Разрыв селезенки: как возникает, симптомы и выявление, лечение и прогноз

Разрыв селезенки – патология, при которой нарушается структура и функции органа. Причиной данного неотложного состояния является травматическое повреждение — падение с высоты, сдавление живота, ранения. Силовое воздействие от удара при этом приходится на левое подреберье. Пострадавшим требуется госпитализация в травматологический стационар. Спасти больного от смерти может только срочное оперативное вмешательство.

Селезенка — орган лимфатической системы, расположенный в левой части живота за желудком и выполняющий ряд жизненно важных функций. Она участвует в белковом метаболизме, синтезе клеток крови, борьбе с инфекционными агентами. Орган разрушает старые кровяные тельца, продуцирует антитела, обеспечивает баланс крови и лимфы. Селезенка обильно кровоснабжается: из-за большого количества кровеносных сосудов она имеет фиолетовую окраску. Орган надежно защищен от негативных внешних воздействий плотной тканевой оболочкой и каркасом из ребер. Но несмотря на это, он достаточно легко травмируется.

Разрыв селезенки бывает изолированным или сочетанным. Обычно он входит в состав политравмы вместе с поражением иных структур организма. Патология нередко приводит к обильным внутренним кровотечениям и шоку. Селезенка повреждается и разрывается в результате некоторых заболеваний. Капсула органа истончается, а паренхима набухает. При этом любое, даже самое минимальное, воздействие на живот может ее травмировать. При отсутствии экстренной медицинской помощи пострадавшие лица быстро погибают.

пример разрыва селезенки 2 степени

Клинические проявления при разрыве селезенки: болевой синдром, симптомы внутреннего кровотечения, анемии и раздражения брюшины. Это опасное состояние встречается сравнительно часто, особенно у физически активных лиц, которые больше всего рискуют попасть в экстремальную ситуацию. Но несмотря на это, травму органа может получить человек любого возраста, пола и образа жизни — пожилой, подросток, ребенок. Диагностика патологии основывается на основных клинических проявлениях, результатах лапароскопического и прочих лабораторно-инструментальных исследований. Лечение патологии хирургическое, заключающееся в ушивании органа или его удалении. Операцию проводят специалисты в области травматологии или абдоминальной хирургии.

Причины

Высокоэнергетические травмы — непосредственная причина разрыва селезенки. Орган повреждается при падении, ранении или ударе в живот, в результате автомобильной, бытовой или производственной катастрофы. Травмы селезенки могут иметь профессиональный или криминальный характер. У детей она повреждается во время драк или подвижных игр. Ребенок падает или получает удары в левую часть груди и живота.

Факторы, способствующие разрыву органа:

Истонченная капсула, полнокровная и рыхлая паренхима,
Неподвижность селезенки,
Дисфункция системы кроветворения,
Повышенная нагрузка на селезенку при затянувшихся и тяжелых инфекционных процессах,
Чрезмерное физическое напряжение,
Тяжелые роды,
Колоноскопия и прочие инвазивные лечебно-диагностические процедуры,
Слабость мышц пресса.

Заболевания, при которых развивается спленомегалия, нередко приводят к разрыву органа. К нетравматическим причинам поражения относятся:

Инфекционный мононуклеоз,
Увеличение селезенки токсического, аутоиммунного или инфекционного происхождения,
Гематологические заболевания,
Онкологические патологии,
Абсцесс селезенки,
Малярийная инфекция,
Метаболические нарушения,
Врожденные аномалии селезенки,
Воспаления близлежащих органов – печени, почек.

При наличии у больного перечисленных заболеваний оболочка селезенки постепенно истончается, а чувствительность повышается. Селезенка может разорваться независимо от общего самочувствия человека. Идеальное функционирование внутренних органов минимизирует риск наступления подобного события. При нарушении работоспособности костного мозга, эндокринных желез и иммунной системы вероятность разрыва существенно возрастает.

Существует также спонтанный разрыв селезенки, который происходит без видимой причины. Подобное название считается условным, поскольку в большинстве случаев поражению органа предшествует незначительная травма. При наличии нормальной паренхимы она не приводит к нарушению целостности. Чтобы случился самопроизвольный разрыв патологически измененной селезенки, достаточно сделать неловкое движение или чихнуть.

Патогенез

Существует два способа разрыва селезенки — двухмоментный и одновременный. В первом случае под воздействием травматических факторов повреждается лишь паренхима органа. Кровь не выходит в брюшную полость, а скапливается под капсулой. Так формируется гематома, содержащая множество сгустков. Любое, даже незначительное физическое напряжение может внезапно вызвать разрыв капсулы, который приведет к кровотечению. Интервал времени между травматическим воздействием и непосредственным выходом крови из органа варьируется от нескольких часов до недель и месяцев.

степени разрыва селезенки по международной градации

Еще одним вариантом двухмоментного повреждения селезенки является редко встречающийся мнимый разрыв, при котором происходит самостоятельная тампонада органа. Крупный кровяной сгусток прикрывает разрыв капсулы. Это позволяет задержать кровотечение на некоторое время. Подобный процесс наблюдается при артериальной гипотензии или спазмировании сосудов селезенки. При двигательной активности, чихании, кашле, дефекации, повороте в постели сгусток крови отходит. Неожиданно возникает внутреннее кровотечение. Обычно оно профузное, сопровождающееся резким нарастанием симптоматики и ухудшением состояния больного.

Чаще других происходит одномоментный разрыв, при котором повреждаются все структуры органа. Кровь сразу выходит в абдоминальную полость. Внутреннее кровотечение является очень опасным для функционирования организма и жизни пациента. Восстановить системное кровообращение при разрыве селезенки совсем недавно было невозможно. Поврежденный орган полностью удаляли. Современные медики успешно выполняют сохраняющие операции.

Обычно возникают небольшие разрывы селезенки. Они характеризуются стертой клиникой и обнаруживаются не сразу. Спустя несколько часов после повреждения органа состояние больного ухудшается. Причиной появления типичных признаков патологии, позволяющих поставить диагноз, является большая потеря крови и ее скопление в полости живота.

Особенности лечения

Поскольку кровотечения, возникающие при разрыве селезенки, практически никогда не останавливаются сами собой, то оперативное вмешательство должно быть проведено на ранних этапах развития патологии.

Прогноз в значительной степени осложняется нарастающей кровопотерей. Поэтому врачам следует действовать как можно быстрее.

Классической травматологической методикой, применяемой при разрыве органа, является удаление селезенки. Однако на данный момент возможно и проведение органосохраняющих процедур. Одна из таких операций предполагает ушивание ран селезенки.

Полное удаление органа рекомендуется при наличии обширных разрывов, размозжений, сквозных и рваных ран, а также при невозможности выполнить процедуру ушивания раны. Однако специалисты пытаются сделать все возможное для того, чтобы сохранить орган, ведь селезенка играет в человеческом организме целый ряд важных функций.

Проявления

Симптоматика патологии полиморфна. Ее выраженность определяется тяжестью повреждения, наличием сопутствующих нарушений и временем, прошедшим после травмы.

Болевой синдром является первым и основным проявлением разрыва селезенки. Пострадавшие испытывают нестерпимую, невыносимую боль в левом подреберье и эпигастрия, иррадиирующую в левое плечо и конечность. Острая боль при подкапсульном разрыве заставляет больных принять щадящее положение — лежа, поджав колени. Человек дышит грудью, поскольку каждый вдох сопровождается резкой, мучительной болью. Пострадавший моментально теряет силы, становится слабым, апатичным. У него появляются диспепсические явления — тошнота и рвота, а также вздутие живота, урчание, задержка стула. Эти признаки пареза кишечника, который развивается через несколько часов после травмы. Перкуторно определяется тупой звук, аускультативно – исчезновение перистальтических шумов.

Местные проявления поражения сопровождаются ухудшением общего состояния больного, симптомами острой кровопотери, перитонеальными признаками:

Бледностью кожи,
Липким и холодным потом,
Гипотензией,
Частым сердцебиением,
Головокружением,
Цефалгией,
Диспноэ,
Шумом в ушах,
Мутным зрением,
Психомоторным перевозбуждением,
Бредом,
Беспокойством, тревогой,
Потерей ориентации и сознания.

Симптомы гиповолемии неспецифичны. Они возникают при любых серьезных повреждениях и не позволяют установить диагноз. Но несмотря на это, данные проявления недуга нельзя игнорировать. Они указывают на необходимость немедленной госпитализации и проведении оперативного вмешательства. В противном случае могут развиться крайне тяжелые последствия — анемия, шок.

Все симптомы разрыва селезенки необходимо рассматривать в комплексе. Только так специалисты смогут в минимальные сроки диагностировать патологию и предотвратить развитие опасных осложнений. Своевременная и адекватная помощь пострадавшему делает благоприятным прогноз на выздоровление. Самодиагностика и самолечение — одна из основных причин гибели больного при повреждении внутренних органов.

Диагностирование

Разрыв селезенки сопровождается интенсивной болью, которую невозможно игнорировать. Именно она заставляет человека обратиться к врачу. Специалист учитывает не только жалобы пострадавшего, но данные физикального обследования, результаты измерения пульса и давления. При осмотре больного врачи обращают внимание на опухшую и жесткую на ощупь брюшную стенку, на наличие ссадин, гематом и прочих признаков травмы. Однако поставить диагноз на основе одной лишь симптоматики довольно сложно. Подобные проявления возникают и при поражении других внутренних органов.

На начальных этапах диагностирование патологии осуществляется с учетом клинической симптоматики, результатов рентгенографии, лапароскопии и прочих методов.

разрыв селезенки, поддиафрагмальная гематома
На рентгенограмме слева под диафрагмой визуализируется однородное затемнение, смещающее расширенный желудок, почку и часть кишки вправо и вниз. При отсутствии явной симптоматики данные рентгенографии считаются неспецифичными — не позволяющими поставить диагноз.
Ангиография – рентгеноконтрастное исследование, позволяющее обнаружить повреждение сосудов и определить обширность кровотечения. Данный метод требует много времени, дорогостоящего оборудования и специально обученного персонала. Он применяется крайне редко.
Ультрасонография — оценка состояния поврежденного органа, выявление свободной жидкости в брюшной полости и неподвижности диафрагмы, определение симптома «плавающих петель» и снижения эхогенности селезенки.
Лапароскопия — диагностически значимый, информативный и широко распространенный метод обнаружения повреждения. Он позволяет подтвердить предполагаемый диагноз и точно установить локализацию источника кровотечения. Специалисты на хирургическом столе пунктируют брюшную полость и вводят внутрь эндоскоп. С помощью его устанавливают наличие травмы.
Лапароцентез проводится при отсутствии эндоскопов или при наличии у больного противопоказаний к лапароскопии. Это альтернативная методика, заключающаяся в прокалывании передней брюшной стенки троакаром, введении через него катетера и удалении содержимого из абдоминальной полости. Лапароцентез подтверждает наличие кровотечения, но не определяет его источник.
Анализы крови на начальном этапе могут давать нормальные результаты. Их малоинформативность обусловлена компенсаторным восстановлением состава периферической крови. В дальнейшем нарастают признаки анемии, гиповолемии, эндотоксикоза.

Обнаружить разрыв селезенки совсем непросто. Диагностика требует тщательного осмотра пострадавшего, изучения клинической картины, правильной трактовки результатов аппаратных исследований. Только при проведении операции специалисты могут со 100%-ной уверенностью подтвердить факт разрыва селезенки.

В XXI веке травма приобрела характер пандемии. В систематическом обзоре литературы [63] приведены данные о том, что ежегодно от травмы погибают 5,8 млн человек, а к 2022 г. эта цифра может вырасти до 8,4 млн. Дорожно-транспортные происшествия являются самой частой причиной смерти людей в возрасте от 15 до 44 лет.

Среди закрытых повреждений органов брюшной полости травма селезенки, по данным разных авторов, составляет от 16 до 50%, занимая по частоте 1-2-е место [11, 14, 27, 57, 77].

Хирургия повреждений селезенки прошла несколько этапов. Спленэктомию выполняли в Китае во втором веке нашей эры [64], однако впервые она была описана в медицинской литературе в 1549 г. [43]. В 1581 г. Viard удалил часть селезенки, выпавшую через колото-резаную рану брюшной стенки [24]. В обоих случаях наступило выздоровление. До 80-х годов прошлого века спленэктомия была единственной операцией при травме селезенки. Так, в руководстве по оперативной хирургии написано: «В связи с этим обстоятельством, характеризующим паренхиматозный орган, кроме спленэктомии, то есть полного удаления селезенки, никакие иные вмешательства на ней не рекомендуются» [15]. Углубление знаний о многочисленных функциях селезенки [18], в том числе иммунной [7, 16, 17], привело к разработке органосохраняющих операций [2, 8, 10] и аутотрансплантации ткани селезенки [1, 19]. После успешного применения консервативной терапии повреждений паренхиматозных органов у детей эта тактика была распространена на взрослых [68].

Морфологические аспекты травмы селезенки, в том числе двухмоментного разрыва, исследованы в работах А.П. Вилька и соавт., М.А. Сапожниковой и I. Riezzo и соавт. [9, 20, 69].

Для повреждения селезенки, особенно патологически измененной, не требуется приложения большой силы. Хорошо известны случаи ее спонтанного разрыва при различных заболеваниях [25, 42, 46, 51, 74, 87]. Прочность селезенки на разрыв на 4/5 обеспечивается неповрежденной капсулой [73].

В настоящее время общепринятой является классификация повреждений (Organ Injury Scaling), The American Association for the Surgery of Trauma [58]. Раздел, посвященный повреждениям селезенки, опубликован в 1989 г. и пересмотрен в 1994 г. (см. таблицу

Повреждение селезенки можно предполагать, исходя из механизма травмы (удар в левую половину туловища), при наличии переломов VIII-XII ребер слева. K. Boris и соавт. [30] показали, что вероятность повреждения селезенки у пострадавших с переломом пяти и более ребер с левой стороны превышает таковую у пострадавших с переломом от одного до четырех ребер, однако тяжесть повреждения селезенки не коррелирует с количеством сломанных ребер. Клиническая картина разрыва селезенки характеризуется признаками внутрибрюшного кровотечения. Патогномоничным для травмы селезенки считают симптомы Kehr (френикус-симптом, т.е. боль в области левого надплечья и левого плечевого сустава) и ваньки-встаньки (усиление боли в горизонтальном положении больного), хотя они встречаются очень редко [3]. Следует помнить, что у пострадавшего с нарушением сознания и при сочетанной травме с доминирующими повреждениями в других областях тела клиническая картина может быть завуалирована [79]. Следовательно, любому пострадавшему с травмой живота показано инструментальное обследование и клиническое наблюдение.

Возможности и ограничения различных диагностических методов (УЗИ, КТ, лапароцентез и лапароскопия) были обсуждены в предыдущей лекции. По данным анкетирования, более 80% швейцарских хирургов начинают инструментальное обследование при абдоминальной травме с УЗИ [72], и автор лекции поддерживает эту точку зрения. Поскольку методика FAST имеет низкую чувствительность в определении травмы селезенки [35], у гемодинамически стабильных пострадавших при УЗИ необходимо осматривать органы брюшной полости и забрюшинного пространства. Подозрение на травму органов брюшной полости на основании данных УЗИ (в том числе жидкость в брюшной полости и забрюшинное кровоизлияние) является показанием к проведению КТ.

КТ — наиболее точный диагностический способ, позволяющий установить тяжесть повреждения селезенки и обнаружить признаки продолжающегося кровотечения [70]. Использование КТ при травме, по данным F. Swaid и соавт. [77], способствовало существенному уменьшению количества диагностических лапаротомий. Обязательным является внутривенное контрастное усиление и сканирование в артериальную, портальную венозную и отсроченную фазы [31]. В артериальную фазу лучше выявляются повреждения артерий [80], в венозную и отсроченную — продолжающееся кровотечение и разрыв паренхимы. Ложная артериальная аневризма, наличие зоны повышенного накопления контрастного вещества в паренхиме (blush), большое количество жидкости в брюшной полости служат признаками продолжающегося кровотечения [32]. Учитывая риск повторного кровотечения у пострадавших, которых лечат консервативно, многие исследователи рекомендуют выполнять повторную КТ в сроки от 48 часов [55] до 7 сут [60] после травмы.

Лапароцентез и диагностический перитонеальный лаваж в последние годы применяют реже, чем неинвазивные методы диагностики. Показанием к применению лапароцентеза и перитонеального лаважа является неинформативность УЗИ и невозможность выполнить КТ. Считаем необходимым напомнить, что лапароцентез и лапароскопия не позволяют диагностировать центральную гематому селезенки и, следовательно, проводить адекватную этому состоянию терапию. В таких ситуациях интенсивное внутрибрюшное кровотечение при двухмоментном разрыве селезенки оказывается полной неожиданностью как для пострадавшего, так и для хирурга.

Все исследователи считают основным фактором, влияющим на выбор тактики при травме селезенки, показатели гемодинамики [48, 49, 53, 86, 89].

Пострадавшие с нестабильной гемодинамикой и большим количеством жидкости в брюшной полости, по данным УЗИ или положительным результатом лапароцентеза, требуют немедленной лапаротомии [75].

Операция при интенсивном внутрибрюшном кровотечении направлена на спасение жизни, поэтому должна выполняться настолько быстро, насколько это возможно. Автор лекции, имеющий 25-летний опыт экстренной хирургии, в основном хирургии повреждений, считает необходимым напомнить неукоснительную последовательность действий во время лапаротомии у пострадавшего с абдоминальной травмой. Как уже было сказано в предыдущей лекции, универсальным доступом при абдоминальной травме является верхняя средне-срединная лапаротомия.

Лапаротомия, снимая тампонирующий эффект, может приводить к гипотонии. Если снижение давления имеет выраженный или критический характер, а ревизия органов брюшной полости затруднена или невозможна вследствие большого гемоперитонеума, целесообразно прижать кулаком аорту к позвоночнику сразу ниже диафрагмы. Этот прием позволяет добиться некоторой стабилизации гемодинамики, дает дополнительное время на инфузионную терапию и аспирацию крови, которую целесообразно выполнять с использованием аппаратов для реинфузии.

После эвакуации крови из брюшной полости выполняют ее полноценную и быструю ревизию. При необходимости опорожнить желудок устанавливают назогастральный зонд. Тонкую кишку эвентрируют из брюшной полости, а поперечную ободочную оттягивают каудально — это улучшает обзор верхнего отдела брюшной полости. Осматривают и пальпируют органы брюшной полости в следующем порядке: диафрагмальная поверхность правой доли печени и правая половина диафрагмы; висцеральная поверхность правой доли печени и желчный пузырь; диафрагмальная и висцеральная поверхности левой доли печени; левое поддиафрагмальное пространство (селезенка и левая половина диафрагмы). Каждый этап осмотра заканчивают тампонадой правого поддиафрагмального, подпеченочного и левого поддиафрагмального пространств. Затем осматривают абдоминальный отдел пищевода, переднюю стенку желудка с малым сальником, видимую через брюшину часть двенадцатиперстной кишки. После этого проводят ревизию ободочной кишки в направлении от слепой к сигмовидной с одновременным осмотром брюшины латеральных каналов и пальпацией почек. Переместив поперечную ободочную кишку каудально, последовательно, от связки Трейтца до илеоцекального перехода, осматривают тонкую кишку, ее брыжейку и оба брыжеечных синуса. На поврежденные артерии накладывают зажимы Бильрота или сосудистые — в зависимости от необходимости реконструктивной сосудистой операции, сквозные разрывы органов желудочно-кишечного тракта изолируют салфетками, смоченными антисептиком.

После окончания ревизии брюшной полости тампоны удаляют. Промокание тампона кровью свидетельствует о продолжающемся кровотечении и указывает на его возможный источник. Следует подчеркнуть, что полноценная ревизия органов брюшной полости предшествует восстановительному этапу операции. Типичная ошибка молодых хирургов заключается в том, что сначала ушивают то повреждение, которое первым бросилось в глаза, затем продолжают ревизию и снова прерывают ее для репарации другого обнаруженного повреждения и т.д. При такой неправильной последовательности действий травма аорты или нижней полой вены будет обнаружена последней со всеми вытекающими последствиями. О показаниях к ревизии забрюшинного пространства и методах ее выполнения будет рассказано в одной из следующих лекций.

Итак, травма селезенки обнаружена. Что делать? Ключом к любой операции на селезенке являются ее мобилизация и выведение на уровень лапаротомной раны. В отличие от больных с гематологическими заболеваниями, это удается сделать у большинства пострадавших. Попытки выполнить операцию на селезенке в глубине левого поддиафрагмального пространства чреваты дополнительной кровопотерей, плохим гемостазом и травмой хвоста поджелудочной железы. Предложены два способа мобилизации селезенки, условно их можно назвать «передний» и «задний».

При первом способе в бессосудистой зоне рассекают желудочно-селезеночную связку, затем разрез связки расширяют с обязательным гемостазом из коротких желудочных артерий и вен, обеспечивая достаточный доступ в сальниковую сумку. Полного рассечения желудочно-селезеночной связки на этом этапе операции не требуется. После визуализации селезеночной артерии по верхнему краю поджелудочной железы париетальную брюшину над ней рассекают на небольшом протяжении. Артерию аккуратно «обходят» со всех сторон (для этого наиболее удобен длинный диссектор с короткими острыми кончиками, изогнутыми под прямым углом), после чего под нее подводят нерассасывающуюся лигатуру условным размером USP 0 или 1. После завязывания лигатуры существенно уменьшаются приток крови к селезенке и ее размеры, снижается кровопотеря. Вторым этапом заканчивают разделение желудочно-селезеночной связки, в каудальном направлении перевязывая и пересекая ветви левой желудочно-сальниковой артерии и вены, а в краниальном — короткие желудочные сосуды. Расстояние между желудком и селезенкой минимально в области верхнего полюса селезенки, наложенные здесь лигатуры могут соскользнуть при послеоперационном расширении желудка, поэтому перевязку коротких желудочных сосудов в этом месте лучше выполнить с прошиванием серозной и мышечной оболочек стенки желудка 8-образными швами. Затем хирург левой рукой охватывает селезенку с диафрагмальной стороны и смещает ее в сторону лапаротомной раны. Этот прием позволяет натянуть селезеночно-почечную связку, которая не содержит сосудов. Селезеночно-почечную связку пересекают ножницами и выводят селезенку в лапаротомную рану. Следующим этапом между зажимами пересекают и перевязывают селезеночно-ободочную связку. Автор обращает внимание читателей на тот факт, что в используемой сейчас международной анатомической номенклатуре у селезенки имеются только две связки — желудочно-селезеночная и селезеночно-почечная, которую ранее называли диафрагмально-селезеночной [13]. Хирурги выделяют еще селезеночно-ободочную и поджелудочно-селезеночную связки [15, 90]. Авторы известного учебника анатомии [21] называют желудочно-селезеночную и селезеночно-почечную связки большими, а остальные малыми.

«Задний» способ применяют при мобильной селезенке, его легче выполнить у худощавых пациентов и при наличии широкого реберного угла. Мобилизацию начинают со смещения селезенки в сторону лапаротомной раны и пересечения селезеночно-почечной связки. Проникнув указательным пальцем правой руки, а затем и кистью в жировую клетчатку, хирург расслаивает ее, мобилизуя этим селезенку с хвостом поджелудочной железы [5]. Следует подчеркнуть, что во время этого маневра необходимо тыльной поверхностью пальца или кисти ощущать переднюю поверхность почки, это свидетельствует о нахождении «в слое», что исключает дополнительную травму селезенки и поджелудочной железы. Ротация селезенки и смещение ее к лапаротомной ране позволяют быстро наложить зажимы и остановить кровотечение. Поскольку при таком способе мобилизации зажимы нередко накладывают одновременно на «ножку» селезенки и желудочно-селезеночную связку, нужно быть очень внимательным, чтобы не захватить в зажим хвост поджелудочной железы и большую кривизну желудка. Перевязкой и пересечением селезеночно-ободочной и желудочно-селезеночной связок (если это не было выполнено на предыдущем этапе) заканчивают операцию.

Некоторые хирурги [4, 22] считают, что лигирование селезеночной артерии можно сочетать с органосохраняющей операцией на селезенке и это не приводит к увеличению послеоперационных осложнений в виде панкреатита и ишемии селезенки. Другие авторы [86] пишут: «…те селезенки, которые мы раньше могли сохранить во время операции, сейчас мы лечим без операции», поэтому если пострадавшему с травмой селезенки показана операция, то это всегда спленэктомия [90]. В пользу этого свидетельствует также то, что при закрытой травме в отличие от колото-резаного ранения объем внутриорганного повреждения неизвестен и чаще всего больше, чем его наружные проявления.

В своей практической деятельности мы поступаем следующим образом. Если по результатам осмотра принято решение о спленэктомии, кровотечение неинтенсивное, а анатомические условия сложные, мобилизацию проводим по «переднему» способу. Если кровотечение интенсивное и доступ к селезенке технически прост, выбираем «задний» способ. Если предполагается органосохраняющая операция, то селезеночную артерию не перевязываем, а берем на турникет, который снимаем после окончания оперативного приема на селезенке.

Пострадавшим со стабильной гемодинамикой и признаками травмы органов брюшной полости по данным УЗИ проводят КТ и уточняют возможность консервативной терапии. В травматологических центрах первого уровня в 50-75% наблюдений при травме селезенки начинают консервативную терапию [55, 61, 66]. Необходимыми организационными условиями консервативной терапии являются повторные осмотры, лабораторные и инструментальные методы обследования, постоянная доступность операционной и анестезиологической службы [76].

Эндоваскулярная эмболизация — это важная составляющая консервативной терапии [47, 59, 65, 75], хотя ее применяют менее чем в 10% наблюдений [38]. Показания к ангиографии и ее эффективность остаются предметом дискуссий. Большинство авторов полагают, что ангиография показана при IV-V степени повреждения селезенки, продолжающемся кровотечении (blush) [29], сосудистых повреждениях [56]. Некоторые авторы считают дополнительными показаниями к ангиографии гипотонию, не корригируемую инфузионной терапией, и необходимость в повторных гемотрансфузиях [34].

Показанием к эндоваскулярной операции служит обнаружение при ангиографии экстравазации контрастного вещества (в брюшную полость или интрапаренхиматозно), ложной артериальной или артериовенозной аневризмы. Косвенными показаниями являются «обрыв», спазм или тромбоз ветви селезеночной артерии. Существует три метода эмболизации. При проксимальной эмболизации осуществляют окклюзию ствола селезеночной артерии после отхождения от нее ветвей к поджелудочной железе (дорсальной панкреатической артерии). Дистальная (суперселективная) эмболизация предполагает идентификацию и окклюзию только поврежденного сосуда. Сочетание двух методов называют комбинированной эмболизацией. К каждому методу существуют свои показания, однако формат лекции для хирургов не позволяет обсудить этот вопрос. Проксимальная эмболизация более надежна и выполняется быстрее, но после нее чаще возникают осложнения, хотя J. Frandon и соавт. [44], B. Schnüriger и соавт. [71] c этим не согласны. К «большим» осложнениям эмболизации относят повторное кровотечение [88], абсцесс [78] селезенки и сепсис, панкреатит [62], тотальный инфаркт селезенки, к «малым» — инфаркт части селезенки [50]. Общие осложнения ангиографии (повреждение сосуда, нефропатия и пр.) в настоящей лекции также не обсуждаются.

По данным метаанализа J. Requarth и соавт. [66], включившего 10 157 пострадавших, консервативная терапия была успешной в 91,7% наблюдений. Очевидно, что чем строже критерии отбора пострадавших для проведения консервативной терапии, тем лучше ее результаты. Более успешна консервативная терапия повреждений селезенки в травматологических центрах первого уровня, университетских клиниках, стационарах, регулярно использующих ангиографию [28].

Предикторами неудачи консервативной терапии F. Carvalho и соавт. [36] считают общую тяжесть травмы и степень повреждения селезенки. В 2000 г. G. Velmahos и соавт. [81, 82] отмечали, что консервативная терапия при травме селезенки III и более степени и необходимости в переливании 1 л крови менее успешна, к 2010 г. они несколько изменили свое мнение [83] и называли такими факторами уже V степень травмы селезенки и черепно-мозговую травму.

Сколько времени наблюдать больного с травмой селезенки, которого лечат без операции? Известны случаи позднего разрыва селезенки [38, 67]. В ретроспективном исследовании R. Crawford и соавт. [39] обнаружили, что из 691 пострадавшего с травмой селезенки 499 (72%) проводили консервативную терапию, которая не увенчалась успехом у 36 (7%). У 26 пострадавших кровотечение возникло в первые 3 сут после поступления, у 7 — на 4-8-е сутки, у 3 — на 12-22-е сутки. У всех пострадавших с поздним кровотечением, кроме одного, оно возникло во время пребывания в стационаре, причиной которого были другие повреждения. Летальных исходов не было. Авторы делают вывод о том, что наблюдение пострадавшего с изолированной травмой селезенки в стационаре более 3 сут нецелесообразно.

Что делать при неудаче консервативной терапии? Если клиническая картина кровотечения очевидна, альтернативы открытой операции нет. Если продолжающееся кровотечение проявляется увеличением количества жидкости в брюшной полости по данным УЗИ, а гемодинамика продолжает оставаться стабильной, то целесообразно выполнить лапароскопическую спленэктомию [23, 26].

Остановку кровотечения из разрыва селезенки осуществляют с использованием швов, химического (Tachocomb, SURGICEL, 3% раствора натрия тетрадецил сульфата) или физического (ультразвукового, электрического, аргоно-плазменного) воздействия, однако в связи с крайней редкостью подобных наблюдений в этой лекции мы их не рассматриваем.

Аутотрансплантацию фрагментов [19, 45] или ткани [6, 12, 54] селезенки, довольно распространенную в 90-е годы XX века, в настоящее время применяют гораздо реже, поскольку доказать ее практическую пользу не удалось.

Послеоперационные осложнения и осложнения при проведении консервативного лечения пострадавшего с травмой селезенки включают повторное кровотечение, травматический панкреатит, инфильтрат и абсцесс левого поддиафрагмального пространства. Ятрогенная травма большой кривизны желудка может привести к некрозу его стенки, формированию абсцесса и желудочного свища. Лечение этих осложнений осуществляют по общим принципам хирургии. Автор лекции убежден, что тщательное соблюдение всех этапов операции сводит появление таких осложнений к минимуму.

Специфическое осложнение спленэктомии — overwhelming postsplenectomy infection (OPSI), или подавляющая постспленэктомическая инфекция, было описано H. King и H. Shumaker [52] у детей, оперированных по поводу различных гематологических заболеваний. Подавляющую постспленэктомическую инфекцию вызывают инкапсулированные микроорганизмы (пневмококки и менингококки), инфекция развивается очень быстро и приводит к летальному исходу в 50% наблюдений. Подавляющая постспленэктомическая инфекция у взрослых пациентов, оперированных по поводу травмы, в отличие от педиатрической популяции, является казуистикой [37]. J. Wang и соавт. [85] провели телефонный опрос 889 пациентов, перенесших спленэктомию, и обнаружили, что подавляющая постспленэктомическая инфекция имела место у одного из них, что составило 0,1%.

Во многих странах существуют рекомендации для пациентов после спленэктомии или с нефункционирующей селезенкой, которые включают обязательную вакцинацию, информирование и обучение пациентов и антибактериальную терапию, по требованию или постоянную [40], однако проверки показывают, что эти рекомендации плохо соблюдают и врачи, и пациенты [33, 41, 84].

Подводя итог, считаем нужным сказать, что тщательное следование изложенным принципам диагностики и лечения пострадавших с закрытой травмой селезенки позволяет снизить летальность и количество осложнений до минимальных значений. Так, в течение последних 25 лет в Научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н.В. Склифосовского смерть больного с закрытой изолированной травмой селезенки является казуистикой.

Лечебные мероприятия

Лица с разрывом селезенки подлежат обязательной госпитализации в стационар и экстренному проведению операции. При появлении резкой боли в левом подреберье и так называемого «толчка» в проекции органа необходимо вызвать скорую. До приезда врачей пострадавшему следует грамотно оказать первую помощь. Доврачебные общетерапевтические мероприятия облегчают состояние больных и сокращают длительность реабилитационного периода после операции. Для этого потерпевшего кладут на жесткую поверхность, на живот ставят холодный компресс и периодически надавливают пальцами на грудную клетку, чтобы приостановить кровотечение.

Операция

Больных госпитализируют в хирургический стационар, где проводят оперативное вмешательство. Его целью является остановка внутреннего кровотечения, способного привести к смерти. Прежде, чем приступить к операции, необходимо восстановить гемодинамические показатели. Пациентам переливают кровезаменители или плазму, нормализуют артериальное давление. Если таким образом не удается добиться стабилизации общего состояния, больного подключают к специальным аппаратам и выполняют операцию.

В экстренных случаях хирургическое и инфузионное лечение проводят одновременно. Пораженный орган удаляют полностью или ушивают его поврежденные части. В настоящее время хирурги все чаще проводят органосберегающие операции. Верхнесрединная лапаротомия – самый удобный доступ для широкой ревизии органов брюшной полости, который обычно дополняют поперечным разрезом. Кровотечение останавливают электрокоагулятором или гемостатической губкой. После операции ложе органа зашивают кетгутом, а образовавшееся пространство дренируют трубкой в течение трех суток. Дренаж позволяет удалить серозный выпот и не пропустить возможный рецидив кровотечения.

Когда справиться с обширным повреждением селезенки становится очень сложно, ее удаляют. Спленэктомия показана, если орган отходит от ножки, прорезываются швы, имеются раны и трещины, затрагивающие ворота селезенки. Рваные и огнестрельные ранения — абсолютные показания к удалению. Селезеночную ткань имплантируют в большой сальник, чтобы сохранить функцию кроветворения и иммунитета. Для аутотрансплантации используют несколько фрагментов органа.

Восстановление

Реабилитационный период длится 2-3 месяца и протекает относительно тяжело. Пациентам рекомендуют соблюдать строгий постельный режим, избегать переохлаждения, принимать обезболивающие средства, антибиотики, иммуностимулирующие препараты и поливитаминные комплексы.

Диета имеет огромное значение в послеоперационном периоде. Больным рекомендованы некрепкие рыбные, мясные и овощные бульоны; гречневая, перловая и овсяная каши; приготовленная на пару или отварная морская рыба; тушеные овощи. Из рациона следует исключить сладости, жирное мясо, жареные блюда, сдобу, консервы, копчености. Общая калорийность рациона должна составлять 2000-2500 калорий. Этого достаточно, чтобы ослабленный организм постепенно восстановился. Лицам, перенесшим оперативное вмешательство, запрещено курить и пить во время реабилитации.

Если соблюдать все врачебные рекомендации и назначения, болевой синдром будет постепенно угасать и полностью исчезнет через 2-3 недели.

Методы лечения и реабилитации

Основным методом лечения разрыва селезенки является проведение хирургической операции. В данном случае терапевтический процесс предусматривает полное удаление поврежденного органа, либо же ушивание его тканей с сохранением его физиологических функций.

В первом случае иссечение селезенки показано при наличии тяжелых травм с признаками размозжения и отслоения ее отдельных фрагментов. Решение об ушивании тканей органа принимается врачом-хирургом в том случае, если травмы паренхимы одиночные, неглубокие и позволяют провести органосохраняющую операцию.

Параллельно с выполнением оперативного вмешательства проводятся неотложные реанимационные мероприятия, направленные на восстановление стабильной гемодинамики.

Лечащий врач оценивает степень тяжести последствий, вызванных внутренним кровотечением.

Больному назначают переливание крови и вводят препараты кровезаменители. Данная хирургическая операция проводится под общей анестезией, а ее средняя продолжительность составляет от 1,5-2 ч в зависимости от тяжести клинического случая, а также наличия сопутствующих повреждений органов брюшной полости.

В государственной больнице данный вид оперативного вмешательства относится к категории экстренной и неотложной помощи, за которую не взимается плата. В частной клинике средняя стоимость удаления селезенки составит от 10 до 15 тыс. руб.

Реабилитация после полного удаления селезенки предусматривает выполнение следующих действий:

ношение специального бандажа, поддерживающего мышцы передней брюшной полости;
соблюдение послеоперационного диетического питания;
осуществление медленной ходьбы в первые дни после оперативного вмешательства, чтобы предотвратить развитие спаечного процесса;
исключение физических нагрузок.

В первые 3-5 дней после хирургической операции может потребоваться прием антибактериальных и обезболивающих препаратов, вид и дозировку которых определяет лечащий врач-хирург. Средняя продолжительность послеоперационного восстановления организма составляет 3 недели.

Последствия и прогноз

Разрыв селезенки влечет за собой опасные последствия. Риск наступления смертельного исхода зависит от общего состояния пострадавшего, обширности травмы и правильности оказания медицинской помощи. Но даже вовремя проведенное хирургическое лечение не может полностью вернуть человека к привычному образу жизни. Операция лишь останавливает кровотечение и частично сохраняет функции поврежденного органа. При этом у больного снижается иммунная защита, повышается число тромбоцитов, он начинает чаще и дольше болеть. Тяжело протекающие инфекции осложняются серьезными процессами. В раннем послеоперационном периоде нередко возникает вторичное кровотечение, перитонит, панкреонекроз, поддиафрагмальный абсцесс. Чуть позже развивается тромбоцитоз, молниеносный сепсис, снижение резистентности к инфекции и онкопатологии, развитие астении. Организм новорожденных и пожилых людей часто не способен справиться с тяжелой патологией.

Повреждение, при котором нарушается целостность внешней оболочки органа и ее паренхимы, называют разрывом селезенки. Основным признаком процесса является разобщение и разделение структуры органа с образованием щелевидного пространства. Закрытые травмы диагностируются чаще открытых. Разрыв селезенки требует неотложной медицинской помощи. В противном случае пострадавший погибнет от массивного кровотечения и шока. Без селезенки можно жить. Если орган удаляют полностью, ее функции берет на себя печень. От разрыва органа страдает весь организм.