Желчнокаменная болезнь и последствия холецистэктомии: диагностика, лечение и профилактика

будет проводить операцию. Таким образом, при лапароскопии хирург видит органы не через разрез передней брюшной стенки, а через видеокамеру, введенную непосредственно в брюшную полость.

Длина прокола, через который вводится лапароскоп, от 1,5см до 2 см. Рубец, который остается на его месте, маленький и практически незаметный. Итак, лапароскопическая операция начинается введением через небольшие проколы, длина которых от 1,5 см до 2 см, троакаров в брюшную полость. Один из них предназначен для того, чтобы получить изображение, а остальные – для выполнения непосредственно хирургического вмешательства. В дальнейшем методика,

суть и ход оперативных вмешательств, которые производят при помощи лапаротомии (разрез брюшной стенки) и лапароскопии, совершенно одинаковы, они ничем не отличаются. Правильное название операции по удалению желчного пузыря с использованием лапароскопического доступа звучит так: «лапароскопическая холецистэктомия».

На желчном пузыре производят два вида вмешательств лапароскопическим доступом:

удаление желчного пузыря;
удаление камней из желчного пузыря.

В настоящее время камни из желчного пузыря практически никогда не удаляют. Если в желчном пузыре имеются камни, то появляются выраженные патологические изменения, его стенки склерозируются, вокруг органа образуются спайки. Он никогда не сможет нормально функционировать. Кроме того после удаления камней они в 90% образуются вновь. Поэтому выполняют лапароскопическое удаление желчного пузыря.

Преимущества лапароскопической операции перед лапаротомией (разрезом брюшной стенки)

Без сомнения, лапароскопический метод удаления желчного пузыря имеет ряд преимуществ перед лапаротомией:

для проведения операции используют не разрез, а четыре прокола, передней брюшной;
боли после оперативного вмешательства стихают в течение одних суток;
по окончанию операции пациент может самостоятельно ходить и выполнять простые действия;
сроки пребывания в стационаре сокращаются (от 1 до 4 суток);
реабилитация и восстановление трудоспособности происходят быстро;
риск образования послеоперационной грыжи снижается до минимума;
рубцы или малозаметны, или их вовсе нельзя увидеть невооруженным глазом.

Профилактика

Профилактические мероприятия по предупреждению возникновения острого приступа холецистита состоят из следующих действий:

Активные физические упражнения: лечебная гимнастика, прогулки, плавание.
Частый прием диетической пищи.
Отсутствие жареного, жирного, копченого.
Категорический отказ от алкогольных напитков, табачных изделий.

Соблюдение простых правил и требований по отношению к своему здоровью позволит пациенту избежать оперативного вмешательства хирурга и справиться с болезнью более гуманными методами. Теперь вы знаете, может ли холецистит давать температуру

Если вдруг у вас воспаление желчного пузыря и температура 37

, обратитесь в нашу клинику.

Ход лапароскопического удаления желчного пузыря

После ведения троакаров в брюшную полость подается углекислый газ, для надувания брюшной полости и таким образом увеличения ее объема. После ведения

видеосистемы хирург осматривает всю брюшную полость для выявления других возможных заболеваний желудочно-кишечного тракта. Если таковых не выявлено приступают непосредственно к удалению желчного пузыря. Для этого выделяют пузырный проток, который впадает в общий желчный проток (холедох) и предварительно наложив специальные клипсы, пересекают его. После чего производят выделение желчного пузыря из его ложа в печени. Желчный пузырь извлекают из прокола над пупком.

По окончанию операции хирург удаляет все троакары и заклеивает или зашивает проколы на коже. В один из проколов в некоторых случаях хирург вводит дренажную трубку, которую оставляет на 1 или 2 дня. Если по ходу операции возникают трудности, которые нельзя преодолеть при помощи лапароскопической техники, у хирурга всегда имеется возможность удалить троакары и выполнить классическую лапаротомию (разрез).

Длительность операции

Продолжительность операции лапароскопической холецистэктомии зависит от сложности операции и опыта хирурга. Лапароскопическая холецистэктомия в среднем длиться от 40 минут до 1,5, но в сложных случаях до3 — 5 часов.

Показания к лапароскопическому удалению желчного пузыря

Лапароскопическое удаление желчного пузыря выполняют при наличии следующих показаний:

хронический калькулезный холецистит;
полипы желчного пузыря;
бессимптомный холецистолитиаз (наличие камней в желчном пузыре, которые не беспокоят пациента) если они меньше одного сантиметра;
острый холецистит (не позже двух, трех дней от начала заболевания).

Способы проведения операции холецистэктомии

Холецистэктомия является довольно распространенным видом оперативного вмешательства и заключается в удалении желчного пузыря при потере им своей работоспособности, если камни в желчном пузыре нельзя вывести иным путем, и при прочих патологиях, которые чреваты возникновением серьезных осложнений.

Способы проведения такой операции различаются методом доступа к удаляемому органу, и по этому критерию делятся на:

традиционное полостное вмешательство (лапаротомия). Доступ к операционному полю при таком способе вмешательства осуществляется через довольно большой разрез передней стенки брюшной полости. Этот способ является самым травматичным и значительно повышает риск возникновения постоперационных осложнений, поэтому применяется в экстренных случаях и тогда, когда по каким-либо причинам прочие методики противопоказаны пациенту или техническая оснащенность медицинского учреждения не позволяет применять другие хирургические техники. Среди всех практикуемых методик время восстановления организма после лапаротомии – самое большое;
метод лапароскопической холецистэктомии. Суть этого малоинвазивного вмешательства заключается в том, что иссечение органа производится через небольшие (около сантиметра) проколы в стенке брюшины. Брюшная полость накачивается углекислым газом для обеспечения операционного пространства, а затем с помощью специальных трубчатых инструментов проводится операция, контроль за ходом которой осуществляется посредством видеокамеры, введенной в оперируемую область. Лапароскопия в настоящий момент является хорошо отработанной и наиболее оптимальной методикой проведения таких операций, поскольку наименее травматична, минимизирует риск послеоперационных осложнений и отличается коротким реабилитационным сроком. Зачастую после лапароскопии желчного пузыря пациента выписывают из стационара на второй-третий день. Если камни в желчном – большого размера, то для извлечения органа их сначала измельчают;
методика минидоступа. Разработана в семидесятых годах двадцатого столетия как альтернатива полостной операции. Является чем-то средним между традиционной и лапароскопической методикой. Доступ к удаляемому органу производится через размер размером от четырех до семи сантиметров, а контроль за ходом операции осуществляется визуально напрямую. Применяется, как правило, в случаях, когда в медицинском учреждении нет оборудования и инструментов для проведения лапароскопии. Обычно пациента после такой операции выписывают на третий-пятый день после резекции желчного пузыря;

Читать также: Симптомы проблем с желчным пузырем

и, наконец, самые новейшие экспериментальные хирургические техники – трансгастральная и трансвагинальная. Доступ в операционную область при таких вмешательствах осуществляется через ротовую область или через влагалище, используя гибкий эндоскопический инструмент. В настоящее время обе этих методики находятся на экспериментальной стадии, однако отсутствие послеоперационных рубцов делает их применение весьма перспективным в будущем.

Подготовка к лапароскопическому удалению желчного пузыря

Анализы перед операцией рекомендуется делать не позже двух недель до планируемой даты лапароскопии желчного пузыря. Пациенту следует предоставить результаты таких исследований:

общего анализа крови и мочи;
биохимического анализа крови с определением концентрации общего белка, глюкозы, билирубина, глюкозы и щелочной фосфатазы;
коагулограмму (АЧТВ, МНО, ПТИ, фибриноген);
реакции Вассермана, анализов на наличие антигенов к ВИЧ, а также гепатиты типа В и С;
электрокардиограмму.
Гастроскопию
УЗИ органов брюшной полости

Если результаты анализов будут в пределах нормы, пациента допускают к операции. Необходимо согласовать с оперирующим хирургом и анестезиологом прием любых лекарственных препаратов. В день, предшествующий оперативному вмешательству, рекомендуется закончить прием пищи к 18.00 часам, а жидкости – к 22.00. После этого пациенту не разрешается прием воды и пищи вплоть до начала операции. Никакой другой подготовки при лапароскопическом удалении желчного пузыря не производится. В некоторых клиниках продолжают выполнять очистительные клизмы перед операцией, но никакого смысла в этом нет.

Диагностика

Перед тем как поставить окончательный диагноз, необходимо сдать большое количество анализов, а также посетить гастроэнтеролога: специалист проведет осмотр и те исследования, результаты которых необходимы в конкретном случае. Болит желчный пузырь, может ли давать температуру

? Конечно, если есть острое воспаление, то повышается сразу температура.

О развитии воспаления желчного пузыря свидетельствуют определенные симптомы, обнаружить которые можно только во время обследования.

Лабораторные и инструментальные методы, воспользоваться которыми необходимо для постановки правильного диагноза:

Анализ крови.
Анализ мочи.
Бакпосев желчи. Данное исследование наиболее важно, так как позволяет в полной мере оценить состояние микрофлоры желчного пузыря.
Ультразвуковое исследование печени и желчного пузыря.
КТ.
МРТ.

При воспалении желчного пузыря бывает ли температура

? Так как воспаление продолжается за пределы желчного пузыря, подвижность брюшной стенки справа при дыхании ограничена. Температура при легкой форме увеличивается до 37,5 — 38 градусов, при тяжелой форме — до 40 градусов. Кстати, иногда повышается давление 140 на 60.

Послеоперационный период после лапароскопии желчного пузыря

После того как операция будет закончена, анестезиолог прекращает подачу газовой смеси и будит пациента. В день операции ему следует соблюдать постельный режим в течение 4 – 6 часов. После того как это время пройдет, пациенту разрешается поворачиваться в кровати, садиться, а также вставать и ходить. Он может выполнять простые действия.

Пациенту с этого времени разрешают пить негазированную воду, а со второго дня принимать мягкую, легкую пищу. Меню может состоять из некрепкого бульона, фруктов, обезжиренного творога, йогурта, отварного нежирного измельченного мяса. Порции должны быть небольшими, но кушать надо от 5 до 7 раз в сутки. Также не следует забывать, что в течение всего второго дня после оперативного вмешательства пациенту необходимо пить много воды.

На третий день после операции разрешают кушать обычные блюда. Из рациона следует исключить те продукты питания, которые вызывают образование большого количества газов в кишечнике. К ним относятся черный хлеб и бобовые. Также не разрешается принимать пищу, которая стимулирует образование желчи (лук, чеснок, пряности и соления). После лапароскопической холецистэктомии с третьего или четвертого дня рекомендуется питаться согласно диете № 5. Обычно пациента перенесшего лапароскопическое удаление желчного пузыря выписывают на вторые сутки после операции.

Первые 2 дня после операции пациента может беспокоить незначительная боль в области проколов на коже, а также в правом подреберье и над ключицей. Боль пройдет полностью спустя 1 – 4 дня. Но в том случае, когда боль не утихает и ее интенсивность усиливается, следует обратить на это внимание врача, поскольку это может быть признаком осложнения.

Послеоперационный период продолжается от 7 до 10 дней. В это время пациентам не рекомендуется поднимать тяжести или выполнять работы, которые сопровождаются физической нагрузкой. Им следует в этот период носить мягкое белье, которое не раздражает места проколов на коже. На 7 или 10 сутки после операции пациентам в поликлинике снимают швы. На этом заканчивается послеоперационный период. Пациентам выдают лист временной потери трудоспособности на все время нахождения в стационаре и еще на 10 или 12 дней. Если у пациента развиваются какие-либо осложнения поле операции, то в таком случае срок нетрудоспособности определяют в индивидуальном порядке.

Лечение

Пациент, который страдает от приступа холецистита, в обязательном порядке нуждается в госпитализации и лечении:

Строгий постельный режим и постоянный покой.
Медикаментозное лечение, план которого может быть составлен только специалистом.
Электрофорез, парафин, индуктометрия.
Лечебная физкультура.
Строгая диета.

В том случае, когда болезнь находится в активной фазе, необходимо принимать дробную пищу, объем которой меньше привычного. Строго запрещается употреблять жареную пищу, копченые блюда, желток, рыбу и мясо.

Для лечения воспаления желчного пузыря, как правило, назначаются такие лекарственные препараты, как:

Антибиотик.
Обезболивающее средство, спазмолитик.
Ферментосодержащие препараты.
Седитавные препараты.
Поддерживающая терапия.

При наличие у пациента такого диагноза, как гнойная гангрена, необходимо оперативное лечение холецистита: как правило, производится удаление желчного пузыря.

лечение воспаления желчного пузыря

Реабилитация после лапароскопической холецистэктомии

Реабилитационный период после лапароскопического удаления желчного пузыря непродолжительный, он в большинстве случаев протекает без осложнений. Тем не менее, полное восстановление, физическое и психологическое, наступает спустя 5-6 месяцев. Но это не значит, что все это время человек плохо себя чувствует или не способен нормально работать и жить. Полная реабилитация включает не только психическое и физическое восстановление после перенесенной операционной травмы и стресса. Это также накопление резервов, которые позволят человеку успешно выдержать новые стрессовые ситуации и жизненные испытания без какого-либо вреда для себя.

Человек чувствует себя нормально и способен выполнять привычную работу, не связанную с физическими нагрузками, уже через 10 или 15 дней после оперативного вмешательства. Начиная с этого момента для того, чтобы реабилитация происходила наиболее быстро и полноценно, пациентам следует выполнять такие рекомендации:

организовать правильное питание, которое помогало бы избежать запоров;
спортивные тренировки следует начинать с минимальных нагрузок спустя один месяц после операции;
физическим трудом не стоит заниматься в течение первого месяца после операции;
на протяжении первых трех месяцев после лапароскопической операции можно поднимать не более 3 кг веса, а с третьего по шестой месяц – не более 5 кг;
от 3 до 5 месяцев следует соблюдать диету № 5.

Диета после удаления желчного пузыря

Предназначение диеты после лапароскопического удаления желчного пузыря – обеспечить нормальную работу печени. В норме этот орган продуцирует за сутки от 600 до 800 мл желчи. Она должна выделяться только после того, как пищевой комок попадет в двенадцатиперстную кишку. Если выделение желчи происходит произвольно, это может создать определенные сложности. Чтобы такого не происходило, следует соблюдать диету, способную минимизировать последствия отсутствия желчного пузыря.

Так, на 3 и 4 сутки после лапароскопической операции пациенту разрешается кушать пюре из овощей, обезжиренный творог, а также отварное мясо и рыбу нежирных сортов. Такое меню составляется еще на 3 или 4 дня, а затем можно перейти на диету № 5.

Она предполагает дробное частое питание маленькими порциями. Следует принимать пищу 5-6 раз в день. Все блюда должны быть теплыми, продукты рекомендуется измельчать. Нельзя кушать холодную или горячую пищу. Для приготовления блюд следует использовать щадящие кулинарные технологии. Продукты питания можно отваривать, запекать в духовке или готовить на пару. Ни в коем случае не разрешается их жарить на жиру.

Из рациона следует исключить такие продукты:

сало;
жирные сорта мяса и рыбы;
молочные продукты с высоким содержанием жиров;
рыбные, мясные и овощные консервы;
соления и маринады;
копчености;
острые приправы (хрен, чеснок, имбирь, горчицу, перец-чили);
субпродукты (почки, печень, мозг, желудок);
любые грибы;
сырые овощи, включая зеленый горошек;
свежий белый и ржаной хлеб;
сдобную выпечку и кондитерские изделия (блинчики, пирожки, пирожные и торты);
спиртные напитки;
шоколад, черный кофе и какао.

Меню людей, которым удалили желчный пузырь лапароскопическим доступом, должно состоять из блюд, приготовленных из таких продуктов:

нежирных сортов мяса (индюшатины, крольчатины, курятины и телятины);
нежирной рыбы (щуки, окуня и судака);
полужидких каш из любых круп;
супов на слабом бульоне или воде, заправленных овощами, макаронами или крупами;
паровых или тушеных овощей;
обезжиренных или содержащих мало жиров молочных продуктов (кефира, молока, простокваши, сыра);
некислых ягод и фруктов в свежем виде;
компотов, муссов и желе из этих же ягод;
вчерашнего белого хлеба;
меда, варенья или джема.

Из указанных продуктов составляют рацион питания и готовят различные блюда. В них можно непосредственно перед едой добавить от 45 до 50 г сливочного масла или же от 60 до 70 г растительного масла. Это суточное количество жиров следует распределить на несколько приемов. В сутки можно съедать не более 200 г хлеба и не больше 25 г сахара. Также рекомендуется перед сном выпить один стакан обезжиренного кефира.

Рекомендуется пить некрепкий чай, сладкие соки, разведенные напополам водой, компот, кофе с молоком и настой шиповника. Количество питьевой воды, выпиваемой за сутки, устанавливается индивидуально. Оно зависит от самочувствия человека. Так, например, если желчь довольно часто выделяется в кишечник, то рекомендуется уменьшить количество употребляемой воды, а если не очень часто, то его можно увеличить. Начиная с четвертого или пятого месяца соблюдения диеты №5 в рацион можно включить неизмельченную рыбу и мясо, а также сырые овощи. По истечении этого времени можно понемногу кушать всю еду.

Желчнокаменная болезнь и последствия холецистэктомии: диагностика, лечение и профилактика

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — заболевание гепатобилиарной системы, обусловленное нарушением обмена холестерина и/или билирубина, характеризуется образованием камней в желчном пузыре и/или в желчных протоках с возможным развитием опасных осложнений.

При УЗИ у 10–15% практически здоровых взрослых выявляются камни в желчном пузыре, частота обнаружения которых увеличивается с возрастом. Большинство камней желчного пузыря образует холестерин, осаждаясь в перенасыщенной желчи, особенно по ночам, в период максимальной концентрации желчи в пузыре.

Между приемами пищи желчь концентрируется в желчном пузыре, который выполняет роль резервуара для желчных кислот (холевой и хенодеоксихолевой).

Желчные кислоты формируют наружный слой мицеллы, в центре которого содержится жирорастворимый холестерин (холестерол). Фосфолипиды, концентрирующиеся в центре мицеллы, повышают ее способность к удержанию холестерина от кристаллизации.

Желчные кислоты необходимы для эмульгирования жиров, для их расщепления (гидролиза) под влиянием липазы (в основном панкреатической) на триглицериды и жирные кислоты, последние всасываются (абсорбируются) вместе с желчными кислотами преимущественно в подвздошной кишке.

Недостаток желчных кислот, участвующих в энтерогепатической циркуляции (например, при поражении терминальных отделов тонкой кишки), или дисбаланс между концентрацией фосфолипидов и холестерина (литогенная желчь) в желчи могут привести к преципитации кристаллов холестерина из перенасыщенной желчи, которые затем формируют ядро с образованием холестериновых желчных камней.

К факторам, предрасполагающим к образованию холестериновых желчных камней, относят пол (женщины), ожирение, диету (в рационе мало пищевых волокон), цирроз печени (30%), болезни терминального отдела подвздошной кишки (болезнь Крона и др.) либо резекцию подвздошной кишки, потребление лекарств (оральные контрацептивы, содержащие преимущественно эстрогены, клофибрат).

Пигментные камни состоят из билирубина с образованием нерастворимых с кальцием преципитатов (билирубинат кальция). Черные мелкие плотные пигментные камни составляют 70% всех рентгеноконтрастных камней желчного пузыря.

Коричневые пигментные камни, также состоящие в основном из билирубината кальция, являются мягкими, преимущественно внутрипеченочными и обнаруживаются крайне редко.

Предрасположением к образованию черных пигментных камней, состоящих преимущественно из билирубината кальция, служат следующие факторы: хронический гемолиз (серповидные и сферические эритроциты, например при серповидно-клеточной анемии, имплантированные искусственные клапаны сердца); цирроз печени; инфекция билиарного тракта (E. Coli, Clostridium Sp.). Инфицирование желчи микроорганизмами, продуцирующими β-глюкуронидазу, приводит к увеличению содержания в желчи плохорастворимого прямого несвязанного билирубина.

Коричневые пигментные камни обычно образуются у больных склерозирующим холангитом и при билиарных инвазиях (описторхоз, клонорхоз, лямблиоз и др.).

Наряду с холестериновыми (одиночными) и пигментными (чисто пигментными черными и коричневыми) чаще встречаются смешанные, обычно множественные, желчные камни. Крайне редко встречаются камни, состоящие из карбоната кальция и фосфора.

Современными классификациями предусматривается выделение не менее трех стадий ЖКБ. Первая из них — физико-химическая. На этой стадии печень продуцирует желчь, перенасыщенную холестерином, с уменьшением содержания в ней желчных кислот и фосфолипидов (литогенная желчь).

У пациентов отсутствуют клинические симптомы болезни, диагноз основывается на результатах исследования пузырной желчи (порция В). Выявляется нарушение мицеллярных свойств желчи, в ней обнаруживаются холестериновые «хлопья», кристаллы и их преципитаты. Камней в желчном пузыре нет.

Первая стадия ЖКБ может бессимптомно протекать в течение многих лет.

Лечебно-профилактические мероприятия в этой доклинической стадии ЖКБ включают общегигиенический режим, систематическую физическую нагрузку, рациональное дробное питание с исключением алиментарных излишеств (высококалорийной и богатой холестерином пищи, особенно при ожирении и наследственной предрасположенности).

К профилактическим мерам относят также адекватное лечение больных с нарушением функции ЖКТ (дисбактериоз кишечника, колиты и др.).

Вторая стадия ЖКБ (латентное бессимптомное камненосительство) характеризуется теми же физико-химическими изменениями в составе желчи, что и первая стадия, но с наличием камней в желчном пузыре. Процесс камнеобразования на этом этапе связан не только с физико-химическими изменениями желчи, но и с присоединением желчно-пузырных факторов патогенеза (застоя желчи, повреждения слизистой оболочки, повышающего проницаемость стенки пузыря для желчных кислот, воспаления) и нарушениями в кишечно-печеночной циркуляции желчных кислот.

Большинство камней, находящихся на дне желчного пузыря, никак себя не проявляют. Продвижение камней в пузырный проток и закупорка его приводят к развитию холецистита, который прекращается, если устраняется обструкция протока, или прогрессирует с развитием осложнений.

Третья стадия ЖКБ — клиническая, осложненная (калькулезный холецистит острый, хронический и др.). Клинические проявления ЖКБ зависят от расположения желчных камней, их размеров, локализации и активности воспаления, функционального состояния желчевыделительной системы, а также от поражения других органов пищеварения.

Камень, попавший в шейку желчного пузыря, обтурирует его выход, вызывая желчную (печеночную) колику. В дальнейшем обтурация шейки может оказаться временной, и камень возвращается в желчный пузырь или проникает в пузырный проток, где останавливается или проходит в общий желчный проток. Если величина камня (до 0,5 см) позволяет, то он может поступить в двенадцатиперстную кишку и появиться в кале; камень также может остановиться в общем желчном протоке, чаще в дистальной его части, вызвав полную или перемежающуюся обтурацию (вентильный камень) с соответствующей клиникой. Желчь при этом всегда оказывается инфицированной, и холелитиаз сопровождается воспалением (холедохит, холангит).

Острый калькулезный холецистит (ОКХ) обычно возникает при попадании камня в пузырный проток, что приводит к застою и инфицированию желчи, отеку стенки желчного пузыря с кровоизлияниями и изъязвлением СО.

Признаки острого холецистита:

Лихорадка и постоянные боли в правом верхнем квадранте живота в отличие от хронического холецистита.
Основная причина развития заболевания — ущемление камня в пузырном протоке (обтурация протока).
Типичные боли (при остром холецистите менее чем у 50% больных).
Боль, возникающая нередко вскоре после приема пищи и нарастающая в течение часа, в отличие от приступов боли при билиарной колике, которые кратковременны и исчезают самостоятельно.
Лихорадка присоединяется к болевому синдрому обычно через 12 ч от начала приступа и связана с бактериальным воспалением (инвазией), вследствие чего боль становится постоянной.
Симптом Мерфи обычно положительный, но он не относится к специфическому тесту.
На рентгенограмме брюшной полости, выполненной в положении лежа, у части больных (15%) обнаруживаются кальцифицированные камни в желчном пузыре и иногда газ внутри билиарного дерева (образование связано с инфицированием последнего Clostridium Welchii).

Осложнения острого холецистита:

хронизация (50%);
холангит, обусловленный наличием камней в желчных протоках (10%);
водянка, эмпиема или гангрена желчного пузыря (1%);
желчный перитонит (0,5%) с летальностью в 50% случаев.

Хронический калькулезный холецистит обычно характеризуется рецидивирующими приступами желчной колики, реже — постоянными болями в правом верхнем квадранте живота. У больных выявляют существенные различия в степени утолщения и фиброза стенки желчного пузыря и воспалительного инфильтрата.

Желчная колика иногда возникает внезапно, «беспричинно» или после еды, сочетается с субфебрильной температурой, тошнотой, иногда со рвотой. Боли усиливаются при движениях, глубоком дыхании. Выраженные боли обычно быстро исчезают.

Провоцируют приступ жирная пища, пряности, копчености, острые приправы, резкое физическое напряжение, работа в наклонном положении, а также инфекция. У женщин колика иногда совпадает с менструацией или возникает после родов. Боль нередко иррадиирует в правую лопатку и подлопаточную область. Иногда боль иррадиирует в поясничную область, в область сердца, симулируя приступ стенокардии. Боль имеет разную интенсивность: от сильной режущей до относительно слабой, ноющей. Однако обострение холецистита, особенно некалькулезного, не всегда сопровождается типичными приступами желчной колики. Боль может быть тупой, постоянной или периодической. Рвота при холецистите не приносит облегчения.

К несомненным признакам калькулезного холецистита относятся:

боль в правом верхнем квадранте живота — острая, эпизодическая (менее 60 с) и схваткообразная (от 1 до 72 ч);
безболевые интервалы (от нескольких недель до нескольких месяцев);
непереносимость жирной и жареной пищи (часто);
флатуленция — повышенное газоотделение (часто);
метеоризм — вздутие живота (часто);
положительные пальпаторные и перкуторные симптомы типа Мерфи, Кера и др. (иногда отсутствуют даже при обострении хронического калькулезного холецистита);
желчные камни и утолщенная стенка желчного пузыря, всегда определяемые на УЗИ;
нефункционирующий желчный пузырь, определяемый с помощью оральной холецистографии.

Имеет место постоянная тупая и вариабельная боль в правом верхнем квадранте живота без иррадиации. Холецистолитиаз с нормальной стенкой желчного пузыря, функционирующий желчный пузырь даже при наличии диспепсических расстройств, встречающихся при хроническом калькулезном холецистите, более характерны для камненосительства, а не для холецистита.

Наряду с калькулезным холециститом (острым, хроническим) в желчном пузыре определяют не камни, а осадок (сладж), связанный с повышенным содержанием в нем муцина, на матрице которого кристаллизуются компоненты желчи. Образование осадка в желчном пузыре происходит при медленном или неполном его опорожнении. Это состояние часто связано с длительным голоданием или недостаточной стимуляцией моторики желчного пузыря холецистокинином, вырабатываемым в кишечнике. Хотя сладж желчи является обратимой стадией патогенеза желчнокаменной болезни, если назначить соответствующую терапию, то при прогрессировании неизбежно образуются камни, что приводит к появлению соответствующей симптоматики.

Лечение включает: дробное гипокалорийное питание, направленное на уменьшение массы тела, если имеется ожирение; медикаментозную деконтаминацию, если выявлен синдром избыточной микробной контаминации начальных отделов тонкой кишки; прием внутрь препаратов желчных кислот (хенодеоксихолевой и урсодеоксихолевой) в течение 1,5-2 месяцев, эндоскопическую папилосфинктеротомию, если диагностирован стенозирующий процесс на этом уровне холедоха.

Холедохолитиаз — камни общего желчного протока — проявляется болями и желтухой. Холедохолитиаз возникает при прохождении желчного камня из пузыря в общий желчный проток. Возможно вторичное образование камня в общем протоке, особенно при наличии стаза, вызванного обструкцией протока.

Наличие камней в общем желчном протоке следует подозревать у любого больного с калькулезным холециститом, у которого уровень билирубина в сыворотке превышает 50 ммоль/л, а уровень ЩФ — три нормы. В 2–10 раз по сравнению с нормой может повыситься уровень аминотрансфераз, особенно при острой обструкции. После устранения обструкции уровень аминотрансфераз обычно быстро нормализуется, тогда как уровень билирубина нередко остается повышенным в течение 2 недель, еще дольше сохраняется повышенный уровень ЩФ.

Симптомы, часто интермиттирующие, представлены коликообразной болью в правом подреберье, лихорадкой, ознобом и желтухой с характерным увеличением ЩФ и трансаминаз в сыворотке крови. К холедохолитиазу, если он не устраняется немедленно, практически всегда присоединяется восходящий холангит — инфекция замкнутого пространства, способная привести к сепсису.

Холангит характеризуется болями в верхней половине живота, чаще справа, желтухой и лихорадкой, нередко сопровождающейся ознобами. Бактериальный холангит — это одно из самых опасных осложнений ЖКБ, он обычно связан с подпеченочным холестазом, чаще возникающим при калькулезной обструкции магистрального желчного протока. Тяжесть холангита зависит от ряда факторов, прежде всего от длительности холестаза и уровня холемии. При кратковременном, но неоднократно повторяющемся нарушении оттока желчи развивается хронический холангит, при котором (обычно вслед за быстро проходящим приступом желчной колики) возникает легкий озноб с повышением температуры до субфебрильных цифр, моча приобретает темную окраску и иногда присоединяется желтуха. Эти симптомы обычно сохраняются не более 2–3 суток. При исследовании крови в ряде случаев обнаруживают небольшой нейтрофильный лейкоцитоз, умеренное повышение СОЭ, преходящую гипербилирубинемию, кратковременное и незначительное увеличение уровня ЩФ.

Подобные обострения холангита чаще связаны с прохождением камня через общий желчный проток, реже обусловлены вентильным механизмом при холедохолитиазе и иногда, возможно, папиллитом (оддитом). В промежутках между эпизодами холестаза симптомы холангита могут отсутствовать. Эту форму холангита относят к хронической, ее течение во многом определяется частотой рецидивов и длительностью холестаза, а также характером воспалительного процесса (катаральный, гнойный).

Диагностические исследования:

Наиболее эффективным неинвазивным методом определения камней в желчном пузыре является УЗИ. Часто с помощью этого метода диагностируется бессимптомное камненосительство (немые камни). Изредка камни в желчном пузыре не обнаруживаются даже при тщательном исследовании. У некоторых больных желчный пузырь не удается визуализировать из-за кишечного газа, фиброза пузыря или его необычного анатомического расположения. УЗИ также оказывается информативным методом выявления обструкции общего желчного протока, диагностики острого и хронического холецистита и оценки функции желчного пузыря, которая определяется до и после использования холекинетиков.
КТ имеет преимущество перед УЗИ, когда речь идет о выявлении камней в общем желчном протоке.

Исследование крови:

При хроническом холецистите вне обострения и бессимптомном холецистолитиазе картина периферической крови нормальная.
При холедохолитиазе отмечается увеличение ЩФ (3 нормы и более) и ГГТП (3 нормы и более).

Нейтрофильный лейкоцитоз характерен для ОХ и холангита. Содержание сывороточного холестерина не имеет значения для диагностики холецистита и холангита, но холестерин закономерно повышается при первичном билиарном циррозе и склерозирующем холангите.

Другие исследования:

Рентгенограмма брюшной полости имеет диагностическое значение при наличии острых абдоминальных болей. Она может выявить кальцифицирующие камни в желчном пузыре, желчных протоках и в просвете кишки, увеличенную печень и наличие воздуха в билиарном тракте (желчно-энтеральная фистула, холангит, вызванный клостридиями или возникший после хирургического вмешательства).
Для оценки функции желчного пузыря у больного хроническим холециститом, находящегося на консервативном лечении, может быть проведена «оральная» холецистография.
Изотопное сканирование с РФП «Хида» имеет некоторое диагностическое значение только при ОХ, когда есть возможность оценить функцию желчного пузыря, в том числе определить его отключение в результате обтурации протока.
ЭРХПГ используется для диагностики при холестатическом синдроме и для лечения билиарной обструкции (доброкачественной стриктуры в зоне фатерового соска, холедохолитиаза и др.).
Чрескожная транспеченочная холангиография показана в случаях, когда имеются расширенные внутрипеченочные желчные протоки, выявленные при эхогепатографии, и нет возможности выполнить ЭРХПГ или требуется уточнение состояния внутрипеченочных желчных протоков (заполнение контрастом желчных протоков может быть блокировано опухолью или стриктурой, возникшей на том или ином уровне билиарного тракта).
Проведение внутривенной холангиографии и пробы с бромсульфалеином для оценки состояния экскреторной функции билиарной системы печени следует признать устаревшими методами.

Стаз желчи в желчном пузыре (гипомоторная дискинезия желчного пузыря), обусловленный его гипокинезией, считается типичным для пациентов с холелитиазом. Он отмечается и при ряде состояний, относящихся к факторам риска развития холелитиаза: при беременности, длительном употреблении холино- и спазмолитиков, после ваготомии, при сахарном диабете, ожирении и т. д.

На фоне стаза желчи в желчном пузыре на УЗИ нередко выявляется скапливающийся в нем осадок, известный хирургам как «замазка», обнаруживаемая при холецистэктомии. При УЗИ осадок имеет вид «облака» с множественными мелкими эхопозитивными вкраплениями. В отличие от желчных камней эхогель не определяется, но может определяться четкая граница между таким «облаком» и эхонегативной желчью. «Облако» может включать кристаллы холестерина, частицы билирубинатов и карбоната кальция. Очевидно, у этих пациентов в последующем может развиваться холецистолитиаз. Наряду с микролитами изменения при УЗИ желчного пузыря могут быть связаны с наличием в нем полипов. Дифференцировать истинный полипоз желчного пузыря от холестериновых пристеночных микролитов позволяют назначение урсодеоксихолевой кислоты (урсофалька) в дозе 7,5 мг/кг в течение 3 месяцев и проведение динамического УЗИ желчного пузыря. Если в ходе приема препарата исчезают первоначально выявленные признаки пристеночного «депозита», то полипоз исключается и диагностируется ЖКБ в стадии образования микролитов.

При стазе желчи в желчном пузыре следует иметь в виду холестероз, характеризующийся отложением холестерина в СО пузыря. Холестероз чаще развивается у тучных женщин с выраженными нарушениями жирового обмена и повышенным содержанием холестерина в крови.

При холестерозе липиды (в основном холестерин) обнаруживаются преимущественно в эндотелиальных клетках слизистой оболочки, из которых затем при их значительном отложении может развиваться холестериновый полип. На УЗИ это образование выглядит как полип, однако при гистологическом исследовании истинная структура полипа не определяется.

Наличие корреляции между холестерозом, уровнем холестерина в крови и в желчи, а также развитием атеросклероза, включая атеросклероз аорты, коронарных и мозговых артерий, не подтвердилось. Наличие злокачественного перерождения при холестерозе также не установлено.

Стаз желчи в желчном пузыре обычно клинически проявляется постоянными тупыми ноющими болями в правом подреберье, усиливающимися в результате тряски при езде, быстрой ходьбе, ношении тяжести в правой руке, наклоне вперед. Диагностика иногда затруднена, хотя при дуоденальном зондировании в порции В находят кристаллы холестерина.

Выбор адекватной терапии ЖКБ чаще определяется совместно терапевтом, хирургом и пациентом.

При определении показаний к холецистэктомии нами использовались международные рекомендации, представленные в таблице.

Лечение последствий холецистэктомии

У больных, перенесших холецистэктомию, чаще всего симптомные проявления связаны с дисфункцией сфинктера Одди по панкреатическому или билиарному типу. Профилактические мероприятия должны быть направлены на нормализацию химического состава желчи, восстановление проходимости сфинктера Одди, деконтоминацию слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и восстановление ее моторно-эвакуаторной функции.

В качестве симптоматического средства назначается препарат одестон (гимекромон) по 200 мг 3 раза в день перед едой, курс лечения составляет 1– 2 недели. Препарат обладает желчегонным и спазмолитическим действием на сфинктер Одди, но не ослабляет кишечную перистальтику.

При холестазе и холангите при отсутствии инфицирования билиарного тракта и восстановлении оттока желчи наряду с устранением стриктуры нами накоплен положительный опыт применения растительного препарата гепабене (1-2 капсулы после ужина), а при инфицировании билиарного тракта — антибактериального препарата из группы макролидов — кларитромицина (клацида, клабакса), при гнойной инфекции — препарата меронем.

Абсолютные показания к операции:

острый холецистит;
хронический холецистит с обычным анамнезом (рецидивирующие желчные колики) и нефункционирующий желчный пузырь (по данным УЗИ или холецистографии);
камни общего желчного протока: а) у лиц до 70 лет — ЭРХПГ; сфинктеротомия; по показаниям — холецистэктомия; б) у лиц старше 70 лет и при наличии большого операционного риска эндоскопическая сфинктеротомия дает меньшую летальность, но риск рецидива холедохолитиаза остается;
гангрена желчного пузыря — срочная холецистостомия (более безопасна, чем холецистэктомия), в дальнейшем возможно проведение холецистэктомии, но нередко можно ограничиться спонтанным закрытием раны;
кишечная непроходимость, обусловленная желчным камнем, — операция с устранением кишечной обструкции с последующим проведением холецистэктомии.

Относительные показания к операции: хронический калькулезный холецистит, если симптомные проявления болезни связаны с наличием камней в желчном пузыре. При этом необходимо исключить язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, синдром раздраженной толстой кишки, хронический панкреатит, болезни мочевыделительных путей, которые могут иметь симптомы, симулирующие хронический холецистит.

В настоящее время наряду со стандартной лапаротомической холецистэктомией широко внедряется в практику лапароскопическая холецистэктомия, преимущество которой состоит в непродолжительном пребывании больного в стационаре (менее 48 ч) и более раннем восстановлении трудоспособности (через 5–7 дней). Лапароскопическая холецистэктомия, если она осуществляется высококвалифицированным специалистом и по строгим показаниям, позволяет быстро и гораздо менее травматично удалять камни из желчного пузыря еще до нарастания симптомов воспаления. Преимущество холецистэктомии по сравнению с консервативными методами терапии холецистолитиаза (литотрипсией, растворением камней) состоит в исключении риска рецидива камнеобразования.

Профилактика желчнокаменной болезни

Первую стадию ЖКБ можно диагностировать, если провести соответствующие биохимические исследования желчи, главным образом порции С. Для литогенной желчи характерны перенасыщение желчи холестерином, снижение концентрации в ней желчных кислот и фосфолипидов, а также гипокинезия желчного пузыря и поражение паренхимы печени. В целях профилактики прогрессирования ЖКБ (перехода во вторую стадию — латентную, бессимптомное камненосительство) рекомендуется изменить режим питания и образ жизни. Эффективность профилактических мер зависит от их четкого соблюдения пациентом.

Во второй стадии (латентного камненосительства) целью профилактики является предотвращение формирования осложнений ЖКБ и последствий холецистэктомии. Адекватная тактика ведения пациента на этой стадии определяется совместно терапевтом и хирургом.

Для первичной профилактики ЖКБ рекомендуется:

В целях устранения застоя желчи и улучшения ее качества принимать пищу не реже 5 раз в день (первый завтрак — около 8 часов, второй — в 11 часов, обед — в 14 часов, полдник — в 17 часов и ужин — в 21 час). Для больных, предрасположенных к развитию ЖКБ, а также на первой стадии заболевания не существует запрещенных продуктов и блюд. Неторопливый прием пищи в строго определенное время стимулирует секрецию пищеварительных соков (в том числе желчи) и моторно-эвакуаторную функцию полых органов (в том числе и желчного пузыря). В рацион питания следует включать мясо, рыбу, жиры, овощи, фрукты и их соки. Нельзя допускать снижения трудоспособности, увеличения массы тела (тучность, ожирение); необходимы ночной сон достаточной продолжительности, ежедневный оформленный стул и достаточное и безболезненное мочеиспускание; не рекомендуется курить и употреблять алкогольные напитки даже в так называемых «малых» количествах.
Если имеют место склонность к запорам или затрудненный, удлиненный или болезненный акт дефекации, необходимо прежде всего исключить органическую патологию (геморрой, язвенную болезнь, дивертикулярную толстокишечную болезнь, полипоз прямой и ободочной кишки, колоректальный рак и др.), далее внести соответствующие изменения в режим питания и образ жизни (ежедневно употреблять не менее 0,5 кг овощей и фруктов, довести употребление жидкости до 1,5-2 л в сутки, употреблять только «темные» сорта хлеба, повысить ежедневную физическую активность (ходьба быстрым шагом, плавание и т. д.), после приема пищи принимать препарат аллохол в количестве 3-4 таблеток в сутки. Рекомендуется так называемый «утренний блок»: вечером замочить в кипятке от 4 до 10 плодов чернослива (приготовить настой), а утром выпить его и съесть плоды. Затем позавтракать с обязательным употреблением стакана любого сока и небольшого количества салата из свежих овощей или фруктов.
При идиопатическом функциональном запоре наряду с соблюдением соответствующих диетического и физического режимов возможно на короткое время назначать слабительные средства, преимущественно мукофальк или ламинарид (по 4 чайные ложки гранул в сутки) либо форлакс (по 2 пакетика в сутки), либо лактулозу (30 мл сиропа или 20 г гранул в сутки). Другие слабительные средства используются реже.
При вовлечении в процесс печени (жировой гепатоз, реактивный гепатит со слабой активностью и др.) наряду с соответствующими пищевым и физическим режимами на длительный период назначаются препараты, обладающие гепатопротективным и желчегонным эффектом (гепабене по 2 капсулы в сутки в течение года).
Литогенность желчи с успехом устраняется при длительном (многомесячном) применении хенодеоксихолевой кислоты (хеносана, хенофалька, хенохола и др.) в сочетании с урсодеоксихолевой кислотой (урсофальком, урсосаном и др.) из расчета 5-10 мг/кг массы тела. Например, перед сном принимают 1-2 капсулы хенохола и 1-2 капсулы урсофалька в течение 6 месяцев.
Профилактика образования коричневых и черных пигментных камней в желчном пузыре и протоках включает терапию больных с хроническим гемолизом (спленэктомию, санацию билиарного тракта и др.), соблюдение соответствующего режима питания, ведение здорового образа жизни. В ряде случаев возможно дополнительное назначение холеретиков и холекинетиков, приостанавливающих процесс камнеобразования.
Учитывая холекинетическую роль интестинальных гормонов, образующихся в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки (холецистокинина, секретина и др.), а также вовлечение в воспалительный и, как следствие, в атрофический процесс ее слизистой из-за избыточного бактериального роста, целесообразно провести курсовую антибактериальную терапию (кларитромицин 500 мг 2 раза в день + метронидазол или тинидазол по 500 мг 2 раза в день в течение 5 дней). Противогельминтозная и противопаразитарная терапии проводятся по показаниям.
ЖКБ чаще возникает при наличии наследственной предрасположенности (отягощенности), заболеваний печени (жирового гепатоза, гепатитов, цирроза и др.), нарушений процессов пищеварения и всасывания, обусловленных панкреатитом, дуоденитом, энтеропатиями, моторно-эвакуаторными расстройствами кишечника, включая запоры. Это заболевание нередко встречается у женщин. Возникновению ЖКБ способствуют беременность, избыточная масса тела, а также ряд заболеваний и вредных привычек (злоупотребление алкоголем, курение). В связи с этим профилактика ЖКБ состоит в нормализации функционального состояния печени и билиарной системы, включая желчный пузырь, двенадцатиперстную кишку, поджелудочную железу, и адекватном лечении имеющихся заболеваний. Особое внимание следует обратить на сохранность физической и умственной активности, аппетита, нормализацию индекса массы тела (20-25), купирование симптомов тех или иных заболеваний, включая гемолитическую анемию (например, спленэктомия при болезни Минковского-Шоффа и т. д.).

При постоянном приеме гепабене (растительного препарата, обладающего гепатотропным и желчегонным эффектом) по 2 капсулы после ужина нами с помощью динамической ультразвуковой холецистографии было выявлено восстановление нарушенной сократительной способности желчного пузыря, уменьшение объема остаточной желчи и времени сокращения желчного пузыря. Почти в 100% случаев в результате длительного приема гепабене не только восстанавливалась сократительная способность желчного пузыря, но и исчезала литогенность желчи. При наличии сладжа и полипозных изменений в стенке желчного пузыря рекомендуется на 3 месяца назначить урсодеоксихолевую кислоту (урсофальк, урсосан) из расчета 7,5 мг на 1 кг массы тела.

Такая терапия у подавляющего большинства больных на первой стадии ЖКБ приостанавливает прогрессирование болезни и камнеобразование.

Последствия лапароскопического удаления желчного пузыря

К сожалению после удаления желчного пузыря достаточно часто пациентов беспокоят диспепсические явления, Они проявляются такими симптомами:

боль и урчание в животе;
тошнота и рвота;
кишечные расстройства (метеоризм, понос или изжога);
отрыжка горьким;
крайне редко — повышение температуры тела и желтуха.

Диспепсические явления могут периодически беспокоить человека, и от них избавиться на всю жизнь не представляется возможным. К счастью жалобы пациентов беспокоят редко и в основном после значительных погрешностей в диете. При появлении этих симптомов необходимо строго соблюдать диету № 5. Если возникает сильная боль, ее купируют спазмолитиками (Но-шпа, дуспаталин). После консультации с гастроэнтерологом принимают препараты на основе урсодезоксихолевой кислоты (урсофальк, урсосан и др.). Она снижает концентрацию желчи и тем самым облегчает самочувствие пациентов