, генетические мутации, ожирение и влияние факторов среды. Среди средовых факторов наибольшее влияние имеет курение, содержащая нитраты и маринованная пища.

Поэтому большое внимание в практике врача уделяется лечению фоновых для развития рака заболеваний, таких как хронический атрофический гиперпластический гастрит, ассоциированный с Helicobacter pylori, аденоматозные полипы, пернициозная анемия, состояния после резекции желудка, болезнь Менетрие (гипертрофическая гастропатия, гиперпластический гигантоскладочный гастрит), а также лечению предраковых изменений слизистой оболочки: кишечной метаплазии и дисплазии.

Тубулярная аденокарцинома

Патогенез

Среди теорий канцерогенеза рака желудка доминирует теория каскада Р. Соrrеа, предложенная автором еще в 1988 г. На тот момент эта модель не включала H. pylori, ее включили лишь на два года позднее. Сведений, достоверно подтверждающих синтез или секрецию бактерией мутагенных или канцерогенных субстанций нет. Поэтому согласно теории хроническая персистенция H. pylori вызывает только нарушение клеточного обновления слизистой оболочки желудка, заключающееся в ускоренном перемещении клеток из генеративной зоны без полноценной дифференциации в зоны расположения зрелых специализированных эпителиоцитов. Это происходит вследствие продукции цитокинов и кислородных метаболитов клетками воспалительного инфильтрата. Развивается неспособность желудочных желез к полноценной функции и как следствие атрофия, метаплазия, дисплазия и карцинома.

Среди причин, вызывающих диффузный рак, отмечаются генетические мутации в генах CDH1 и CTNNA1. Мутация, произошедшая в гене TP53 вызывает синдром Ли-Фраумене, в гене APC — семейный аденоматозный полипоз.

Диффузно-инфильтративный рак желудка (linitis plastica)

Клиническая картина и симптоматика

Опухоль на ранних стадиях не имеет патогномоничных симптомов. С развитием заболевания присоединяются следующие симптомы:

1. Местные могут быть представлены болью в эпигастральной области. С течением заболевания характер изменяется на опоясывающий при прорастании в поджелудочную железу, стенокардитический при прорастании в диафрагму. При расположении в области кардии возникает дисфагия, со временем присоединяется чувство тяжести за грудиной, тошнота, рвота. При развитии опухоли в пилорическом отделе возникает нарушение эвакуации пищи и, как следствие, тяжесть после приема пищи в эпигастрии, рвота съеденной накануне пищей, отрыжка тухлым, плеск жидкости, схваткообразными болями вследствие усиления перистальтики желудка. При прорастании новообразования в поперечную ободочную кишку возникает вздутие живота, урчание и задержка стула.
2. К общим проявлениям относятся: потеря аппетита, отвращение к пище или отсутствие чувства насыщения, снижение веса, нарастающая слабость, повышенная утомляемость. Данный симптомокомплекс А.И. Савицким объединен в «синдром малых признаков».
3. Опухоль, осложнившаяся кровотечением, проявляется слабостью, головокружением, сердцебиением, утомляемостью, обморочными состояниями, рвотой неизмененной кровью, или, «кофейной гущей», меленой (дегтеобразным калом). При возникновении перфорации возникают «кинжальные» боли, усиливающиеся при движении, возникает выраженная слабость, холодный пот, иногда потеря сознания. Лихорадка с интоксикационным синдромом возникают при инфицировании опухоли.
4. При появлении метастазов в печени, сдавлении внепеченочных желчных протоков, возникает желтуха, присоединяется кожный зуд. Карциноматоз брюшины или сдавление воротной вены проявляется асцитом, непроходимостью. При значительном росте метастаза Шницлера в параректальной клетчатке возникает нарушение дефекации. Нарушение функций яичников возникает при двустороннем поражении яичников (Крукенберговский рак). Пальпаторно определяются метастазы Айриша в подмышечные лимфатические узлы, Вирхова в левый надключичный узел и метастаз сестры Марии Джозеф в пупок по ходу круглой связки печени.

Инфильтративно-язвенный тип рака желудка, расположенный в теле желудка по малой кривизне.

Лечение

Выполняется с использованием хирургических технологий (в том числе эндоскопических), комбинированной химиотерапии, и лучевых методов.

Эндоскопически оперируется:

1. ранний рак у пациентов с высоким риском хирургического вмешательства;
2. карцинома, располагающаяся в пределах слизистой оболочки;
3. размер опухоли не превышающий 2 см и без изъязвления;
4. новообразование с отсутствием метастатического поражения регионарных и отдаленных лимфатических узлов;
5. рак с отсутствием лимфоваскулярной инвазии.

Существует два варианта эндоскопических операций: резекция слизистой и резекция слизистой с диссекцией подслизистого слоя. Если после планового гистологического исследования удаленной части выявляется инвазия опухолевых клеток в подслизистый слой, низкодифференцированная форма рака или лимфовенозная инвазия, пациент подлежит хирургическому лечению.

Если у пациента обнаруживается подслизистая инвазия, большая протяженность, низкодифференцированные формы, изъязвленные опухоли, то проводится субтотальная резекция желудка или гастрэктомия с лимфаденэктомией.

Ранний рак желудка. А: тип I (возвышенный). В: тип IIа (приподнятый). С: IIc (углубленный). D: IIb+IIc (плоский, углубленный)

Планирование и реализация хирургического лечения включает несколько этапов: выбор оперативного доступа, выбор объема операции на органе, лимфодиссекция, выбор способа реконструкции:

Выбор оперативного доступа зависит от уровня распространения опухоли. Если нет вовлечения кардиоэзофагеального перехода и пищевода, то доступ срединный лапаратомный. При ограниченном поражении дистального отдела пищевода и кардии — тораколапаратомный доступ слева либо широкая диафрагмотомия из лапоротомного доступа. При тотальном поражении желудка с переходом на пищевод или раке тела с проксимальным распространением на пищевод — абдоминомедиастинальный (в ряде случаев, при высоком пересечении пищевода, с целью безопасного формирования пищеводно-кишечного соустья, возможно применение торакотомии слева по VI межреберью).

Выбор объема операции включает в себя такие варианты как гастрэктомию, субтотальную дистальную и субтотальную проксимальную резекции желудка:

Радикальная операция включает единовременное удаление пораженного участка желудка с двумя сальниками, клетчаткой, лимфатическими узлами регионарных зон; орган пересекается на расстоянии не менее 5 см от видимого края опухоли с ограниченным типом роста и не менее 6–7 см при раке язвенно-инфильтративного и диффузного типов. Подтверждение полного иссечения опухоли происходит путем проведения срочного гистологического исследования по линии пересечения.

1. Дистальная субтотальная резекция желудка проводится при раке антрального отдела желудка без очагов тяжелой дисплазии и рака in situ в проксимальной части желудка либо у больных с низкими функциональными резервами при распространении экзофитной или опухолью со смешанной формой роста на нижнюю треть тела желудка. Левые паракардиальные лимфатические узлы и узлы в воротах селезенки не удаляются, так как поражаются при этом типе рака редко.
2. Проксимальная субтотальная резекция желудка показана при раке кардиоэзофагеального перехода, при небольших опухолях верхней трети желудка экзофитной или смешанной формы роста.
3. Гастрэктомия с удалением всех регионарных лимфоузлов проводится во всех остальных случаях. При резектабельном раке желудка типа linitis plastica (диффузный рак), недифференцированных формах рака, синдроме наследственного рака желудка диффузного типа выполняют только гастрэктомию.
4. Лимфодиссекция. Лимфогенное метастазирование при раке желудка происходит в 47,7 % случаев и зависит от глубины инвазии опухоли. Стандартно производят удаление лимфатических узлов 1 и 2 порядка. При наличии отдаленных метастазов выполняются паллиативные вмешательства.

Комбинированная адъювантная химиотерапия проводится по схемам XELOX (CAPOX) через 4–6 недель после операции при отсутствии тяжелых осложнений и после нормализации клинико-лабораторных показателей. В схемы включены препараты капецитабин и оксалиплатин.

Неоадъювантная химиотерапия проводится 3 курсами режимами CF (Цисплатин, 5-ФУ), ECF (Эпирубицин, Доксорубицин, Цисплатин, 5-ФУ), ECX (Эпирубицин, Доксорубицин, Цисплатин, Капецитабин) или EОХ (Эпирубицин, Доксорубицин Оксалиплатин), затем если опухоль резектабельна, то выполняют операцию, после которой назначают дополнительно 3 цикла аналогичной химиотерапии. Периоперационная химиотерапия является альтернативой послеоперационной химиолучевой терапии при операбельном раке желудка при лимфодиссекции по результатам проведенных исследований, так как способствует увеличению пятилетней выживаемости.

При местно-распространенном нерезектабельном и диссеминированном раке желудка и пищеводно-желудочного соустья назначается системная химиотерапия. Выбор конкретной комбинации зависит от состояния пациента, характера и тяжести сопутствующих заболеваний. В частности, режимы CF, CX, XELOX, IF (1a), FOLFOX продемонстрировали статистически достоверное увеличение выживаемости больных, в отличие от монокомпонентного лечения.

Симптоматическая терапия направлена на купирование осложнений. При кровотечении выполняется эндоскопическая остановка кровотечения.

Опухолевый стеноз устраняется путем бужирования или реканализации, баллонной дилатацией, установкой саморасправляющегося стента в зону стеноза. При невозможности проведения данных процедур выполняются гастроеюностомия, паллиативная гастрэктомия, чрезкожная эндоскопическая или интервенционная гастростомия у пациентов с дисфагией, эндоскопическая или хирургическая еюностомия у пациентов со стенозами на уровне средней и нижней трети желудка. Боль купируется дистанционной лучевой или медикаментозной терапией. Также возможно применение регионарной анестезии. Асцит купируется с помощью диуретиков, лапароцентеза, внутрибрюшным введением цисплатина.

Наиболее высокая пятилетняя выживаемость наблюдается после радикальных операций по поводу неинвазивных опухолей высокой степени дифференцировки и не затрагивающих метастазами региональные лимфоузлы.

Таким образом отсутствие патогномоничных симптомов для ранних форм и широкая распространенность H. pylori в популяции позволяют раку желудка оставаться на лидирующих позициях по заболеваемости и смертности в России, несмотря на появление более современных методов лечения.

Полиповидный рак желудка с кровоизлиянием в центре опухоли. Рак расположен в антральном отделе по малой кривизне желудка.

Источники

1. Чиссов В. И. и др. Злокачественные новообразования в России в 2010 году (заболеваемость и смертность) //М.: ФГБУ «МНИОИ им. ПА Герцена» Минздравсоцразвития России. – 2012. – С. 12.
2. Маев И. В., Зайратьянц О. В., Кучерявый Ю. А. Кишечная метаплазия слизистой оболочки желудка в практике гастроэнтеролога: современный взгляд на проблему //Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2006. – Т. 16. – №. 4. – С. 38-47.
3. Харнас С. С., Левкин В. В., Мусаев Г. Х. Рак желудка (клиника, диагностика, лечение): Учеб. пос. для студентов //М.: Изд. дом “Русский врач. – 2006.
4. https://vk-cc.com/FPDGQC
5. https://vk-cc.com/pDw45jl
6. https://vk-cc.com/Pnyovkr
7. https://vk-cc.com/skU7LdXw
8. https://vk-cc.com/Pfu36JGn

Симптомы

На ранней стадии карциномы желудка симптомы либо полностью отсутствуют, либо не отличаются от признаков обычного воспалительного процесса. В дальнейшем у больного развиваются:

• снижение аппетита и потеря веса;
• анемия, бледность кожных покровов;
• постоянная изжога и вздутие живота;
• тошнота, периодическая рвота после еды;
• боли в животе;
• набухание надключичных лимфоузлов;
• при опухоли в области кардии – затруднения при глотании;
• желудочные кровотечения;
• на последней стадии – раковая интоксикация.

Причины возникновения опухолей желудка

Сказать, что исследования выявили все возможные причины заболевания раком желудка, к сожалению, нельзя. Однако некоторые факторы, предрасполагающие к появлению опухоли, известны.

• Частое употребление продуктов, содержащих большое количество животных жиров.
• Употребление овощей, выращенных с применением нитратов и нитритов. Следует знать, где именно в каких видах овощей накапливаются вредные вещества, и постараться эти части в пищу не употреблять.
• Употребление алкоголя – современные исследования показывают, что при частом употреблении алкоголя вероятность появление злокачественных опухолей желудка возрастает.
• Курение.
• Косметика, как и курение, также является источником попадания нитратов и нитритов в организм, поэтому чрезмерное ее использование также повышает риск заболевания раком желудка.
• Злоупотребление копченой и вяленой пищей, поскольку в таком виде пищи также наличествуют нитраты и нитриты.
• К «продуктам риска» также относятся твердые сыры и пиво, преимущественно пастеризованное.

Также значительно усиливает риск возникновения опухолей желудка наличие так называемых «предраковых заболеваний». К ним относятся:

• хроническая язва желудка;
• желудочные полипы;
• хронический гастрит при пониженной кислотности;
• пернициозная анемия (с дефицитом В12).

Также в зоне риска относительно возникновения рака желудка относятся люди, перенесшие удаление части желудка из-за какого-то другого заболевания.

Риск заболевания онкологией находится в зависимости от степени выраженности сопутствующего атрофического гастрита, так как при нем снижается кислотность желудочного сока, что влечет за собой рост числа микробов, и, как следствие, увеличение формирования азотистых соединений.

Относительно язвы желудка еще совсем недавно считалось, что в каждом восьмом случае она переходит в рак, однако современные исследования показали, что в большинстве случаев заболевание не являлось язвой, а являлось раком желудка на ранней стадии с его изъязвлением. Однако, в некоторых случаях все же происходит озлокачествление язвы желудка.

Формы рака желудка

Злокачественная опухоль желудка, как и опухоли любых других полых органов, имеет три типа роста:

• Экзофитный тип. Опухоль растет в просвет органа. Такой тип роста опухоли включает следующие разновидности: бляшковидный
• блюдцеобразный – является наиболее распространенной разновидностью роста рака желудка (составляет около 35% заболеваний); это изъязвленный рак; его края приподняты и четко очерчены; визуально отличить его от язвы желудка достаточно сложно; отличается сравнительно доброкачественным течением
• полиповидный – является самой редкой разновидностью роста рака желудка (всего порядка 5% случаев); опухоль не имеет изъязвления, от здоровых тканей хорошо ограничена; из всех разновидностей имеет самый благоприятный прогноз.

Гистологические типы опухолей рака желудка

Сегодня выделяют 6 основных гистологических типов опухолей желудка:

• аденокарцинома (железистый рак);
• слизистый рак (он также называется коллоидным);
• солидный рак;
• фиброзный рак (скирр);
• мелкоклеточный рак;
• плоскоклеточный рак.

Аденокарцинома является наиболее распространенной формой рака желудка, а плоскоклеточный рак – наименее распространенной.

Аденокарциномы бывают нескольких разновидностей:

• Папиллярная аденокарцинома. Такая опухоль характеризуется формированием пальцевидных (узких или широких) эпителиальных выростов с фиброзной основой. Клетки опухоли чаще всего полярно ориентированы (эта ориентация имеет ярко выраженный характер).
• Тубулярная аденокарцинома. Такая опухоль состоит из тубулярных структур, которые расположены в фиброзной строме. Просветы желез кистозно расширяются из-за содержания слизи.
• Муцинозная аденокарцинома (слизистая аденокарцинома). Такая опухоль характеризуется наличием в ней внеклеточного муцина в большом количестве (больше половины опухоли). Опухолевые клетки расположены или в виде цепочек, или беспорядочно, и окружены «озерами» слизи.
• Перстневидноклеточная аденокарцинома. В такой опухоли более половины ее представлено клетками, которые содержат муцин в цитоплазме. Внутрицитоплазматический муцин сдавливает ядра опухолевых клеток и смещает их к периферии; поэтому клетки имеют перстневидную форму. Такие клетки имеют тенденцию к диффузной инфильтрации. Они могут сочетаться с выраженным фиброзом (такая опухоль называется скиррозная карцинома). Тубул они не образуют, однако функционально являются железистыми, и примесь железистого компонента в таких опухолях обнаруживают очень часто – именно это позволяет отнести их к аденокарциномам.

По степени дифференцировки опухолевых клеток аденокарциномы подразделяют на 3 вида:

• высокодифференцированные – такие опухоли состоят из регулярных железистых структур, напоминающих неопухолевые железы желудка, особенно те, что выстланы метаплазированным кишечным эпителием;
• умеренно дифференцированные аденокарциномы имеют строение, «среднее» между строением высокодифференцированных и низкодифференцированных опухолей;
• низкодифференцированные аденокарциномы состоят из отдельных клеток и скоплений; железистые структуры таких опухолей определяются с трудом.

Коллоидный (слизистый) рак желудка характеризуется распространением опухоли преимущественно в подслизистом слое или между слоями мышечной оболочки; опухоль формируется в виде пластов слизистых масс из клеток, содержащих слизь. Характеризуется такой рак заметным увеличением желудка. Стенка желудка, пропитанная такой слизью, может быть сильно утолщена. При ее разрезе из нее вытекает слизь.

Фиброзный рак (скирр) желудка характеризуется значительной степенью развития соединительной ткани, среди которой раковые клетки небольшого размера, имеющие кубическую форму, образуют небольшие ячейки и тяжи. Иногда количество раковых клеток является настолько маленьким, что определить природу опухоли возможно только в процессе исследования регионарных лимфоузлов. Язвенный распад такой опухоли может вызвать желудочное кровотечение, порой – достаточно обильное.

Солидный рак (или мозговой рак) – такая разновидность, при которой опухолевая ткань сильно анаплазирована; она богата мелкими раковыми клетками полигональной формы; соединительнотканной стромы, напротив, в таких опухолях очень мало.

Мелкоклеточный рак желудка является достаточно редкой его формой (примерно 0,6% заболеваний раком желудка). Опухоль состоит из мелких клеток, похожих на лимфоциты. Эти клетки формируют солидные структуры или пласты. Многие клетки содержат содержащие серотонин, гастрин или другие пептиды нейроэндокринные гранулы. По клиническим и морфологическим характеристикам мелкоклеточная опухоль желудка очень похожа на мелкоклеточную опухоль легкого.

Плоскоклеточный рак желудка встречается крайне редко. Он происходит из метаплазированного железистого эпителия желудка.

Достаточно часто наблюдаются смешанные формы рака желудка. Кроме того, некоторые опухоли при росте могут перейти из одного состояния в другое, например, аденокарцинома может перейти в солидный или коллоидный рак, а солидный – в фиброзный.

Причины и факторы риска

Онкологи и гастроэнтерологи выделяют ряд факторов, способствующих развитию злокачественной опухоли:

• наличие в желудке бактерии Хеликобактер Пилори;
• воспаление слизистой оболочки;
• наличие аналогичного заболевания у близких родственников;
• воздействие на слизистую желудка токсинов или химических раздражителей;
• многолетнее курение и неумеренное употребление спиртного;
• наличие новообразований в других органах пищеварительной системы;
• зрелый и пожилой возраст;
• вредные пищевые привычки – пристрастие к жареной, острой пище, копченостям, жирным продуктам.

Причины появления новообразований

Точные причины развития инфильтративной формы онкопатологии достоверно не выяснены. Известно, что предпосылками для появления аденокарциномы выступают незарубцевавшаяся язва, прогрессирующий атрофический гастрит. Малигнизация тканей может произойти на любой стадии заболевания.

К провоцирующим озлокачествление клеток факторам относятся:

• проживание пациента в регионе с плохой экологией;
• неправильное питание с недостаточным потреблением клетчатки, витаминов, минералов при избытке в рационе продуктов, разрушающих слизистую оболочку. Также серьезный вред пищеварительному тракту наносит слишком горячая или холодная пища, регулярное переедание, жесткие монодиеты;
• длительная работа на вредном производстве;
• гормональные нарушения;
• ослабленный иммунитет;
• постоянные стрессы;
• табакокурение, злоупотребление алкоголем.

К инфильтративной форме онкопатологии имеется генетическая предрасположенность. Если среди ближайших родственников пациента были люди со злокачественными новообразованиями полости органа пищеварения, заболевание у него развивается в возрасте до 30 лет.

Кто входит в группу риска

Особенно внимательными к своему здоровью нужно быть людям, у которых диагностированы:

• атрофический гастрит;
• полипы с широким основанием;
• алкоголизм, наркомания;
• хроническая язва (особенно опасны крупные изъязвления);
• врожденные, либо приобретенные иммунодефицитные состояния.

Регулярно проходить медосмотры нужно людям с плохой наследственностью, а также тем, кто работает на производстве никеля, асбеста, хрома, резины и других «вредных» предприятиях.

По статистике онкопатология на 15% чаще диагностируется у мужчин. Риск развития злокачественных новообразований есть у пациентов любого возраста, но чаще заболевание выявляют у людей старше 45 лет.

Стадии

1. Новообразование не выходит за пределы слизистой оболочки, метастазы отсутствуют. У пациента появляется анемия, слабость, быстрая утомляемость.
2. Злокачественная ткань прорастает в мышечную ткань желудочной стенки, в лимфоузлах появляется 1-2 метастаза. Появляются незначительные боли в животе, слегка повышается температура.
3. Опухоль проникает сквозь стенку желудка в брюшную полость, дает метастазы в 7 или более лимфоузлов. Пациент резко теряет вес, у него наблюдаются частая рвота с кровью в рвотных массах, нарушается пищеварительный процесс.
4. Раковая ткань разрастается и дает обильные метастазы в другие органы брюшной полости, легкие, костную ткань, головной мозг. Боли в животе усиливаются, увеличивается объем живота из-за скопления жидкости в брюшине, желтеет кожа и глазные склеры. Состояние резко ухудшается.

Стадии развития

Как большинство злокачественных новообразований, инфильтративный рак в полости желудка проходит четыре стадии развития. Каждая из них имеет особенности:

• I — носит первичный характер, хорошо поддается терапии. Патогенные клетки не агрессивны, распространяются только на слизистый, подслизистый слои полости органа. Метастазы, поражения региональных узлов отсутствуют;
• II — начинается разрастание аденокарциномы, злокачественные клетки проникают в ближайшие к основному очагу лимфоузлы. Новообразование находится в пределах полости желудка, прорастает в серозную ткань, наблюдаются начальные метастазы;
• III — поражается мускулатура органа, злокачественные клетки обнаруживаются в десяти и более лимфоузлах. Изъязвление выходит за границы пораженной полости, формируются метастазы в ближайших органах (селезенке, печени, диафрагме и других);
• IV — характеризуется обнаружением метастазов в отдаленных органах, лимфоузлах.

Если на I, II стадиях развитие патологических изменений возможно купировать, то III, IV этапы имеют крайне неблагоприятный прогноз, характеризуются высокой летальностью. Чем раньше обратиться к врачу, тем больше шансов на излечение.

Диагностика

Для выявления карциномы желудка гастроэнтеролог или онколог назначает ряд диагностических исследований и анализов;

• ЭГДС – при помощи зонда с миниатюрной видеокамерой диагност осматривает внутреннюю поверхность желудка, чтобы обнаружить новообразование или язву и взять образец ткани для исследования;
• эндоскопическая ультрасонография – ультразвуковое исследование изнутри желудка при помощи датчика, встроенного в эндоскоп, чтобы выявить глубину прорастания опухоли в стенку;
• КТ – послойное исследование тканей желудка для получения объемного изображения его строения;
• диагностическая лапароскопия – позволяет детально исследовать опухоль и определить возможность хирургической операции;
• анализ крови на онкомаркеры – для выявления специфических антител к раковым клеткам;
• анализ крови общий – для оценки уровня гемоглобина и других характеристик;
• анализ биохимический – для определения важных показателей состава крови.

Вторая гистологическая классификация опухолей желудка

Получила также распространение гистологическая классификация по Лорен, выделяющая два типа желудочной карциномы:

• Кишечный тип рака желудка. Другое его название – интестинальный рак – означает, что опухоль микроскопического размера состоит из клеток кишечного типа. Обычно это высокодифференцированная аденокарцинома. Форма чаще всего полиповидная или грибовидная. Чаще всего развивается такой рак на фоне хронического гастрита с кишечной метаплазией эпителия. Диагностируется у пациентов в возрасте старше 50 лет (у мужчин – в два раза чаще, чем у женщин).
• Диффузный тип рака желудка. Чаще всего это перстневидноклеточный недифференцированный рак, иногда – низкодифференцированная аденокарцинома. Кишечная метаплазия вне опухоли почти всегда отсутствует, в самой опухоли похожие на эпителий клетки также отсутствуют. Такой рак диагностируют у молодых пациентов, у мужчин и женщин – с одинаковой частотой.

Локализация опухолей желудка

Наиболее часто опухоль желудка локализуется в его антральном и пилорическом отделах (порядка 70% всех случаев). На втором месте – малая кривизна тела желудка (до 15% случаев). На третьем месте кардия – до 10%. Реже всего опухоли локализуются на передней и задней стенках желудка – до 5% случаев.

Лечение

Успех усилий онкологов определяется рядом факторов, и в первую очередь – видом опухоли.

Так, при перстневидноклеточной карциноме желудка лечение химиопрепаратами и облучение опухоли дает довольно слабые результаты. Наиболее эффективна хирургическая операция, но на поздних стадиях она, к сожалению, не гарантирует больному выздоровление.

Для всех разновидностей рака схема лечения зависит от стадии заболевания.

• При раннем обнаружении опухоли достаточно небольшой операции при помощи эндоскопа, после чего пациент возвращается к обычной жизни без дополнительных процедур.
• Пациентам с второй стадией показано хирургическое удаление пораженной ткани.
• На второй-третьей стадии болезни с глубоким прорастанием в ткани нередко возникает необходимость в полном удалении желудка, после чего пациенту назначают курс химиотерапии для уничтожения метастазов и остаточных частиц злокачественной ткани. Довольно высока опасность рецидива, поэтому пациент длительно время находится под наблюдением.
• Больные с четвертой стадией относятся к категории неоперабельных. Им назначают курсы химиотерапии для замедления роста опухоли и продления жизни. Вмешательство хирурга возможно при критическом состоянии – полном перекрытии пищеварительного тракта опухолью, сильном кровотечении и т.д.

Прогнозы

При карциноме желудка прогноз выживаемости зависит от стадии развития опухоли. Пациенты, лечение которых начато на первой стадии, выздоравливают в 95% случаев, на второй стадии – в 56% случаев. У больных с третьей стадией показатель пятилетней выживаемости составляет 38%, но полностью выздоравливают лишь 26%. При запущенной опухоли прогноз неблагоприятен: лишь в 5% удается добиться пятилетней выживаемости. Тем не менее, шансы на выздоровление остаются в любом случае: в клиниках с хорошей оснащенностью современным оборудованием статистика излечений значительно выше средней.

Реабилитация

Восстановление после резекции желудка требует огромных усилий от самого пациента и от медицинского персонала. Больному устанавливают специальные катетеры для дренажа послеоперационной раны, введения питательных веществ в кишечник и выведения продуктов жизнедеятельности. На первых этапах применяется обезболивание.

По мере восстановления пациент начинает питаться обычным способом. Вначале ему дают чистую воду, затем вводят жидкую пищу в желудок через катетер либо переводят на самостоятельное питание. Строгая диета должна соблюдаться в течение длительного времени, нередко до конца жизни.