Выбор метода лечения анальной трещины

Анальная трещина представляет собой линейный или овальной формы дефект слизистой оболочки прямокишечного канала. Если заживление язвы происходит в течение 8 недель, проктологи говорят об острой анальной трещине. О хронической анальной трещине свидетельствует наличие сторожевого бугорка и в дне раневого дефекта. Как быстро вылечить анальную трещину, знают проктологи Юсуповской больницы.

Врачи отделения проктологии проводят лечение острой анальной трещины с помощью новейших лекарственных препаратов, которые оказывают эффективное действие и обладают минимальными побочными эффектами. Их применяют местно в виде мазей, гелей и прямокишечных свечей. Если патологический процесс переходит в хроническую стадию, выполняют малоинвазивные процедуры (химическую сфинктеротомию), иссечение дефекта слизистой оболочки хирургическим или лазерным скальпелем. После комплексного лечения у большинства пациентов не наступает рецидива заболевания.

Причины

Причины, в результате которых возникают трещины заднего прохода можно выделить следующие:

• Сильные физические нагрузки.
• Запоры. При хронических запорах постоянно образуются очень твердые каловые массы. Они приводят к повреждениям тканей заднего прохода и микротрещинам. Натуживания, которые осуществляются человеком, повышают давление в прямой кишке, что приводит к разрыву тканей и в результате к появлению трещины.
• В процессе родов возможен разрыв слизистой оболочки, как правило, при сильных натуживаниях и наложении щипцов, которые используют при сложных родах.
• Воспалительные процессы при проктите. Прочность тканей анального отверстия при воспалении уменьшается, а это приводит к повреждению их каловыми массами.
• Плохое пережевывание пищи, неправильное питание. Острые кусочки пищи, которые остались непереваренными (семечки, орехи) во время акта дефекации могут повредить ткани.
• Внутрикишечные обследования.
• Анальный секс.
• Быстрое, неправильное введение клизмы.
• Неправильная диета: алкоголь, острая пища.
• Длительное сидение.

Существуют основные признаки, которые позволяют диагностировать внутреннюю трещину анального прохода очень быстро и легко. В основном, пациенты ощущают следующие симптомы:

Острая боль при испражнениях, которую пациенты описывают как ощущение «битого стекла» или «жжение». Такие боли начинаются в области анального отверстия, потом начинают отдавать в задний проход, затем в пах и низ живота. Такой синдром может продолжаться еще некоторое время после совершения акта дефекации.

Кровотечения во время испражнений. Они могут выглядеть как небольшая полоска крови на каловой массе. У некоторых пациентов может кровить трещина между актами дефекации.

Наличие спазма анального сфинктера, который также может сопровождаться сильно выраженным болевым синдромом.

Некоторые больные могут испытывать такие симптомы только некоторое время, что дает заблуждение об излечении трещины, но такое явление случается крайне редко. Если не соблюдать определенных лечебных мер, то трудно достигнуть желаемого результата, и возможность рецидива очень велика. Запущенную анальную трещину лечить намного сложнее, поэтому важно довериться квалифицированному профессионалу.

Записаться на приём

Причины развития патологии

Появление анальной трещины бывает спонтанным или наблюдается при травматизации тканей. Спонтанное появление разрывов связано с активностью кишечной флоры и недостатком гигиены в области половых органов. При травматическом повреждении натяжение слизистой вызвано напряжением внутренних стенок заднего прохода. В результате спазма, вызванного потугами при дефекации, слизистая оболочка ануса лопается и образует раневую эрозию.

Образование трещин в области заднего прохода более характерно для людей молодого возраста и чаще встречается среди женской части населения.

Заболевание развивается по ряду причин, которые объединены одним этиологическим фактором, в основе которого лежит напряжение сфинктера. Выделяют следующие причины образования трещин заднего прохода:

• >нарушения стула (запор, сухость каловых масс, частая дефекация, диарея);
• патологии пищеварительного и гепатобилиарного тракта (гастрит, рефлюкс-эзофагит, язва желудка и ли двенадцатиперстной кишки, холецистит, холелитиаз, болезнь Крона и др.);
• родовая деятельность;
• опухолевые процессы (эндометриоз, рак прямой кишки);
• ЗППП (сифилис, ВИЧ и др.)
• сосудистые болезни (облитерирующий атеросклероз, варикозное расширение вен в области малого таза, васкулит, тромбофлебит);
• внешнее травматическое повреждение (медицинские манипуляции при обследовании прямой кишки, клизма или применение игрушек для взрослых);
• анальный секс.

Хронические трещины образуются в результате вторичных воспалительных процессов, локализованных в аноректальной области. <

Виды и симптомы

После родов может образоваться острая или обостриться хроническая трещина заднего прохода. В первом случае у пациентки до родов не было признаков анальной трещины, а второй тип анальной тещины представляет собой язвенный дефект, который существовал дольше 2-3 месяцев. Трещина могла образоваться еще до беременности, а под нагрузкой в родах обостриться.

Анальные повреждения чаще всего протекают ярко, с выраженным болевым синдромом. Иногда имеет место латентное (скрытое) течение язвы заднего прохода. При острых трещинах дефект имеет ровные края. Это помогает добиться быстрого заживления. Если у пациентки имеет место хронический вариант течения заболевания, формируется язва с закругленными, утолщенными и мозолистыми очертаниями, грануляциями и кожной складкой под названием «сторожевой бугорок».

Анальные трещины после родов могут быть единичными либо множественными. Они располагаются преимущественно на передней стенке анального канала и возникают при напряжении в период потуг. Анальные трещины проявляются следующими симптомами:

• резкой жгучей болью;
• спазмом анального сфинктера;
• наличием незначительного количества алой крови.

Боль возникает внезапно и связана с актом дефекации. Она может сочетаться с жжением, распиранием в заднем проходе, давлением. Иногда боль отдает в промежность, бедро, крестец. Часто при наличии анальной трещины после родов нарушается не только акт дефекации, но и мочеиспускания. Момент образования анальной трещины во время родов может быть пропущен, поскольку женщина и так испытывает выраженный дискомфорт.

Если после родов хроническая трещина обостряется, и появляются следующие симптомы:

• Боль возникает не в момент дефекации, а после опорожнения кишечника от кала – через несколько минут или даже часов (это не относится к тем трещинам, которые существовали до родов и углубились из-за дополнительных повреждений – в таком случае женщина ощущает острую боль во время дефекации);
• Нарушение нормальной анатомической структуры сфинктера из-за спазма и изменений, которые связанны с разрастанием соединительной ткани в участках дефектов;
• Кровотечение в виде капель или мазков на туалетной бумаге.

О хронической трещине проктологи говорят, если с момента образования язвенного дефекта прошло более 2 месяцев. Формированию язвы способствуют запоры, которые возникают после родов, а также инфекции и другие провоцирующие факторы. У пациенток могут развиться осложнения анальной трещины:

• Обильное, приводящее к анемии кровотечение из прямой кишки;
• Пектеноз – замещение мышц сфинктера соединительной тканью и утрата способности к сохранению цикла «напряжение-расслабление», в результате чего кал не выводится, возникает копростаз;
• Парапроктит – инфекционное воспаление околопрямокишечных клетчаточных пространств, которое проявляется слабостью, лихорадкой, болью пульсирующего характера в прямой кишке и промежности.

В последнее время все чаще происходит злокачественное перерождение язвы, которое встречается при длительно существующих и часто повреждающихся трещинах. Записаться на прием к проктологу следует немедленно при увеличении размеров дефекта, выделении крови с калом, снижении выраженности болевых ощущений. Чтобы выявить признаки анальной трещины у женщины после родов, проктолог проводит осмотр области заднего прохода, пальцевое исследование прямой кишки и аноскопию после предварительного обезболивания области язвенного дефекта.

Азбука геморроя

Непосвященному пользователю бывает трудно найти ответы на интересующие вопросы, когда речь идет о проблемах с задним проходом. Вместе с хирургом, врачом высшей категории Сергеем Дмитриевичем Трухмановым мы решили создать материал, в котором собрали все термины, связанные с этой темой. Для удобства наших читателей мы оформили статью в удобном формате словаря, где вы найдете смысл всех необходимых терминов. Помните, что самолечение может усугубить заболевание, поэтому при появлении первых симптомов обращайтесь за помощью к специалисту.

Анальная бархотка

или бахромка — это радиальная кожно-слизистая складка, обычно исчезающая при растяжении заднего прохода. Это часто последствия анальных тромбозов, родовых травм, выпадения узлов. Следует различать с гипертрофией геморроидальных узлов 4 ст., когда внутренние узлы видны из заднепроходного отверстия.

Анальный зуд

возникает только в результате воздействия на кожу вокруг заднего прохода неблагоприятных факторов: глисты (острицы), попадание слизи из прямой кишки (при недостаточной удерживающей функции ануса, значительном выпадении слизистой, при выраженном воспалении слизистой прямой кишки), попадание гнойного отделяемого (при хронических парапроктитах). Часто возникает при обильном потоотделении у пациентов с ожирением или с т.н. «глубоким задним проходом». Однако существует понятие «идиопатический анальный зуд», когда причины не найти. Это самое неприятное течение заболевания, но у меня подобных больных не было — всегда удавалось найти причину и устранить ее.

Анальный тонус

— состояние мышц заднего прохода в покое. При снижении тонуса возможны любые степени недержания: от газов до плотного кала. Повышенный тонус свидетельствует о проблеме, которую надо найти.

Анальный полип

— новообразование анального канала, происходящее или из увеличенного анального сосочка или организовавшегося внутреннего тромбоза. Часто в анальном канале обнаруживаются и истинные полипы (железистые и ворсинчатые), т.е. новообразования слизистой, способные к злокачественному перерождению. Удаление всех полипов обязательно, так как именно они могут стать субстратом для развития раковой опухоли, а узнать их гистологическую структуру без удаления невозможно.

Анальная инкотиненция

— это недержание газов или кала, чаще всего является следствием снижения тонуса мышц заднего прохода и ослаблением их волевых усилий. Возможна врожденная и приобретенная форма заболевания (в том числе после операций, родов и травм).

Анокопчиковый болевой синдром

или кокцигодиния или острый анальный болевой синдром. Ведущим симптомом является боль в промежности различной интенсивности. Причиной сильной боли может быть и опухоль, и внутренний геморроидальный тромбоз, и анальная трещина, и парапроктит, и травма копчика, и невринома копчикового сплетения. У женщин боль в области крестца и копчика с иррадиацией в задний проход может быть вызвана заболеванием матки и придатков, эндометриозом.

Аноректальный рефлекс

— при заполнении прямой кишки содержимым расслабляется внутренний сфинктер, появляется позыв на дефекацию. Удерживание возможно только напряжением наружного сфинктера.

Боль в области ануса

— возможна только в 5 случаях: анальная трещина, анальный тромбоз, выпадение и ущемление геморроидальных узлов, парапроктит и опухоль анального канала.

Выпадение узлов

— соскальзывание геморроидальных узлов со своих мест в связи с разрушением связочного аппарата подслизистого слоя. Проявляется ощущением инородных тел снаружи от ануса. Вправляется сначала самостоятельно (и ощущения исчезают), в более поздней стадии требуется помощь (пальцем, рукой, холодом, вынужденным положением). Является одним из симптомов геморроидальной болезни. Лечение — шовное лигирование с лифтингом (дезартеризация), операция Лонго, радикальная геморроидэктомия.

Выпадение прямой кишки

— выворачивание прямой кишки наружу через задний проход сначала при натуживаниях, а затем даже просто в вертикальном положении. Следует отличать от пролапса ануса, как последней стадии геморроидальной болезни.

Геморрой

или более правильно —
геморроидальная болезнь
. Наиболее типичный симптомокомплекс: кровь, выпадение узлов, боль, зуд. Возможна как совокупность симптомов, так и появление их по отдельности.

Геморроидальные кровотечения

. В отличие от выделений крови при дефекации в незначительном количестве (от 1-2 миллилитров до 1-2 столовых ложек), и не влияющих на состояние здоровья, могут вызывать развитие анемии, потери сознания, обморока и т.д. Одномоментное выделение крови может достигать 100 – 200 миллилитров. Следует отличать от ректальных кровотечений, которые возникают при дивертикулезе, полипах, опухолях, неспецифическом язвенном колите. Диагностика и лечение всех видов кровотечений — только в специализированных учреждениях.

Геморроидальный тромбоз

бывает наружным и внутренним. Появляются болезненные «шишки», обычно синюшного цвета. Это следствие разрыва одного из сосудов геморроидального сплетения с кровоизлиянием в окружающие ткани. Лечение или оперативное — удаление тромботических масс, или консервативное — тромболитическая и противовоспалительная, флеботонизирующая и анальгезирующая терапия. После оперативного лечения следов перенесенного тромбоза не остается, но беспокоят боли до полного заживления ран. После консервативного лечения могут оставаться плотные, увеличенные узелки, которые могут стать источником проблем в будущем, но само лечение происходит с меньшим болевым синдромом. Сроки лечения зависят от размеров тромбоза, давностью тромбоза, возраста пациента: от 2-5 дней до 3-4 недель.

Гнойный перианальный гидраденит

— тяжелейшее заболевание потовых перианальных желез. Пациенту проводится множество оперативных вмешательств, исходом часто становится инвалидизация.

Диарея

или попросту понос. Может сигнализировать о серьезном заболевании кишечника точно так же, как и запор. Очень часто наблюдается разжижение и учащение стула у людей с опухолями и большими полипами толстой кишки. Организм это делает для предотвращения кишечной непроходимости.

Дефекация

— сложнорефлекторный акт выведения каловых масс через задний проход. В обиходе именуется «стул».

Дисбактериоз

— изменение состояния кишечной микрофлоры, которое может быть вызвано различными причинами. По мнению большинства хирургов и колопроктологов в отдельной диагностике и лечении не нуждается. Лечение происходит в рамках выявленной патологии, так как здоровая толстая кишка самостоятельно регулирует заселение ее бактериальной флорой (которая принимает активное участие в пищеварении).

Запор

— дефекация с консистенцией каловых масс плотнее, чем густая каша. Чем реже дефекация, тем выраженнее запор и тяжелее его последствия для заднего прохода.

Инфракрасная (ИК) фотокоагуляция

— амбулаторный способ воздействия на кровоточащие геморроидальные узлы и так называемые «дочерние скопления кавернозной ткани» анального канала. Имеет ограниченное применение, не радикален.

Исследование кишечника

. Это или рентгенологическое исследование — ирригоскопия, пассаж бария по кишечнику; или эндоскопическое: ректороманоскопия, сигморектоскопия, фиброколоноскопия. Последняя применяются с профилактической целью 1 раз в 3 года у людей старше 45-50 лет для выявления и удаления полипов и с диагностической при всех заболеваниях заднего прохода и прямой кишки. Для остальных методов есть отдельные, строго ограниченные показания.

Инородные тела прямой кишки

— предметы, введенные в задний проход человеком с какой бы то ни было целью, неперевариваемые проглоченные предметы, т.н. каловые камни — подлежат удалению в условиях специализированного стационара.

Латексное лигирование геморроидальных узлов

— применяется для уменьшения размеров узлов и остановки кровотечения из них безоперационным способом. Широко распространенный метод временного улучшения состояния больных. Не радикален, возможны серьезные осложнения (хотя и очень редко), поэтому лично я его не использую.

Лифтинг

слизистой при шовном лигировании и радикальной операции хорошо себя зарекомендовал. Позволяет в большинстве случаев не иссекать избытки слизистой.

Операция Лонго

— аппаратная циркулярная резекция слизистой оболочки нижне ампулярного отдела прямой кишки с пересечением ветвей артерий, питающих геморроидальные узлы. Отличный метод при лечении внутреннего геморроя с выпадением, но без наружного компонента. Применял широко, но теперь больше полагаюсь на собственные руки, выполняя шовное лигирование с лифтигом. Появляющиеся рецидивы выпадения узлов и слизистой анального канала обусловлены нежностью послеоперацонного рубца и сохранением запоров. В последнее время появились публикации о серьезных осложнениях вплодь до летального исхода, поэтому начал ограничиваться в применении во всем мире.

Парапроктит

— может быть острым и хроническим. Острый парапроктит это различные по размеру и местоположению гнойники вокруг ануса. Не стоит доверять лечение таких гнойников НЕ проктологам. Исход возможен в хронический парапроктит, анальную инкотиненцию или параректальный свищ.

Перианальные кондиломы

— часто вирусное заболевание, развивающееся при определенных изменениях иммунитета. Лечение обычно хирургическое с обязательной коррекцией иммунитета.

Радикальная операция

при геморрое по Миллигану и Моргану. На западе считается «золотым стандартом» при запущенных стадиях. По моему мнению может применяться пи любой стадии, если основная задача – гарантия от рецидива. Уменьшению болевого синдрома способствует применение современных шовных материалов, ректальных средств обезболивания, а косметический эффект появляется при поперечном ушивании кожно слизистых ран.

Ректоцелле

— истончение ректовагинальной перегородки разной степени, чаще всего послеродового генеза. Лечат и проктологи и гинекологи. Возможна установка сетчатых имплантов.

Склеротерапия

при геморроидальной болезни — спорная тема. Отечественные специалисты проводят введение склерозанта в узел, вызывая его тромбоз. Западные же проктологи вводят препарат под слизистую над узлом, чтобы в результате асептического воспаления зафиксировать слизистую на месте. Не вижу смысла ни в том ни в другом, если специалист владеет методикой шовного лигирования.

Стриктуры

прямой кишки и анального канала. Развиваются после травм, операций, гнойных заболеваний. Частой причиной является хроническая анальная трещина. Лечение или бужированием, или оперативным путем.

Трещина заднего прохода

— так называется любое поверхностное повреждение слизистой анального канала. При ликвидации травмирующего фактора заживает самостоятельно при адекватном лечении.

Хроническая анальная трещина

является осложнением хронического геморроя с выпадением узлов, поэтому без операции не заживает.

Шовное лигирование

или дезартеризация узлов или деартеризация их. Может быть выполнена при любой стадии заболевания, но зачастую радикальная операция – более грамотный выбор. Абсолютно показана при изолированном внутреннем геморрое. И особого обезболивания после операции не требуется, и отдаленные результаты радуют. Но при необходимости ликвидации наружного компонента основное преимущество ее – малая послеоперационная болезненность — утрачивается.

«Шишки»

около заднего прохода, как часто говорят больные, это, чаще всего тромбированные наружные узлы или выпавшие наружу внутренние. Без осмотра проктолога лечить не рекомендуется.

Эпителиальный копчиковый ход

или пилонедальный синус или копчиковая киста или крестцово копчиковые нагноения — врожденная аномалия, связанная с неполной редукцией бывших мышц хвоста. Лечение только оперативное, желательно в специализированном стационаре.

Диагностика

Диагноз анальной трещины проктологи устанавливают на основании следующих критериев:

• характерных жалоб;
• данных анамнеза;
• результатов клинико-инструментального обследования.

Пациенты, у которых имеет место анальная трещина, предъявляют жалобы на наличие болей в области заднего прохода во время и после акта дефекации, выделения крови во время дефекации в виде полосок на кале и помарок на туалетной бумаге. При сборе анамнеза (сведений о развитии заболевания и предыдущем лечении) врачи выявляют факторы, которые могут быть причиной анальной трещины у данного пациента:

• недостаточное употребление пищевых волокон;
• богатая углеводами, жирная, острая пища;
• запор или поносы;
• тяжелые роды;
• занятия велосипедным спортом, поднятие тяжестей.

Проктолог проводит осмотр пациента на гинекологическом кресле, в положении на спине, с максимально приведенными к животу ногами или в коленно-локтевом положении. Осмотр соматически тяжелых больных производится в положении на боку. При наружном осмотре области заднего прохода и промежности врач обращает внимание на форму ануса, его зияние, наличие деформаций и рубцовых изменений, состояние кожных покровов.

Во время осмотра проктологи определяют наличие сторожевого бугорка. Чтобы хорошо рассмотреть нижний край дефекта анодермы, оценить его расположение, форму и размеры, врач разводит края заднего прохода. При наличии анальной трещины проктолог видит линейный или эллипсовидный дефект (эрозию или язву) с ровными краями, который не распространяется за анатомические границы слизистой оболочки заднего прохода

С помощью пальцевого исследования врачи определяют наличие дефектов анодермы, тоническое состояние анального сфинктера и силу волевых сокращений. При наличии анальной трещины тонус сфинктера повышен. После купирования болевого синдрома проктологи проводят аноскопию, ректороманоскопию, колоноскопию. Оценку давления в просвете прямой кишки производят с помощью профилометрии. Этот метод исследования обеспечивает регистрацию давления в разных плоскостях по всей длине анального канала. С помощью компьютерной программы строится график распределения величин давления и проводится подсчет максимальных средних величин давления и коэффициента асимметрии. Программа обработки позволяет провести анализ данных давления на любом уровне поперечного сечения анального канала.

Если заболевание длится не более 2 месяцев, отсутствуют рубцовые изменения в области дна и краев анальной трещины, проктологи устанавливают диагноз «острая анальная трещина». Трещина заднепроходного канала считается хронической, если имеет место один из следующих критериев:

• с первого эпизода болевого синдрома прошло больше 2 месяцев;
• определяется сторожевой бугорок и рубцовые края язвы;
• в дне дефекта присутствуют волокна внутреннего сфинктера;
• имеется фиброзный полип анального канала.

После обследования пациента проктологи Юсуповской больницы проводят дифференциальный диагноз анальной трещины с другими заболеваниями прямой кишки, которые проявляются аналогичными синдромами: геморроем, язвенным колитом, полипами, раком.

Записаться на приём

Клинические симптомы

Анальные эрозии сопровождаются выраженным болевым синдромом, который проявляется в виде спастических резей. Боль усиливается при напряжении сфинктера во время прохождения каловых масс, при попадании на раневую поверхность мочи и средств интимной гигиены. При сборе анамнеза клиническое значение имеет еще ряд симптомов:

• следы крови в дефекационных массах, на туалетной бумаге или на нижнем белье;
• постоянный зуд и жжение в области ануса;
• осознанное избегание опорожнения кишечника;

При постоянной болезненности у пациентов возникает потребность в механических и лекарственных слабительных средства.

Консервативная терапия

Острая анальная трещина вызывает резкие боли во время опорожнения кишечника и после дефекации. Для заживления острой анальной трещины проктологи назначают препараты, которые снимают болевой спазм анального сфинктера. Наиболее эффективны в этом плане ректальные свечи с нитроглицерином, но они часто вызывают у пациентов головную боль.

Консервативная терапия острой анальной трещины состоит из следующих мероприятий:

• масляных микроклизм, облегчающих дефекацию;
• приема препаратов, которые обеспечивают мягкий стул, не требующий натуживания;
• сидячих ванн с фурацилином, настоем ромашки после каждой дефекации;
• мазевых аппликаций на область заднепроходного отверстия или введения в задний проход свечей, которые оказывают обезболивающее, противовоспалительное и ранозаживляющее действие.

Нередко причиной анальной трещины является длительная диарея. Для борьбы с ней врачи назначаются адсорбенты, обволакивающие и ферментные препараты. При хронической анальной трещине терапию дополняют медикаментами, которые расслабляют сфинктер вокруг заднего прохода. Такая терапия оказывается эффективной у 50 — 60% пациентов. Проктологи Юсуповской больницы не проводят консервативные мероприятия при наличии фиброзного полипа диаметром более 1 см или выпадающего в задний проход, а также при стойких изменениях внутреннего сфинктера, которые препятствуют его расслаблению.

При наличии дефекта слизистой оболочки анального канала проктологи Юсуповской больницы проводят местную консервативную терапию мазями, свечами, которые содержат обезболивающие, стимулирующие эпителизацию и противомикробные средства.

Действие свечей от анальных трещин следующее:

• Заживляющее образовавшийся дефект слизистой оболочки анального канала;
• Восстанавливающее целостность повреждённых тканей;
• Противовоспалительное, антибактериальное;
• Обезболивающее;
• Противоотёчное.

В связи с наличием в составе свечей для лечения анальной трещины масла, при их применении стул становится мягким, не травмируются стенки язвы. Благодаря лёгкости использования, хорошему всасыванию и быстроте действия свечи наиболее часто назначают для заживления анальной трещины. При применении ректальных свечей от анальных трещин действующее вещество практически не всасывается в кровь, не попадает в системный кровоток и не вызывает аллергической реакции.

Выбор метода лечения анальной трещины

А

нальная трещина – спонтанно возникающий линейный или эллипсовидный дефект (язва) слизистой оболочки анального канала. Частота возникновения анальной трещины (по обращаемости пациентов) колеблется от 11 до 15% среди всех заболеваний толстой кишки и составляет 20–23 случая на 1000 взрослого населения. Чаще болеют женщины молодого и среднего возраста.

Этиология и патогенез

Причины возникновения анальной трещины многочисленны. Среди них, как наиболее вероятные, рассматриваются: сосудистые нарушения, изменения перианального эпителия (паракератоз), нейромышечные изменения и травма анального сфинктера. Наиболее частой причиной возникновения острых трещин являются дефекты слизистой оболочки анального канала, развивающиеся при прохождении твердых каловых масс. Задняя стенка анального канала имеет анатомические предпосылки к образованию трещин: здесь расположены более глубокие дистальные части заднепроходных пазух (крипт), а также сходятся сухожильные окончания мышц анального сфинктера. У женщин слабым местом анального канала является его передняя часть, где как бы сходятся вульва, влагалище и фиброзный центр промежности. Поэтому трещины в передней части анального канала встречаются в основном у женщин. На боковых стенках анального канала трещины бывают относительно редко.

Трещина достаточно часто сочетается с геморроем. Медиальные стенки внутренних геморроидальных узлов по существу являются стенками заднего прохода. Они расположены в зоне аноректальной линии, наиболее подверженной травме при дефекации. Кроме того, нарушение кровообращения (застой крови, тромбоз) в этой области, особенно в задней и передней частях анального канала, могут сопровождаться образованием линейных язв, сходных по своему характеру с варикозными язвами, что объясняет хроническое течение многих анальных трещин при геморрое. Хроническое воспаление этой зоны может постепенно приводить к фиброзу и потере эластичности слизистой оболочки анального канала, а в дальнейшем и к разрывам с образованием острых и хронических трещин.

Причиной образования анальных трещин могут быть и нейрогенные расстройства с длительным спазмом внутреннего, а особенно наружного анальных сфинктеров. Таким образом, анальная трещина является полиэтиологическим заболеванием, что необходимо учитывать в процессе ее лечения

.

Патологическая анатомия

Участок слизистой оболочки в указанных зонах, подвергаясь воздействию высоковирулентной прямокишечной флоры, скарифицируется, а затем уплотняется, углубляется и таким образом формируется действительно трещина – продольный дефект слизистой оболочки с четкими краями и дном. На дне такой трещины–язвы вследствие постоянного неспецифического воспаления патологически изменяется нервная структура пораженного участка стенки заднепроходного канала: нервные окончания теряют свою оболочку, оголяются, что приводит к выраженному болевому синдрому. Верхний полюс дефекта остается в пределах зубчатой линии, т. е. не переходит на слизистую оболочку прямой кишки. При хроническом течении края такой язвы уплотняются и утолщаются, особенно в дистальной части трещины, где при этом формируется полиповидное соединительнотканное утолщение – «сторожевой бугорок», а в проксимальном отделе, т. е. на уровне самой зубчатой линии иногда определяется гиперпластический анальный сосочек. Анальные сосочки в норме представляют собой утолщенные дистальные части клапанов заднепроходных столбов и не имеют никакого отношения к истинным полипам заднепроходного канала. Это четко было показано В.А. Аминевой (1972), но до сих пор многие хирурги в таких случаях диагностируют анальный полип, что ведет не столько к неправильным действиям врача, сколько к неоправданной с позиций деонтологии дезинформации больных.

Протяженность трещины обычно не превышает 1 см. При микроскопии определяется дефект многослойного эпителия с утолщением его в области краев язвы. Дно язвы обычно чистое, представлено зрелой грануляционной или склерозированной соединительной тканью. Иногда рубец в области дна трещины распространяется на глубину до 2–5 мм с включением в него мелких нервов и мышечных пучков. В отдельных случаях воспаление выражено слабо или вовсе отсутствует, но в других наблюдениях воспаление значительно и иногда сопровождается возникновением свищевого хода.

Клиническая картина

Клиника анальной трещины складывается из триады: боль в заднем проходе, спазм анального сфинктера, кровотечение из заднего прохода

. Это настолько характерно и так четко выявляется при первом опросе больного, что в типичных случаях диагноз ясен еще до обследования. Если трещина сочетается с геморроем, то к жалобам обычно добавляется выпадение узлов и более обильное ректальное кровотечение. Боли, усиливающиеся во время дефекации, вызывают спазм мышечных структур сфинктера заднего прохода, а спазм лишь усиливает боль. Кровотечения из анального канала сравнительно небольшие, возникают во время или сразу после дефекации и объясняются травмированием стенок трещины плотными каловыми массами (особенно при запорах).

При острых трещинах

боли, как правило, сильные, но сравнительно кратковременные – только во время дефекации и в течение 15–20 мин после нее. Спазм сфинктера обычно резко выражен, а кровотечения минимальны. При острой трещине обычно выявляют только болезненный участок на стенке заднепроходного канала (чаще всего на задней), а уплотнения, приподнятые края трещины, «сторожевой бугорок» у ее дистального края могут не определяться.
При хронической трещине
боли носят более длительный характер, усиливаются не только после стула, но и при длительном вынужденном положении. У пациентов появляется такой симптом, как «стулобоязнь». Пациенты все чаще начинают прибегать к различным слабительным, клизмам, становятся раздражительными, у них появляется бессонница.

Осложнениями

анальной трещины чаще всего являются выраженной болевой синдром, обусловленный спазмом анального сфинктера, кровотечение из стенок анальной трещины, а также острый парапроктит, развивающийся в результате попадания инфекции через дефект слизистой оболочки в параректальную клетчатку.

Диагностика

При наружном осмотре области заднего прохода после определения участка болезненности следует осторожно раздвинуть ягодицы больного (лучше в положении на гинекологическом кресле, нежели в коленно–локтевом положении). Почти во всех случаях удается увидеть на глаз дистальную часть трещины – красного цвета продольную или треугольную язву, уходящую в глубь заднепроходного канала. Эти неинвазивные манипуляции должны обязательно предшествовать пальцевому исследованию, которое может не удаться из–за резкой болезненности. В подобных случаях нельзя форсировать выполнение пальцевого исследования анального канала.

При пальцевом обследовании больных с хроническими трещинами можно достаточно четко определить не только ее точную локализацию, но и состояние краев (плотные, приподнятые). Обращают внимание на наличие или отсутствие гнойного отделяемого (дифференцирование с неполным внутренним свищом прямой кишки) и, что очень важно, определяют степень спазма сфинктера. Именно пальцевое исследование до сфинктерометрии может дать опытному врачу сведения о наличии спазма: сфинктер при повышенном тонусе плотно охватывает палец, продвигать который становится трудно, и манипуляция становится очень болезненной. При этом определяется состояние стенок заднепроходного канала, наличие и консистенция анальных сосочков, напряжение дистальных участков мышц, поднимающих задний проход.

Инструментальные методы диагностики (аноскопия, жесткая ректороманоскопия) при выраженном болевом синдроме и спазме сфинктера без обезболивания проводиться не должны. Ректороманоскопия на высоту до 20–25 см может быть выполнена или после заживления трещины, или после операции, перед выпиской больного из стационара. Не следует и специально выполнять при острой трещине сфинктерометрию, хотя определять функциональное состояние анальных сфинктеров необходимо.

Наиболее типичные клинические признаки спазма анального сфинктера – наличие длительной интенсивной боли, возникающий после дефекации, затрудненный акт дефекации и резкое повышение анального рефлекса. При анальной трещине основные изменения функции запирательного аппарата прямой кишки сводятся к спазму внутреннего сфинктера. В то же время со стороны наружного сфинктера спазма не наблюдается.

Дифференциальная диагностика

анальной трещины относительно проста. Необходимо дифференцировать трещину прежде всего с неполными внутренними свищами прямой кишки. При неполном свище, как правило, спазм сфинктера не наблюдается, боли значительно меньше, а на первый план выступают гнойные выделения из заднего прохода. При пальцевом исследовании на дне малоболезненной язвы определяется четкое углубление – полость свища.

При диагностике анальной трещины нужно быть уверенным в том, что это обычная, «банальная» трещина, а не проявление сифилиса (гумма), туберкулеза прямой кишки, редкого паразитарного (актиномикоз) или другого заболевания, например, анальной трещины при болезни Крона. Здесь помогает в основном тщательный сбор анамнеза, ибо по клинической картине «обычная» анальная трещина может протекать с разными вариантами и отличить ее от специфического поражения только с помощью пальцевого исследования или аноскопии (ректоскопии) бывает очень трудно. Необходимо также помнить о возможных анальных проявлениях СПИДа.

Лечение

Лечение больных с анальной трещиной следует начинать с консервативных мер. Лечение острой (или рецидивирующей хронической) трещины начинают с нормализации стула. Во многих случаях (особенно при острой послеродовой трещине) дает стойкий эффект только регулирование транзита кишечного содержимого по толстой кишке, изменение его консистенции при запорах или излечение от хронической диареи (чаще всего связанной с дисбактериозом). На период лечения (в среднем 2 недели) из пищи исключают соленые, кислые блюда и спиртные напитки.

В настоящее время выпускается много комбинированных свечей (Гепатромбин Г

и др.), которые больные могут использовать самостоятельно. Обезболивающие и санирующие мази, выпускаемые во флаконах, вводят в заднепроходный канал с помощью специального наконечника. Так, препарат Гепатромбин Г содержит противовоспалительные (гепарин и преднизолон) и обезболивающие (полидоканол) компоненты, выпускается в виде свечей и мази (к тубе с мазью прилагается наконечник для введения в заднепроходный канал). После стула перед введением свечи нужно назначить теплую (36–38 °С) сидячую ванну. Такую же манипуляцию выполняют и на ночь. Никаких антибиотиков не назначают.

Доказана возможность устранения спазма анального сфинктера при помощи препаратов, содержащих нитроглицерин или нифедипин в виде линиментов(Loder P. et al., 1994 и др.). Однако использование этих препаратов ограничено из–за выраженного вазодилатирующего действия и побочных эффектов в виде головной боли и слабости.

Описанный курс лечения, как правило, приводит к значительному улучшению: снижается интенсивность болей, уменьшается спазм сфинктера. При всех условиях такой первый курс лечения очень важен прогностически: неэффективность его в течение 12–15 дней является показанием к операции.

Оперативное лечение

анальных трещин необходимо проводить при хроническом течении заболевания, не поддающемся консервативной терапии. Операция заключается в иссечении по плоскости самой трещины в пределах здоровой слизистой оболочки. Рана обычно легко и быстро (в течение в среднем 5–6 дней) заживает тонким рубцом. Главное в этой операции – решить, нужно ли делать дополнительно сфинктеротомию, и если нужно, то каким способом. Без этой дополнительной манипуляции в большинстве случаев операция успеха не дает, возникает рецидив трещины из–за возобновляющихся тонических сокращений жома. Целый ряд больных, у которых до операции спазм не определяется или выражен незначительно, могут быть стойко излечены путем только иссечения трещины в пределах здоровой слизистой оболочки. Если же спазм выражен и ясно, что его необходимо снять (хотя бы временно), то в данной ситуации показана боковая подслизистая сфинктеротомия.

Если прежде подавляющее большинство колопроктологов использовали технику открытой задней дозированной сфинктеротомии, то в настоящее время наметилась другая тенденция. Дополнительное рассечение сфинктера заднего прохода через рану трудно точно дозировать, хотя бы потому, что толщина рассекаемой стенки заднепроходного канала разная у больных разного пола и конституции. Эти соображения побудили многих колопроктологов во всем мире перейти на боковую подкожную сфинктеротомию, предложенную А. Раrks (1969). При этом рассекают только внутренний сфинктер, так как доказано, что именно его патологическое состояние является источником спазма и болевого синдрома. Узкий (глазной) скальпель вкалывают в бороздку, разграничивающую наружный и внутренний сфинктеры, поворачивают лезвие скальпеля к просвету прямой кишки под контролем пальца врача, введенного в задний проход. Затем одним движением рассекают сбоку, вдали от иссеченной трещины, внутренний сфинктер до стенки слизистой оболочки анального канала. После операции в задний проход вводят тонкую трубку–катетер и марлевую турунду, пропитанную водорастворимой антисептической мазью.

В послеоперационном периоде, обычно проходящим в амбулаторных условиях, необходимы лишь гигиенические мероприятия. В течение недели необходимо принимать ежедневные сидячие ванны и мазевые аппликации на рану анального канала. Пациенту необходимо добиваться ежедневного мягкого стула не только в ближайшем послеоперационном периоде, но и в дальнейшем.

Прогноз.

Консервативное лечение и оперативное вмешательство, проведенные с учетом функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки, обеспечивают выздоровление 98–100% пациентов.

Оперативное лечение

Проктологи считают, что, если медикаментозная терапия неэффективна в течение шести недель, процесс перешёл в хроническую форму. В этом случае на ранней стадии заболевания хирурги отделения проктологии используют щадящие малоинвазивные методики. В запущенных случаях удаляют пораженные ткани хирургическим путем. Если не заживает анальная трещина после иссечения, проводят комбинированное лечение.

Малоинвазивные оперативные вмешательства не требуют применения общей анестезии, хорошо переносятся и дают возможность обойтись без травмирующей операции. Проктологи используют следующие процедуры:

• воздействие на измененные ткани лазером;
• инфракрасную фотокоагуляцию;
• криодеструкции;
• иссечение патологически измененных тканей радиоволновым скальпелем.

Лазерное иссечение анальной трещины обладает следующими преимуществами перед операцией, выполненной с помощью хирургического скальпеля:

• безболезненностью;
• антисептическим эффектом;
• отсутствием кровопотери;
• низкой вероятностью осложнений;
• отсутствием рубцовых изменений в будущем;
• коротким периодом реабилитации.

Процесс заживления после иссечения анальной трещины с помощью лазерного скальпеля протекает быстро и безболезненно.

Инфракрасная коагуляция анальной трещины – это короткая процедура. Ее длительность не превышает 20 минут. Она позволяет проктологам эффективно лечить трещины прямой кишки без госпитализации и осложнений. Применение инфракрасной коагуляции приводит к полному излечению у 90% пациентов.

Криодеструкция анальных трещин выполняется с помощью специальных приборов. Проктолог производит замораживание очагов низкой температурой. Послеоперационный период характеризуется небольшой болезненностью. Заживление после иссечения анальной трещины холодом происходит быстро, повторное образование язвенного дефекта возникает редко.

Радиоволновое иссечение анальной трещины аппаратом сургитрон предполагает нетравматический разрез и последующую коагуляцию мягких тканей, которая проводится без применения скальпеля. Реабилитация после иссечения анальной трещины радиоволновым скальпелем происходит быстро. После процедуры не образуются рубцы, не возникает осложнений. Радиоволновое иссечение анальной трещины сургитроном имеет следующие преимущества:

• высокая эффективность – в 9 случаях из 10 наблюдается полное выздоровление;
• надежность – эффективность метода подтверждена не только годами практики, но и многочисленными исследованиями;
• быстрота – процедура занимает менее получаса.

Проктологи Юсуповской больниц не проводят радиоволновое лечение анальной трещины при наличии противопоказаний: сахарного диабета, эпилепсии, онкологических заболеваний, воспалительных процессов. Иссечение анальной трещины сургитроном не проводится во время беременности.

При неэффективности консервативной терапии и малоинвазивных процедур проктологи Юсуповской больницы применяют хирургические методы лечения анальной трещины. Хирурги отделения проктологии виртуозно выполняют следующие оперативные вмешательства:

• боковую подкожную сфинктеротомию с рассечением мышцы вокруг ануса;
• пневмодивульсию (баллонное расширение) сфинктера;
• иссечение тканей трещины в сочетании с лекарственными средствами, расслабляющими сфинктер.

Рецидив после иссечения анальной трещины при применении этих методик наступает редко. Хирургическое вмешательство эффективно у 95 – 100% пациентов. Чем раньше пациент обратится к проктологу, тем выше шанс на успешный исход без побочных эффектов. После иссечения анальной трещины отзывы положительные. Восстановление после иссечения анальной трещины происходит быстро при выполнении пациентом рекомендаций проктолога.

Записаться на приём

Диета после операции

Пациентам предлагают диету преимущественно кисломолочно-растительного характера. Из рациона исключают острые, соленые, горькие блюда и раздражающие приправы, а также алкогольные напитки, включая пиво. В рацион вводят клетчатку, которая содержится в овощах, фруктах, овощах, цельнозерновом хлебе, крупах. Хорошо действуют на кишечник, предотвращая запоры курага и чернослив, семена льна и отруби.

Пациентам рекомендуют пить достаточное количество жидкости, лучше всего чистой негазированной воды, – не менее двух литров в сутки. Это также помогает справиться с запорами. Также врачи рекомендуют пить компоты из сезонных низкоаллергенных фруктов, небольшое количество натуральных соков. Диетотерапия является действенным методом профилактики осложнений после иссечения анальной трещины и рецидива заболевания.

Для регуляции моторики кишечника врачи используют спазмолитики и прокинетики. Препарат выбирают индивидуально в зависимости от клинической ситуации. У больных с синдромом раздраженной кишки с преобладанием запоров проктологи используют спазмолитические препараты: дицетемил, метеоспазмин, дюспаталин, спазмомен, бускопан. Пациентам с атоническими запорами назначают прокинетики (координакс, цизаприд). Применение препаратов, которые регулируют моторную функцию, сочетают с приёмом пищевых волокон и осмотических слабительных.

Лечение после иссечения

Лечение после иссечения анальной трещины заключается во введении в задний проход мазей и свечей, релифа, ультрапрокта, постеризана, проктоседила. В послеоперационном периоде назначают флеботропные препараты, анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства. Регуляторы моторики сочетают с приемом пищевых волокон и осмотических слабительных. В качестве пищевых волокон используют продукты растительного происхождения, которые содержат неферментируемые вещества, преимущественно полисахаридной природы: пшеничные отруби, целлюлозу, гемицеллюлозу, лигнин. Их способность связывать воду и регулировать консистенцию стула, увеличивая его массу и ускоряя продвижение кишечного содержимого, ускоряет процесс восстановления после иссечения анальной трещины. На начальном этапе лечения используют осмотические слабительные, имитирующие действие пищевых волокон: дюфалак, форлакс. При склонности к диарее после иссечения анальной трещины применяют адсорбенты (смекту, неоинтестопан, полифепан), ферментные и бактериальные препараты, улучшающие всасываемость (креон, фестал, бактисубтил, хилак-Форте).

В связи с тем, что после иссечения анальной трещины часто сохраняется боязнь стула, пациентам на 2-3 дня задерживают самостоятельный стул. С 4 или 5 суток послеоперационного периода для уменьшения послеоперационных болей и облегчения опорожнения прямой кишки, перед каждой дефекацией ставят микроклизму в объеме от 70 до 100 мл теплой воды с добавлением 30 мл вазелинового масла. В дальнейшем, на фоне заживления послеоперационной раны, приема осмотических слабительных и пищевых волокон восстанавливается нормальная дефекация и купируется болевой синдром.

Для того чтобы пройти эффективное лечение анальной трещины по доступной цене, записывайтесь на приём к проктологу Юсуповской больницы по телефону. Стоимость малоинвазивных процедур и иссечения анальной трещины в отделении проктологии ниже, чем в других проктологических клиниках.

Записаться на приём