Дивертикул Зенкерса — Zenkers diverticulum — Wikipedia

Введение

Дивертикулом называется мешковидное выпячивание стенки органа, сообщающееся с ним. Распространенность дивертикула Ценкера, или дивертикула глоточно-пищеводного перехода, составляет 2 случая на 100 000 пациентов [1]. Впервые это состояние было описано в 1769 г. A. Ludlow, а в XIX в. немецким патологоанатомом Friedrich Albert von Zenker, который дал подробную характеристику этого состояния [2].

Наличие дивертикула Ценкера, как правило, сопровождается разнообразной клинической симптоматикой с различной выраженностью, что чаще требует выполнения оперативного вмешательства. Основным методом лечения пациентов с дивертикулом Ценкера является хирургическое вмешательство, направленное на удаление дивертикула или устранение спазма крикофарингеальной мышцы как одной из причин возникновения дивертикула [3—7]. Предложено большое количество вариантов хирургического лечения как в «открытом», так и в эндоскопическом варианте, таких, как иссечение дивертикула, крикофарингеальная миотомия, дивертикулопексия или его инверсия, эндоскопическая степлерная миотомия, миотомия с использованием СО2-лазера, гармонического скальпеля, гибкого эндоскопа [1, 3—11]. Имеются публикации о применении роботических технологий для лечения пациентов этой категории [12]. В отсутствие симптомов заболевания и/или при малых размерах дивертикула (менее 1 см) некоторые авторы рассматривают возможность консервативного лечения [1, 6, 10].

В настоящее время в литературе все чаще появляются публикации о применении эндоскопических вмешательств при данной патологии [2—4, 6, 8, 9, 11]. При этом единого мнения о выборе способа лечения пациентов с дивертикулом Ценкера нет [3, 4, 13].

Цель исследования — оценка возможностей гибкой эндоскопии в лечении пациентов с дивертикулом Ценкера.

Рекомендации

1. синд / 2461
   в Кто это назвал?
2. Зенкер, ФА; фон Цимссен, HW (1867). Krankheiten des Esophagus
   . Лейпциг: F.C.W. Фогель.
3. ван Овербек, JJ (июль 2003 г.). «Патогенез и методы лечения дивертикула Зенкра». Анна. Отол. Ринол. Ларингол
   .
   112
   (7): 583–93. Дои:10.1177/000348940311200703. PMID 12903677.
4. Бенчини Л., Моралди Л., Бартолини И., Коратти А. (январь 2016 г.). «Хирургия пищевода в минимально инвазивную эпоху». World J Gastrointest Surg
   .
   8
   (1): 52–64. Дои:10.4240 / wjgs.v8.i1.52. ЧВК 4724588. PMID 26843913.
5. Сен, П; Бхаттачарья, АК (август 2004 г.). «Эндоскопическое ушивание глоточного мешка». Дж Ларингол Отол
   .
   118
   (8): 601–6. Дои:10.1258/0022215041917817. PMID 15453934.
6. Чанг, CY; Payyapilli, RJ; Шер, Р.Л. (июнь 2003 г.). «Эндоскопическая штапельная дивертикулостомия дивертикула Ценкера: обзор литературы и опыта в 159 последовательных случаях». Ларингоскоп
   .
   113
   (6): 957–65. Дои:10.1097/00005537-200306000-00009. PMID 12782805.
7. Альтман, JI; Genden, EM; Моче, Дж (май 2005 г.). «Волоконно-оптическая дивертикулотомия с эндоскопической поддержкой: новый метод лечения дивертикула Ценкера». Анна. Отол. Ринол. Ларингол
   .
   114
   (5): 347–51. Дои:10.1177/000348940511400503. PMID 15966520.
8. Миллер, Франция; Бартли, Дж; Отто, РА (сентябрь 2006 г.). «Эндоскопическое лечение дивертикула Ценкера: CO2-лазер в сравнении с эндоскопическим сшиванием скоб». Ларингоскоп
   .
   116
   (9): 1608–11. Дои:10.1097 / 01.mlg.0000233508.06499.41. PMID 16954989.
9. Сиддик, Массачусетс; Суд, S; Страчан, Д. (август 2001 г.). «Глоточный мешок (дивертикул Ценкера)». Последипломный медицинский журнал
   .
   77
   (910): 506–11. Дои:10.1136 / pmj.77.910.506. ЧВК 1742115. PMID 11470929.

Материал и методы

За период 2016—2018 г. в отделении торакальной хирургии ГБУЗ НСО «ГНОКБ», клинике кафедры госпитальной и детской хирургии лечебного факультета внутрипросветные вмешательства при дивертикуле Ценкера выполнены 31 пациенту (15 мужчин и 16 женщин) в возрасте от 36 до 83 лет (средний — 45,7 года).

Все пациенты были госпитализированы в отделение с ранее установленным диагнозом и жалобами, характерными при данном заболевании. Давность жалоб составляла от 1 года до 8 лет. Частота выявления жалоб представлена в табл. 1.

Таблица 1. Частота жалоб у пациентов с дивертикулом Ценкера.

На дисфагию предъявляли жалобы все пациенты. При этом степень ее выраженности не зависела от размера дивертикула и давности ее появления. Чаще при малых размерах дивертикула пациенты предъявляли больше жалоб, чем при дивертикулах больших размеров. Возможно, это связано с «привыканием» пациента к этим состояниям.

Во всех случаях пациенты были вынуждены ограничить рацион, в 4 случаях — вплоть до полужидких и жидких блюд, что привело к значительному снижению качества жизни.

Перед хирургическим вмешательством выполняли рентгеноскопию пищевода, желудка и эндоскопическое исследование для оценки размеров дивертикула, состояния слизистой оболочки дивертикула. Размеры дивертикулов по данным рентгеноскопии варьировали от 15 до 50 мм (медиана 30 мм). Распределение пациентов по размеру дивертикула при эндоскопическом исследовании представлено в табл. 2.

Таблица 2. Характеристика пациентов по размеру дивертикула (данные эндоскопического исследования).

Все вмешательства выполняли в условиях операционной под общей анестезией с интубацией трахеи. Применяли эндоскопы Olympus (Япония; 180-я серия) с использованием CO2 инсуффлятора Olympus (Япония). Для рассечения слизистой оболочки и крикофарингеальной мышцы применяли needle-knife Olympus (Япония). Гемостаз осуществляли с применением coagrasper Olympus (Япония). Для рассечения и гемостаза использовали электрохирургический блок «ФОТЕК» (Россия): рассечение в режиме blend cut; гемостаз в режиме soft coagulation. У 28 (90,3%) пациентов оперативное вмешательство выполнено с использованием гибкого дивертикулоскопа (рис. 1). Техника операции состояла в установке гибкого дивертикулоскопа по проведенному в пищевод эндоскопу (рис. 2, а) и выполнении септотомии с миотомией перстневидно-глоточной мышцы (m. cricopharyngeus) с учетом индивидуальной анатомической ситуации у каждого из пациентов (рис. 2, б, в).

Рис. 1. Гибкий дивертикулоскоп.

Рис. 2. Интраоперационное фото: дивертикулоскоп установлен и определена перегородка (а); при помощи ножа-иглы производится рассечение перегородки и крикофарингеальной мышцы (б); произведено рассечение крикофарингеальной мышцы (в); дно раны клипировано (г).

Во всех случаях применение гибкого дивертикулоскопа позволило обеспечить безопасную стабилизацию и хорошую обзорность зоны вмешательства за счет позиционирования его на «перегородке» между просветом пищевода и полостью дивертикула.

У 3 пациентов вмешательство осуществляли с использованием стандартного прямого полупрозрачного колпачка для диссекции на дистальном конце эндоскопа при проведенном через пищевод назогастральном зонде вследствие невозможности установки гибкого дивертикулоскопа из-за небольшого размера дивертикула.

По завершении вмешательства у 28 (90,3%) пациентов центрально на рану после септомиотомии накладывали стандартную эндоскопическую клипсу (от 1 до 3; Olympus или Endostars; рис. 2, г). У 3 (9,7%) пациентов клипирование не осуществляли (в 2 случаях при дивертикулах малых размеров — менее 15 мм глубиной, в 1 случае при дивертикуле большого размера). В этих ситуациях для обеспечения питания был установлен назогастральный зонд на срок до 3 сут. Остаточная глубина после миотомии составляла от 5 до 20 мм (в среднем 1,0 см).

Результаты

Длительность оперативного вмешательства составляла от 30 до 90 мин (в среднем 54 мин). Осложнений при выполнении вмешательства не отмечено. При контрольной рентгеноскопии с водорастворимым контрастным веществом, выполняемой через сутки после вмешательства, случаев экстраорганного распространения контрастного вещества не зарегистрировано (рис. 3).

Рис. 3. Рентгеноскопия пищевода до операции: определяется дивертикул с задержкой контрастного вещества в нем (а); проходимость восстановлена, «задержка» контрастного вещества не определяется (б).

У 1 (3,2%) пациента в послеоперационном периоде отмечено появление подкожной эмфиземы, но при рентгеноскопии пищевода и желудка «затек» контрастного вещества не выявлен, что было расценено как диффузия углекислого газа в клетчаточные пространства шеи в ходе вмешательства. Других осложнений в послеоперационном периоде не отмечено.

С 1-х суток после операции в отсутствие «затеков» контрастного вещества за пределы стенок пациентам был разрешен прием жидкости, со 2-х суток энтерального питания и к 3-м суткам после операции больных переводили на общий стол. При переводе на общий стол жалобы, которые были у пациентов до выполнения оперативного вмешательства, отсутствовали. Выписка из стационара осуществлялась на 4—5-е сутки после вмешательства.

Эффективность данного метода эндоскопического лечения при дивертикулах Ценкера прослежена у 29 (93,5%) пациентов в течение более 6 мес. Все пациенты осмотрены в клинике, выполнены контрольная эзофагография, эндоскопическое исследование. Обычное полноценное пероральное питание возобновили 27 (93,1%) пациентов, которые отметили удовлетворенность результатами эндоскопической операции.

При рентгеноскопии у этих пациентов подтверждено беспрепятственное попадание в пищевод и дальнейшее прохождение в желудок контрастного вещества. В зависимости от исходных характеристик дивертикулов и выполненного объема септомиотомии область оперативного вмешательства не дифференцировалась (у 9 пациентов) или определялось небольшое контрастирование по контуру дна дивертикула в форме полумесяца толщиной около 10 мм с незатрудненной эвакуацией контрастного вещества из него в пищевод (у 17 пациентов).

В 1 случае у пациента 86 лет с дивертикулом больших размеров оперативное вмешательство было предпринято как первый этап лечения перед эндоскопической гастростомией для купирования дисфагии. Однако через 3 мес после операции пациент обратился в клинику с просьбой удалить гастростомическую трубку из-за начала приема пищи через рот без затруднений. При рентгеноскопии определялся дивертикул размером 6 см с минимальной задержкой (менее 10 с) контрастного вещества.

При эндоскопическом исследовании, выполненном через 6 и 12 мес после вмешательства, у 27 (93,1%) пациентов аппарат беспрепятственно проведен в желудок. В области оперативного вмешательства определялось небольшое углубление, слизистая оболочка розовая, гладкая. Задержка пищевых масс и жидкость не выявлена.

В 2 (6,9%) случаях более чем через 1 год после вмешательства отмечен рецидив жалоб. При эндоскопическом исследовании и рентгеноскопии пищевода зарегистрирован рецидив заболевания, что потребовало выполнения повторного вмешательства без интра- и послеоперационных осложнений.

First successful experience of the Zenker’s diverticulum endoscopic therapy in Kazakhstan

Kanat Batyrbekov1, Alexey Zelenyy2, Ainur Galiakbarova1 1 National Research Oncology Center, Nur-Sultan, Kazakhstan; 2 Multi-profile medical center, Nur-Sultan, Kazakhstan Abstract
Zenker’s diverticulum tends to occur in the elderly and is generally a relatively rare disorder; the prevalence of Zenker’s diverticulum is 1.5–5% of all esophageal diverticula. Men are affected 2-3 times more frequently than women. To date, Zenker’s diverticulum is treated mostly by surgery in Kazakhstan, however, with the development of endoscopy the minimally invasive method, endoscopic diverticuloesophagostomy, is being implemented. The transoral treatment is aimed at creating the common cavity between the esophagus and the diverticulum in order to prevent food accumulation in the diverticulum. The anterior wall between these two structures consists of the diverticular wall, m. сricopharyngeus and esophagus wall, the septum transsection automatically ensures myotomy. Both open surgery and endoscopic transoral treatment of Zenker’s diverticulum result in reduced symptoms in 94–100% of patients. The paper reports the first successful experience of the Zenker’s diverticulum treatment by endoscopic submucosal tunnel dissection in Kazakhstan.
Key words
: Zenker’s diverticulum, endoscopic therapy, septicotomy, tunnel dissection, diverticuloesophagostomy.
For citation
: Batyrbekov K., Zelenyy A., Galiakbarova A. First successful experience of the Zenker’s diverticulum endoscopic therapy in Kazakhstan. Clinical review for general practice. 2020; 3: 45–48. DOI: 10.47407/kr2020.1.3.00023

Обсуждение

Малоинвазивные вмешательства все чаще начинают выполняться у пациентов разных групп. Выбор способа оперативного вмешательства при дивертикуле Ценкера остается предметом дискуссии [3, 13].

Полученные нами данные указывают на высокую эффективность эндоскопического метода вмешательства при этом состоянии на основании анализа результатов лечение 31 пациента. К преимуществам данного вмешательства следует отнести его малую длительность, малую частоту, небольшую частоту послеоперационных нежелательных явлений (подкожная эмфизема у 1 пациента), возможность начала приема жидкости и пищи с 1-х и 2-х суток послеоперационного периода.

Отдельно следует остановиться на оценке отдаленных результатов выполненных операций, которые были прослежены в 93,5%. При этом у 93,1% пациентов восстановлен прием пищи через рот, при рентгенологическом и исследованиях нарушения проходимости для контрастного вещества и эндоскопа не выявлены.

Полученные нами данные указывают на возможность эффективной эндоскопической коррекции дивертикулов Ценкера больших размеров как для улучшения качества жизни, так и в качестве варианта двухэтапных операций, что особенно важно у пациентов пожилого возраста. Однако один клинический случай указывает на необходимость большего числа наблюдений.