Василенко В.В. Несколько эпонимных симптомов/синдромов, связанных с патологией пищевода и кишечника / GastroScan.ru. 2022

Home » Отделение гастроэнтерологии – ЖКТ » Заболевания ЖКТ » Синдром раздраженного кишечника

Синдром раздраженного кишечника является устойчивой совокупностью функциональных расстройств, которые проявляются болью в животе и/или дискомфортом, проходящих после дефекации, которые сопровождаются изменением частоты с консистенцией стула, сочетаясь с двумя и более стойкими симптомами, характерными для нарушения функции кишечника, такими как:

• изменениями самого акта дефекации
• метеоризмом
• изменениями частоты стула
• выделением слизи с калом
• изменениями консистенции кала

Симптомы должны наблюдатьсяне менее шести месяцев до установления диагноза и не менее трех месяцевпроявлятьсяактивно.

СРК – представляет собой функциональное кишечное расстройство, когда абдоминальная боль или дискомфорт ассоциируются с изменением поведения кишечника или дефекацией и особенностями ее расстройства.

Нужно отметить, что боли могут иметь любую локализациюв животе, но за исключением подложечной области. К абдоминальному дискомфорту относятся такие симптомы, как урчание в животе, метеоризм, ложные позывы на дефекацию, чувство неполного опорожнения кишечника, избыточное отхождение газов.

Синдром раздраженного кишечника является одним из самых частых заболеваний ЖКТ. По данным статистики страдает им около 15-21% взрослого населения. Причем у женщин оно встречается чащепримерно в 2,5 раза, чем у мужчин.

Виды синдрома раздраженного кишечника

По преобладающим симптомам выделяют:

• Синдром раздраженного кишечника с диареей: характерен кашицеобразный стул не менее 25% и твердый стул не более 25% из всех опорожнений кишечника.
• СРК (Синдром раздраженного кишечника) с запором: характерентвердый стул не менее 25% и кашицеобразный стул не более 25% из всех опорожнений кишечника.
• Неклассифицированный СРК: характерна невыраженность отклонений консистенций стула.
• Смешанный СРК: характерентвердый стул не менее 25% и кашицеобразный стул не менее 25%извсехопорожнений кишечника.

Причины синдрома раздраженного кишечника

В основе заболевания- нарушение моторики кишечника. Это функциональное заболевание. Одними из основных факторов следует считать нарушения нервной и гуморальной регуляции двигательных функций кишечника с повышением чувствительности рецепторов стенки кишечника, которые ответственны за двигательную функцию и восприятие боли.

Большое значение в развитии этого заболевания имеет наследственная предрасположенность. Важное значениеотводится также:

• тяжелым нервно-психическим потрясениям
• физическим перенапряжениям
• неблагоприятной социальной среде
• перенесенным острым кишечным инфекциям
• в рационе питания – недостаток растительной клетчатки
• гиподинамия
• курение.

Таким образом, развитие СРК представляется так: генетическая предрасположенность с перенесенными острыми кишечными инфекциями в анамнезе, социальная неблагоприятная среда создают для заболеванияпредпосылки. При действии разных психосоциальных факторов, например, длительного стресса, тяжелых нервно-психических потрясений и др. происходят нарушения кишечной моторики с повышением чувствительности кишечных рецепторов с формированием СРК.

Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (264) 2008 (тематический номер)

Практически нет человека, которому незнакомо ощущение дискомфорта в животе, связанного с избыточным скоплением газов. Это доставляет не только физический дискомфорт, но и моральный, когда звучное урчание в животе, сопровождающее отхождение газов, становится доступным слуху окружающих. Метеоризм — это вздутие живота в результате скопления газов в пищеварительном тракте за счет их повышенного образования или недостаточного выведения из организма. Метеоризм является одним из самых ранних симптомов диспепсии, которая может возникнуть уже в первые дни после рождения.

Проблема чрезмерного газообразования (флатуленции) в желудочно-кишечном тракте берет свое начало еще в глубокой древности. Среди богов Древнего Рима богом флатуленции считался Крепитус. Из этого следует, насколько большое значение придавали кишечнику древние римляне. Так, о пользе клизмы для предотвращения и лечения избыточного газообразования человек знал еще в далекой древности. Первые записи о промывании кишечника датируются 1500 годом до н.э. и содержатся в древнеегипетском папирусе Эберса. Согласно древнеегипетским верованиям, способ орошения кишечника жрецам передал бог Осирис. Высший сановник фараона в Древнем Египте носил в числе прочих титул «хранитель кишки фараона». Гиппократ и Гален рекомендовали использовать промывание «для очищения тела от ветров». Промывание проводили, пользуясь пустотелым камышом. В ессенианском Евангелии Мира дается описание методики проведения клизмы: «Найди тыкву, длина усика которой равна высоте человека; вынь пульпу и наполни внутренность водой из реки, нагретой солнцем. Подвесь ее к дереву, преклони колени на землю перед ангелом воды и вставь конец усика в задний проход так, чтобы вода проникла в твои недра. Затем позволь воде покинуть твое тело, унося с собой все сатанинские нечистоты, и ты увидишь своими глазами и почуешь своим носом, какое вонючее содержимое загрязняет храм твоего тела».

Рассмотрим физиологию газообразования. В норме 65–70 % кишечного газа имеет экзогенное происхождение, а 30–35 % — эндогенное происхождение. Газ присутствует в кишечнике вследствие:

— заглатывания воздуха (аэрофагии);

— образования газа в просвете кишечника;

— диффузии газа из крови.

В норме аэрофагия в небольших количествах возникает во время еды и питья. При каждом акте глотания воздух попадает в просвет желудка в количестве 2–3 мл. Заглатывание больших кусков в результате быстрой еды приводит к увеличению желудочного газового пузыря. Большее количество воздуха поступает у людей в желудок при курении и разговоре во время приема пищи. Бессознательное заглатывание воздуха происходит у людей во время тревоги. Часть этого воздуха выходит из желудка с отрыжкой, а большая часть поступает в просвет кишечника. Приблизительно 20–60 % газа в просвете кишечника приходится на долю заглатываемого воздуха. Этот газ представлен в основном азотом и кислородом.

В просвете самого кишечника образуются углекислый газ, аммиак, метан, сероводород, водород. Углекислый газ образуется в верхних отделах тонкого кишечника в результате реакции между бикарбонатами, секретируемыми поджелудочной железой, кишечником, и ионами водорода, выделяемыми с желудочным соком. После каждого приема пищи в просвете двенадцатиперстной кишки выделяется до четырех литров углекислого газа, большая часть которого быстро реабсорбируется в тонкой кишке. В просвете толстого кишечника образуется значительное количество водорода в результате деятельности кишечных бактерий. Большое количество водорода выделяется при употреблении фруктов, овощей. Метан, образующийся в просвете толстого кишечника, является продуктом жизнедеятельности анаэробных бактерий. Аммиак образуется в толстой кишке вследствие микробной деградации мочевины или аминокислот. В аммиак превращается до 30 % мочевины, синтезирующейся в печени. Сероводород образуется преимущественно при микробной трансформации серосодержащих аминокислот анаэробными бактериями. Неприятный запах связан с наличием ароматических соединений: индола, скатола и т.д. Эти вещества образуются в толстой кишке в результате воздействия интестинальной микрофлоры на непереваренные органические соединения. В большом количестве они оказывают токсическое воздействие на организм человека. Так, аммиак является гепато- и нейротоксичным ядом. Амины, индол, скатол являются канцерогенами. В норме в желудочно-кишечном тракте содержится до 200 мл газа. При переваривании плотного ужина образуется около 15 л газа, который преимущественно реабсорбируется слизистой кишечника. Ежесуточно через прямую кишку выделяется около 600 мл газов, в среднем до 15 порций по 40 мл каждая. При нарушении процессов образования газов в кишечнике, их абсорбции и выведения возникают условия для избыточного скопления газов в просвете желудочно-кишечного тракта.

В зависимости от причин, приводящих к развитию избыточного газообразования, выделяют следующие виды метеоризма.

Алиментарный метеоризм возникает при употреблении в пищу газированных напитков, пива, кваса, жирного мяса. Процесс усвоения данных продуктов сопровождается повышенным газообразованием.

Дигестивный метеоризм возникает вследствие ферментной недостаточности поджелудочной железы и нарушения процессов всасывания, в результате чего развивается синдром мальабсорбции.

Дисбиотический метеоризм возникает вследствие нарушения состава микрофлоры в кишечнике. Избыточный рост микрофлоры в тонкой кишке приводит к расщеплению продуктов в верхних отделах пищеварительного тракта с последующим увеличением газообразования. При этом в нижних отделах кишечника усиливаются процессы брожения и гниения, а следовательно и образования газа. О важной биологической роли микрофлоры желудочно-кишечного тракта можно судить по суммарной биомассе бактерий кишечника, которая у взрослого человека доходит до 3 кг. Микрофлора тонкого кишечника в верхних отделах представлена стрептококками и лактобактериями при отсутствии облигатно-анаэробных бактерий и энтеробактерий. В дистальном отделе подвздошной кишки внутрипросветная микрофлора превалирует над пристеночной, а количество аэробных и анаэробных бактерий становится равным. Анаэробы — бифидобактерии и лактобактерии — являются одними из главных представителей среди других видов бактерий в толстом кишечнике. Кишечный дисбиоз вызывает нарушение функций практически всех систем в организме и ведет к возникновению целого спектра заболеваний. Дисбиоз различной степени выраженности отмечен у большой части больных с острыми кишечными инфекциями, хроническим энтероколитом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническим панкреатитом, циррозом печени и др. Доказано, что кишечный дисбиоз способствует развитию экземы, сахарного диабета, аллергии, остеохондроза и т.д. Известно, что нарушение обмена липидов лежит в основе большинства сердечно-сосудистых заболеваний (ишемической болезни сердца, гипертонической болезни и т.д.). При синдроме избыточного бактериального роста нарушается метаболизм желчных кислот, цикл их энтерогепатической циркуляции, приводя в итоге к дислипопротеидемии. Основной орган, который при этом поражается, — печень. В результате многочисленных исследований установлено, что дислипидемия сопровождается выраженными дисбиотическими изменениями кишечника, а это, в свою очередь, ведет к повышенному газообразованию.

Механический метеоризм возникает вследствие нарушения эвакуаторной функции кишечника. Этому способствую спайки, опухоли, приводящие к нарушению пассажа по тонкой и толстой кишке.

Динамический метеоризм возникает вследствие нарушения двигательной функции желудочно-кишечного тракта. При этом повышенного газообразования может и не быть, но пассаж газа по кишечнику снижен. Динамический метеоризм возникает при перитоните, после ваготомии, при парезе кишечника в послеоперационном периоде. Нервное перенапряжение может приводить к спазму гладкой мускулатуры и замедлению перистальтики.

Циркуляторный метеоризм развивается в результате нарушения кровообращения вследствие абдоминального ишемического синдрома. Например, при хронической сердечной недостаточности возникают нарушения кровообращения в кишечной стенке. Вследствие гипоксии ткани кишечника происходит снижение количества бифидо- и лактобактерий в пристеночном слое, нарушение целостности эпителиального слоя кишечника, нарушение процессов всасывания, усиление гнилостных процессов и повышенное газообразование.

Аккумулированные в кишечнике газы представляют собой пену с множеством мелких пузырьков, каждый из которых окружен слоем вязкой слизи. Эта слизистая пена, покрывающая тонким слоем поверхность слизистой оболочки кишки, затрудняет пристеночное пищеварение, снижает активность ферментов, нарушает усвоение питательных веществ. Из-за того что газовые пузырьки окружены густой слизью, нарушаются процессы абсорбции газов кишечной стенкой. При этом нарушается их пассаж по кишечной трубке.

Таким образом, факторы чрезмерного образования газов в кишечнике весьма разнообразны. В основе развития метеоризма лежит сразу несколько механизмов.

Клиническая картина чрезмерного накопления газов в желудочно-кишечном тракте весьма разнообразна. Еще в Салернском кодексе здоровья VI века была описана клиническая картина метеоризма: «От скопления ветров возникает четыре недуга: колики, спазмы, водянка, а также головокружение». Чаще всего возникают ощущение дискомфорта, распирания и/или боли в животе, раннее насыщение, ощущение переполнения, тошнота. Выраженность болевого синдрома не всегда зависит от объема газа. У большинства больных метеоризм сопровождается незначительной симптоматикой, в то время как пациенты с синдромом раздраженного кишечника часто предъявляют жалобы на выраженные боли при наличии гораздо меньшего количества газа в кишечнике. Скорее всего, это связано с повышенной чувствительностью кишечника, функциональными нарушениями его двигательной активности. Поэтому метеоризм часто возникает на фоне психоэмоциональных перегрузок. Как правило, больные с синдромом раздраженной кишки по своим личностным особенностям пассивны, не обладают достаточной настойчивостью в достижении целей и имеют определенные трудности в сдерживании гнева. При избыточном накоплении газов могут появляться тягостные ощущения со стороны других органов и систем (дигестивная астения). Часто метеоризм протекает под видом кардиального синдрома: возникают чувство жжения в области сердца, перебои сердечного ритма, сердцебиение, нарушение сна и настроения, общая слабость. В отдельных случаях возникает выраженная одышка (диспептическая астма).

Выделяют несколько вариантов проявления метеоризма. Пациенты предъявляют жалобы на ощущение переполнения, распирания, увеличения живота за счет вздутия кишечника. Отхождение газов замедленно из-за спастических сокращений толстой кишки. Облегчение наступает после акта дефекации и отхождения газов. Чаще всего вздутие и боль нарастают во второй половине дня, т.е. в период наибольшей активности пищеварительных процессов.

Существуют варианты локального метеоризма: синдром селезеночного изгиба, синдром печеночного угла и синдром слепой кишки. Чаще всего во врачебной практике встречается синдром селезеночного изгиба. Его возникновению способствуют анатомические особенности. Левый изгиб ободочной кишки расположен высоко под диафрагмой и образует острый угол, который играет роль ловушки, накапливающей газ и химус. Также этому способствует нарушение осанки и ношение тесной одежды. Пациенты предъявляют жалобы на переполнение и давление в левом верхнем квадранте живота. Часто данная симптоматика сопровождается иррадиацией в левую сторону грудной клетки.

Синдром печеночного угла характеризуется скоплением газов в печеночном изгибе ободочной кишки, в результате чего кишка «ущемляется» между диафрагмой и печенью. Клинически проявляется болевым синдромом в надчревной области с иррадиацией в правое подреберье, плечо.

Синдром слепой кишки сопровождается болями в правой подвздошной области. В его патогенезе лежит недостаточность илеоцекального сфинктера в связи с его растяжением газами. Массаж в области проекции слепой кишки способствует эвакуации газа и вызывает облегчение.

Второй вариант клинических проявлений метеоризма характеризуется постоянным, обильным отхождением газов из кишечника. При этом болевой синдром выражен незначительно. Пациент предъявляет жалобы на урчание, переливание в животе, доступное слуху не только пациента, но и окружающих людей. В основе патогенеза лежит перемещение через относительно узкое пространство газов и жидкости. В отдельных случаях у здоровых людей, особенно у молодых, на этом фоне развивается психоневроз. Известно, что для одного из французских артистов, который выступал на сцене «Мулен Руж», данный вариант метеоризма обернулся преимуществом и сделал его популярным. Он воспроизводил мелодии испускаемыми газами.

Общий метеоризм встречается при скоплении газов в тонкой кишке. Боковой метеоризм — при накоплении газов в толстой кишке. При обследовании: перкуторно — усиление тимпанического звука; аускультативно — шум плеска. Так как синдром метеоризма является неспецифическим и может возникнуть как при функциональных нарушениях, так и при органических заболеваниях желудочно-кишечного тракта (хронический панкреатит, колит, холецистит, ЖКБ, при онкологической патологии кишечника и т.д.), детальное изучение анамнеза заболевания и рациона питания помогает выработать тактику ведения конкретного пациента.

В основе лечения метеоризма лежат несколько принципов. Основным из них является устранение, по возможности, причины повышенного газообразования: коррекция диеты, восстановление микробиоценоза кишки, лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта. Другим принципом является удаление скопившихся газов из просвета кишки.

Начинать лечение больного с метеоризмом необходимо с организации рационального питания. Лечебное питание строится с учетом основного заболевания. Рекомендуется избегать пищевых продуктов, содержащих невсасывающиеся углеводы, тугоплавкие жиры. При непереносимости лактозы из рациона должны быть исключены блюда, содержащие молоко. Помимо лечения основного заболевания, в ряде случаев требуется назначение специальных лекарственных средств, уменьшающих метеоризм. К ним относятся адсорбенты (активированный уголь, смекта), ветрогонные средства (плоды и масло фенхеля, плоды тмина, цветки ромашки), пеногасители (кремний-органические соединения диметикон и симетикон).

Препаратом, уменьшающим пенообразование в просвете кишечника на 84–87 %, является Эспумизан (симетикон), представляющий собой высокомолекулярный полимер на основе кремния — диметилсилоксан с добавлением диоксида кремния. Симетикон (активированный диметикон) по механизму действия относится к так называемым пеногасителям — поверхностно-активным веществам, уменьшающим поверхностное натяжение пузырьков газа в химусе и слизи в просвете кишечника, приводя к их разрыву. При этом происходит процесс коалесценции — слияния газовых пузырьков и разрушения пены, вследствие чего свободный газ получает возможность всасываться через слизистую оболочку кишки или эвакуироваться вместе с кишечным содержимым. Эспумизан не абсорбирует на себе компоненты пищи и лекарственные средства. Препарат инертен, не всасывается в желудочно-кишечном тракте, не ферментируется микроорганизмами, выводится в неизмененном виде и не влияет на процессы пищеварения и всасывания. Вместе с тем благодаря эффекту пеногашения и уменьшению содержания газа в кишечнике симетикон косвенно влияет на нормализацию пищеварительных функций. Благодаря своим свойствам Эспумизан может применяться для лечения любой патологии, связанной с избыточным газообразованием; метеоризма, обусловленного нарушениями процессов полостного и мембранного пищеварения и всасывания или сниженной перистальтикой; послеоперационного вздутия живота, а также для подготовки к рентгеноконтрастным и ультразвуковым исследованиям, гастродуоденоскопии.

Симптомы синдрома раздраженного кишечника

Жалобы: беспокоят абдоминальные боли, абдоминальный дискомфорт с расстройствами стула.

Абдоминальная боль очень разнообразного характера: от неприятных ощущений, ноющих болей до схваткообразных, интенсивных. Боли чаще утренние и дневные, а во время сна, отдыха стихают. Выделяют несколько болевых синдромов:

• Синдром селезеночного изгиба: характерны неприятные ощущения, боли, чувство давления в левом подреберье. Могут быть даже в грудной клетки (левой половине), верхней части левого плеча. Боли могут напоминать стенокардию. Могут наблюдаться сердцебиения, одышка. Боли часто связаны с приемом пищи, физической нагрузкой, дефекацией, психоэмоциональным напряжением. Способствует развитию данного синдрома нарушение осанки, ношение тесной одежды. При обследовании отмечается болезненность в левом подреберье и перкуторно – выраженный тимпанит.
• Синдром печеночного изгиба: бывает реже, беспокоят чувство давления, полноты в правом подреберье. Боли иррадиируют в среднюю часть грудной клетки, эпигастральную область, редко в правое плечо, спину. Данные симптомы напоминают симптомы при болезнях печени, желчно-выводящих путей.
• Синдром слепой кишки: беспокоят боли в правой подвздошной области,встречается часто. При обследовании отмечается болезненность в данной области. Массаж в области слепой кишки часто приносит некоторое облегчение.

Характерны расстройства стула: поносы (диарея), запоры или чередование запоров и поносов.

Запор – малая частота дефекации (менее 3 раз в неделю), низкая продуктивность дефекации, наличие непластичного уплотненного стула, необходимость приложения для опорожнения кишечникадополнительных усилий. При легкой степени – частота до 1 раза в неделю. При средней степени – частота до 1 раза в 10 дней.При тяжелой степени – частота менее 1 раза в 10 дней.

Следует отметить, что протекает заболевание длительно, без заметного прогрессирования с благоприятным прогнозом, отмечается ухудшение самочувствия больныхпри психосоциальных факторах и исчезновение болей с абдоминальным дискомфортом в ночное время.

Основные клинические признаки неспецифичные и могут наблюдаться при разных органических кишечных заболеваниях, например, таких как неспецифический язвенный колит (НЯК), опухоли кишечника, дивертикулез кишечника, болезнь Крона и др.

Синдром Пайра (Синдром селезеночного угла)

Выбор терапевтической тактики осуществляется с учетом стадии заболевания. Больным в фазе компенсации и субкомпенсации рекомендована высококалорийная диета с употреблением пищи, содержащей небольшое количество клетчатки и стимулирующей кислотное брожение. Ограничиваются продукты, замедляющие кишечную перистальтику: крепкий чай, какао, шоколад, кофе. Полезна ЛФК с выполнением упражнений для мышечного пресса и усиления перистальтической активности. Схема консервативного лечения синдрома Пайра включает:

• Растительные слабительные средства
  . Применяются при невозможности нормализовать стул с помощью диетотерапии. Разжижение каловых масс и стимуляция перистальтики облегчают опорожнение кишечника, уменьшают выраженность болевого синдрома, предупреждают аутоинтоксикацию.
• Витамины группы В
  . Парентеральное введение водорастворимых витаминных препаратов компенсирует их недостаточность, связанную с нарушением всасывания в толстой кишке. Витаминотерапия также направлена на восстановление печеночных функций, которые нарушаются при кишечном эндотоксикозе.
• М-холиноблокаторы
  . При расстройстве Пайра с выраженным спастическим компонентом оказывают анальгезирующий эффект за счет снижения тонуса гладкомышечных волокон. Из-за возможного угнетения моторики используются с осторожностью преимущественно при болевой форме заболевания.
• Физиотерапевтические методики
  . Для уменьшения интенсивности и купирования болевых ощущений показан электрофорез с новокаином на переднюю стенку живота. При резко выраженной атонии кишечника рекомендован курс ионофореза с прозерином. Эффективны парафиновые аппликации, диатермия, УВЧ-терапия, массаж живота.

По показаниям комплексную консервативную терапию дополняют противовоспалительными средствами, миотропными спазмолитиками, ферментными препаратами, пребиотиками, санаторно-курортным лечением с употреблением минеральных вод и их применением в виде лечебных микроклизм. При декомпенсированном течении болезни Пайра с прогрессированием болевого синдрома, моторно-эвакуаторных расстройств, сохраняющейся кишечной интоксикацией, неэффективностью консервативной терапии показана хирургическая коррекция. Операциями выбора являются резекция поперечной ободочной кишки с наложением коло-колоанастомоза «конец в конец» и фиксацией кишечника в анатомически правильном положении, лапароскопическое иссечение ободочно-селезеночной и ободочно-диафрагмальной связок для низведения селезеночного изгиба. При сочетании синдрома с долихосигмой выполняется левосторонняя гемиколэктомия или комбинированное вмешательство с резекцией сигмовидной кишки.

Диагностика синдрома раздраженного кишечника в Израиле

Диагноз СРК может быть выставлентолько после полного исключения органическойпатологии кишечника.

• Не характерны: примесь крови в кале, похудание, лихорадка, ускоренная СОЭ, анемия, лейкоцитоз.

Лабораторные и инструментальные исследования:

• Нет изменений в общем анализе крови.
• Нет изменений в биохимическом анализе крови
• Рентгенологическое исследование (ирригография): признаки дискинезии кишечника, такие как неравномерное заполнение, опорожнение кишечника, чередование расширенных и спастически сокращенных участков.
• Колоноскопия – основное обязательное исследование, дополняемое биопсией для исключения воспалительных, опухолевых поражений кишки. Морфологические изменения отсутствуютпри СРК.
• Баллонно-дилатационный тест для оценки времени кишечного транзита.

Лечение синдрома раздраженного кишечника в Израиле

• Консультация психотерапевта
• При болях в животе – средства, которые ослабляют двигательную активность кишки (папаверин, мебеверин)
• При поносах – антидиаррейные препараты (лоперамид, имодиум)
• При запорах – слабительные (форлакс, дюфалак)
• При вздутии живота – препараты, уменьшающие газообразование (эспумизан).

Внимание! Все поля формы обязательны. Иначе мы не получим Вашу информацию. Альтернативно пользуйтесь

Извините. Эта форма больше не принимает новые данные.

УДК 611.345

Н.И. БЕЙЛИНА, А.О. ПОЗДНЯК, Е.В. МАЛЫШЕВА

КГМА — филиал РМАНПО Минздрава России, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36

Бейлина Наталья Ильинична — кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапии, гериатрии и семейной медицины, e-mail: , ORCID ID 0000-0001-9755-8681

Поздняк Александр Олегович — доктор медицинских наук, заведующий кафедрой терапии, гериатрии и семейной медицины, e-mail: , ORCID ID 0000-0002-9950-3630

Малышева Елена Владимировна — врач-терапевт поликлиники КГМА — филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, e-mail: , ORCID ID 0000-0002-2371-1521

Цель исследования. Анализ истории заболевания у женщины с запорным синдромом.

Материалы и методы. История болезни пациентки Ф., 1966 г. р., обратившейся на консультативный прием; сбор, оценка жалоб и анамнеза, осмотр, интерпретация данных проведенных исследований/

Результаты. Проведен анализа жалоб, клинических, функциональных, лабораторных исследований у больной, диагностика сочетанной патологии желудочно-кишечного тракта – синдром Пайра и другие отклонения со стороны многих органов.

Выводы. Особенностью случая является сочетание синдрома Пайра с другой патологией (ректоцеле, дивертикулез толстой кишки, долихосигма, геморрой, биллиарная дисфункция, спаечная болезнь органов малого таза с дополнительной фиксацией сигмы, гипотиреоз), приводящей к усугублению запорного синдрома и требующей диагностики и коррекции.

Ключевые слова: синдром (болезнь) Пайра, запор, абдоминальная боль.

(Для цитирования: Бейлина Н.И., Поздняк А.О., Малышева Е.В. Синдром (болезнь) Пайра. Практическая медицина. 2018)

N.I. BEYLINA, A.O. POZDNYAK, E.V. MALYSHEVA

KSMA – Branch Campus of the FSBEI FPE RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012

Payr syndrome (disease)

Beylina N.I. — Ph. D. (medicine), Associate Professor of the Department of Therapy, Geriatrics and Family Medicine, e-mail: , ORCID ID 0000-0001-9755-8681

Pozdnyak A.O. — D. Sc. (medicine), Head of the Department of Therapy, Geriatrics and Family Medicine, e-mail: , ORCID ID 0000-0002-9950-3630

Malysheva E.V. — General Physician of the polyclinic, e-mail: , ORCID ID 0000-0002-2371-1521

Analysis of the medical history in women with constipation syndrome.

Materials and methods. The case history of the patient F., born in 1966, who applied for advisory reception; collection, evaluation of complaints and anamnesis, examination, interpretation of research data.

Results. The complaints, clinical, functional, laboratory studies of the patient, diagnosis of combined pathology of the gastrointestinal tract, Payr syndrome, and other abnormalities of many organs were analyzed.

The conclusions. The case feature is the combination of Payr syndrome with another pathology (rectocele, colon diverticulosis, dolichosigma, hemorrhoids, biliary dysfunction, pelvic adhesive disease with additional fixation of sigma, hypothyroidism), leading to aggravation of the locking syndrome and requiring diagnosis, and correction.

Key words: Payr syndrome (disease), constipation, abdominal pain.

(For citation: Beylina N.I., Pozdnyak A.O., Malysheva E.V. Payr syndrome (disease). Practical Medicine. 2018)

В странах Европы запорами страдает 25–50% населения [1]. Врачам в повседневной деятельности нередко приходится сталкиваться с этой проблемой. Причины возникновения запорного синдрома разнообразны. К органическим причинам задержки стула может быть отнесен синдром (болезнь) Пайра, вызванный непроходимостью ободочной кишки в области селезеночного угла из-за перегиба, спазма чрезмерно длиной кишки и высокой ее фиксации. Впервые был описан в 1905 г. немецким хирургом Ирвином Пайером.

Часто встречаемые симптомы при синдроме Пайра – это боль в животе и запор. Абдоминальные боли усиливаются при физических нагрузках и после большого количества принятой пищи. Уменьшение интенсивности боли достигается в горизонтальном положении. С возрастом болевые ощущения, как правило, нарастают. Среди других жалоб у пациентов могут наблюдаться чувство давления, полноты в верхнем левом квадранте живота, снижение аппетита, рвота, тошнота, головокружение, раздражительность, разнообразные по характеру боли в левой половине грудной клетки, сердцебиение, одышка, чувство страха, двух или односторонние боли в верхних конечностях, боль в межлопаточной области.

«Золотым» стандартом диагностики считается ирригография/ирригоскопия с бариевой взвесью, которая выявляет аномальное строение толстого кишечника с провисанием поперечно-ободочной кишки, иногда даже в малый таз [1, 2, 3].

Консервативное лечение направлено на снятие боли, улучшение отхождения стула (диета, спазмолитики, прокинетики, слабительные); хирургическое лечение показано при неэффективности консервативной терапии, осложненном течении (кишечная непроходимость, интоксикационный синдром) [1, 2, 3, 4, 5, 6].

Приводим наблюдение пациентки Ф., 1966 г. р., обратившейся на консультативный прием.

Жалобы: запоры, повышенное газообразование, дискомфорт в правой фланке живота, головные боли.

Анамнез заболевания. Со слов пациентки, «проблемы с желудочно-кишечным трактом с рождения». Отмечала отсутствие стула до недели, без выраженного дискомфорта. Ежемесячно были головные боли. С 2014 г. ухудшение самочувствия связывает с появлением болей в спине и левой ноге, постоянной головной боли, перестали действовать слабительные, ранее используемые с эффектом, появился дискомфорт в области живота на фоне задержки стула – распирание справа, особенно в положении сидя и лежа на левом боку; постоянное повышенное газообразование, отмечает связь со стрессом. С конца 2015 г. усилились депрессия, панические атаки, страхи (в том числе страх малигнизации процессов). Тогда же изменился характер стула (неустойчивый, фрагментами, пенистый, иногда жирный и липкий); появились неприятные ощущения в прямой кишке. Купирование боли Дюспаталином, Тримедатом полное. Пациентка использует стол №3, занимается лечебной физкультурой. Проводит курсовое лечение Закофальком, Урсосаном, Одестоном, Холензимом, Мезимом, Линексом, Бифидум бактерином, Максилаком. Стул с очистительными клизмами, слабительными (Фитолакс, Фортранс, Фитомуцил, Мукофальк, Резолор, Слабилен, свечи Бисакодил) с эффектом неполного опорожнения кишечника, часто использует пальцевое пособие для опорожнения прямой кишки.

Анамнез жизни. Из перенесенных заболеваний: грыжи дисков С2-С3, L4-L5, L5-S1, травма копчика с синдромом конского хвоста, эндометриоз, аутоиммунный тиреоидит с гипотиреозом (с 2016 г. принимает L-тироксин), хронический холецистит, геморрой; 20 лет назад была лапароскопия по поводу кисты правой маточной трубы. Наследственность по заболеваниям органов пищеварения отсутствует.

Объективно. Рост 179 см, вес 66 кг. Кожа физиологической окраски, без сыпи. Язык влажный, налет у корня языка. Живот симметричный, не вздут, в акте дыхания участвует, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Перкуторные размеры печени, селезенки не изменены. Видимые отеки отсутствуют.

Осмотр per rectum: выпячивание передней стенки прямой кишки в виде кармана, доходящего до границы преддверия влагалища (ректоцеле II степени).

Данные лабораторных клинических исследований крови, мочи и кала не имеют отклонений от возрастной нормы.

УЗИ гепатобилиарной системы: в З сегменте анэхогенное образование – киста 14х10 мм. Желчный пузырь 79х24 мм с перегибом в области тела.

УЗИ кишечника: умеренно выраженный метеоризм. Перистальтика тонкой кишки активная, местами беспорядочная. Баугиниева заслонка в полусомкнутом положении, наблюдается частичный рефлюкс. В восходящем отделе толстой кишки активная перистальтика. Гаустры выражены. Толщина стенок до 2 мм. В печеночном углу образование петли. Перистальтика поперечно-ободочной кишки не ритмичная, гаустры сглажены. Толщина стенок до 1,5 мм. В селезеночном углу образование сложной петли. Визуализируются дивертикулы до 2,5 мм. В нисходящем отделе толстой кишки перистальтика активная, толщина стенок до 1,5 мм. Визуализируются дивертикулы до 2,5–2,8 мм. Сигмовидная кишка расширена, удлинена, образует петлю, там же дивертикулы размерами до 2,8 мм. Верхняя треть прямой кишки расширена. Заключение: признаки хронического колита, дивертикулеза толстой кишки, удлинения и петлеобразования толстой кишки, долихосигмы.

ЭГДС: дуоденогастральный желчный рефлюкс, гастродуоденит

Ирригоскопия: в петлях кишечника газ. Контрастная масса заполнила все отделы толстого кишечника вплоть до купола слепой кишки. Ампула прямой кишки до 11,8 см. Сигма удлинена, фиксирована, вероятно, за счет спаечного процесса, образует дополнительные изгибы. Нисходящая ободочная кишка удлинена, образует ряд дополнительных изгибов и петель. Поперечно-ободочная кишка умеренно удлинена, проксимальные отделы ее провисают вниз до гребешковой линии. На всем протяжении сигмы и нисходящей ободочной кишки определяются дивертикулы до 1,5 см. Контуры толстого кишечника ровные, четкие, прослеживаются на всем протяжении. Стенки эластичные, смещаемость петель за исключением сигмы не ограничена. Гаустрация выражена во всех отделах. Опорожнение неравномерное, неполное. На свободных от бария участках рельеф слизистой сохранен. После опорожнения определяется усиление провисания петель поперечно-ободочной и восходящей ободочной кишки – петли расположены ниже гребешковой линии, над входом в малый таз. Заключение: Мегаректyм. Долихоколон. Колотрансверзоптоз. Дивертикулярная болезнь толстой кишки с признаками дивертикулита. Признаки спаечного процесса в малом тазу.

Колоноскопия: петли толстой кишки значительно подвижны, извиты, формируют большое количество труднопроходимых изгибов. Сигмовидная кишка умеренно удлинена. Баугиниевая заслoнка ryбовидной формы, сомкнута. Осмотрены дистальные 15,0 см терминального отдела подвздошной кишки. Слизистая розовая, бархатистая. В сигмовидной кишке устья дивертикулов до 0,8 см с частотой до 1–3 дивертикулов на гаустру. Заключение: признаки хронического колита в стадии ремиссии, дивертикулез.

Особенности данного случая, наличие у пациентки сопутствующих состояний, усугубляющих запорный синдром:

Ректоцеле – дивертикулоподобное выпячивание стенки прямой кишки в сторону влагалища. При осмотре пациентки per rectum определяются признаки, характерные для ректоцеле II степени, что подтверждается и инструментальными методами исследования (УЗИ кишечника, ирригоскопия).

Дивертикулез толстой кишки – образование в стенке кишки мешковидных выпячиваний – в конкретном случае носит распространенный характер от поперечно ободочной кишки до сигмовидной кишки.

Долихосигма – аномальное увеличение длины сигмовидной кишки и ее брыжейки – нередкая находка при синдроме Пайра.

При геморрое – тромбозе, воспалении патологически расширенных и извитых геморроидальных вен, образующих узлы вокруг прямой кишки, о круг, когда запор приводит к развитию геморроя, а наличие последнего – к анатомическому препятствию движения каловых масс.

Нарушение оттока желчи (у пациентки обосновывается данными УЗИ гепатобилиарной системы – перегиб желчного пузыря и наличия дуоденогастрального рефлюкса на ЭГДС) может привести к ослаблению моторной деятельности кишечника.

Спаечная болезнь органов малого таза с дополнительной фиксацией сигмы (по данным ирригоскопии) ухудшает пассаж каловых масс по кишечнику.

Гипотиреоз – снижение функции щитовидной железы обусловливает отек слизистой кишечника, угнетение моторной деятельности кишечника.

Таким образом, в реальной клинической практике у взрослого пациента синдром Пайра может сочетаться с иной патологией, приводящей к усугублению симптоматики и требующей диагностики и лечения.

Литература

1. Глазунова Л.В., Артамонов Р.Г., Бекташянц Е.Г. и др. Болезнь Пайра //Лечебное дело. — — №4. — С. 85–87.
2. Минушкин О.Н., Джавадов Э.А., Курбанов Ф.С. и др. Хирургическое лечение хронического кишечного стаза у больных с долихоколон // Хирургия. — 2010. — №9. — С. 53–56.
3. Парфенов А.И. Современные представления о запорах. От симптома к болезни // Consilium Medicum. — — №1. — С. 40–44.
4. Самсонов А.А. Синдром хронического запора // РМЖ. — — Т. 17, №4. — С. 233.
5. Белоусова Е.А., Никулина И.В. Принципы выбора слабительных средств у разных категорий больных запором // Фарматека. — — №2. — С. 48–53.
6. Шульпекова Ю.О. Алгоритм лечения запора различного происхождения // РМЖ. Гастроэнтерология. — — Т. 15, №15. — С. 1–7.

REFERENCES

1. Glazunova L.V., Artamonov R.G., Bektashyants E.G. et al. Disease Payr. Lechebnoe delo, 2008, no. 4, pp. 85–87 (in Russ.).
2. Minushkin O.N., Dzhavadov E.A., Kurbanov F.S. et al. Surgical treatment of chronic intestinal stasis in patients with dolichocolon. Khirurgiya, 2010, no. 9, pp. 53–56 (in Russ.).
3. Parfenov A.I. Modern concepts of constipation. From the symptom to the disease. Consilium Medicum, 2007, no. 1, pp. 40–44 (in Russ.).
4. Samsonov A.A. Syndrome of chronic constipation. RMZH, 2009, vol. 17, no. 4, p. 233 (in Russ.).
5. Belousova E.A., Nikulina I.V. Principles of choice of laxatives in different categories of patients with constipation. Farmateka, 2009, no. 2, pp. 48–53 (in Russ.).
6. Shulʹpekova Yu.O. Algorithm of treating constipation of various origin. RMZH. Gastroehnterologiya, 2007, vol. 15, no. 15, pp. 1–7 (in Russ.).