Проктит и анальные трещины

Лучевой проктит — это воспаление прямой кишки, которое возникает на фоне лучевой терапии опухолей органов малого таза. Сопровождается данное состояние болью в прямой кишке и в области заднего прохода, болезненными позывами на дефекацию, диареей, выделением из прямой кишки слизи и крови.

Вероятность лучевого повреждения стенки кишки и развития проктита напрямую связано с суммарной очаговой дозой, полученной при ЛТ. Оптимальная переносимая суммарная очаговая доза в области малого таза составляет 40-50Гр. В этом случае вероятность развития осложнений составляет около 3-5%. При повышении СОД до 65 Гр, лучевой проктит развивается уже у половины пациентов.

• Причины воспаления кишки после лучевой терапии
• Фазы лучевых повреждений
• Классификация лучевого проктита
• Симптомы лучевого проктита
• Как диагностируют лучевой проктит
• Как лечат лучевой проктит
• Прогноз и профилактика лучевого проктита

Причины воспаления кишки после лучевой терапии

Основе лучевых поражений кишки лежат следующие механизмы:

• Повреждение кишечного эпителия, которое развивается под действием ионизирующего излучения. Это приводит к его очаговому некрозу, десквамации (отшелушиванию) и атрофии.
• Развитие неспецифического воспаления слизистой оболочки и подслизистой основы. Ткани инфильтрируются нейтрофилами, наблюдается гиперемия, отечность, кровоточивость.
• Из-за трофических нарушений (повреждаются артериолы) ухудшается кровоснабжение пораженных участков слизистой кишки, что еще больше усугубляет ишемию и некроз. В результате прогрессируют атрофические изменения с развитием фиброза подслизистого слоя.
• На этом фоне начинает присоединяться патогенная флора, которая вызывает инфекционные осложнения, вплоть до сепсиса.

Конечным результатом длительных трофических нарушений стенки кишки и некрозов становится формирование стриктур (сужение просвета), образование свищевых ходов, формирование телеангиоэктазий и развитие кровотечения из них.

Фазы лучевых повреждений

В зависимости от сроков появления, выделяют ранние и поздние лучевые повреждения. Ранние дают о себе знать непосредственно во время проведения лучевой терапии, либо в течение 100 дней с момента ее окончания. Этот период (100 дней, или три месяца) является крайним сроком восстановления эпителия, находящимся в сублетальном повреждении. На этом этапе этиологическим фактором выступает повреждение эпителия кишки с развитием воспалительных реакций. Если доза облучения невелика, эпителий довольно быстро восстанавливается, и, соответственно, слизистая оболочка приходит в норму. В среднем на это уходит около 2-4 недель с момента последнего сеанса облучения.

Поздние лучевые поражения развиваются через 100 дней после окончания ЛТ. В этот период на первое место выходят сосудистые нарушения из-за повреждения эндотелия. Его клетки некротизируются, и чтобы их восстановить, начинают активно пролиферировать оставшиеся эндотелиоциты. Это приводит к облитерации просвета сосудов, развитию тромбозов, ишемии и трофических нарушений. В результате развиваются лучевые васкулиты с кровотечениями, атрофические процессы, фиброзные изменения, разрастание рубцовой ткани.

Особенности заболевания

Проктит характеризуется развитием воспалительного процесса в слизистой оболочке прямой кишки, распространенного не более, чем 15 см от зубчатой линии. При эрозивной форме появляются дефекты, которые заживают, не образуя рубцов.

Заболевание проявляется чаще общими проктологическими симптомами, поэтому для уточнения диагноза проводятся соответствующие исследования, необходимые для выбора подходящей тактики лечения. Даже в настоящее время ранее выявление эрозивного парапроктита происходит крайне редко из-за того, что больные обращаются за помощью уже при распространении процесса или развитии тяжелых осложнений.

Классификация лучевого проктита

В зависимости от степени тяжести, выделяют следующие виды лучевых проктитов:

• Катаральный проктит. Во время осмотра обнаруживается гиперемированная рыхлая отечная стенка кишки. Может быть повышенное выделение слизи. Эта форма проктита считается легкой.
• Эрозивно-десквамативный проктит. Эта форма проявляется очагами деструкции эпителия с образованием эрозии — дефекта ткани в пределах эпителиального слоя.
• Язвенный проктит — деструкция распространяется на более глубокие слои ткани и вовлекает в процесс слизистую оболочку с подслизистой основой.
• Свищевой проктит. Образуется сквозная перфорация стенки кишки с выходом в полость малого таза или с вовлечением в процесс рядом расположенных органов, например, мочевого пузыря или влагалища.

Существует классификация лучевого проктита, основанная на ректоскопической картине:

• Имеется локальное покраснение и рыхлость слизистой оболочки кишки, отмечаются телеангиоэктазии расширенные кровеносные сосуды).
• На фоне гиперемии и отечной слизистой кишки обнаруживаются язвы, покрытые серым струпом.
• На фоне воспалительных поражений обнаруживаются стриктуры кишечной стенки.
• На фоне язвенного поражения обнаруживаются стриктуры и свищи или кишечная перфорация.

Симптомы лучевого проктита

Симптомы острого лучевого проктита развиваются в течение 1-2 недель после начала облучения. Это могут быть:

• Диарея.
• Боли в области прямой кишки или внизу живота.
• Болезненные позывы на дефекацию.
• Выделение слизи из анального канала или ее примесь в стуле.
• Анальная инконтиненция.
• Кровотечение. У ряда пациентов кровотечения бывают обильными и приводят к острой геморрагической анемии, которая требует гемотрансфузии.

Если симптомы острого лучевого проктита отсутствуют, это не значит, что не возникнут отдаленные последствия. Частота поздних постлучевых проктитов составляет около 10% от общего числа случаев. При этом присутствует латентный период, который длится несколько месяцев или даже лет. Клиническая картина характеризуется следующими симптомами:

• Боли в правой подвздошной области или в прямой кишке.
• Частый стул, тенезмы.
• Наличие примесей крови в кале.
• При образовании стриктур могут отмечаться запоры и явления частичной кишечной непроходимости.
• При форсировании свищей, отмечаются патологические влагалищные выделения мутного цвета, пневматурия (примеси воздуха в моче), жидкий стул с примесями непереваренной пищи.

В зависимости от тяжести течения, выделяют несколько степеней заболевания:

1 степень — проктит с легким течением. Сопровождается слабо выраженной диареей, менее 5 раз в сутки, может присутствовать выделение небольшого количества слизи и крови.

2 степень — проктит с управляемым течением. Диарея умеренно выраженная, более 5 раз в сутки. Выделяется большое количество слизи, имеются кровотечения.

3 степень — проктит с тяжелым течением. Имеются стриктуры и кровотечения из прямой кишки, требующие хирургического вмешательства.

4 степень это жизнеугрожающее течение, которое требует немедленного вмешательства. Оно сопровождается кишечной непроходимостью, свищами, обильными кровотечениями.

Способы лечения

Лечение эрозивного проктита является комплексным и проводится консервативно. Главное – вовремя обратиться к врачу, до появления осложнений или распространения воспалительного процесса на близлежащие ткани.

Выбор терапевтических мероприятий обусловлен причинными факторами. После установления этиологии заболевания назначаются рекомендации по коррекции режима и образа питания, которые необходимо соблюдать на фоне медикаментозной поддержки.

Немедикаментозные

Основные симптомы парапроктита можно купировать в большей степени путем коррекции режима больного и его питания. При этом запрещено прибегать к использованию средств народной медицины, так как это является одним из факторов усугубления процесса, особенно ввиду неправильного введения предполагаемо лечебных отваров.

Во время лечения показан полупостельный режим с ограничением физической активности. В частности, запрещена всякая деятельность, которая сопровождается повышением внутрибрюшного давления (сильное натуживание, занятия в тренажерном зале, тяжелая работа). К тому же это мероприятие косвенно минимизирует вероятность влияния стрессовых факторов на проведение терапии.

При модификации своего питания нужно придерживаться следующих рекомендаций:

• Пищу принимают маленькими порциями, но часто – до 6 раз в день в одно и то же время. Необходимо постараться сделать перерывы приблизительно равными;
• Из рациона исключается любая пища, которая способна вызывать раздражение слизистой оболочки прямой кишки – жирные сорта мяса, жареные блюда, копчености, пряности, острые или маринованные продукты;
• Снижают (но не исключают) количество потребляемой растительной клетчатки или слабительных продуктов, которые могут спровоцировать разжижение стула – свежие овощи и фрукты, кислые соки, чернослив, курага, инжир, изюм, кефир, ряженка, простокваша, бобы, белокочанная капуста и другие;
• Полный отказ от спиртных напитков на время лечения и реабилитации;
• Нельзя допускать обезвоживания организма. Принимайте умеренное количество жидкости в виде негазированной минеральной воды, слабозаваренного чая или несладких компотов.

Медикаментозные

Лекарственные препараты или процедуры назначает только квалифицированный врач, чаще проктолог или хирург общего профиля. Это становится возможным лишь после проведения соответствующего диагностического поиска, который в точности подтверждает нозологическую единицу. Выбор медикаментов будет зависеть от причинно-значимых факторов, которые повлияли на развитие заболевания. Могут назначить следующие лекарственные средства:

1. Для этиологического лечения – антибиотики или противопаразитарные препараты в соответствии с клинической картиной, и предполагаемым возбудителем. Иногда приходится применять средства широкого спектра действия, не дожидаясь результатов исследования кала (он может выполняться от нескольких дней до недели);
2. Для симптоматического лечения назначают спазмолитические препараты («Но-шпа») и антигистаминные средства («Супрастин»). Они позволяют уменьшить

   
   выраженность воспаления и болевых ощущений.

3. Для местного воздействия:
   Лечебные клизмы. Их постановка проводится только после обучения больного или в условиях стационара медицинским персоналом. Для этого потребуется резиновая груша или спринцовка. Их наполняют теплым раствором с добавлением «Протаргола» или отварами показанных лекарственных растений (ромашка, зверобой, череда, кора дуба).
4. Ректальные свечи с наличием в составе вещества «метилурацил».

В исключительных случаях проктолог может посоветовать в качестве дополнения к основной терапии сидячие ванночки с добавлением в воду отвара ромашки или других средств, ускоряющих заживление. К хирургическому лечению прибегают уже при развитии осложнений парапроктита, поэтому лучше этого не допустить и своевременно обратиться к проктологу.

Как диагностируют лучевой проктит

Диагностика заболеваний не представляет труда. Ключевым моментом здесь является наличие в анамнезе лучевой терапии и ее влияние на органы малого таза, учащение стула, и наличие в нем патологических примесей.

При затяжном течении рекомендуется проводить осмотр прямой кишки с помощью ректоскопа или эндоскопа. Это позволит обнаружить множественные эрозии, рубцовую деформацию, атрофические изменения и телеангиоэктазии и решить вопрос о необходимости эндокопического или хирургического лечения.

Как лечат лучевой проктит

При развитии симптомов лучевого проктита во время лучевой терапии, требуется пересмотр схемы облучения. При легком поражении достаточно увеличить интервалы между сеансами. В более тяжелых случаях встает вопрос об уменьшении суммарной очаговой дозы или даже отмене лучевой терапии. Помимо этого, требуется лечение, которое включает в себя несколько направлений:

• Диетическое питание. Важную часть лечения постлучевого проктита занимает диетическое питание. Пища должна содержать повышенное количество белка, достаточное количество макро и микронутриентов. Также она должна быть химически и физически щадящей, т. е. следует отказаться от острых, маринованных, консервированных продуктов. Кроме того, следует избегать грубой растительной клетчатки, чтобы она не травмировала и без того поврежденную стенку кишки.
• Консервативные методы — это медикаментозная терапия, лечебные клизмы, свечи и др. В рамках самостоятельного лечения используется только при легкой и умеренной патологии, в остальных случаях применяется в рамках комплексного лечения совместно с другими методами лечения.
• Эндоскопические методы — радиочастотная аблация, коагуляция аргоновой плазмой и др. В настоящее время эти методы являются золотым стандартом лечения хронических форм заболевания и в основном применяются для устранения кровотечений.
• Хирургические методы — удаление прямой кишки с выведением стомы или наложением колоанального анастомоза. Применяются в тяжелых случаях, когда имеется угроза жизни пациента. Хирургические операции применяются для устранения стриктур, свищей и перфораций стенки кишки.

Медикаментозная терапия лучевого проктита

Для лекарственной терапии используются следующие группы препаратов:

• Глюкокортикостероиды — это основная группа препаратов, применяемых при среднетяжелом и тяжелом течении проктита. ГКС оказывают мощное противовоспалительное действие.
• Анальгетики. Используются разные группы препаратов, в том числе наркотические.
• 5-аминосалициловая кислота (месалазин) — оказывает противовоспалительное и протективное действие, тем самым защищая пораженную слизистую и стимулируя ее восстановление.
• Антидиарейные препараты. Применяются обволакивающие и вяжущие средства, спазмолитики.
• Антибактериальные препараты. Их назначают для лечения или профилактики бактериальных осложнений проктитов.

Учитывая то, что прямая кишка является терминальным отделом пищеварительного тракта, многие препараты местного действия оказываются недостаточно эффективными при применении в формах, предназначенных для перорального приема. Поэтому отдается предпочтение формам для локального применения — свечи, клизмы, порошки и т. д. Они действуют непосредственно на стенку кишки и оказывают эффект в кратчайшие сроки.

Хирургическое лечение лучевого проктита и лучевых поражений прямой кишки

Хирургическое лечение направлено на устранение конкретных симптомов или осложнений постлучевого проктита. Это могут быть непрекращающиеся кровотечения, свищи и перфорации кишечной стенки, стрикруты. Очень редко хирургия применяется для устранения неконтролируемой боли.

Перед планированием операции важно учитывать, что радиационные повреждения снижают регенеративные возможности ткани, поэтому есть высокие риски развития осложнений, в том числе кровотечений, плохого заживления раны, присоединения инфекций и ее генерализация, а также долгосрочные отрицательные эффекты типа грубого рубцевания или несостоятельности анального сфинктера.

Таким образом, классические хирургические вмешательства в остром периоде являются рискованными, они не позволяют полностью контролировать кровотечение и могут привести к тяжелым, жизнеугрожающим осложнениям. Поэтому их в основном применяют для устранения отдаленных последствий лучевых проктитов.

Эндоскопические методы лечения

Более безопасными являются эндоскопические методы лечения. В их основе лежит деструкция пораженного отдела слизистой кишки с последующим ее некрозом и замещением здоровым эпителием. С этой целью используется в частности используется радиочастотная аблация. В основе метода лежит локальное контролируемое нагревание тканей с целью получения термального ожога. Источником энергии здесь выступают волны радиочастотного диапазона.

Во время процедуры в прямую кишку пациента вводят специальный катетер, который будет излучать волны и нагревать ткани. Стандартная глубина некроза составляет несколько десятых миллиметра, поэтому для обработки одного участка слизистой необходимо 1-3 импульса. Интенсивность энергии регулируется в автоматическом режиме с учетом текущей температуры обрабатываемой ткани. Это позволяет избежать «перегрева» и глубокого ожога.

Преимуществом эндоскопического лечения является его бескровность, высокая степень контроля при выполнении вмешательства, быстрый результат. Наибольшую эффективность оно оказывает при кровотечениях. Уже с помощью одной процедуры можно коагулировать все патологические кровеносные сосуды и остановить даже обильное кровотечение. Как правило, для максимального результата процедуру проводят 2-3 раза с интервалом в несколько месяцев.

Прогноз и профилактика

Профилактика развития осложнений – это своевременное лечение любых острых заболеваний ЖКТ, а также наблюдение у врача и коррекция хронических болезней желудка и кишечника.

Прогноз при проктите в целом благоприятный: при правильном лечении удается полностью устранить проявления острой формы болезни. Лечение хронического проктита продолжается практически длительно, возможны эпизоды обострений. Успех терапии зависит от индивидуальных особенностей организма, а также от соблюдения плана лечения.

В клинике ЦЭЛТ ведущие специалисты ведут прием по вопросам вашего здоровья. Вежливые и доброжелательные врачи помогут выздороветь. Проктологическая служба ЦЭЛТ предлагает консультации врачей-проктологов высокого класса. Начните лечение вовремя – и не придется страдать недугом годами.

Запишитесь на прием через заявку или по телефону +7 +7 Мы работаем каждый день:

• Понедельник—пятница: 8.00—20.00
• Суббота: 8.00—18.00
• Воскресенье: выходной

Ближайшие к клинике станции метро и МЦК:

• Шоссе энтузиастов или Перово
• Партизанская
• Шоссе энтузиастов

Схема проезда