Тубулярная аденома прямой кишки: симптомы, лечение и прогноз

Опухоли толстого кишечника бывают доброкачественными и злокачественными. Тубулярная аденома толстой кишки и карциноид аппендикса (червеобразного отростка) относятся к доброкачественным новообразованиям. Аденокарцинома толстой кишки представляет собой злокачественное новообразование, которое развивается из клеток железистого эпителия. Это одна из гистологических разновидностей рака толстой кишки.

В Юсуповской больнице определяют наличие новообразований толстого кишечника с помощью современных методов диагностики. Гистологи верифицируют тип опухоли, исследуя под микроскопом образцы тканей, полученных во время биопсии. При наличии тубулярной аденомы толстой кишки проводят описание микропрепарата.

В зависимости от локализации и гистологического типа опухоли, состояния пациента и наличия сопутствующих заболеваний онкологи вырабатывают индивидуальный план лечения пациента. Тяжёлые случаи карциномы толстой кишки обсуждаются на заседании экспертного совета. В его работе принимают участие кандидаты и доктора медицинских наук, врачи высшей категории. Ведущие онкологи Москвы принимают коллегиальное решение о тактике ведения пациента.

Аденокарцинома может развиться из тубулярно-ворсинчатой аденомы толстой кишки с дисплазией. Последовательность «аденома – рак» подтверждена многочисленными исследованиями учёных. Риск развития злокачественных новообразований прямой и ободочной кишки у лиц с аденоматозными полипами в 3–5 раз выше, чем в общей популяции. В связи с высоким риском злокачественной трансформации тубулярной аденомы толстой кишки с дисплазией онкологи Юсуповской больницы проводят их раннюю диагностику и принимают превентивные меры по снижению заболеваемости аденокарциномой толстой кишки.

Гистологические типы аденом толстого кишечника

Выделяют 3 гистологических типа аденом толстой кишки:

• Тубулярный;
• Тубулярно ворсинчатый;
• Ворсинчатый.

Критерием разделения служит соотношение ворсинчатых и тубулярных структур. Тубулярная аденома толстой кишки – что это такое? Микроскопически тубулярная аденома представлена пролиферирующим аденоматозным эпителием. Опухоль состоит, из ветвящихся и значительно извитых железистых трубочек, более длинных, чем в обычной слизистой кишечника. В тубулярной аденоме присутствует не более 25 % ворсинчатой ткани. Тубулярная аденома толстой кишки имеет покрытое слизистой оболочкой основание. Оно представлено соединительной тканью, гладкомышечными клетками и сосудами. тубулярные аденомы имеют ножку и гладкую дольчатую поверхность. Реже они располагаются на широком основании. Совсем редко встречаются стелящиеся тубулярные аденомы, которые слегка выступают над поверхностью слизистой оболочки.

В тубулярно-ворсинчатых аденомах увеличивается количество ворсинок, которые могут определяться как на поверхности полипа, так и внутри крупных желез. Железы удлиняются, приобретают неправильную форму, плотно прилегают друг к другу. Нарастает степень дисплазии эпителия. В тубулярно-ворсинчатой аденоме процентное содержание ворсинчатой ткани варьирует от 25 до 75 %. Опухоль состоит из выраженных долек, имеет небольшие участки с ворсинками или очень мелкими дольками.

Ворсинчатая аденома состоит из тонких пальцевидных выростов соединительной ткани собственной пластинки слизистой оболочки, которые покрыты эпителием. В ворсинчатых аденомах можно встретить небольшое количество желез и 75% ворсинчатого компонента. Макроскопически ворсинчатые аденомы имеют широкое основание и «мохнатую» поверхность. Существует особый гистологический тип аденомы толстого кишечника – зубчатая аденома. Опухоль близка по строению к гиперпластическому полипу, но обладает возможностью малигнизации.

Аденоматозный эпителий относится к разряду неопластического. По этой причине каждая аденома имеет признаки дисплазии разной степени выраженности. Гистологи различают 3 степени дисплазии тубулярной аденомы толстой кишки:

• 1 степени – слабая;
• 2 степени – умеренная;
• 3 степени – тяжёлая.

Тубулярная аденома толстой кишки с дисплазией low grade – это низко дифференцированная опухоль. Она может трансформироваться в аденокарциному.

Клинические проявления

Большинство тубулярных аденом не приводят к появлению каких-либо специфических симптомов. Они выявляются случайно при полном обследовании по поводу другого заболевания желудочно-кишечного тракта. Относительно редко пациенты могут жаловаться на появление слизисто-кровянистых выделений из заднего прохода, преимущественно после акта дефекации. К неспецифическим проявлениям также можно отнести субъективный дискомфорт в кишечнике, изменения стула по типу диареи или запоров.

При наличии в толстой кишке большого полипа может развиться обтурационная кишечная непроходимость. Ее возможные симптомы — приступообразные интенсивные боли, которые с прогрессированием заболевания становятся постоянными, задержка каловых масс и газов, вздутие живота, рвота. Без своевременной медицинской помощи состояние пациента быстро ухудшается, что может привести к летальному исходу.

Классификация

Гистологи выделяют следующие виды злокачественных новообразований толстого кишечника:

• Высокодифференцированная аденокарцинома толстой кишки;
• Умеренно дифференцированная аденокарцинома толстой кишки g2;
• Низкодифференцированная аденома.

Железистый рак принято может быть представлен следующими видами карцином толстой кишки: тубулярными, муцинозными, перстневидноклеточными, плоскоклеточными. Тубулярные аденокарциномы, состоят из трубчатых структур. Опухоли этого вида встречаются более чем у 50% пациентов с железистым раком. Они имеют смазанные контуры и небольшие размеры.

Муцинозная аденокарцинома состоит из слизистых компонентов и эпителиальных структур, не имеет очерченных границ. Метастазирует происходит лимфогенным путем. Высокий риск рецидивирования обусловлен нечувствительностью к радиотерапии.

Перстневидноклеточные аденокарциномы характеризуются высокой агрессивностью клинического течения. Большинство пациентов с опухолями данного вида, которые впервые обращаются за врачебной помощью в Юсуповскую больницу, уже имеет метастазы в лимфоузлах и печени. Онкологическое заболевание чаще всего отмечается у молодых пациентов.

Плоскоклеточные аденокарциномы формируются в области заднепроходного канала. Опухоль состоит из плоских эпителиальных клеток. Для клинического течения плоскоклеточных аденокарцином характерен высокий уровень злокачественности. Они часто рецидивируют, прорастают в ткани влагалища мочеточников, мочевого пузыря, и предстательной железы. Порог пятилетней выживаемости при плоскоклеточных аденокарциномах не превышает 30%.

Диагностика ворсинчатой опухоли ПК

В основе диагностики лежит осмотр проктологом и инструментальные методы исследования. Так, при осмотре прямой кишки пальцевым методом можно прощупать опухоль при ее близком к заднему проходу расположении. Характеристики опухоли: подвижная, мягкая, имеет желеобразную структуру. Из инструментальных методов наиболее показательными являются:

• ректороманоскопия;
• колоноскопия.

Эти исследования не только позволяют достоверно обнаружить опухоль прямой кишки, но увидеть структуру кишечника, детально осмотреть все отделы толстой кишки. При наличии противопоказаний может быть использована ирригоскопия. Верификация диагноза подразумевает гистологическое исследование опухоли. Материал берется в ходе инструментальных обследований.

Причины образования

Развитию тубулярной аденомы толстой кишки способствуют нутритивные факторы: высокое содержание жира и низкое – пищевых волокон. Изменения в рационе питания оказывают влияние на вероятность развития аденомы и аденокарциномы. К нарушению пролиферации эпителиальных клеток могут приводить рафинированные жиры. Нутритивные компоненты, которые содержатся во фруктах, овощах и других продуктах, могут регулировать канцерогенез толстой кишки, влиять на прогрессирование аденомы в карциному.

Индивидуальный риск развития аденомы толстой кишки повышается у лиц первой степени родства с больными колоректальным раком. Вероятность развития колоректальных карцином увеличивается, если человек имеет родственников первой линии родства, у которых выявлен рак толстого кишечника, в возрасте до 50 лет. Риск особенно велик, если эти родственники – братья или сёстры. Факторы окружающей среды могут взаимодействовать с генетическими факторами организма, приводить к возникновению или прогрессии «аденома — карцинома».

Увеличение размера полипа, количества ворсинок и выраженная дисплазия повышают риск малигнизации аденомы толстой кишки. Согласно статистическим данным, в аденокарциному преобразуется 4,8 % тубулярных, 22,5 % тубулярно ворсинчатых и 40,7% ворсинчатых аденом. Риск трансформации доброкачественных новообразований в злокачественные опухоли возрастает со степенью дисплазии. 5,7 % аденом со слабой степенью дисплазии, 18 % с умеренной степенью дисплазии и 34,5 % с дисплазией тяжелой степени преобразуются в аденокарциному толстой кишки.

Ворсинчатые, тубулярно-ворсинчатые аденомы и аденомы больше 1 см увеличивают риск последующего развития аденокарциномы толстой кишки. Этот риск выше у пациентов с множественными полипами.

Причины

До сих пор нет единого мнения о механизме развития доброкачественных новообразований кишечника. К факторам риска относят:

• погрешности в питании — избыточное потребление жирной и мясной пищи и недостаток растительных волокон;
• склонность к запорам;
• наличие хронических воспалительных процессов в слизистой желудочно-кишечного тракта;
• заболевания печени и желчевыводящих путей.

К немодифицируемым факторам риска образования полипов также относится возраст и генетическая предрасположенность. Доказана прямая зависимость между старением организма и появлением доброкачественных новообразований. Пик встречаемости тубулярных аденом приходится на возраст 50-65 лет.

Роль наследственности также играет большое значение в развитии полипов кишечника: существует множество заболеваний, связанных с генетической предрасположенностью. Например, диффузный семейный полипоз, синдром аденоматозного полипоза — типичные примеры генетически наследуемых форм полипов толстой кишки. Некоторые из этих заболеваний характеризуются образованием множественных доброкачественных опухолей на протяжении всей толстой кишки и высоким риском онкологической трансформации.

Симптомы и диагностика

Большинство аденом толстого кишечника клинически не проявляют себя. Их обнаруживают случайно при скрининговых исследованиях или осмотрах по поводу жалоб, которые не связаны с ними. Иногда аденомы вызывают значительные кровотечения или приводят к хронической анемии вследствие длительной скрытой потери крови. Крупные аденомы прямой кишки могут сопровождаться тенезмами, выделением слизи. Продукция слизи в большом объеме вызывает нарушения электролитного баланса. Дистальные аденомы прямой кишки могут выпадать через заднепроходное отверстие.

Врачи Юсуповской больницы выявляют аденомы толстой кишки с помощью ректороманоскопии и колоноскопии. Аденома толстого кишечника чаще имеет вид полипа, расположенного на широком основании или связанного со стенкой кишки ножкой. Её длина ножки зависит от темпа роста локализации полипа. Быстро растущие аденомы имеют широкое основание. Медленно растущие расположены на ножке, которая образуется в результате перистальтики и вытяжения полипа перистальтической волной.

Некоторые аденомы толстой кишки имеют углублённый или плоский вид. Они не возвышаются над поверхностью слизистой оболочки. Визуально определить их можно по изменению цвета, структуры слизистой, отсутствию капиллярной сети. В Юсуповской больнице применяют простой и эффективный метод их идентификации – хромоскопию с индигокармином.

Диагностика и лечение

Аденомы толстой кишки обычно не проявляют себя какой-либо симптоматикой и являются случайной находкой при скрининге или обследовании по поводу других жалоб.

В редких случаях тубулярная аденома толстой кишки может кровоточить, что становится поводом обращения к врачу. Кроме того, больные могут предъявлять жалобы на боли в животе, частые запоры или диарею.

Золотым стандартом диагностики является колоноскопия. Помимо неё, могут быть назначены ирригоскопия и ректороманоскопия.

Существует мнение, согласно которому рекомендуется эндоскопическое удаление только аденом, имеющих диаметр свыше 5 мм, так как меньшие по размеру образования озлокачествляются крайне редко и допустимо динамическое наблюдение. Однако более распространённой является тактика, при которой удаляются все аденомы независимо от размера новообразования, так как данные гистологических исследований показывают, что полипы даже менее 5 мм в диаметре в 60-70% случаев имеют участки типа тубулярных и, соответственно, обладают потенциалом к перерождению в злокачественные образования.

Эффективного консервативного лечения тубулярных аденом на данный момент не существует, и пациентам показано проведение хирургического лечения. Тактика хирургического лечения зависит во многом от диагностического метода, при выполнении которого была диагностирована аденома толстой кишки с дисплазией. Если пациенту проводится колоноскопия, то все обнаруженные полипы размером более 5 мм удаляются. Если полипы были выявлены при другом виде исследования кишки (например, ирригоскопии), то в случае выявления небольшой менее 1 см тубулярной аденомы необходимо выполнить биопсию, и после подтверждения диагноза пациенту показано проведение колоноскопии с целью удаления всех визуализированных аденом и их гистологического исследования. Если же была выявлена аденома толстой кишки размером более 1 см, то в биопсии необходимости нет — необходимо сразу направить пациента на колоноскопию. Таким образом, колоноскопия при выявленных аденомах становится одновременно и диагностическим, и лечебным мероприятием.

При локализации аденом в толстой кишке удаление проводится эндоскопически через колоноскоп. Если же аденома расположена в прямой кишке, удаление может выполняться при помощи эндоскопа или же методом трансанальной эндомикрохирургии. Особенностью данной операции является то, что в данном случае тубулярную аденому удаляют одновременно с резекцией кишечной стенки. Это объясняется тем обстоятельством, что при локализации аденомы в прямой кишке практически в каждом третьем случае в основании её уже выявляются клетки рака.

В случае множественных полипов (так называемое диффузное поражение) целесообразно выполнить колотомию или резекцию поражённого участка кишки.

К сожалению, тубулярные аденомы склонны к рецидивированию. Наиболее частая причина развития рецидива — неполное удаление основания аденомы, если она расположена не на длинной ножке. В случае рецидива тубулярной аденомы может потребоваться оперативное удаление пораженного участка толстой кишки лапаротомическим методом, так как послеоперационные изменения могут быть препятствием к полному удалению рецидивной аденомы эндоскопически.

Что такое тубулярная аденома прямой кишки?

Тубулярная аденома прямой кишки — разновидность полипов

Тубулярная аденома прямой кишки является разновидностью колоректальных полипов. Такой тип доброкачественных новообразований встречается лишь у 5% пациентов.

Большинство полипов считаются безвредными, однако по мере роста таких образований возможно злокачественное перерождение клеток. Также на поздних стадиях аденома прямой кишки может вызывать неприятные симптомы.

Существует две основные категории кишечных полипов – неопластические и доброкачественные. Доброкачественные полипы обычно имеют воспалительную природу и редко характеризуются онкологическим перерождением. Такие опухоли появляются у пациентов любого возраста и чаще всего имеют длительную бессимптомную стадию.

Скрининговые исследования, вроде колоноскопии, помогают обнаружить полипы на ранних стадиях и удалить их для профилактики рака прямой кишки.

Тубулярные аденоматозные полипы по определению являются неопластическими, поэтому они более опасны. Несмотря на общие признаки доброкачественного процесса, клетки такой аденомы являются прямыми предшественниками аденокарцином. Чем дольше такие полипы разрастаются на стенках прямой кишки, чем выше вероятность онкологического роста.

Тубулярная аденома может встречаться и в других органах, но наиболее часто опухоль обнаруживают в толстой или прямой кишке.

Лечение зубчатой аденомы толстой кишки

В рамках лечения зубчатых новообразований применяется их удаление хирургическим путем. Других эффективных методов лечения не существует.

В клинике «Евроонко» для этой цели используется две техники:

• Электрокоагуляция, она же одномоментная петлевая эксцизия.
• Полное иссечение — эндоскопическая мукозэктомия.

Обе техники предполагают миниинвазивное эндоскопическое вмешательство. Все манипуляции производятся под наркозом, поэтому пациент не испытывает дискомфорта.

Электрокоагуляцию целесообразно выполнять при небольших размерах полипов, имеющих тонкую ножку. В противном случае есть высокий риск развития серьезных осложнений — ожог кишечной стенки, перфорация кишки, кровотечения. В этом случае мы используем полное иссечение полипа. Первым этапом удаляется краевая зона полипа в пределах здоровой слизистой. Затем слизистая вместе с опухолью иссекается на всем протяжении полипа.

В последние несколько лет колоректальный рак (КРР) занимает одно из первых мест в структуре онкологической заболеваемости. В 2010 г. в Российской Федерации КРР диагностирован у 53 763 больных, из них в течение первого года 30% умерли. За этот период рак ободочной кишки был выявлен у 29 922 пациентов, из которых в течение первого года 32% умерли. Рак прямой кишки, ректосигмоидного отдела и ануса в 2010 г. выявлен у 23 841 больных, при этом летальность в течение первого года составила 28,6% [1]. Одновременно увеличивается число пациентов с аденомами прямой кишки, которые являются основным субстратом для развития аденокарцином этой локализации. При этом размер доброкачественных эпителиальных опухолей оказывает определяющее влияние на уровень частоты малигнизации [2—4]. Таким образом, ранняя диагностика и радикальное удаление аденом, особенно крупного размера, позволяют значительно снизить риск возникновения рака прямой кишки.

В настоящее время в арсенале колоректальных хирургов имеется несколько методов лечения доброкачественных новообразований прямой кишки. Наиболее часто применяют петлевую эндоскопическую электроэксцизию и трансанальное иссечение опухоли. Однако применение этих методик существенно ограничивается такими факторами, как размер, характер роста, а также высота расположения опухоли от зубчатой линии [5—9]. Превышение показаний к применению эндоскопического удаления или трансанального иссечения аденомы прямой кишки неизбежно приводит к росту частоты рецидивов заболевания [10—12]. У пациентов с аденомами крупного размера нередко выполняются высокотравматичные внутрибрюшные вмешательства, сопровождающиеся значительной частотой послеоперационных осложнений, утратой резервуарной функции прямой кишки и в ряде случаев нарушением функции запирательного аппарата прямой кишки, что существенно снижает качество жизни больных [13, 14]. Достаточно эффективными малоинвазивными методами лечения доброкачественных опухолей прямой кишки в настоящее время являются трансанальная газовая эндомикрохирургия и ее вариант — открытая безгазовая трансанальная эндохирургия. Применение в этих методиках операционного ректоскопа и прецизионной техники позволяет хорошо визуализировать и разметить границы опухоли, радикально выполнить ее удаление и в большинстве случаев восстановить целостность стенки прямой кишки [15—22].

Таким образом, в настоящее время стандартизованные подходы к хирургическому лечению крупных аденом прямой кишки окончательно не разработаны. Это делает данную проблему крайне актуальной.

Материал и методы

В настоящее исследование включили 408 больных с крупными первичными доброкачественными эпителиальными опухолями прямой кишки, размер которых составлял 3 см и более. Всем пациентам в ГНЦК с 1999 по 2010 г. были выполнены различные миниинвазивные методы лечения. Среди больных было 180 (44,1%) мужчин и 228 (55,9%) женщин в возрасте от 18 до 89 лет, средний возраст составил 64,5±5,0 года.

Всем пациентам проводился диагностический алгоритм, который включал в себя лабораторные, эндоскопические, рентгенологические методы исследования, трансректальное ультразвуковое исследование и ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза, физиологические исследования функционального состояния прямой кишки и ее запирательного аппарата. Морфологическое исследование применялось до операции и после удаления аденомы прямой кишки.

Размер аденомы прямой кишки варьировал от 3,0 до 8,5 см, средний размер опухоли составил 3,8±1,5 см. По этому показателю пациенты распределились следующим образом: с аденомой от 3 до 4 см — 172 (42,1%), от 4 до 5 см — 161 (39,5%), от 5 см и более — 75 (18,4%) больных.

Формы роста крупных аденом прямой кишки были различными, наиболее часто опухоли имели узловой характер роста. Достаточно редко встречались мультифокальные аденомы: узловые на суженном основании — 123 (30,1%), узловые на широком основании — 137 (33,6%), стелющиеся — 113 (27,7%), многоочаговые — 35 (8,6%).

По локализации опухоли значительных отличий не было. Несколько чаще аденома располагалась на задней стенке — у 142 (34,8%) больных, на передней стенке прямой кишки локализовалась у 102 (25,0%) пациентов, на правой боковой стенке — у 77 (18,9%), на левой боковой стенке — у 87 (21,3%) больных.

При исследовании операционного препарата чаще выявляли тубулярно-ворсинчатую аденому (49,5%), несколько реже — ворсинчатую (39,2%), и относительно редко — тубулярную аденому (11,3%). При этом степень дисплазии опухоли варьировала от минимальной (у 43; 10,5% пациентов) до умеренной (у 226; 55,4%) и значительной (у 139; 34,1%).

Расстояние от нижнего полюса аденомы до зубчатой линии является одним из основных факторов, определяющих выбор той или иной тактики лечения. По высоте расположения опухоли прямой кишки больные распределились следующим образом: нижнеампулярный отдел — у 134 (32,8%), среднеампулярный отдел — у 184 (45,1%), верхнеампулярный отдел — у 90 (22,1%) больных.

У 408 пациентов с крупными аденомами прямой кишки были применены три миниинвазивных хирургических метода лечения: трансанальные эндохирургические операции — у 158 (38,7%) больных, трансанальное иссечение — у 65 (15,9%) и эндоскопическое удаление — у 185 (45,4%). Изучение эффективности миниинвазивных методов, а также определение показаний и противопоказаний к их применению проводилось на основании анализа и сравнения непосредственных и отдаленных результатов лечения больных.

Техника выполнения миниинвазивных хирургических вмешательств

Основными этапами трансанальной эндохирургической операции являются: установка операционного ректоскопа и ревизия; маркировка границ удаления опухоли (в последние годы применяется метод — предоперационная эндоскопическая разметка границ удаления опухоли с помощью аргон-плазменной коагуляции); рассечение стенки кишки, мобилизация и удаление опухоли; ушивание дефекта кишечной стенки. У 99 (62,7%) больных новообразования прямой кишки были удалены единым блоком, у 59 (37,3%) — с помощью фрагментации. Фрагментарное удаление опухолей прямой кишки наиболее часто производилось у больных с мультифокальными и стелющимися аденомами, относительно редко — при узловом характере роста крупных аденом.

У 61 (38,6%) больного было произведено полностенное удаление аденомы, у 54 (34,2%) — в пределах мышечного слоя, у 43 (27,2%) — в пределах подслизистого слоя. Полное ушивание дефекта стенки прямой кишки после удаления опухоли производилось у 114 (72,1%) пациентов, частичное ушивание выполнено у 11 (7,0%) больных. В 33 (20,9%) случаях дефект кишечной стенки не ушивали.

При трансанальном иссечении аденомы основными этапами операции являлись: установка ректального зеркала; разметка границ удаления; рассечение стенки кишки, мобилизация опухоли; удаление опухоли, обработка раневого дефекта; ушивание послеоперационного дефекта кишечной стенки. У 40 (61,5%) больных крупные аденомы были удалены единым блоком, у 25 (38,5%) — с помощью фрагментации. Полностенное иссечение опухоли было выполнено у 13 (20,0%) пациентов, в пределах мышечного слоя — у 31 (47,7%), в пределах подслизистого слоя — в 21 (32,3%) случае. Полное восстановление целостности стенки кишки было выполнено у 56 (86,2%) пациентов, частичное ушивание дефекта произведено у 6 (9,2%) больных, в 3 (4,6%) случаях послеоперационную рану не ушивали.

Основными этапами эндоскопического удаления крупных аденом прямой кишки являлись: наложение коагуляционной петли эндоскопа на основание опухоли; затягивание ее на основании опухоли; коагуляция и удаление препарата. У 128 (69,2%) больных опухоль удаляли одномоментно единым блоком, у 39 (21,1%) — с помощью фрагментации в течение одной процедуры, у 18 (9,7%) опухоль удаляли в несколько этапов.

Распределение больных по методу лечения в зависимости от расстояния дистального края опухоли до зубчатой линии представлено в табл. 1.

Размеры доброкачественных опухолей прямой кишки на определение лечебной тактики у исследуемых больных влияния не оказали (табл. 2).

Характер роста крупных аденом прямой кишки также не имел значения при определении тактики хирургического миниинвазивного лечения (табл. 3).

Таким образом, материал исследования был однородным, и больные с крупными аденомами прямой кишки имели отличия по высоте расположения опухоли от зубчатой линии и по методу предпринятого лечения.

Результаты

Выполнение миниинвазивных оперативных вмешательств у больных с крупными аденомами прямой кишки не сопровождалось развитием интраоперационных осложнений. В раннем послеоперационном периоде проводился комплекс лечебных мероприятий, включающих микроклизмы с бетадином, антибактериальную терапию (ципробай + метронидазол), медикаментозную задержку стула до 3—4 дней. Послеоперационные осложнения после трансанального эндохирургического вмешательства развились у 4 (2,5%) пациентов (у 2 — кровотечение и у 2 — задержка мочеиспускания). После трансанального иссечения осложнения возникли у 7 (10,8%) больных (у 4 — кровотечение в раннем послеоперационном периоде и у 3 — задержка мочеиспускания). Таким образом, при сравнении частоты послеоперационных осложнений между этими группами было выявлено, что их частота достоверно выше после трансанального иссечения (р=0,03). После эндоскопической электроэксцизии крупных аденом прямой кишки кровотечение развилось у 4 (2,2%) пациентов, что практически не отличается от аналогичного показателя после проведения трансанальной эндохирургии.

Нарушение функции запирательного аппарата прямой кишки было отмечено у 1 (0,6%) больного после трансанальной эндохирургической операции и у 3 (4,6%) пациентов, перенесших трансанальное иссечение (р=0,2). Во всех случаях функция сфинктера была восстановлена через 1 мес после проведения консервативных мероприятий.

Частота развившихся рецидивов аденом у больных, перенесших малоинвазивные хирургические вмешательства, являлась основным критерием эффективности проведенного лечения.

Больные были прослежены в сроки от 6 до 118 мес, среднее время наблюдения составило 53,6±14,5 мес. Наиболее часто рецидивы аденом диагностировали в период наблюдения от 6 до 12 мес после операции. Рецидивы заболевания возникли у 11 (7,0%) пациентов после выполнения трансанальной эндохирургической операции, у 13 (20,0%) больных, перенесших трансанальное иссечение, и у 33 (17,8%) пациентов после эндоскопической электроэксцизии (табл. 4).

Таким образом, было выявлено, что применение трансанальной эндохирургии привело к статистически значимому снижению частота рецидивов как при сравнении с трансанальным иссечением (р=0,005), так и с эндоскопической электроэксцизией (р=0,007).

При изучении влияния различных факторов на частоту возникновения рецидивов заболевания учитывали следующие показатели: пол и возраст больных, расположение опухоли на той или иной стенке прямой кишки, расстояние дистального полюса аденомы от зубчатой линии, размер опухоли, характер роста аденомы, гистологическую структуру опухоли и степень ее дисплазии. Изучали значение особенностей выполнения хирургических вмешательств — глубину иссечения опухоли и удаление ее единым блоком или с помощью фрагментации.

Такие факторы, как пол и возраст пациентов, расположение аденомы на той или иной стенке прямой кишки, а также гистологическая структура и степень дисплазии на отдаленные результаты влияния не оказывали, независимо от метода предпринятого лечения.

У больных, перенесших трансанальное эндохирургическое вмешательство, основными факторами, оказывающими влияние на развитие рецидивов заболевания, являлись размер опухоли прямой кишки и характер роста аденомы. При крупных аденомах прямой кишки размером от 5 см и более рецидивы заболевания наблюдались достоверно чаще, чем у пациентов, у которых размер опухоли варьировал от 3 до 4 см (р=0,001). При оценке результатов лечения у больных, у которых размер опухоли был от 4 до 5 см, также были получены статистически достоверные различия (р=0,006). У пациентов, оперированных по поводу стелющихся аденом прямой кишки, рецидивы возникали достоверно чаще, чем при узловых опухолях (р=0,001). После операций по поводу опухолей с мультифокальным ростом рецидивы также диагностировали достоверно чаще, чем при узловых формах (р=0,0005). Статистически значимые различия между частотой рецидивов после удаления стелющихся и многоочаговых крупных аденом получены не были (р=0,69). При изучении влияния на частоту рецидивов глубины иссечения кишечной стенки и метода удаления опухоли — единым блоком или с помощью фрагментации — было установлено, что ни один из этих факторов на частоту рецидивов аденом влияния не оказал (р>0,05).

На частоту рецидивов у больных, перенесших трансанальное иссечение крупных аденом прямой кишки, достоверное влияние оказывали такие факторы, как размер опухоли, характер роста аденом, расстояние от дистального полюса аденомы до зубчатой линии и метод удаления опухоли (единым блоком или фрагментацией).

Аденомы размером 5 см и более рецидивировали значительно чаще опухолей, размер которых варьировал от 3 до 4 см и от 4 до 5 см (р=0,0001 и р=0,001 соответственно). При размере опухоли от 3 до 4 см и от 4 до 5 см также имелись статистически достоверные различия в частоте рецидивов (р=0,03).

Трансанальное иссечение стелющихся и мультифокальных аденом сопровождалось высоким уровнем рецидивов — 42,1 и 42,9% соответственно. По сравнению с частотой рецидивов после аналогичного удаления узловых новообразований на широком основании имеются статистически достоверные различия (р=0,0015 и р=0,0012). Между частотой рецидивов после удаления стелющихся или многоочаговых крупных аденом статистически достоверные различия отсутствовали (р=0,92).

Выявлена статистически достоверная зависимость между частотой рецидивов и расстоянием от дистального края аденомы до зубчатой линии. Было установлено, что чем проксимальнее располагался дистальный полюс опухоли, тем чаще развивались рецидивы (р=0,001).

При удалении операционного препарата единым блоком частота рецидивов была значительно меньше по сравнению с фрагментацией опухоли, при этом различия статистически достоверны (р=0,003).

Такой фактор, как глубина иссечения кишечной стенки, не оказывал влияния на отдаленные результаты лечения. При удалении опухоли в пределах подслизистого слоя рецидивы возникли у 4 (19,0%) из 21 больного. При глубине удаления аденом в пределах мышечного слоя рецидивы развились у 6 (19,3%) из 31 пациента. После полнослойного иссечения опухоли возврат заболевания был зарегистрирован у 3 (23,1%) из 13 больных (р>0,05).

После эндоскопического удаления крупных аденом достоверное влияние на частоту возникновения рецидивов заболевания оказывали размер опухоли, характер ее роста, а также метод удаления аденомы — единым блоком или с помощью фрагментации.

При крупных опухолях от 5 см и более частота рецидивов резко возрастала по сравнению с меньшим размером опухоли (79,1% против 10,7% при размере аденом от 4 до 5 см, и 6,5% — от 3 до 4 см). У пациентов с узловыми аденомами на суженном основании рецидивы возникли у 5 (6,8%), при широком основании — у 6 (11,5%) больных. При стелющихся опухолях рецидивы развились у 19 (35,8%) пациентов, при мультифокальных — у 3 (42,9%) пациентов. После удаления крупной аденомы единым блоком рецидивы были зарегистрированы у 18 (14,1%) больных, а после фрагментации опухоли — у 15 (26,3%) (р=0,04).

Таким образом, размер крупных аденом и характер их роста играли статистически достоверную роль в отношении возникновения рецидивов заболевания при всех методах предпринятого лечения. Пол и возраст больных, локализация аденом на той или иной стенке прямой кишки, гистологическая структура опухоли и степень дисплазии влияния на частоту возникновения рецидивов не оказывали. Высота расположения крупных аденом, а также метод их удаления (единым блоком или с помощью фрагментации) имели значение у пациентов, перенесших трансанальное иссечение. При эндоскопическом удалении на частоту возврата заболевания, кроме размера и характера роста опухоли, влияние оказывал метод удаления опухоли — единым блоком или фрагментацией.

Заключение

Проблема лечения больных с крупными аденомами прямой кишки весьма актуальна, при этом стандартизованные подходы до настоящего времени не разработаны. Имеющиеся в арсенале онкологов и колопроктологов миниинвазивные операции позволяют в подавляющем большинстве случаев радикально удалить доброкачественную опухоль прямой кишки, однако показания и противопоказания для применения того или иного метода лечения четко не определены.

Показанием для применения трансанального иссечения доброкачественных опухолей является их локализация на уровне зубчатой линии и проксимальнее нее на 1—2 см. При более высоком расположении крупных аденом прямой кишки трансанальное иссечение нецелесообразно, о чем свидетельствует увеличение частоты рецидивов. Кроме того, при данной локализации с успехом может быть выполнена операция трансанального эндохирургического удаления.

Проведенное исследование показало высокую эффективность трансанальных эндохирургических операций при крупных аденомах любой формы роста, располагающихся в среднеампулярном и нижнеампулярном отделах прямой кишки, когда имеется возможность установить операционный ректоскоп. Кроме того, применение данного метода показано и при локализации опухоли по задней стенке верхнеампулярного отдела прямой кишки.

Эндоскопическое удаление крупных аденом показано при их расположении в верхнеампулярном отделе, так как применение трансанальной эндохирургии в данной ситуации может привести к перфорации внутрибрюшной части прямой кишки, травме внутренних органов и развитию гнойно-воспалительных осложнений. Эндоскопическая электроэксцизия может быть с успехом применена у больных с узловыми опухолями среднеампулярного отдела прямой кишки, имеющими суженное основание. При наличии крупных аденом стелющегося или мультифокального роста предпочтение необходимо отдавать трансанальной эндохирургии, так как применение этого метода позволяет значительно уменьшить частоту рецидивов заболевания по сравнению с эндоскопической электроэксцизией.

Осложнения при наличии зубчатой аденомы

Осложнение заболевания возможно в 2 случаях:

1. При неправильно установленном диагнозе.
2. При несоблюдении технологии во время хирургического вмешательства.

В первом случае ухудшение состояния пациента происходит из-за неправильно подобранной стратегии лечения. Во втором случае – возрастает риск возникновения кровотечения. Развитие внутреннего кровотечения возможно даже в случае, когда хирург провел операцию успешно. Опасность этого сохраняется в первые 10 дней.

Чтобы предупредить возможные осложнения, после удаления новообразований следует посещать лечащего врача в течение всего срока реабилитации. Лучше, если систематическое обследование происходит в первые 2 года после операции.

Разновидности заболевания

Вид полипов зависит от ряда признаков:

1. Размер.
2. Архитектура.
3. Внешние особенности.
4. Количество.

Традиционная аденома бывает одиночной, но может характеризоваться и множеством новообразований. Различают виды:

Тубулярная аденома кишечника в разрезе

• Тубулярный вид аденомы с дисплазией. Самая распространённая разновидность. Локализация возможна в толстой либо сигмовидной кишке, также в желудке. Характеризуется появлением опухолей небольшого размера. Чаще не превышает сантиметра. Поверхность опухоли является гладкой с чётко очерченными границами.
• Ворсинчатая. Называется так, потому что опухоль образовывается из ворсинок, покрывающих слизистую оболочку ЖКТ. Опасный вид заболевания. Это связано со стремительным прогрессированием болезни, которая активизирует онкологические процессы в организме. Новообразования мягкие по структуре и с бархатистой поверхностью. Могут образовываться в слепой кишке.
• Тубулярно-ворсинчатая. В медицинской практике отмечается достаточно редко. Размер опухоли при подробной разновидности аденомы достигает 2,5 см.

Сосочковый вид аденомы может развиваться в органах с железистым эпителием. Характеризуется сосочковыми разрастаниями.

Установить вид заболевания при диагностике важно. Так удастся предупредить возможные осложнения.

Профилактика

Для предупреждения развития тубулярных аденом и других морфологических вариантов полипов следует исключить факторы риска. Пациентам необходимо скорректировать образ жизни и питания, избегать запоров, отказаться от вредных привычек и следить за состоянием здоровья. При наличии заболеваний желудочно-кишечного тракта необходимо регулярно проходить комплексное обследование и придерживаться рекомендаций лечащего врача.

Пациентам среднего и старшего возраста рекомендуется ежегодно проходить диагностическое эндоскопическое исследование толстого кишечника. Современный вариант подразумевает проведение процедуры под внутривенным наркозом, что избавляет пациента от психоэмоционального дискомфорта и каких-либо неприятных ощущений.

Запись на консультацию круглосуточно
+7+7+78