Что делать, если ребёнок жалуется на изжогу? Домашние средства от изжоги у детей

Изжога у детей – может возникать в любом возрасте, но характерным признаком является то, что для малышей младше 3 лет, такой симптом является нетипичным, а для старших детей, так же как и для взрослых людей, считается вполне нормальным явлением.

• Этиология
• Симптоматика
• Диагностика
• Лечение
• Осложнения
• Профилактика

В большинстве случаев причиной изжоги становятся новые продукты питания, которые постепенно вводятся в рацион ребёнка. Но в некоторых ситуациях подобный симптом может говорить о протекании какой-либо патологии, связанной с органами пищеварительной системы.

Основными признаками, которыми может сопровождаться такое проявление у младших детей, являются капризность, сильный плач, нарушение сна, частые срыгивания, отказ от еды. Ребёнок старше трёх лет может жаловаться на ощущение жжения за грудиной, неприятную отрыжку, боли в животе из-за вздутия, тошноту.

Выявить, почему появилась изжога у ребёнка можно при помощи комплексной лабораторно-инструментальной диагностики. Устранение подобного признака осуществляется при помощи консервативных методов терапии, в частности приёмом лекарственных препаратов, соблюдением щадящего рациона и использованием средств народной медицины.

Причины

Изжога у детей обычно является признаком кислотного рефлюкса, во время которого кислота из желудка возвращается в пищевод. На дне пищевода есть мышца — нижний сфинктер пищевода, — удерживающая кислоту в желудке. Но если сфинктер расслабляется слишком сильно, желудочные кислоты могут подниматься и раздражать тонкую подкладку пищевода. Это вызывает изжогу и другие симптомы.
Кислотный рефлюкс — некомфортное, но очень частое состояние у младенцев. Встречается около половины всех детей до 4 месяцев. У младенцев незрелость пищеварительного тракта является фактором, вызывающим изжогу.

У детей постарше, от 5 лет, кислотный рефлюкс, вызывающий изжогу, может возникать из-за следующих причин:

• неполное закрытие сфинктера пищевода;
• определённые продукты и напитки — шоколад, мята, жирная, жареная пища, кофе, сахара, газированные напитки. После появления изжоги рефлюкс желудочного сока иногда вызывает чувствительность пищевода к другим продуктам — помидорам, цитрусовым, пряным продуктам, луку, чесноку. Употребление данных продуктов впоследствии приводит к усилению изжоги.;
• неправильный режим питания — переедание, приём пищи непосредственно перед сном;
• давление на желудок, вызванное ожирением, частыми сгибаниями и подъёмами, тесной одеждой, чрезмерными физическими нагрузками;
• у подростков — курение и использование других табачных изделий;
• медикаменты — Аспирин, Преднизолон, Ибупрофен, калий, препараты железа, антигистаминные препараты и снотворное;
• диафрагмальная грыжа. Состояние, когда некоторые органы брюшной полости выходят через диафрагму (мышцу, отделяющую лёгкие от органов брюшной полости) в грудную клетку;
• стресс, при котором увеличивается количество кислоты и замедляется освобождение желудка.

Этиология

Предрасполагающих факторов к развитию изжоги у ребёнка довольно много, поэтому их принято разделять на две большие группы, а именно патологические и физиологические. К первой группе причин стоит отнести:

• гастрит любой этиологии;
• воспаление слизистой пищевода;
• ГЭРБ;
• нарушение функционирования пищеводного сфинктера, что может быть связано с возрастанием давления в брюшине, растяжением клапана или слабостью мышц;
• грыжу пищеводного отверстия диафрагмы;
• язвенная болезнь ДПК или желудка;
• врождённые аномалии строения органов пищеварительной системы;
• муковисцидоз;
• заболевания ЛОР-органов;
• искривление позвоночника;
• расстройства нервной системы.

Вторую группу предрасполагающих факторов составляют:

• чрезмерно быстрый рост ребёнка;
• продолжительное влияние стрессовых ситуаций;
• наличие у ребёнка лишней массы тела;
• слишком большие физические нагрузки;
• приём определённых лекарственных препаратов;
• нерациональное питание, которое не соответствует возрастной группе ребёнка.

Предрасполагающие факторы к развитию изжоги у ребёнка

Какими бы ни были факторы формирования изжоги у ребёнка, при её первом проявлении необходимо обратиться за помощью к врачу.

Диагностика

Временами трудно чётко поставить диагноз изжоги у маленьких детей, так как они не могут однозначно обозначить свои симптомы. Максимум, маленький ребёнок скажет, что у него болит живот в верхней части.

Если у ребёнка проявляются какие-либо симптомы изжоги или кислотного рефлюкса, начните с посещения врача-педиатра. Вы можете обратиться к специалисту по гастроэнтерологии. Обследование при изжоге, вызванной кислотным рефлюксом, будет зависеть от возраста ребёнка.

• рентгенография кишечника с барием. После того, как ребёнок выпьет меловую жидкость, содержащую контрастный материал (барий), будет выполнен рентгеновский снимок пищевода, желудка и части кишечника;
• эндоскопия. Ребёнку под наркозом небольшая гибкая трубка с камерой (эндоскоп) вставляется через рот в пищевод и желудок. Это позволит врачу просмотреть эти области и взять образец ткани (биопсию), если это необходимо;
• эзофагеальный рН-зонд. Врач вставляет тонкую гибкую трубку через нос ребёнка и в пищевод, чтобы проверить уровень кислоты в пищеводе;
• изучение работы перистальтики. После того, как ребёнок выпьет молоко, содержащее специфичный радиоактивный материал, доктор использует камеру для наблюдения за движением вещества через пищеварительный тракт.

Симптоматика

Клиническое проявление изжоги будет отличаться в зависимости от возрастной группы ребёнка. Таким образом, родителям малышей до трёх лет стоит обращать внимание на такие проявления:

• сильный плач младенца, особенно после грудного вскармливания или кормления смесями;
• частые эпизоды отрыжки, срыгиваний, которые сопровождаются плачем;
• непривычное выгибание спинки в периоды приёма пищи;
• отказ от еды;
• низкий вес по сравнению со сверстниками;
• нарушение сна;
• остановка дыхания во сне;
• усиление газообразования, вздутие кишечника;
• повышенная раздражительность при изжоге;
• вялость и снижение интереса к игрушкам или родным.

Симптомами отрыжки у детей старше трёхлетнего возраста можно считать:

• частые эпизоды отрыжки с кислым неприятным запахом;
• жалобы на сильное жжение в загрудинной области;
• постоянную тошноту;
• метеоризм;
• нарушение режима сна – бессонницу по ночам, сонливость в дневное время;
• болезненность и тяжесть в желудке;
• нехватку воздуха;
• снижение или полное отсутствие аппетита;
• ощущение боли в животе и грудной клетке.

Лечение

Тактика лечения зависит от возраста ребёнка и причин изжоги. Изжога у младенцев обычно проходит к году, но иногда плохо поддаётся лечению.

В одном исследовании, в котором было рассмотрено несколько распространённых методов облегчения изжоги, было выяснено, что большинство из них не помогают, в том числе сон ребёнка в более вертикальном положении или использование пустышки.

Однако поддержание ребёнка в вертикальном положении примерно на 30 минут после кормления облегчит данную проблему.

Лекарства являются эффективным средством лечения изжоги, которая сама по себе не проходит.

Обзор видов лекарств:

1. Антациды.
2. Н2-блокаторы.
3. Ингибиторы протонного насоса.

Эти типы лекарств либо нейтрализуют желудочную кислоту, либо уменьшают количество продуцируемой желудочной кислоты, поэтому в пищевод выбрасывается меньшее её количество.

Антациды для детей назначаются врачом. Блокаторы H2 и ингибиторы протонного насоса назначаются детям только в крайнем случае.

В редких случаях ребёнку может потребоваться операция — фундопликация, и она подразумевает оборачивание верхней части желудка вокруг нижнего сфинктера пищевода, чтобы создать полосу, которая предотвращает выброс желудочной кислоты.

Можно использовать другие методы, чтобы облегчить частую изжогу у ребёнка. В настоящее время существует ряд домашних средств от изжоги.

Что дать ребёнку от изжоги дома?

1. Самое простое домашнее средство для изжоги у детей — это пить много воды, так как вода даст нейтрализующий эффект.
2. Пожевать кусочек гвоздики, и кислотность исчезнет.
3. Имбирь также помогает избавиться от несварения.
4. Вместо того, чтобы придерживаться традиционного 3-разового питания, пусть ребёнок ест небольшими порциями через определённые промежутки времени.
5. Немного лимонной корки уже давно используется, как естественное лекарство от изжоги.
6. 5 — 10 гр сахара после еды — одно из лучших натуральных средств от изжоги у детей.
7. Одевайте ребёнка в свободную одежду.
8. Потребление холодных продуктов, таких как мороженое, также является хорошим средством от изжоги.
9. Быстрое домашнее лекарство от изжоги — стакан охлаждённого молока.
10. Детям можно давать миндаль.
11. Наличие большого количества листовых овощей — хорошее решение проблемы изжоги.
12. Также можно дать ребёнку зелёный чай.
13. Жевательная резинка. Она провоцирует выработку слюны, которая нейтрализует кислоту. Кроме того, жевательная резинка заставляет ребёнка глотать чаще, что «выталкивает» кислоты из пищевода обратно в желудок. Когда выбираете жевательную резинку, просто убедитесь, что она не содержит сахара, так вы защищаете зубы малыша. Необходимо медленно жевать резинку 30 минут после еды.

Предупреждение изжоги

Несколько простых стратегий помогут предотвратить изжогу у ребёнка.

1. Обратите внимание, что ест ребёнок. Избегайте определённых продуктов, вызывающих изжогу, но также следите за тем, злоупотребляет ли ребёнок мятой, кофеином, газировкой, шоколадом, сокам и цитрусовыми, томатами, луком и жирными продуктами. Давайте больше клетчатки, чтобы желудочно-кишечный тракт правильно работал. Кроме того, уменьшите размеры порций. Попытайтесь кормить ребёнка пять или шесть раз в день маленькими порциями.
2. Наблюдайте, когда ест ребёнок. Подавайте ужин за 2 — 3 часа перед сном, чтобы у детского желудка появилась возможность освободиться, прежде чем малыш ляжет спать.
3. Обратите внимание, как ест ребёнок. Попросите есть медленно, набирая в рот меньше пищи за один укус.
4. Помогите ребёнку похудеть. Избыток брюшного жира прижимается к желудку, провоцируя выброс кислоты в пищевод. Научите ребёнка следовать диете и программе упражнений, чтобы сбросить лишние килограммы.
5. Ведите дневник. Запишите то, что ел ребёнок, и когда появились симптомы изжоги, чтобы можно было определить, какие продукты вызывают изжогу. Избегайте такие продукты.

Если применять превентивные меры и помогать регулировать потребление пищи, то изжога у ребёнка резко ослабится.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей: отечественный рабочий протокол 2013 года

На XX Конгрессе детских гастроэнтерологов России и стран СНГ, который проходил в Москве 19–21 марта 2013 г. под эгидой Общества детских гастроэнтерологов России, был принят новый отечественный рабочий протокол диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) у детей. Протокол был подготовлен ведущими специалистами в области детской гастроэнтерологии и прошел широкое обсуждение. Авторы протокола: В. Ф. Приворотский, Н. Е. Луппова, С. В. Бельмер, Ю. С. Апенченко, Н. В. Басалаева, М. М. Гурова, А. А. Звягин, А. А. Камалова, Е. А. Корниенко, А. В. Мызин, Н. В. Герасимова, А. Б. Моисеев, А. А. Нижевич, Д. В. Печкуров, С. Г. Семин, Е. А. Ситникова, Е. С. Дублина, А. И. Хавкин, П. Л. Щербаков, С. И. Эрдес.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — это хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся определенными пищеводными и внепищеводными клиническими проявлениями и разнообразными морфологическими изменениями слизистой оболочки пищевода вследствие ретроградного заброса в него желудочного или желудочно-кишечного содержимого. Следует сразу отметить некоторые терминологические нюансы. На протяжении многих лет в русском языке использовался термин «гастроэзофагальный», имеющий «классическое» для медицинской терминологии греческое происхождение от слова «gastroesophagalis». Термин «гастроэзофагеальный» пришел в русский язык из английского языка в конце 1990-х гг. в период массового увлечения англоязычными терминами и практически вытеснил первоначальный вариант. Несмотря на то, что первый термин и является правильным с точки зрения медицинской терминологии, вопрос о его возвращении может быть решен только коллегиально в ходе широкого обсуждения.

ГЭРБ — многофакторное заболевание, а непосредственной его причиной является гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР). ГЭР означает непроизвольное забрасывание желудочного либо желудочно-кишечного содержимого в пищевод, что сопровождается поступлением в пищевод несвойственного ему содержимого, способного вызвать физико-химическое повреждение слизистой оболочки.

Истинная частота ГЭРБ у детей неизвестна. Частота выявления рефлюкс-эзофагита у детей с заболеваниями пищеварительной системы составляет, по данным разных авторов, от 8,7% до 17% [1–3].

Традиционно различают две формы ГЭР.

Физиологический ГЭР (понятие, имеющее в основном теоретическое значение), который встречается у здоровых людей любого возраста, наблюдается чаще после приема пищи и характеризуется частотой не более 50 эпизодов в день при длительности не более 20 с. При этом физиологический ГЭР не имеет клинических эквивалентов и не приводит к формированию рефлюкс-эзофагита.

Патологический ГЭР является основой формирования ГЭРБ, наблюдается в любое время суток, часто не зависит от приема пищи, характеризуется высокой частотой и ведет к повреждению слизистой оболочки пищевода.

Выделяют также кислотный рефлюкс вследствие попадания в него преимущественно желудочного содержимого (главные повреждающие агенты — пепсин и соляная кислота желудка) и щелочной рефлюкс при попадании в пищевод желудочного и дуоденального содержимого (главные повреждающие агенты — желчные кислоты и панкреатические ферменты).

Возникновение патологического ГЭР может быть связано с недостаточностью кардии, нарушением клиренса пищевода, нарушением моторики желудка и двенадцатиперстной кишки. Нарушение клиренса пищевода и гастродуоденальной моторики часто связаны и с нарушением функции вегетативной нервной системы различного происхождения. Важными предрасполагающими факторами развития ГЭРБ являются также ожирение, недифференцированная дисплазия соединительной ткани, скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (СГПОД). Инфицирование и эрадикация Helicobacter pylori (HP) не играют решающей роли в генезе ГЭРБ, что отмечается и в 4-м Маастрихтском консенсусе [4].

Провоцирующими факторами развития ГЭРБ являются нарушение режима и качества питания, состояния, сопровождающиеся повышением интраабдоминального давления (запоры, неадекватная физическая нагрузка, длительное наклонное положение туловища и т. д.), респираторная патология (бронхиальная астма, муковисцидоз, рецидивирующий бронхит и т. д.), некоторые лекарственные препараты (холиноблокаторы, седативные и снотворные средства, β-адреноблокаторы, нитраты и т. д.), курение, алкоголь.

В структуре клинических проявлений ГЭРБ у детей выделяют эзофагеальные и экстраэзофагеальные симптомы. К первым относятся изжога, регургитация, симптом «мокрого пятна», отрыжка, одинофагия, дисфагия. Экстраэзофагеальные симптомы представлены жалобами, свидетельствующими о вовлечении в процесс бронхолегочной системы, ЛОР-органов, сердечно-сосудистой системы, зубной эмали. Кроме того, следствием ГЭРБ может быть нарушение сна.

Наиболее часто у детей встречается ГЭР-ассоциированная бронхолегочная патология (в частности, бронхоообструктивный синдром и бронхиальная астма). Так, по различным данным, частота ГЭР при бронхиальной астме у детей колеблется в диапазоне от 55% до 80% [5]. При этом ГЭР может вызывать развитие респираторных заболеваний двумя путями. Прямой путь обусловлен попаданием аспирационного материала (рефлюксат) в просвет бронхов, что приводит к развитию дискринии, отека и бронхоспазма. При непрямом (неврогенном) механизме дискринии отек и бронхоспазм возникают вследствие рефлекса из нижней трети пищевода, замыкающегося на бронхах по афферентным волокнам блуждающего нерва. Данный рефлекс напрямую зависит от степени выраженности эзофагита.

Следует помнить также о возможных побочных эффектах теофиллинов и глюкокортикоидных гормонов, широко используемых в лечении бронхиальной астмы. Эти препараты снижают тонус кардии, провоцируя тем самым прорыв антирефлюксного барьера.

План обследования при подозрении на ГЭРБ у детей может быть представлен следующим образом.

Обязательные методы исследования:

1. Суточный рН-мониторинг пищевода и желудка (при наличии аппаратуры).
2. Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) с биопсией (по показаниям).
3. Гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки пищевода (не менее двух).
4. Контрастная рентгеноскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (при подозрении на структурные изменения ЖКТ, предрасполагающие к ГЭР, СГПОД).

Дополнительные методы исследования:

1. Интраэзофагеальная импедансометрия.
2. УЗИ пищевода.
3. Импульсная осциллометрия дыхательных путей.
4. Радиоизотопное исследование пищевода.
5. Манометрия пищевода.
6. Определение функции внешнего дыхания.
7. ЭКГ (в т. ч. холтеровское мониторирование).

Могут быть показаны консультации кардиолога, пульмонолога, ЛОР-врача, стоматолога, ортопеда.

«Золотым стандартом» диагностики патологического ГЭР считается суточное внутрипищеводное рН-мониторирование, позволяющее не только зафиксировать рефлюкс, но и определить степень его выраженности, а также выяснить влияние различных провоцирующих моментов на его возникновение и подобрать адекватную терапию.

При оценке полученных результатов используются принятые во всем мире нормативные показатели, разработанные T. R. DeMeester (табл. 1) [6].

Определяется также индекс рефлюкса (ИР), который представляет собой отношение времени исследования с рН < 4 к общему времени исследования (в%). ГЭР следует считать патологическим, если время, за которое рН достигает 4,0 и ниже, занимает 4,2% всего времени записи, а общее число рефлюксов превышает 50.

Хотя первоначально представленные выше показатели были ориентированы на взрослых и детей старше 12 лет, опыт их применения как в нашей стране, так и за рубежом показал возможность их использования во всех возрастных группах.

Эндоскопическое исследование является определяющим для постановки диагноза ГЭРБ. В ходе исследования есть возможность оценить состояние слизистой оболочки пищевода, а также степень выраженности моторных нарушений в области пищеводно-желудочного перехода. Для наиболее объективной оценки мы предлагаем пользоваться эндоскопическими критериями G. Tytgat (1990) в модификации (табл. 2).

Пример эндоскопического заключения: «Рефлюкс-эзофагит II-В степени».

Хромоэндоскопия с водным раствором Люголя (10 мл 1–4% раствора йодида калия) позволяет более четко определить место для проведения биопсии. Неизмененный многослойный плоский неороговевающий эпителий пищевода после нанесения красителя приобретает черную, темно-коричневую или зеленовато-коричневую окраску. Отсутствие окрашивания эпителия слизистой оболочки наблюдается при выраженном воспалении, дисплазии, метаплазии и раннем раке.

Прицельная биопсия слизистой оболочки пищевода у детей с последующим гистологическим изучением материала проводится по следующим показаниям: 1) расхождение между рентгенологическими и эндоскопическими данными в неясных случаях; 2) при атипичном течении эрозивно-язвенного эзофагита; 3) при подозрении на метапластический процесс в пищеводе (барреттовская трансформация); 4) папилломатоз пищевода; 5) подозрение на малигнизацию опухоли пищевода. В других случаях необходимость биопсии определяется индивидуально. Следует отметить, что только гистологическое исследование позволяет достоверно оценить наличие или отсутствие метапластических изменений слизистой оболочки пищевода. В этой связи рекомендуется максимально широкое проведение биопсии при ГЭРБ.

Рентгенологическое исследование позволяет выявить ГЭР и структурные нарушения со стороны ЖКТ, к нему предрасполагающие. В современных условиях показаниями для рентгенографии является подозрение на аномалии ЖКТ, СГПОД, т. е. она имеет дифференциально диагностическое значение.

Проводится исследование пищевода и желудка с барием в прямой и боковой проекциях и в положении Тренделенбурга с небольшой компрессией брюшной полости. Оценивают проходимость взвеси, диаметр, рельеф слизистой, эластичность стенок, патологические сужения, ампулообразные расширения, перистальтику пищевода, высоту заброса контраста и др.

С помощью контрастной рентгеноскопии есть возможность диагностировать ГЭР (I–IV степеней), а также СГПОД. Следует помнить об ограничениях в проведении рентгеноскопических процедур детям младше 14 лет.

Интраэзофагеальная импедансометрия основана на изменении интраэзофагеального сопротивления в результате ГЭР и в восстановлении его исходного уровня по мере очищения пищевода. Сочетанная рН-импедансометрия является оптимальным методом диагностики ГЭР и позволяет выявить любой его вариант. Сочетанная рН-импедансометрия может быть использована для диагностики патологического ГЭР, исследования пищеводного клиренса, определения среднего объема рефлюктата, диагностики СГПОД, дискинезии пищевода, недостаточности кардии. В ходе исследования также оценивается кислотность желудочного сока в базальную фазу секреции. Можно предположить, что данный метод в будущем займет центральное место в диагностическом процессе.

Следует отметить, что, несмотря на то, что интраэзофагеальная импедансометрия, манометрия пищевода, ультразвуковое исследование пищевода и радионуклидное исследование (желудочно-пищеводная сцинтиграфия) указаны в протоколе, в широкой практической деятельности по различным причинам они применяются достаточно редко.

В качестве классификации ГЭРБ предлагается использовать приведенную ниже рабочую классификацию В. Ф. Приворотского и Н. Е. Лупповой (2006) [7].

Рабочая классификация ГЭРБ у детей

I. Степень выраженности ГЭР (по результатам эндоскопического исследования):

• ГЭР без эзофагита/ГЭР с эзофагитом (I–IV степени);
• степень моторных нарушений в зоне пищеводно-желудочного перехода (А, В, С).

II. Степень выраженности ГЭР (по результатам рентгенологического исследования):

• ГЭР (I–IV степени);
• наличие СГПОД.

III. Степень выраженности клинических проявлений:

• легкая;
• средней степени тяжести;
• тяжелая.

IV. Внепищеводные проявления ГЭРБ:

• бронхолегочные;
• оториноларингологические;
• кардиологические;
• стоматологические.

V. Осложнения ГЭРБ:

• пищевод Барретта;
• стриктура пищевода;
• постгеморрагическая анемия.

Пример диагноза. Диагноз основной: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (рефлюкс-эзофагит II-В степени), среднетяжелая форма.

Осложнение: постгеморрагическая анемия.

Диагноз сопутствующий: бронхиальная астма, неатопическая, среднетяжелая форма, межприступный период.

Хронический гастродуоденит с повышенной кислотообразующей функцией желудка, НР (-), в стадии клинической субремиссии.

ГЭРБ — гетерогенное заболевание, имеющее различные клинико-морфологические формы. В табл. 3 приводятся пять основных форм заболевания.

В табл. 3 под обозначением «клиническая картина» предполагаются «верхние» диспепсические признаки (изжога, регургитация, отрыжка и т. д.). Под ФЭГДС подразумеваются эндоскопические признаки ГЭР (степень выраженности эзофагита). Под СГПОД подразумеваются эндоскопические и/или рентгенологические признаки аксиальной грыжи. В столбце «гистология» заложены как признаки воспаления слизистой оболочки пищевода, так и признаки метаплазии (дисплазии) эпителия пищевода. В столбце «внепищеводные проявления» находят отражение ГЭР-ассоциированные бронхолегочные заболевания (наиболее часто встречающиеся в детской практике), ЛОР-патология, кардиологические заболевания (нарушения ритма сердца) и др.

Лечение пациентов с ГЭРБ

Лечебные мероприятия при ГЭРБ состоят из трех компонентов: 1) комплекс немедикаментозных воздействий, главным образом нормализация образа жизни, режима дня и питания; 2) консервативная терапия; 3) хирургическая коррекция.

В целом настоящие рекомендации соответствуют практическому руководству по диагностике и лечению детей с ГЭРБ, предложенному Североамериканским обществом детских гастроэнтерологов, гепатологов и диетологов (The North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition, North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, NASPGHAN) и Европейским обществом детских гастроэнтерологов, гепатологов и диетологов (The European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, ESPGHAN) в 2006 г. [3].

У большинства детей раннего возраста диагноз ГЭРБ выглядит одиозным, однако главный механизм ее (ГЭР) уже сформировался, и у части пациентов появляется специфическая симптоматика разной степени выраженности, что определяет необходимость раннего начала терапии.

На первом этапе лечения необходимо успокоить родителей, обучить их простейшим приемам постуральной терапии и назначить молочную смесь с загустителем. Постуральная терапия (терапия положением) у грудных детей заключается в кормлении ребенка под углом 45–60 градусов, что препятствует регургитации и аэрофагии. Рекомендуется положение на левом боку. В ночное время целесообразно приподнимать головной конец кроватки на 10–15 см.

Что касается диеты, рекомендуется использовать антирефлюксные (АР) смеси, содержащие клейковину рожкового дерева, рисовый крахмал, амилопектин и др.

При обильных срыгиваниях и рвотах вследствие патологического ГЭР у ребенка может развиваться дистрофия, дегидратация, а также селективная недостаточность ряда микронутриентов. Наиболее характерными пищевыми дефицитами является недостаточность K, P, Mg, Fe, витаминов B12, B6, РР, фолиевой кислоты. С этого времени целесообразно использовать элементы парентерального питания с последующей заменой его энтеральным.

Вопрос о комплексном медикаментозном лечении грудных детей с патологическим ГЭР и синдромом срыгиваний решается строго индивидуально, а выбор программы зависит от конкретного случая и не подлежит схематизации.

Лечение детей старшего возраста также начинается с комплекса немедикаментозных методов лечения, приведенных в табл. 4.

Основными лекарственными препаратами, применяемыми в настоящее время для лечения ГЭРБ у детей, являются антацидные, антирефлюксные (альгинаты) и антисекреторные средства (ингибиторы протонной помпы (ИПП) и блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (Н2ГБ)). Антисекреторные средства являются основной лекарственной группой в лечении ГЭРБ у детей, кроме пациентов с эпизодически возникающими симптомами.

Антисекреторные препараты

В большинстве случаев ГЭРБ в качестве средств первой линии терапии рассматриваются ИПП. В то же время следует отметить, что назначение долгосрочной терапии ИПП без установленного диагноза ГЭРБ нежелательно. В настоящее время в России применение большинства ИПП и Н2ГБ разрешено у детей старше 12 лет.

Препарат эзомепразола Нексиум в гранулах и пеллетах (10 мг) разрешен к применению у детей с возраста 1 год. Он зарегистрирован в РФ как средство лечения ГЭРБ у детей. Эффективность его применения в столь раннем возрасте имеет серьезную доказательную базу. Пациентам с массой тела более 10 кг, но менее 20 кг Нексиум назначается по 10 мг один раз в сутки, пациентам с массой тела 20 кг и более — по 10–20 мг один раз в сутки в течение 8 недель. Эзомепразол в таблетках по 20–40 мг применяется у детей старше 12 лет.

Препарат рабепразола Париет также может назначаться детям с 12-летного возраста.

При длительной терапии следует применять минимальную эффективную дозу препарата. В большинстве случаев достаточно однократного приема ИПП в сутки. ИПП не следует назначать детям в возрасте до 1 года. Длительность терапии ИПП составляет 8 нед.

Существенным недостатком Н2ГБ является развитие тахифилаксии и толерантности при длительной терапии. Для Н2ГБ характерно быстрое начало действия, в связи с чем, подобно антацидам, они могут быть эффективны при приеме «по требованию», однако требуют постепенной отмены во избежание эффекта «рикошета». Н2ГБ следует назначать при невозможности назначения ИПП.

Прокинетические препараты

Хотя методами доказательной медицины и не было получено веских данных о клинической эффективности прокинетиков при ГЭРБ, однако положительный опыт их практического применения не позволяет отказаться от их использования. Хотя в рекомендациях NASPGHAN/ESPGHAN и указывается на побочные действия прокинетических препаратов, реально они наблюдаются крайне редко. Для курсового лечения ГЭРБ применяется антагонист допаминовых рецепторов домперидон (Мотилиум) и агонист опиатных рецепторов тримебутин (Тримедат).

Алюминийсодержащие антациды и альгинаты

Алюминийсодержащие антациды и альгинаты эффективны в режиме терапии «по требованию» при эпизодической изжоге. Длительное использование антацидов при ГЭРБ не рекомендуется. Особенно осторожность следует соблюдать при назначении антацидов на длительный срок детям раннего возраста.

Лечение ГЭР без эзофагита, эндоскопически негативный вариант ГЭРБ

Лечение ГЭР без эзофагита, эндоскопически негативный вариант ГЭРБ предусматривает применение а) антацидных препаратов, преимущественно в виде геля или суспензии: Фосфалюгель, Маалокс, Альмагель и др.; б) антирефлюксных средств (альгинаты — Гевискон); в) прокинетиков: домперидон (Мотилиум, Мотилак, Мотониум), тримебутин (Тримедат); г) симптоматической терапии (например, лечение ГЭР-ассоциированной респираторной патологии).

Следует отметить, что, согласно совместным рекомендациям NASPGHAN и ESPGHAN 2009 года по диагностике и лечению ГЭРБ у детей, основой терапии всех вариантов ГЭР (включая неэрозивные формы), кроме пациентов со спорадическими симптомами, являются кислотоподавляющие препараты (ИПП и Н2ГБ).

Лечение ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом

При ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом применяют антисекреторные препараты (ИПП эзомепразол — Нексиум, омепразол — Лосек, Омез, Гастрозол, Ультоп и др.; рабепразол — Париет) в соответствии с возрастными рекомендациями. Дополнительными средствами являются: а) антациды; б) антирефлюксные средства (альгинаты — Гевискон); в) прокинетики; г) симптоматическая терапия.

Примером базисной лечебной программы может быть следующий вариант: Нексиум — 10–20 мг/сутки однократно в течение 8 недель (см. возрастные дозировки) или рабепразол (Париет) в дозе 10–20 мг/сутки однократно — три недели; Фосфалюгель три недели или Гевискон (Гевискон-форте) по 5,0 мг 3 раза в день после еды — 2 недели; Мотилиум — три-четыре недели.

Учитывая разноречивые сведения о взаимосвязи инфицирования НР и развития ГЭРБ у детей, решение об антихеликобактерной терапии у НР-позитивных пациентов принимается строго индивидуально.

Кроме того, у многих пациентов может быть целесообразным назначение нейротропной терапии, принимая во внимание значимость состояния нервной системы, вегетативного отдела, в генезе ГЭР, включая вазоактивные препараты (Кавинтон (винпоцетин), циннаризин и др.), ноотропные препараты (Пантогам, Ноотропил и др.), препараты комплексного действия (Инстенон, Фенибут, глицин и др.) Необходимость подключения данного вида терапии решаются совместно с неврологами.

Третий компонент комплексной программы лечения — использование физиотерапевтических методик, направленных на коррекцию моторных нарушений за счет стимуляции гладкой мускулатуры пищевода (СМТ-форез с Церукалом на область эпигастрия) и вегетативного дисбаланса за счет улучшения церебральной и спинальной гемодинамики (дециметровая терапия на воротниковую зону, «электросон»). Весьма активно могут использоваться также фитотерапия и бальнеотерапия.

Рекомендуется назначение следующих травяных сборов:

• трава чистотела — 10,0 г, трава тысячелистника — 20,0 г, цветки ромашки — 20,0 г, трава зверобоя — 20,0 г; настой принимать 1–2 стакана в день;
• ромашка аптечная — 5,0 г, цветки календулы лекарственной — 20,0 г, листья мать-и-мачехи — 20,0 г; настой принимать по 1 столовой ложке 3–4 раза в день за 15–20 мин до еды;
• ромашка аптечная — 5,0 г, трава зверобоя — 20,0 г, листья подорожника большого — 20,0 г; настой принимать по 1 столовой ложке 3–4 раза в день за 15–20 мин до еды.

Из минеральных вод предпочтительны слабоминерализованные щелочные воды, такие как Екатерингофская, Боржоми, Славяновская, Смирновская и т. д., которые назначаются в теплом и дегазированном виде за 30–40 мин до еды в течение 4 недель. После приема минеральной воды больному целесообразно полежать, что обеспечивает более длительный контакт воды со слизистой оболочкой желудка; для усиления лечебного эффекта можно рекомендовать прием минеральной воды в положении лежа через трубочку.

Детям с ГЭРБ в период ремиссии рекомендуется санаторно-курортное лечение в санаториях желудочно-кишечного профиля. Наиболее показаны для таких больных специализированные санатории: «Дюны» в Ленинградской области, санатории в Кисловодске, Пятигорске, Ессентуках и т. д.

Хирургическая коррекция

Показания к хирургической коррекции при ГЭРБ в общем виде могут быть представлены следующим образом:

1. Выраженная симптоматика ГЭРБ, существенно снижающая качество жизни больного, несмотря на неоднократные курсы медикаментозной антирефлюксной терапии.
2. Рецидивирующая ГЭР-ассоции­ро­ванная респираторная патология.
3. Длительно сохраняющаяся эндоскопическая картина рефлюкс-эзофагита III–IV степени на фоне неоднократных курсов терапии.
4. Осложнения ГЭРБ (кровотечения, стриктуры, пищевод Барретта).
5. Сочетание ГЭРБ со скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

У детей наиболее часто применяется фундопликация по Ниссену, реже операции по Талю, Дору, Тоупе. В последние годы активно внедряется лапароскопическая фундопликация.

Вопросы диспансеризации ГЭРБ в педиатрической практике до конца не разработаны. Необходимо учитывать, что ГЭРБ — это хроническое рецидивирующее заболевание, что предполагает необходимость наблюдения педиатром или гастроэнтерологом за этой группой детей до перевода их во взрослую сеть. Наблюдение осуществляет участковый педиатр, гастроэнтеролог поликлиники или районный гастроэнтеролог. По показаниям — консультации следующих специалистов: кардиолога, пульмонолога, ЛОР-врача, стоматолога, ортопеда. Частота осмотров — определяется клинико-эндоскопическими данными и составляет не менее двух раз в год. Частота проведения ФЭГДС определяется индивидуально, исходя из клинико-анамнестических данных, результатов предшествующих эндоскопических исследований и длительности клинической ремиссии.

Таким образом, разработанный протокол определяет на основе доказательной базы наиболее эффективные диагностические и лечебные мероприятия при ГЭРБ у детей, а также оптимальный алгоритм действий для практического врача.

Литература

1. Коваленко А. А., Бельмер С. В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь // Лечащий Врач. 2008; 1: 14–18.
2. Van Soest E. M., Dieleman J. P., Siersema P. D., Sturkenboom M. C., Kuipers E. J. Increasing incidence of Barrett’s oesophagus in the general population // Gut. 2005; 54 (8): 1062–1066.
3. Vandenplas Y., Rudolph C. D., Di Lorenzo C., Hassall E., Liptak G., Mazur L. et al. Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines: joint recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (NASPGHAN) and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2009; 49: 498–547.
4. Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C. A., Atherton J., Axon A. T., Bazzoli F., Gensini G. F., Gisbert J. P., Graham D. Y., Rokkas T., El-Omar E. M., Kuipers E. J. European Helicobacter Study Group. Management of Helicobacter pylori infection — the Maastricht IV/Florence Consensus Report // Gut. 2012; 61 (5): 646–64. doi: 10.1136/gutjnl-2012–302084.
5. Thakkar K., Boatright R. O., Gilger M. A., El-Serag H. B. Gastroesophageal reflux and asthma in children: a systematic review // Pediatrics. 2010; 125 (4): e925–930.
6. Campos G. M., Peters J. H., DeMeester T. R., Oberg S., Crookes P. F., Mason R. J. The pattern of esophageal acid exposure in gastroesophageal reflux disease influences the severity of the disease // Arch Surg. 1999; 134 (8): 882–887.
7. Приворотский В. Ф., Луппова Н. Е. Кислотозависимые заболевания у детей (клиническая картина, диагностика, лечение). Учеб. пособие. 2-е изд., испр. и доп. СПб.: Изд. дом СПбМАПО, 2005.136 с.

С. В. Бельмер*, 1, доктор медицинских наук, профессор В. Ф. Приворотский**, доктор медицинских наук, профессор

*ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва **СПб ГБУЗ Консультативно-диагностический центр для детей, Санкт-Петербург

1 Контактная информация