Дисбактериоз: мкб 10, детская классификация, диагностика и лечение болезни

Дисбактериоз часто встречается у новорожденных

Дисбактериоз или дисбиоз – это патология, характеризующаяся нарушением баланса бактериальных колоний кишечника. Этого заболевания нет в современной редакции МКБ. Зачастую дисбиоз относят к пункту K63, то есть к прочим болезням кишечника.

Проблема классификации болезни связана со сложностью диагностики. Тем не менее, в западной медицине выделяют аналогичное заболевание, называемое синдромом избыточного бактериального роста в толстой кишке.

Кишечный тракт человека является средой обитания для множества полезных, вредных и нейтральных бактерий. Микроорганизмы населяют преимущественно толстый кишечник, но некоторые бактерии обнаруживают и в тонком кишечнике.

Естественные бактериальные колонии кишечника называют микрофлорой или микробиомом пищеварительного тракта. Полезные бактерии поддерживают функции иммунитета, помогают усваивать витамины и другие полезные вещества, а вредные могут вызывать различные заболевания. При дисбактериозе в кишечнике человека преобладают вредные микроорганизмы.

Дисбактериоз является распространенным диагнозом, но врачей часто критикуют за отсутствие доказательной базы существования такой патологии. Большинство стандартных анализов не может в точности подтвердить наличие такой патологии, поэтому многие гастроэнтерологи ориентируются лишь на жалобы пациента.

Фармацевтические компании используют наличие такой неопределенности как плодотворную почву для различных спекуляций, создавая лекарства с недоказанной эффективностью.

Современные справочники МКБ и детская классификация

Дисбактериоз — дисбаланс микрофлоры кишечника

Международная классификация болезней признается в большинстве стран мира. В Российской Федерации врачи ставят диагнозы с указанием кода болезни по МКБ и, соответственно, ориентируются на классификацию при интерпретации симптомов.

Однако не стоит считать, что отсутствие название болезни в современной редакции справочника указывает на недостоверность существования такого состояния. Эта классификация ориентирована на большую доказательную базу и исследования, в то время как дисбактериоз остается малоизученным состоянием.

Также важной проблемой остается детская классификация. Микробиом кишечника начинает формироваться сразу после рождения ребенка. Дисбактериоз, возникший в раннем детском возрасте, зачастую связан с другими этиологическими факторами.

Дисбактериоз: существует ли он?

Дисбактериоз — это не болезнь?

Около 8 лет назад в глобальной сети стали появляться публикации, утверждающие: не существует что такого диагноза как “дисбактериоз”.Основной аргумент — отсутствие дисбактериоза в МКБ-10 (Международная Классификация Болезней 10-го пересмотра). Ведь именно на этот документ ориентируются врачи при постановке диагноза и определения тактики лечения.
Откуда взялось утверждение об отсутствии дисбактериоза в МКБ-10? Основной источник — это статья “Дисбактериоз — миф российской медицины”, опубликованная на сайте агентства “РИА Новости” в феврале 2011 года. Автор материала — врач Алексей Яковлев, ранее разместивший эту информацию в своем личном блоге в Живом Журнале.

Именно на эту публикацию ссылается и Википедия, сообщая об отсутствии диагноза “Дисбактериоз” в МКБ-10. “Нет такой хворобы и в международной классификации болезней (МКБ-10), в соответствии с которой должны выставляться диагнозы в России”, — пишет доктор.

Возможно, автору статьи было бы нелишним внимательнее ознакомиться с содержанием документа, о котором он пишет. Потому что дисбактериоз в МКБ-10 есть. А именно — в разделе К63.8 “Другие уточненные болезни кишечника”.

Далее автор пишет: “Не упоминается «дисбактериоз» и в нормативном документе МЗ РФ «Стандарты (протоколы) диагностики и лечения болезней органов пищеварения», которым должны руководствоваться все наши врачи”. Так ли это?

9 июня 2003 года в Министерстве Здравоохранения был утвержден отраслевой стандарт “Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника.”. Тот самый стандарт (протокол), на который, собственно, и ориентируются врачи при диагностике и лечении дисбактериоза.

В отраслевом стандарте дисбактериоз назван не болезнью, а синдромом. Что, собственно, нередко и становится причиной несерьезного отношения к данной проблеме. Но давайте разберемся, что это значит.

Дисбактериоз — это синдром

Отраслевой стандарт определяет дисбактериоз как “клинико-лабораторный синдром, связанный с изменением качественного и/или количественного состава микрофлоры кишечника с последующим развитием метаболических и иммунологических нарушений с возможным развитием желудочно-кишечных расстройств”.

Именно то, что дисбактериоз в документах определяется как “синдром”, а не заболевание, и заставляет некоторых людей — и даже врачей! — не воспринимать его всерьез.

А что значит “синдром”? Синдромом называют комплекс определенных симптомов (признаков, проявлений, которые развиваются в том или ином органе или в организме в целом), возникновение которых спровоцировано одной причиной. И развитие которых обусловлено одним и тем же механизмом.

Например СПИД — синдром приобретенного иммунного дефицита.

Это также комплекс симптомов (прежде всего, проявлений различных инфекционных заболеваний), появление которых вызвано единой причиной — внедрением в организм вируса иммунодефицита человека (ВИЧ). И у всех этих проявлений-симптомов — есть единый механизм развития, связанный с поражением клеток иммунной системы.

Также как и изменения кишечной микрофлоры, которые происходят при дисбактериозе, становятся причиной “метаболических и иммунологических нарушений”, о которых говорится в Протоколе.И провоцируют развитие многих заболеваний, о которых мы поговорим далее.

Помимо СПИД в медицине есть множество других опасных и тяжелых состояний, в названии которых также фигурирует слово “синдром”. Например, синдром Марфана — генетически обусловленный дефект соединительной ткани, синдром Кавасаки — острая лихорадка с тяжелым поражением сосудов. и пр.

Однако у медиков есть дополнительный аргумент, позволяющий не считать дисбактериоз заболеванием. Дело в том, что любая болезнь, — это происходящее по той или иной причине поражение органов и тканей организма. С дисбактериозом ситуация иная, потому что…

Микрофлора — это не орган

Еще И.И. Мечников предлагал считать микрофлору самостоятельным органом. Это не удивительно, учитывая что:

• В организме человека живет более 500 видов бактерий (и это не считая других микроорганизмов — вирусов, грибков). И это только те микробы, которые известны науке сегодня, а исследования продолжаются.
• Общее количество бактерий в организме взрослого человека, по различным данным, составляет от 50 до 100 триллионов.
• Общее количество клеток в организме — около 40 триллионов

Таким образом, человек, как минимум, наполовину состоит из бактерий.

Однако до сих пор официальная наука не считает микробные сообщества частью организма. В том числе, по причине постоянной изменчивости количества и качества представителей микрофлоры.

В то же время сегодня многие ученые рассматривают организм не как изолированный от внешней среды субъект, а как сложную экологическую систему. В которой микрофлора является одним из ключевых факторов, влияющих на работу практически всех органов и систем.

Какую роль играет микрофлора в работе организма?

Представителей микрофлоры можно найти во всех органах, которые соприкасаются с внешней средой. Бактерии живут на коже, на слизистых оболочках дыхательной, мочеполовой системы. Однако самая высокая концентрация микроорганизмов — в желудочно-кишечном тракте, прежде всего, в толстом кишечнике.

В 1 миллилитре содержимого толстого кишечника живет более миллиарда микробов. Подавляющее большинство (до 90% и выше) микроорганизмов у здорового человека здесь составляют бифидобактерии.

Наряду с некоторыми другими представителями нормальной микрофлоры (лактобактерии, пропионовокислые бактерии и пр.) они выполняют более двадцати важнейших функций, необходимых для поддержания здоровья.

Одной из ключевых ролей микрофлоры является защита: её часто так и называют: защитная флора. От чего же нас защищают полезные бактерии?

1. От размножения в кишечнике микробов, вызывающих болезни, а также условно-патогенных (условно-болезнетворных) микробов.
2. От частых простуд и вирусных инфекций, поддерживая активное состояние иммунных клеток кишечника (в кишечнике находится около 80% всей лимфоидной ткани организма, отвечающей за иммунитет)
3. От избыточного образования и усвоения аллергенов
4. От повреждения и быстрого старения клеток слизистой оболочки кишечника
5. От запоров, регулируя двигательную активность (перистальтику) кишечника
6. От проблем с пищеварением — создавая среду, благоприятную для работы ферментов
7. От онкологических болезней, повышая устойчивость клеток кишечника к действию канцерогенов
8. От обменных нарушений — полезные бактерии вырабатывают гормоны и сигнальные молекулы, влияющие на обмен веществ
9. От всасывания токсических веществ — как как образовавшихся в самом кишечнике, так и поступивших извне

В последние годы ученые все больше говорят о метаболической роли микрофлоры — её участии в регуляции обмена веществ. Полезные бактерии синтезируют не только витамины и другие ценные вещества. Но также гормоны, нейромедиаторы, влияющие на работу всего организма!

Например, полезная флора синтезирует гамма-аминомасляную кислоту (ГАМК), которая является мощным нейромедиатором — участвует в передаче импульсов по нервным волокнам). В кишечнике ГАМК оказывает успокаивающее воздействие, расслабляет мускулатуру, способствуя избавлению от спазмов.

А в масштабах организма ГАМК влияет на мозг, снижая излишнюю возбудимость нервных клеток. Это повышает устойчивость к стрессам, улучшает переносимость боли.

Таким образом, полезная микрофлора играет в организме не менее важную роль, чем “официальные” органы — такие как печень, почки, легкие. И ухудшение этих функций, их выпадение, не может не сказываться на здоровье человека.

Какие заболевания могут возникнуть из-за дисбактериоза?

Воздействие неблагоприятных факторов приводят к качественным нарушениям со стороны микрофлоры. Страдает способность полезных бактерий конкурировать с опасными микробами. Ухудшается способность синтезировать витамины, белки и другие полезные вещества и пр.

Если действие неблагоприятного фактора не прекращается, наступает черед количественных изменений со стороны микрофлоры — число полезных бактерий уменьшается. А их место занимают микробы, не несущие пользы организму. В том числе, представители, так называемой, условно-патогенной микрофлоры: протей, клебсиелла и пр.

Какие заболевания и состояния могут развиться из-за выпадения функций полезной микрофлоры при дисбактериозе?

• Аллергии
• Нарушения пищеварения, обусловленные дефицитом ферментов и изменением кишечной среды
• Нарушения движения пищи по кишечнику (запоры, поносы)
• Авитаминозы
• Повышенная склонность к развитию кишечных инфекций
• Склонность к частым ОРВИ, простудам
• Склонность к обострению хронических заболеваний, обусловленная нарушением работы иммунных систем
• Симптомы, связанные с избыточным поступлением в кровь токсинов, — головная боль, слабость, утомляемость и пр.
• Повышенный риск развития онкологических заболеваний
• Избыточная возбудимость нервной системы, сниженная стрессоустойчивость
• Депрессивные состояния, связанные с недостатком серотонина

Кроме того, избыточное размножение опасных микробов, связанное с недостатком полезной флоры, может стать причиной проникновения инфекции в кровь и развития септических состояний (заражение крови). Это особенноо вероятно в условиях повышения проницаемсоти кишечной стенки, что также наблюдается при дисбактериозе.

Вывод

С каждым годом внимание ученых к микробным сообществам, населяющим организм, растет. Практически ежемесячно появляются десятки публикаций в российских и зарубежных научных изданиях, посвященных новым аспектам взаимодействия человека и защитных микроорганизмов.

Поэтому представление о том, что дисбактериоз — это миф или несерьезное состояние — не соответствует реальному положению вещей. Легкомысленное отношение к данному вопросу, особенно со стороны представителей врачебного сообщества, чревато появлением множества проблем — развитием и тяжелым течением аллергий, ослаблением работы иммунной системы, повышенной восприимчивостью к инфекционным агентам и пр.

В то время как восстановление микрофлоры — при помощи пробиотиков, пребиотиков, продуктов питания с полезными бактериями и пр. — помогает разорвать порочный круг и создать мощный фундамент для восстановления здоровья.

Симптомы

Дисбактериоз: мкб 10

Разнообразие клинической картины дисбактериоза влияет также и не симптоматику болезни. Пациенты могут страдать от самых разных проявления патологии или не иметь никаких жалоб.

К частым симптомам и признакам заболевания относят:

• Повышенное газообразование и вздутие живота.
• Тянущие боли в области живота.
• Диарея.
• Тревожность и депрессия.
• Бессонница.
• Ухудшение аппетита.
• Тошнота и рвота.

Перечисленные симптомы являются неспецифическими для этой болезни, поэтому диагностика дисбактериза не должна быть ориентирована исключительно на жалобы пациента.

Что такое дисбактериоз?

Микробиота кишечника человека состоит из триллионов микроорганизмов, большинство из которых имеют бактериальное и вирусное происхождение и являются непатогенными или условно-патогенными. Микробиота функционирует в тандеме с иммунной системой и выполняет функцию защиты от инородных патогенных микроорганизмов. Она также выполняет важную метаболическую функцию, действуя как источник необходимых питательных веществ и витаминов, а также помогает извлекать питательные вещества, такие как короткоцепочечные жирные кислоты и аминокислоты, из пищи. Дисбактериоз — это состояние, при котором состав кишечных бактерий становится несбалансированным, что приводит к широкому спектру нарушений пищеварения, включая вздутие живота, диарею, запор, спазмы желудка и пр.
Появляется все больше доказательств того, что дисбактериоз кишечной микробиоты связан с патогенезом как кишечных, так и внекишечных заболеваний. Кишечные расстройства включают воспалительное заболевание кишечника, синдром раздраженного кишечника и целиакию, тогда как внекишечные расстройства включают аллергию, астму, метаболический синдром, сердечно-сосудистые заболевания и ожирение.

Диагностика болезни

Выявление нарушения микрофлоры кишечника у конкретного пациента является достаточным сложным процессом. Опрос пациента и изучение анамнеза редко приносят пользу, поэтому врачам необходимо применять лабораторные и инструментальные методы исследования.

Обычный микробиологический анализ кала бесполезен для диагностики дисбактериоза, поскольку большинство вредных бактерий толстого кишечника обитает в анаэробных условиях.

Современные способы диагностики:

Классификация дисбактериоза

Разделяют три стадии дисбактериоза.

1. На первой стадии снижается на 1-2 порядка молочнокислая флора кишечника, что обычно не приводит к выраженным симптомам.
2. Во время второй стадии дефицит бифидобактерий усиливается, уменьшается и количество кишечных палочек, возможен рост грибковой флоры.
3. В третью стадию (фаза агрессии) еще сильнее снижается содержание молочнокислых бактерий и начинается размножение различной патогенной флоры, что проявляется выраженными симптомами — вздутие, метеоризм, боль, тошнота и пр.

Публикации в СМИ

Злокачественные новообразования тонкой кишки (аденокарцинома, карциноидные опухоли, лимфома, лейомиосаркомы) — редкая патология. Частота. Злокачественные новообразования составляют 75% проявляющихся клинической симптоматикой опухолей тонкой кишки, из них аденокарцинома — 40%, карциноиды — 30%, лимфомы — 20%, саркомы и метастазы из других органов — 10%.

Этиология и патогенез. Некоторые злокачественные заболевания тонкой кишки возникают спонтанно, большинство осложняет предшествующую патологию, например болезнь Крона и целиакию. У больных с целиакией частота злокачественных заболеваний тонкой кишки (обычно лимфом) может составлять 10–15%. В редких случаях злокачественные новообразования возникают из полипов при синдроме Пейтца–Егерса, при семейном полипозе и синдроме Гарднера. Особый тип лимфомы — средиземноморская лимфома, эндемична для Среднего Востока.

Патоморфология и локализация • Аденокарцинома чаще локализуется в двенадцатиперстной и проксимальном отделе тощей кишки • Карциноидные опухоли развиваются из энтерохромаффинных клеток. Эти клетки относят к так называемой APUD-системе (отсюда общее наименование опухолей этого типа — апудомы). Карциноид чаще формируется в червеобразном отростке, в тонкой (обычно в подвздошной) и реже — в прямой кишке. Симптомный карциноид (наиболее частая первичная опухоль тонкой кишки) — обычно локализуется в червеобразном отростке • Первичная лимфома обычно расположена в подвздошной кишке • Возможно развитие метастатического рака тонкой кишки при первичном поражении яичников, молочных желёз, почек, яичек, а также меланомы (у 50% больных).

Клиническая картина • Кровотечения, диарея, перфорация стенки кишки, непроходимость кишечника (например, при инвагинации) • Карциноидные опухоли червеобразного отростка могут имитировать приступ острого аппендицита, но обычно протекают бессимптомно. В редких случаях опухоль червеобразного отростка даёт метастазирует в печень и вызывает карциноидный синдром, характеризующийся приливами крови и диареей. В начале заболевания симптомы отсутствуют или слабо выражены • Наиболее частое проявление лимфомы тонкой кишки — перфорация стенки сосудов. Другие симптомы: лихорадка, синдром мальабсорбции. Лечение. Метод выбора — резекция тонкой кишки, вплоть до субтотального её удаления. При системных лимфомах применяют лучевую и химиотерапию.

При злокачественных карциноидах может быть эффективен стрептозоцин (у 50%). Соматостатин часто уменьшает приливы крови и диарею у больных с метастазами и карциноидным синдромом. TNM-классификация (только для рака тонкой кишки) •• Tis — карцинома in situ •• T1 — опухоль прорастает базальную мембрану или подслизистый слой •• T2 — опухоль прорастает в мышечный слой •• T3 — опухоль прорастает до субсерозного слоя или неперитонизированных участков тонкой кишки на протяжении не более 2 см •• Т4 — опухоль прорастает висцеральную брюшину или прорастает в соседние структуры или органы, включая другие отделы тонкой кишки, брыжейку или ретроперитонеальное пространство, более 2 см, в брюшную стенку по серозной оболочке. Для двенадцатиперстной кишки — инвазия в поджелудочную железу ••N1 — имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах.

Группировка по стадиям • Стадия 0: TisN0M0 • Стадия I: T1–2N0M0 • Стадия II: T3–4N0M0 • Стадия III: T1–4N1M0 • Стадия IV: T1–4N0–1M1.

Лечение. Единственный метод лечения — хирургическое вмешательство (резекция кишечника). При опухолях двенадцатиперстной кишки объём операции чаще необходимо расширять до панкреатодуоденальной резекции.

Прогноз неблагоприятный • У большей части больных аденокарциномой во время операции выявляют отдалённые метастазы. После радикального лечения 5-летняя выживаемость — 25% • Карциноидные опухоли растут медленно. Прогноз при карциноиде зависит от размера опухоли и наличия метастазов. 5-летняя выживаемость составляет 70%, при метастазах в печени — 20%. При опухолях размером <2 см (75% от общего числа карциноидных опухолей) частота появления отдалённых метастазов — 2%. Опухоли размерами >2 см метастазируют в 80–90% случаев • При локализации лимфомы и лейомиосаркомы на небольшом участке кишки прогноз более благоприятный, чем при аденокарциноме. Доброкачественные опухоли — липомы, лейомиомы и аденомы. При необходимости выполняют их местное иссечение.

МКБ-10 • C17 Злокачественное новообразование тонкого кишечника •• C78.4 Вторичное злокачественное новообразование тонкого кишечника • D01.4 Рак in situ других отделов кишечника • D13.2 Доброкачественное новообразование двенадцатиперстной кишки • D13.3 Доброкачественное новообразование других и неуточнённых отделов тонкого кишечника