Полная информация и признаках и симптомах рака пищевода

Рак пищевода встречается нечасто, ежегодно поражает чуть более 7,5 тысяч россиян или 8–9 человек из 100 тысяч населения, преимущественно пожилого возраста. Самые высокие показатели, двадцатикратно превышающие российские, отмечены в Китае, Корее, Японии, Монголии, Иране и Бразилии.

В структуре мужской онкологической заболеваемости рак пищевода взял 2, 5%, тогда как среди женских раков — только 0,5%. Это совсем не женское заболевание, мужчины болеют почти в четыре раза чаще и начинают болеть раньше. В мужской когорте средний возраст выявления онкологического поражения пищевода 64 года, то в женской — после 70 лет.

• Факторы риска
• Клиническая картина
• Диагностика
• Лечение рака пищевода
• Паллиативное лечение распространённого рака пищевода

Причины и факторы риска заболевания

Злокачественное перерождение клеток слизистой оболочки пищевода могут спровоцировать многие факторы. Условно их можно разделить на несколько групп.

• Алиментарные (пищевые)
  . Это привычка есть слишком горячую или слишком холодную пищу, избыток в меню острых блюд, солений, маринадов, продуктов с плесневыми грибами, недостаток фруктов и овощей, авитаминоз, особенно недостаток витаминов A, B, E.
• Вредные привычки
  – курение и алкоголь.
• Профессиональные вредности и воздействие химических веществ
  . Сюда относятся как случайные ожоги пищевода едкими веществами, так и постоянное воздействие вредных веществ на производстве (работа в плохо проветриваемых помещениях, вдыхание токсических газов, производственной пыли) либо в быту (проживание в местностях с загрязненным воздухом, частыми задымлениями из-за пожаров).
• Различные заболевания
  . Спровоцировать развитие новообразования могут ожирение, гастроэзофагеальный рефлюкс, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, ахалазия пищевода, болезнь Баретта. Две последних патологии многократно повышают риск возникновения опухоли.
• Наследственная предрасположенность
  .

Симптомы рака пищевода

Нередко больные обращаются за медицинской помощью, когда у них затрудняется проглатывание пищи. К этому моменту опухоль уже достигает значительных размеров, что существенно ухудшает прогноз выживаемости. Однако существуют и ранние признаки заболевания, которые свойственны и другим патологиям. Важно обратиться к врачу уже при их появлении для своевременной постановки диагноза и начала лечения.

Если новообразование располагается в верхнем или среднем отделе пищевода, первыми симптомами будут поперхивание и неприятные ощущения (жжение, саднение, незначительная боль) при проглатывании твердой пищи. При развитии опухоли в нижнем отделе, в месте соединения пищевода с желудком, ранним признаком является постоянное срыгивание воздуха. К ранним признакам рака пищевода, характерным для опухолей всех его отделов, относятся диспепсические явления – отрыжка, изжога, тошнота.

Поздние признаки злокачественного новообразования пищевода – это симптомы дисфагии, или нарушения акта глотания.

Они разделяются на степени со II по V (I относится к ранним признакам).

• II – затрудненное глотание твердой пищи, для проглатывания пищу необходимо запивать водой. Для облегчения прохождения пищи возникает обильное слюноотделение. Могут наблюдаться срыгивания слюной и слизью, пищеводная рвота вследствие задержки пищи выше места сужения.
• III – невозможность проглотить твердую пищу, срыгивание при попытке глотания. Больные могут питаться только жидкой и полужидкой пищей.
• IV – возможно глотание только жидкости.
• V – полная непроходимость пищевода. Больные не могут проглотить воду, слюну.

По мере развития симптомов дисфагии, из-за застоя пищи в месте сужений, происходит ее разложение, сопровождающееся местными воспалительными изменениями, появляются гнилостный запах изо рта, боли, вначале периодические, потом постоянные. Может возникнуть как незначительное, так и обильное кровотечение. Скопление пищи может привести к ее забросу в дыхательные пути (в основном это случается в ночное время) и аспирационной пневмонии. На поздних стадиях есть риск возникновения свищей между пищеводом и трахеей, средостением. Из-за затруднения глотания больные ограничивают себя в еде, теряют вес, вплоть до истощения.

Диета

Диета при раке пищевода

• Эффективность: нет данных
• Сроки: 6 месяцев/пожизненно
• Стоимость продуктов: 3200-4500 рублей в неделю

Диета до операции должна быть высококалорийной с повышенным содержанием белка (1,5-2,0 г на кг веса), чтобы не допустить белково-калорийной недостаточности. В рацион включаются калорийные продукты сливочное масло, лосось, форель, сельдь, икра, сливки, сметана, мед, мясные и печеночные паштеты, шоколад, яйца, каши с маслом, различные растительные масла. Если у больного отмечается нарушение глотания, то пища должна перетираться до состояния кашицы или пюре. При необходимости можно запивать жидкостью. Питание дробное и небольшими порциями, блюда должны быть в теплом виде.

После операции или при выраженном истощении больного рекомендуется энтеральная нутритивная поддержка. Применяются специальные лечебные питательные смеси с повышенным содержанием белка и калорий. Больной путем сиппинга (питье мелкими глотками или через трубочку) может выпивать 2-3 порции в день Нутридринк, Нутридринк Компакт Протеин, Пептамен, Фортикер, Нутризон энергия. Питательные смеси могут быть основным питанием больного или как добавка к основному питанию.

Кода больной полностью восстановится после операции, химио- или лучевой терапии, он может перейти на привычное питание. При хорошей переносимости важно включать в питание овощи, зелень и фрукты, если не в сыром виде, то в припущенном. Они содержат активные вещества, ингибирующие развитие опухолей: бета-каротин, селен, витамины С, Е, витамин А, кверцетин, фолиевая кислота, фитоэстрогены (изофлавинолы), флавоноиды.

Виды рака пищевода

Классификацию патологии проводят по разным критериям.

По месту расположения опухоли и метастазов:

• Рак шейного (верхнего) отдела пищевода
  . Диагностируется реже остальных видов, не более чем в 10% случаев. Дает ранние метастазы в средостение, шейную клетчатку и надключичное пространство. Метастазы также распространяются в лимфоузлы шеи, подключичные, медиастинальные и паратрахеальные.
• Рак грудного (среднего) отдела
  . Самый распространенный, занимает долю в 60% от всех злокачественных новообразований пищевода. Ранние метастазы определяются в окружающей клетчатке, лимфоузлах средостения, малого сальника. Поздние – в бронхах, легких, печени.
• Рак брюшного (нижнего) отдела
  . Составляет 30% всех случаев рака пищевода. Ранние метастазы обнаруживаются в поддиафрагмальных, параэзофагеальных, околокардиальных лимфоузлах, в узлах, находящихся вдоль левой желудочной артерии и малой кривизны желудка. Поздние метастазы выявляются в костях, печени.

Для всех видов характерны метастазы Вирхова

– поздние метастазы в лимфоузлы левой надключичной области.

По направлению роста и внешнему строению:

• Эндофитная (язвенная) форма
  . Ее доля – около 30% всех случаев рака пищевода. Растет вглубь органа, провоцируя его спазм и стеноз. Эндофитная форма делится на: блюдцеобразный рак – опухолевое образование в форме кольца с приподнятыми, хорошо определяемыми краями и изъязвлением в середине;
• язвенный рак – новообразование не отграничено валиком от прилежащей ткани, распространяется на нее в виде «языков» или «кинжалов».

Смешанный рак пищевода

– одна из форм переходит в другую. Так, полипозная опухоль может изъязвляться и приобретать блюдцеобразное очертание.

Классификацию язвенная, склерозирующая и узловая также используют для макроскопического описания строения новообразования.

По гистологическому строению:

• Плоскоклеточный рак (карцинома)
  . Развивается из многослойного плоского эпителия в верхнем слое слизистой оболочки пищевода. Самый распространенный – 98% случаев злокачественных образований пищевода. Бывает ороговевающим и неороговевающим (более агрессивный).
• Цилиндроклеточный рак (аденокарцинома)
  . Развивается из цилиндрических клеток желез пищевода, находящихся в подслизистом слое. Часто бывает вторичным, распространяющимся из желудка. Часто и быстро дает метастазы.
• Саркома пищевода
  . Возникает из стромальной (соединительной или мышечной) ткани. Бывает смешанной с другими видами, крайне злокачественная, часто рецидивирует.
• Редкие опухоли – мукоэпидермоидный, мелкоклеточный рак, меланома
  . Характеризуются высокой злокачественностью.
• Недифференцированный рак
  – гистологический вид опухоли определить невозможно из-за низкой дифференциации клеток.

По дифференциации клеток:

• Высокодифференцированный рак
  – клетки максимально схожи со здоровыми, но имеют признаки атипии. Течение – медленное, больше вероятность благополучного исхода. Дает единичные метастазы, хорошо реагирует на терапию. Умеренно дифференцированный. Промежуточная форма, отличается умеренной злокачественностью. Относительно благоприятный прогноз при своевременной диагностике.
• Низкодифференцированный
  – аномальная неодинаковая структура клеток (полиморфизм), которые быстро делятся и растут. Отличается сильной злокачественностью.
• Недифференцированный рак
  – наиболее агрессивный, часто бывает вторичным. В этой ситуации тяжесть состояния обусловлена имеющимся первичным очагом.

Патогенез

Канцерогенез является многостадийным процессом, возникающим под воздействием образа жизни, факторов среды, генетических, иммунологических и гормональных факторов. Переход от одной стадии канцерогенеза в другую (последующую или предыдущую) также происходит в результате воздействия экзогенных и эндогенных факторов, которые могут как способствовать, так и противодействовать этому процессу. Образование под действием этих факторов канцероген-ДНК и канцероген-белка вызывает в генах локальных мутаций и повреждений. Это в свою очередь активирует онкогены и подавляет гены-супрессоры.

При раке пищевода происходят мутации (повреждение ДНК), связанные с канцерогенными веществами табачного дыма. Кроме этого, химические и термические воздействия на слизистую вызывают воспалительный процесс в слизистой (эзофагит) и дисплазию клеток. При продолжающемся воздействии негативных факторов клеточные изменения нарастают и происходит злокачественное перерождение тканей. Таким образом, новообразование возникает на фоне продолжительного воспаления пищевода (эзофагит, пищевод Баррета), которые рассматриваются как предраковые состояния. Предполагается, что злокачественное образование пищевода связано с изменениями в гене р53, что приводит к синтезу аномального белка, не способного защищать слизистую.

Степени рака пищевода

Стадирование учитывает глубину проникновения опухоли, наличие регионарных и отдаленных очагов метастазирования.

В международной классификации используется обозначение TNM, где T (x, 0, Is, 1, 1a, 1b, 2, 3, 4a, 4b) – первичная опухоль, N (x, 0, 1, 2, 3) – регионарные лимфоузлы, M (0,1) – отдаленные метастазы.

Прогноз

В целом, пациенты с аденокарциномой имеют лучший прогноз, чем с плоскоклеточным раком. Неутешительный прогноз заболевания объясняется агрессивным течением и ранней диссеминацией опухоли. Причинами плохого прогноза являются трудности выявления на ранних стадиях, что связано со скрытым течением. Поэтому у 70% больных заболевание диагностируется на 3 степени и 4-ой. У 83% на момент выявления имеются метастазы в лимфоузлы, а половина из этих больных умирают в течение одного года.

Сколько живут при раке пищевода? Пятилетняя выживаемость при локализованной форме (без метастазов) отмечается у 37% пациентов. При наличии метастазов в региональные лимфатические узлы она снижается вдвое. Сколько живут пациенты при наличии отдаленных метастазов? В таких случаях радикальное лечение не проводится и прогноз неблагоприятный — продолжительность жизни не более 5-8 месяцев. Симптомы перед смертью включают различные жалобы, связанные с прорастанием опухоли в близлежащие органы. Со стороны дыхательной системы — постоянный кашель, нарушение дыхания, воспаление легких, что связано с образованием пищеводно-трахеальных свищей. Поздним симптомом является осиплость голоса, что свидетельствует о вовлечении в процесс гортанного нерва. Распад опухоли сопровождается хроническим кровотечением, что вызывает гипохромную анемию. Если опухоль распространяется на магистральные сосуды, перед смертью могут развиться профузные кровотечения, которые тоже приводят к смерти.

Диагностика рака пищевода

При первичном обращении врач соберет анамнез жизни и болезни пациента (вредные привычки, профессиональные вредности, жалобы, когда появились первые симптомы), проведет визуальный осмотр, пальпацию лимфоузлов, даст направление на общие анализы крови, мочи, биохимический анализ крови.

Дополнительно назначаются следующие исследования:

• эндоскопическое ультразвуковое исследование
  пищевода, как правило, совмещается со взятием биопсии;
• рентгенография
  с контрастом – для выявления сужений пищевода;
• компьютерная томография
  с контрастным усилением – для выявления метастазов в регионарных лимфоузлах, отдаленных метастазов;
• позитронно-эмиссионная томография
  – для подтверждения метастатической природы увеличенных лимфоузлов;
• бронхоскопия
  – для исключения проникновения процесса в бронхи;
• торакоскопия, УЗИ брюшной полости
  – для оценки вовлеченности в процесс органов грудной полости и желудочно-кишечного тракта, обнаружения метастазов;
• анализ крови на онкомаркеры
  .

Наблюдение

Активное наблюдение показано больным для раннего выявления рецидива в пищеводе с целью выполнения хирургического вмешательства либо рецидива в средостении с целью проведения химиолучевой терапии. Объем обследования зависит от стадии болезни и предшествующего лечения:

Стадия I (после эндоскопических резекций слизистого/подслизистого слоя) и стадии II–III (после химиолучевой терапии, имеется перспектива для эзофагэктомии в случае рецидива):

• ЭГДС – каждые 3–4 мес. в течение первых двух лет, каждые 6 мес. – в течение третьего года, далее ежегодно до общей продолжительности наблюдения 5 лет.
• КТ органов грудной клетки и органов брюшной полости – каждые 6 мес. в течение первых 2 лет, далее – ежегодно до общей продолжительности наблюдения 5 лет;

Стадия I–III (после хирургического лечения):

• КТ органов грудной клетки и органов брюшной полости – каждые 6 мес. в течение первых 2 лет, далее – ежегодно до общей продолжительности 5 лет.

Другие методы обследований у остальных категорий пациентов рекомендуется выполнять при наличии клинических показаний. Выполнение ПЭТ/КТ и определение маркеров в сыворотке крови для наблюдения за пациентами не рекомендуется.

Лечение рака пищевода

Лечебные мероприятия подбираются онкологом, хирургом, радиологом и другими специалистами в зависимости от времени выявления злокачественного новообразования, локализации опухоли, ее стадии, отсутствия или наличия метастазов, общего состояния больного.

При возможности оперативного лечения

оно, как правило, сочетается с лучевой терапией. Во время операции может проводиться как полное иссечение опухоли с прилежащими тканями и расположенными рядом лимфоузлами, так и ее частичная резекция для освобождения просвета пищевода. Для замещения части удаленного пищевода используется ткань тонкого или толстого кишечника.

При невозможности хирургического лечения рака пищевода методикой выбора становится лучевая терапия

. Также, в качестве паллиативного лечения, может применяться фотодинамическая терапия – в опухолевую ткань вводится светочувствительный элемент, и она разрушается лазером. Процедура проводится для облегчения глотания, полностью уничтожить с ее помощью опухоль нельзя.

Химиотерапия

при этом виде рака обычно применяется как вспомогательный метод, для подавления активности малигнизированных клеток.

После лечения все пациенты состоят на учете у онколога, регулярно проходят обследование.

Реабилитация

В первые несколько суток после операции больному, как правило, назначают внутривенное питание, либо вводятся в желудок питательные смеси через тонкий зонд. Проводится плановое обезболивание, чтобы облегчить процесс восстановления. Важным элементом клинических рекомендаций после рака пищевода является лечебная и дыхательная гимнастика, которая вначале выполняется в постели, а затем в сидячем и вертикальном положении. Кровать с приподнятым изголовьем препятствует развитию рефлюкса. По мере выздоровления пациенту разрешают обычное питание с соблюдением специальной диеты.

Прогноз заболевания

Как и при других онкопатологиях, выживаемость и возможность излечения зависят от времени обнаружения опухоли. Рак пищевода – один из наиболее трудно поддающихся лечению. В целом, при поздней диагностике и отсутствии терапии продолжительность жизни с момента постановки диагноза составляет не более 5-7 месяцев. При раннем выявлении – до 6-7 лет.

Прогноз выживаемости зависит от локализации опухоли и наличия метастазов. При проведении комплексной терапии (оперативное лечение и лучевая/химиотерапия) выживаемость более 5 лет составляет:

• при выявлении рака на I стадии – 80-90%;
• на II – 40-50%;
• на III – 5-10%.

Новые методики лечения помогают повысить продолжительность жизни пациентов. Применение стереотаксической радиохирургии (кибернож) в комплексе с лучевой терапией на линейном ускорителе увеличивает выживаемость на 25%. Радикальная программа лучевой терапии с дифференцированным облучением первичной опухоли, зон перифокальной инфильтрации, а также путей регионарного метастазирования, повышает выживаемость при всех стадиях рака пищевода на 15%.

При неоперабельной опухоли применяется лучевая терапия, которая позволяет увеличить продолжительность жизни до 12 месяцев у 10% больных.

Статистика

Это одно из самых агрессивных злокачественных заболеваний. Рак пищевода занимает 8-е место по смертности во всем мире. В соответствии с данными Международного агентства по изучению рака, в 2018 году заболеваемость – 7,49 случая на 100 000 человек в год, а смертность – 6,62. Расчеты же Росстата Минздрава России говорят, что заболеваемость составляет 5,6 случая на 100 000 человек. Среди мужчин – 9,43 на 100 000, среди женщин – 2,29 на 100 000. Наиболее часто заболевание диагностируется в так называемом «азиатском поясе», то есть от северной части Ирана, через Среднюю Азию и до центральных регионов Японии и Китая, также захватывая Сибирь. Во много это объясняется особенностями рациона людей, проживающих в этих районах.

Чаще всего (до 80% случаев) новообразование находится в нижне- и среднегрудном отделах пищевода. С частотой 10-15% случаев диагностируется рак шейного отдела пищевода.

Профилактика рака пищевода

Специфической профилактики заболевания не существует. Снизить риск развития рака помогут отказ от алкоголя и курения, нормализация питания и веса, регулярное обследование органов желудочно-кишечного тракта, обращение к врачу при первых признаках заболевания. Больным с гастроэзофагеальной болезнью показано ежегодное эндоскопическое обследование, с пищеводом Барретта – биопсия.

Информация в статье предоставлена в справочных целях и не заменяет консультации квалифицированного специалиста. Не занимайтесь самолечением! При первых признаках заболевания необходимо обратиться к врачу.

Хирургическое лечение в отделении торакоабдоминальной хирургии и онкологии РНЦХ

Лечение в отделении проводится по программам ОМС, ДМС, ВМП, а также на коммерческой основе. Читайте, как попасть на лечение в отделение торакоабдоминальной хирургии и онкологии РНЦХ.

Для записи на консультацию позвоните по телефонам:

+7 (499) 248 13 91 +7 (903) 728 24 52 +7 (499) 248 15 55

Отправьте заявку на консультацию, заполнив форму на нашем сайте и прикрепив необходимые документы.