Динамика изменений стенки прямой кишки у детей с хроническими запорами по данным эхо и доплерографии

Симптомы

Симптомы ректоцеле зависят от того органа, который опускается вместе с задней стенкой влагалища. Принципиально можно разделить все симптомы на две группы:

• Симптомы, связанные с опущением прямой кишки: затрудненная дефекация, необходимость выдавливать каловые массы из выпячивания задней стенки влагалища, необходимость самостоятельно (пальцем через анус) опорожнять образовавшийся «карман» в прямой кишке, дефекация порциями, недержание газов и стула (при сочетании с повреждением сфинктера прямой кишки).
• Специфические симптомы, возникающие из-за опущения петель тонкой кишки и сальника, либо полностью отсутствуют или выражаются в тянущих ощущениях внизу живота, вздутии живота и метеоризме.

Общими для обеих групп является чувство инородного тела во влагалище, возможна травматизация выпадающей слизистой при ходьбе, сухость слизистой влагалища, дискомфорт при половом контакте. Учитывая тот факт, что содержимое грыжевого выпячивания может быть разнородным, симптоматика также не редко имеет смешанный характер.

Причины возникновения

Основными причинами возникновения дивертикулярное болезни являются:

• Дистрофические изменения в мышечной стенке толстого кишечника
• Изменение ее моторики, слабость мышечного компонента
• Нарушение кровоснабжения стенки кишки и развитие атеросклероза с ишемическими изменениями

Повышение внутрикишечного давления вследствие длительного спазма, приводящее к расхождению мышечных волокон.

Дивертикулы- это конечное проявление болезни кишечной стенки, атрофия и расширение его в отлогих местах.

Имеются некоторые предпосылки к развитию дивертикулов в толстой кишке:

• наличие наружного мышечного слоя в виде трех полос, способствующие ослаблении кишки перед внешним и внутренним воздействиям
• наличие гаустр, в которых генерируется повышенное внутрикишечное давление

Причины

Причины ректоцеле такие же, как и при других формах опущения: роды и беременность, тяжелые физические нагрузки, хронические запоры и конечно наследственный фактор. Несмотря на это именно при этом типе опущения влагалища особую роль играют роды и запоры.

Первый фактор особенно важен в случае выполнения эпизиотомии (разрез промежности во время родов) и разрывах промежности (крупный плод, стремительные (очень быстрые) роды, неверное акушерское пособие).

В этот момент страдает главный «защитник» задней стенки влагалища – промежность и мышцы тазового дна, без них вся нагрузка ложится на тонкую фасцию разделяющую влагалище и прямую кишку. Именно поэтому любое хирургическое лечение всегда включает реконструкцию промежности. Второй по важности фактор – это хронические запоры.

При наличии данной патологии поддерживающие структуры задней стенки испытывают постоянные высокие нагрузки, вследствие чего возникает разрыв фасции, через который и выходит часть прямой кишки.

Мегаколон — симптомы и лечение

Диагностика мегаколона начинается с осмотра пациента. При осмотре обычно заметно увеличение живота. Может присутствовать напряжение мышц передней брюшной стенки. При перкуссии (постукивании) обычно определяется тимпанический звук (громкий, средней высоты или высокочастотный звук, похожий на звук удара в барабан).

При пальцевом исследовании прямой кишки определяются плотные каловые массы выше аноректального кольца. Пальцевое исследование прямой кишки у пациентов с болезнью Гиршпрунга может сопровождаться выделением большого количества калового содержимого.

У пациентов с мегаректумом прямая кишка может быть заполнена и растянута каловыми массами, что нередко ведёт к зиянию ануса вследствие возникновения вторичной дисфункции внутреннего сфинктера заднего прохода. У таких пациентов может присутствовать инконтиненция (неудержание кала) и подтекание жидких каловых масс.

Дифференциальную диагностику мегаректума необходимо проводить с различными видами кишечной непроходимости:

• злокачественные новообразования толстого кишечника;
• каловый завал — осложнение хронического запора, при котором кишечник длительное время не опорожняется, а каловые массы уплотняются и в дальнейшем превращаются в камни;
• инвагинация кишечника — патологическое состояние, при котором одна часть кишки внедряется в другую, в результате чего развивается кишечная непроходимость;
• пролапс прямой кишки — частичное или полное выпадение прямой кишки за пределы ануса;
• атрезия ануса — отсутствие заднепроходного отверстия.

Лабораторные исследования:

1. Определение электролитов крови (калия, натрия, хлора, кальция, магния, фосфора). Необходимо для исключения кишечной непроходимости другой этиологии, например острой псевдообструкции толстой кишки (синдрома Огилви), который сопровождается электролитными нарушениями, прежде всего, потерей калия.
2. Определение функции щитовидной железы. Гипотиреоз, вызванный снижением функции щитовидной железы, может вызвать замедление перистальтики кишечника. Лабораторные показатели при гипотиреозе:
3. тиреотропный гормон (ТТГ) — повышен;
4. общий и свободный трийодтиронин (Т3) — снижен;
5. общий и свободный тироксин (Т4) — снижен.

Для первичной диагностики выполняют обзорную рентгенографию брюшной полости. Это помогает уточнить ситуацию и оценить её тяжесть.

После обзорной рентгенографии брюшной полости, указывающей на наличие мегаколона, в большинстве случаев рекомендовано выполнение ирригографии (ирригоскопии) (рентгенологического исследования брюшной полости с использованием контрастного вещества) [12]. Это исследование позволяет безопасно оценить размер толстого кишечника и расположение его анатомических отделов, а также выяснить, какой участок патологически расширен. Также ирригография используются для оценки потенциальной возможности опорожнить толстый кишечник консервативными методами [24].

Провести дифференциальный диагноз между тотальным замедлением работы толстого кишечника и функциональным препятствием на выходе (ректосигмоидной обструкцией) возможно при помощи контроля за пассажем рентгенконтрастного вещества по кишечнику. Минимум за два дня до проведения теста пациенту рекомендуют принимать 30 г пищевых волокон ежедневно, а также исключить приём слабительных и выполнение клизм. Пациент выпивает контрастное вещество, а затем ему выполняют обзорную рентгенографию брюшной полости на первый, третий и пятый дни, чтобы точно определить проходимость кишечника, расположение, форму и функции толстой кишки.

У пациентов с тотальным замедлением работы толстого кишечника происходит замедление прохождения контрастного вещества по кишечнику с его распространением от слепой до прямой кишок. В то время как у пациентов с функциональным препятствием на выходе (ректосигмоидной обструкцией) продвижение контрастного вещества по кишечнику происходит в нормальном темпе, а затем накапливается в прямой кишке.

В дифференциальной диагностике врождённого и приобретённого мегаколона может помочь аноректальная манометрия. Это метод исследования, который позволяет оценить тонус аноректального мышечного комплекса, а также координацию сокращений стенок анальных сфинктеров и прямой кишки. Исследование проводится путём введения ректальной трубки, подключённой к прибору, который измеряет давление, оказываемое анальными сфинктерами. Если в ответ на растяжение стенки прямой кишки внутренний сфинктер ануса расслабляется, а наружный сфинктер сокращается, означает, что у пациента нет болезни Гиршпрунга. Если этот рефлекс отсутствует, необходима биопсия прямой кишки для подтверждения диагноза болезни Гиршпрунга.

Проверка задержки проводимости по n.pudendus (срамному нерву) может выявить проблемы, связанные с перистальтикой кишечника, а также механические и/или анатомические проблемы дефекации. Исследование проводят с помощью электродов, которые прикрепляются к коже в месте прохождения изучаемых нервов. Электрический ток стимулирует активность нервов, а электроды измеряют скорость и силу электрических сигналов, проходящих через нерв. Если нерв поврежден, ток будет проходить медленно и слабо.

Колоноскопия необходима для исключения обтурационной причины расширения кишечника (сужения или закрытия просвета кишечника). При колоноскопии толстый кишечник исследуется с помощью специального оптического аппарата — колоноскопа, который позволяет осмотреть стенки и просвет кишки.

Гистологическое исследование позволяет определить этиологию (причину) заболевания. Тонкоигольная биопсия является установленным стандартом диагностики болезни Гиршпрунга. Однако в большинстве случаев для установления диагноза достаточно аспирационной биопсии слизистой оболочки. Для заболевания характерно отсутствие нервных клеток, поэтому болезнь Гиршпрунга не может быть исключена или подтверждена проведением обычных манометрических исследований. В других случаях биопсия не показана, так как наличие нервных клеток является нормой.

Диагностика

Диагностика ректоцеле заключается в сборе жалоб пациентки, выяснении анамнеза заболевания и жизни. Это позволяет определить причины заболевания и предположить имеющиеся анатомические дефекты тазового дна. Далее выполняется стандартный гинекологический осмотр, который дает представление о степени выпадения и состоянии промежности. Всего выделяют четыре степени ректоцеле:

• 1 степень – когда имеется незначительное опущение, которое определяется только при гинекологическом осмотре и не доходит до входа во влагалище более чем на 1см;
• 2 степень – когда опущение задней стенки немного не доходит до входа во влагалище или опускается ниже него, но не более чем на 1см;
• 3 степень – в этом случае ректоцеле опускается более, чем на 1см от входа во влагалище, но не более чем на 5-7см;
• 4 степень – полный выворот задней стенки влагалища.

Для уточнения того, что же именно выходит вместе с задней стенкой влагалища гинекологический осмотр всегда дополняется пальцевым ректальным исследованием — осмотр прямой кишки пальцем через анус.

Лечение

Лечение ректоцеле включает как консервативные, так и оперативные методы. К первой группе относятся тренировки мышц тазового дна, направленные на повышение их тонуса. Упражнения могут быть эффективными, только при начальных стадиях пролапса и у пациенток с сохраненным мышечным аппаратом. Реальные результаты данный вид лечения может показать у женщин молодого возраста, особенно в первый год после родов. Отдельный вопрос это правильность выполнения упражнений (не совсем понятно, что нужно сокращать и сокращается ли это), от которой и зависит их эффективность.

Для контроля созданы устройства обратной биологической связи (БОС – терапия), которые позволяют повысить эффективность тренировок в несколько раз. Еще один вариант неоперативного лечения – пессарии. Это целая группа устройств различной формы и размеров, выполняемых из резины или силикона. Пессарий устанавливается во влагалище и перекрывает путь наружу для выпадающих органов.

К сожалению, данное устройство вызывает хроническое воспаление, дискомфорт и требует регулярной смены, а значит посещения гинеколога.

Общее описание

Дивертикулярная болезнь толстой кишки — это хроническое заболевания, при котором в стенке толстого кишечника образуются мешкообразные выпячивания через мышечный слой. Сами выпячивания образуются в слабых местах кишечной стенки, где сосуды проходят через нее. Обычно размер дивертикул варьирует от 5 до 10 мм.
Дивертикулярная болезнь включает в себя:

• Дивертикулез — наличие нескольких дивертикулов в кишечнике
• Дивертикулит — воспаление дивертикула

Распространенность заболевания среди молодых людей очень низкая — около 2-5%, больше всего подвержены мужчины с ожирением. С возрастом риск появления заболевания повышается и к 70-80 годам достигает 65%. До 70 лет заболеваемость среди мужчин преобладает над женщинами.

Операция

Видео-лекция для пациентов и коллег. Опущение матки, мочевого пузыря, прямой кишки: симптомы, диагностика, лечение, операция. врач-уролог, д.м.н. Шкарупа Дмитрий Дмитриевич

Основным же методом лечения ректоцеле является хирургический. Причем данной патологией занимаются как гинекологи, так и проктологи (трансанальная реконструкция). Вместе с тем, согласно международным стандартам влагалищный путь более предпочтителен, как более эффективный и безопасный. Операция при ректоцеле заключается в восстановлении дефекта фасции (кольпоррафия) между прямой кишкой и влагалищем, а также реконструкции поврежденных структур промежности.

Доказано, что использование синтетических протезов в этом случае не улучшает результаты, но значимо повышает риски осложнений.

Во время операции очень важно корректно собрать поврежденную фасцию и промежность, иссечь старые рубцы, в обратном случае могут возникнуть боли, в том числе и при половом контакте, а также проблемы с дефекацией. Более того, косметический эффект так же во многом будет зависеть от опыта хирурга.