Дифференциальная диагностика острого панкреатита на догоспитальном этапе

Аннотация

Острый панкреатит, будучи в начале XX века экзотическим заболеванием, в настоящее время занимает одно из первых мест в списке «острого живота». Тем не менее, до сих пор продолжаются споры о лечебной тактике, вызванной отсутствием единой классификации и диагностико-тактического алгоритма. Существующие зарубежные стандарты (Европейский, Британский и др.) мало адаптированы к условиям отечественного здравоохранения. Настоящие протоколы диагностики и лечения острого панкреатита разработаны в панкреатологической клинике СПб НИИ скорой помощи (рук. – д.м.н. А.Д. Толстой) и основаны на опыте лечения более чем 10 000 пациентов с верифицированным деструктивным панкреатитом, так и результатах собственных экспериментальных исследований. Центральным моментом протоколов является отказ от ранних хирургических вмешательств у подавляющего большинства пациентов острым панкреатитом, альтернатива которым состоит в ранней «обрывающей» интенсивной терапии. Достижение тем самым асептического течения заболевания служит основным путём улучшения результатов лечения пациентов с деструктивным панкреатитом.

Настоящие протоколы утверждены Ассоциацией Хирургов Северо-Запада РФ 12 марта 2004 г. и представлены медицинской общественности Санкт-Петербурга 17 марта 2004 г. на заседании «Круглого стола» в СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. Пятилетняя (1999-2003 г.г.) апробация тактики, изложенной в протоколах, позволила снизить летальность от деструктивного панкреатита с 25% до 13,6%, частоту гнойных осложнений с 30% до 14% и частоту развития сепсиса с 9,5% до 4,8%.

Авторы рекомендаций приглашают хирургические коллективы принять участие в испытании предложенного протокола. Обсудить представленный материал вы можете на специализированном форуме проекта «Школа панкреатологии».

Острый панкреатит (ОП) характеризуется развитием отёка поджелудочной железы (отёчный панкреатит) или первично асептического панкреонекроза (деструктивный панкреатит) с последующей воспалительной реакцией.

Острый деструктивный панкреатит имеет фазовое течение, причём каждой его фазе соответствует определённая клиническая форма.

I фаза – ферментативная , первые пять суток заболевания, в этот период происходит формирование панкреонекроза различной протяжённости, развитие эндотоксикоза (средняя длительность гиперферментемии составляет 5 суток), а у части пациентов полиорганной недостаточности и эндотоксинового шока. Максимальный срок формирования панкреонекроза составляет трое суток, после этого срока он в дальнейшем не прогрессирует. Однако при тяжёлом панкреатите период формирования панкреонекроза гораздо меньше (24-36 часов). Целесообразно выделять две клинические формы: тяжёлый и нетяжёлый ОП.

Тяжёлый острый панкреатит. Частота встречаемости 5%, летальность – 50-60%. Морфологическим субстратом тяжёлого ОП является распространённый панкреонекроз (крупноочаговый и тотально-субтотальный), которому соответствует эндотоксикоз тяжёлой степени.
Нетяжёлый острый панкреатит. Частота встречаемости 95%, летальность – 2-3%. Панкреонекроз при данной форме острого панкреатита либо не образуется (отёк поджелудочной железы), либо носит ограниченный характер и широко не распространяется (очаговый панкреонекроз – до 1,0 см). Нетяжёлый ОП сопровождается эндотоксикозом, выраженность которого не достигает тяжёлой степени.

II фаза – реактивная (2-я неделя заболевания), характеризуется реакцией организма на сформировавшиеся очаги некроза (как в поджелудочной железе, так и в парапанкреальной клетчатке). Клинической формой данной фазы является перипанкреатический инфильтрат.

III фаза – расплавления и секвестрации (начинается с 3-ей недели заболевания, может длиться несколько месяцев). Секвестры в поджелудочной железе и в забрюшинной клетчатке начинают формироваться с 14-х суток от начала заболевания. Возможно два варианта течения этой фазы:

асептические расплавление и секвестрация – стерильный панкреонекроз; характеризуется образованием постнекротических кист и свищей;
септические расплавление и секвестрация – инфицированный панкреонекроз и некроз парапанкреальной клетчатки с дальнейшим развитием гнойных осложнений. Клинической формой данной фазы заболевания являются гнойно-некротический парапанкреатит и его собственные осложнения (гнойно-некротические затёки, абсцессы забрюшинного пространства и брюшной полости, гнойный оментобурсит, гнойный перитонит, аррозионные и желудочно-кишечные кровотечения, дигестивные свищи, сепсис и т.д.).

Больных с диагнозом «острый панкреатит» по возможности следует направлять в многопрофильные стационары.

В зависимости от формы клиническая картина острого панкреатита отличается весьма значительно. При панкреонекрозе наблюдается гораздо более яркая клиническая симптоматика, нежели чем при отёчной форме, особенно при субтотальном и тотальном поражении поджелудочной железы. Основными признаками панкреонекроза являются боль, рвота и метеоризм (триада Мондора).

Боль возникает обычно внезапно, чаще в вечернее или ночное время вскоре после погрешности в диете (употребления жаренных или жирных блюд, алкоголя). У большинства пациентов они интенсивные, без светлых промежутков, у некоторых приобретают «шокогенный» характер, когда наблюдается выраженная реакция, вплоть до потери сознания. Наиболее типичной её локализацией является эпигастральная область, выше пупка, что соответствует анатомическому положению поджелудочной железы. Эпицентр боли ощущается по средней линии, но может располагаться преимущественно справа или слева от срединной линии и даже распространяться по всему животу. Обычно боли иррадиируют вдоль рёберного края по направлению к спине, иногда в поясницу, грудь и плечи, в левый рёберно-позвоночный угол. Часто они носят опоясывающий характер и создают впечатление затягивающегося пояса или обруча. Рвота также является практически постоянным признаком острого деструктивного панкреатита. Обычно она многократная, изнуряющая, приводящая к обезвоживанию организма, нарушению кислотно-основного состояния. Несмотря на многократный характер рвоты, рвотные массы никогда не имеют фекалоидного характера. В ряде случаев отмечается задержка стула и отхождения газов. Почти одновременно с внезапной жесточайшей болью и рвотой обнаруживаются и чрезвычайно тяжёлые общие проявления заболевания. Они будут налицо уже при первом исследовании. Среди них следует выделить шок, испуг, изменение черт лица, участки цианоза, одышка, расхождение пульса и температуры. Температура тела в начале заболевания чаще имеет субфебрильный характер. При развитии распространённых стерильных и разнообразных инфицированных форм панкреонекроза отмечается гектическая лихорадка. В первой стадии клинического течения панкреонекроза характерными также являются выраженная тахикардия и гипотония, обусловленные децентрализацией кровообращения вследствие повышенной концентрации в крови биологически активных веществ и синдрома диссеминированного внутрисосудистого свёртывания. Можно обнаружить полезный для клинициста контраст: при пульсе 120-140′ температура держится в пределах 37,8-38,2˚. Это расхождение чрезвычайно ценно для распознавания. Температура постоянно остаётся на одном уровне, пульс же слабеет и ускоряется.Существуют ряд цветовых признаков, которые могут свидетельствовать о наличии острого панкреатита. Один из них был описан в 1918 году канадским гинекологом, профессором Госпиталя Джона Хопкинса (Балтимор) Томасом Калленом (Thomas S. Cullen (1868–1953)) у пациентки с гемоперитонеумом вследствие внематочной беременности, диагностированным по наличию поверхностного отёка и кровоподтеков в подкожной жировой клетчатке вокруг пупка. Этот признак известен также как периумбиликальные экхимозы. Хотя первое сообщение о нём сделал в 1909 году Х. Хофштеттер (H. Hofstatter), приоритет был отдан Каллену. Он постулировал его по аналогии со случаем, представленным в 1906 году J. Ransohoff (1906), обнаружившим желтушные пятна около пупка у больного с желчным перитонитом.В 1920 году английский хирург Грей Тернер описал симптом Каллена у двух больных с острым панкреатитом: «Жёлтый цвет кожи в зоне шириной в два с половиной поперечных пальца, окружающей пупок, похожей на тот, который наблюдается при экстравазате крови или желчи».

Симптом Каллена, описанный Греем Тернером.

Он же сообщил о другом цветовом признаке, свойственном этому заболеванию — наличию синюшных пятен на коже боковых отделов живота.

Симптом Грея Тернера.

Считается, что один или оба указанных признака присутствуют у 1-3 % пациентов с острым панкреатитом после 48 часов от начала заболевания. Их наличие может свидетельствовать о тяжёлом панкреонекрозе с летальностью, достигающей 37 %. Окрашивание околопупочной области может отличаться по цвету от зеленого/желтого до фиолетового и меняться в зависимости от стадии разрушения эритроцитов. Предполагалось, что это вызвано воздействием на них ферментов поджелудочной железы, что не было широко принято в связи с присутствием данного признака и при других заболеваниях. Описанные в литературе возможные причины симптома Каллена: • Панкреатит • Внематочная беременность • Перфорированная язва двенадцатиперстной кишки • Чрескожная биопсия печени • Разрыв аневризмы брюшной аорты • Метастатический рак щитовидной железы • После ангиографических/радиологических вмешательств • Травма поджелудочной железы/ тупая травма живота • Амёбный абсцесс печени • Увеличение яичников, вторичное к первичному гипотиреозу • Метастазы рака пищевода • Разрыв селезенки • Разрыв общего желчного протока • Гепатоцеллюлярная карцинома • Лимфома печени • Разрыв аневризмы внутренней подвздошной артерии.

Наиболее вероятно, что симптом Каллена обусловлен перемещением геморрагической жидкости из забрюшинного пространства вдоль желудочно-печёночной и серповидной связок к пупку, а симптом Грея Тернера — из-за диффузии крови из заднего околопочечного пространства к латеральному краю квадратной мышцы поясницы, когда дефект в поперечной фасции обеспечивает доступ к мышцам брюшной стенки и впоследствии — тканям фланковой области. Дж.А. Фокс (J.A. Fox) в 1966 году описал наличие при остром панкреатите подкожных кровоизлияний в верхней части бедра, связанных

с перемещением жидкости из забрюшинного пространства по фасциям поясничной и подвздошной мышцы под паховую связку, П. Вальцель (Р. Walzel) в 1927 году — сетчатую мраморность на животе и/или грудной клетке и бедерах вследствие трипсин-индуцированного повреждения подкожной венозной сети, Грюнвальд (Grünwald) – экхимозы околопупочной области и на ягодицах из-за местного токсического повреждения сосудов.

Симптом Грюнвальда.

Ряд других цветовых признаков: с-м Лагерлефа – цианоз лица и конечностей, с-м Мондора – фиолетовые пятна на лице и туловище, могут быть связаны с быстропрогрессирующими гемодинамическими и микроциркуляторными расстройствами, гиперферментемией вследствие тяжёлого течения острого панкреатита. Кроме того, по этой же причине в поздние сроки заболевания цианоз лица может сменяться яркой гиперемией кожных покровов («калликреиновое лицо»).Живот при осмотре вздут преимущественно в верхних отделах (с-м Гейнеке), что связано с расширением желудка и двенадцатиперстной кишки. В акте дыхания участвует. Во время вдоха видно, что нет сокращения мышц живота. Для хирурга это почти равносильно другому утверждению: нет перитонита, вызванного прободением.

Вздутие живота у больных панкреонекрозом обусловлено развитием паралитической кишечной непроходимости. Оно не появляется в начале заболевания, почти всегда непостоянно, постепенно увеличивается, имеет ограниченный или разлитой характер, никогда не доходит до таких размеров, как при кишечной непроходимости; неподвижно, без заметной перистальтики. Даже при поверхностной пальпации живот резко чувствителен, а при глубокой пальпации боли усиливаются и порой носят нестерпимый характер. Прежде, чем приступить к ней, приходится больных упрашивать и уговаривать. Обычно в этих случаях ожирение ещё более затрудняет её. Иные пациенты до того напуганы, что категорически отказываются от пальпации. Но именно она и даёт полезные указания. Объективно определяется болезненность при пальпации в зонах Шоффара, Губергрица-Скульского и др. Зона Шоффара располагается на 5-б см выше пупка справа между средней линией тела и биссектрисой пупочного угла; болезненность в этой зоне особенно характерна для воспаления головки железы. При поражении тела железы максимум болезненности наблюдается в зоне Губергрица-Скульского — слева от пупка. Точка Дежардена находится на расстоянии 6 см от пупка на линии, соединяющей пупок и правую подмышечную впадину; болезненность в этой точке характерна для воспаления головки железы. При локализации процесса в хвостовой части железы отмечается болезненность в точке Губергрица — на границе нижней и средней трети линии, соединяющей пупок и середину левой реберной дуги слева.

Зоны пальпаторной болезненности при панкреатите: 1 — точка Дежардена; 2 — зона Шоффара; 3 — точка Губергрица; 4 — зона Губергрица-Скульского. А — линия, соединяющая пупок с правой подмышечной впадиной; Б — линия, соединяющая пупок с серединой реберной дуги слева.

В этих зонах, т.е. в проекции поджелудочной железы, помимо болей может выявляется ригидность мышц передней брюшной стенки (с-м Кёрте). Одним из признаков деструктивного панкреатита является феномен отсутствия пульсации брюшного отдела аорты вследствие увеличения в размерах поджелудочной железы и отёка забрюшинной клетчатки (с-м Воскресенского).

Определение симптома Воскресенского.

При локализации патологического процесса в дистальной части тела и хвоста поджелудочной железы возникает резкая болезненность при пальпации в левом рёберно-позвоночном углу (с-м Мейо-Робсона).

Определение симптома Мейо-Робсона.

При сотрясении нижней части живота может отмечаться боль в области поджелудочной железы (с-м Чухриенко). Появление боли и тошноты при поколачивании по мечевидному отростку определяется как с-м Френкеля.

Определение симптома Чухриенко.

С-м Щёткина-Блюмберга наблюдается примерно у 1/3 больных. Как правило, данный признак выявляется у лиц с геморрагическим панкреонекрозом и скоплением экссудата, богатого ферментами поджелудочной железы в сальниковой сумке или в свободной брюшной полости (ферментативный перитонит). Следует отметить, что при локализации некротического процесса в хвостовой части поджелудочной железы симптомы раздражения брюшины могут быть слабо выраженными. Это связанно с преимущественно забрюшинной локализацией процесса и отсутствием явлений перитонита. Поэтому их целесообразно определять не в классическом варианте, то есть не со стороны передней, а со стороны задней брюшной стенки, когда выявляется раздражение задней париетальной брюшины. Для этого исследующий помещает руки под поясничными мышцами больного тотчас ниже XII ребра, аккуратно на них надавливает и как бы поднимая их руками, резко удаляет ладони. Вследствие сотрясения задней париетальной брюшины и массивного раздражения нервных окончаний появляется резкое усиление болей. При распространённых формах панкреонекроза можно обнаружить притупление в отлогих местах живота, свидетельствующее о наличии выпота в брюшной полости. На стадии функциональной недостаточности внутренних органов кроме симптомов острого панкреатита выявляются также признаки нарушения функции жизненно важных внутренних органов – лёгких, печени, почек, сердца, надпочечников и др.

Диагностика острого панкреатита

Клиническая диагностика острого панкреатита часто затруднена, поэтому важное значение придают лабораторным и инструментальным методам исследования. В крови, особенно в стадию гнойных осложнений, отмечаются воспалительные изменения – высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево, резкое увеличение СОЭ. Общепризнанно, что достоверным критерием лабораторной диагностики острого панкреатита является активность амилазы в крови и моче (диастазы). Однако более информативным следует считать определение активности липазы в плазме крови, т.к. кроме поджелудочной железы в организме нет других источников поступления в кровь этого фермента. При остром панкреатите концентрация С-реактивного белка (белка острой фазы воспаления) отражает степень выраженности воспалительного и некротического процесса, что позволяет использовать его определение в крови больного в качестве диагностического теста для дифференциации, с одной стороны, отёчного панкреатита и панкреонекроза (>120 мг/л), с другой — стерильного и инфицированного характера некротического процесса. Обзорная рентгенография органов грудной и брюшной полостей при подозрении на острый панкреатит является обязательным, как впрочем и у всех больных, поступивших в стационар с клинической картиной острого живота. В первую очередь это необходимо при неясной клинической картине болезни для исключения других острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, таких как перфорация полого органа или острая механическая кишечная непроходимость. Более чем у половины больных острым панкреатитом можно определить локальное вздутие поперечной ободочной кишки (с-м Гобие) или же распространённый пневматоз тонкой и толстой кишки, что обычно наблюдается при деструктивных формах заболевания, в частности при ферментативном перитоните, обусловленном геморрагическим панкреонекрозом. У этих больных отмечается ограничение подвижности правого и левого купола диафрагмы. Указанные рентгенологические признаки являются неспецифичными и могут наблюдаться при других острых заболеваниях органов брюшной полости. Тем не менее, даже эти косвенные признаки часто могут служить дополнительным подспорьем в диагностике острого панкреатита, разумеется в сочетании с данными клинической картины и других инструментальных и лабораторных методов исследования.

Обзорная рентгенограмма брюшной полости. Локальное вздутие поперечной ободочной кишки — с-м Гобие (стрелка).

При обзорной рентгенографии органов грудной полости можно выявить ателектазы в базальных отделах лёгких и плевральный выпот, что наиболее часто наблюдается при панкреонекрозе. Ультразвуковое исследование (УЗИ) является первым диагностическим малоинвазивным методом исследования в диагностике острого панкреатита. Для отёчной формы панкреатита характерны увеличение железы в размерах, повышение её гидрофильности, признаки умеренного отёка окружающей парапанкреатической клетчатки, нечёткость контуров самого органа. При панкреонекрозе контуры железы становятся размытыми, а её структура неоднородной с гипоэхогенными участками в зонах некроза. Нередко определяется скопление жидкости в сальниковой сумке или в свободной брюшной полости. Следует подчеркнуть, что при остром панкреатите из-за выраженного метеоризма поджелудочная железа чётко определяется при УЗИ примерно у 50-75 % больных.

УЗ-картина отёчной формы острого панкреатита. Увеличение размеров поджелудочной железы, нечеткость контуров, увеличение расстояния между задней стенкой желудка и поджелудочной железы.

УЗ-картина инфицированного панкреонекроза. Скопление жидкости, участки некроза паренхимы.

УЗ-картина панкреонекроза. Острое жидкостное образование сальниковой сумки с секвестром. 1-секвестр, 2-острое жидкостное образование в сальниковой сумке, 3-поджелудочная железа, 4-печень.

УЗ-картина инфицированного панкреонекроза. Забрюшинная флегмона слева — анэхогенное образование неправильной формы с нечеткими контурами. Сканирование проведено из левой поясничной области.

На сегодняшний день компьютерная томография (КТ) представляется самым чувствительным методом визуального исследования (“золотой диагностический стандарт” в панкреатологии), дающим разностороннюю информацию о состоянии поджелудочной железы и различных областей забрюшинного пространства при остром панкреатите. По сравнению с УЗИ степень метеоризма не оказывает существенного влияния на качество изображения. КТ позволяет более четко дифференцировать некротические массы (забрюшинная флегмона) от жидкостных образований (острое скопление жидкости, абсцесс, псевдокиста) различной локализации, дает информацию об их расположении, вовлечении в воспалительно-некротический процесс желчевыводящих путей, предлежащих сосудистых структур и отделов желудочно-кишечного тракта. При отёчной форме острого панкреатита сохраняются чёткие контуры железы в случае увеличения размеров её паренхимы. При панкреонекрозе определяются негомогенность структуры железы с очагами низкой рентгеновской плотности, выраженная нечёткость и неровность её контуров. Нередко определяется скопление жидкости в сальниковой сумке или в брюшной полости. Особенно отчётливо определяются участки гнойного расплавления поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки.

Компьютерная томография с болюсным контрастированием. Отёчная форма острого панкреатита: паренхима поджелудочной железы жизнеспособная, в парапанкреатической клетчатке небольшой выпот (стрелка).

Компьютерная томография с болюсным контрастированием. Панкреонекроз: больших размеров участок некротизированной ткани в теле и хвосте поджелудочной железы (стрелка).

Компьютерная томография. Панкреонекроз. Скопления жидкости в парапанкреатической клетчатке (стрелки).

Компьютерная томография. Инфицированный панкреонекроз. Пузырьки газа в области поджелудочной железы.

Компьютерная томография. Инфицированный панкреонекроз. Множественные абсцессы в поджелудочной железе и окружающих тканях. В структуре жидкостного образования заметны пузырьки газа и уровни жидкости (стрелка).

Внедрение в последние годы в диагностическую практику мультиспиральной КТ (МСКТ) позволило увеличить диапазон заболеваний органов брюшной полости, выявляемых этим методом. При этом расширился и спектр использования трехмерных (3D) изображений, получаемых на основе математических алгоритмов обработки КТ-данных. Пространственное отображение органов брюшной полости и забрюшинного пространства, их взаиморасположение с окружающими анатомическими структурами могут быть полезными при выборе хирургического доступа и планирования объема хирургического вмешательства. Наиболее актуальна 3D-реконструкция КТ-изображений перед хирургическим лечением инфицированного панкреонекроза.

Мультиспиральная компьютерная томография. 3D-реконструкция с помощью рабочей станции томографа.

Мультиспиральная компьютерная томография. 3D-изображение взаимоположения полостных образований поджелудочной железы, парапанкреатической клетчатки и артериальных сосудов.

Показаниями для ранней КТ и МСКТ являются:

неясность диагноза и дифферинциальная диагностика с другими заболеваниями;
необходимость диагностики панкреонекроза, его конфигурации при прогрессировании прогностических признаков острого панкреатита тяжелой степени;
отсутствие эффекта от консервативного лечения.

Оптимальными сроками выполнения КТ с болюсным усилением либо МСКТ для диагностики панкреонекроза являются 4 -14 сутки заболевания. Исследование целесообразно повторно выполнять накануне инвазивного вмешательства. В последующем их необходимо выполнять при прогрессировании заболевания или при отсутствии эффекта от лечения.Посредством ретроградной панкреатохолангиографии (РПХГ) можно выявить билиарно-панкреатический рефлюкс — важный этиологический фактор билиарного панкреатита.
Рентроградная панкреатохолангиография. Билиарно-панкреатический рефлюкс.

Последним диагностическим методом является лапароскопия, которая показана:

пациентам с перитонеальным синдромом, в том числе при наличии УЗ или КТ-признаков свободной жидкости в брюшной полости;
при необходимости дифференцировки диагноза с другими заболеваниями органов брюшной полости.

Задачи, которые решаются при лапароскопии могут быть диагностическими, прогностическими и лечебными. Диагностические задачи:

подтверждение диагноза острого панкреатита (и, соответственно, исключение других заболеваний брюшной полости, прежде всего острой хирургической патологии — например, мезентериального тромбоза и др.). К признакам острого панкреатита относятся: наличие отёка корня брыжейки поперечной ободочной кишки; наличие выпота с высокой активностью амилазы (в 2-3 раза превышающей активность амилазы крови); наличие стеатонекрозов;
выявление признаков тяжёлого панкреатита: геморрагический характер ферментативного выпота (розовый, малиновый, вишнёвый, коричневый), распространённые очаги стеатонекрозов, обширное геморрагическое пропитывание забрюшинной клетчатки, выходящее за пределы зоны поджелудочной железы;
верификация серозного («стекловидного») отёка в первые часы заболевания (особенно на фоне тяжёлого общего состояния пациента) не исключает наличие тяжёлого панкреатита, так как при лапароскопии в ранние сроки признаки тяжёлого панкреатита могут не выявляться, т.е. заболевание в дальнейшем может прогрессировать.

Лечебные задачи:

удаление перитонеального экссудата и дренирование брюшной полости при панкреатогенном (ферментативном, абактериальном) перитоните;
желательна лапароскопическая декомпрессия забрюшинной клетчатки (показана в случаях распространения геморрагического пропитывания на забрюшинную клетчатку вдоль восходящей и нисходящей ободочных кишок в зонах максимального поражения);
при сочетании острого панкреатита с деструктивным холециститом показана в дополнение к перечисленным мероприятиям холецистэктомия с дренированием холедоха.

Протоколы диагностики и лечения острого панкреатита в реактивной фазе

I. Протокол диагностики и мониторинга перипанкреатического инфильтрата

Реактивная (промежуточная) фаза занимает вторую неделю заболевания и характеризуется наступлением периода асептической воспалительной реакции на очаги некроза в поджелудочной железе и парапанкреальной клетчатке, которая клинически выражается перипанкреатическим инфильтратом (местный компонент) и резорбтивной лихорадкой (системный компонент воспаления). Перипанкреатический инфильтрат (ПИ) и резорбтивная лихорадка являются закономерными признаками реактивной фазы деструктивного (тяжёлого или среднетяжёлого) панкреатита, тогда как при отёчном (лёгком) панкреатите эти признаки не выявляются.

1. Помимо клинических признаков (перипанкреатический инфильтрат и лихорадка) реактивная фаза ОДП характеризуется:

1.1 лабораторными показателями синдрома системной воспалительной реакции (ССВР): лейкоцитозом со сдвигом влево, лимфопенией, увеличенной СОЭ, повышением концентрации фибриногена, С-реактивного белка и др.;

1.2 УЗ-признаками ПИ (сохраняющееся увеличение размеров поджелудочной железы, нечёткость её контуров и появление жидкости в парапанкреальной клетчатке).

2. Мониторинг перипанкреатического инфильтрата заключается в динамическом исследовании клинико-лабораторных показателей и данных повторных УЗИ (не менее 2 исследований на второй неделе заболевания).

3. В конце второй недели заболевания целесообразна компьютерная томография зоны поджелудочной железы, так как к этому сроку у подавляющего большинства пациентов наблюдается один из трёх возможных исходов реактивной фазы:

3.1. Рассасывание, при котором наблюдается редукция местных и общих проявлений острой воспалительной реакции.

3.2. Асептическая секвестрация панкреонекроза с исходом в кисту поджелудочной железы: сохранение размеров ПИ при нормализации самочувствия и стихании синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) на фоне сохраняющейся гиперамилаземии.

3.3 Септическая секвестрация (развитие гнойных осложнений).

II. Протокол тактики лечения перипанкреатического инфильтрата

У подавляющего большинства пациентов лечение острого панкреатита в реактивной фазе является консервативным. Лапаротомия на второй неделе ОДП выполняется только при осложнениях хирургического профиля (деструктивный холецистит, желудочно-кишечное кровотечение, острая кишечная непроходимость и др.), которые невозможно устранить эндоскопическими методами.

Состав лечебного комплекса:

Продолжение базисной инфузионно-трансфузионной терапии, направленной на восполнение водно-электролитных, энергетических и белковых потерь по показаниям.
Лечебное питание (стол № 5 при среднетяжёлом ОП) или энтеральная нутриционная поддержка (тяжёлый ОП).
Системная антибиотикотерапия (цефалоспорины III — IV поколений или фторхинолоны II — III поколений в сочетании с метронидазолом, препараты резерва — карбапенемы).
Иммуномодуляция (два подкожных или внутривенных введения ронколейкина по 250 000 ЕД (при массе тела менее 70 кг) – 500 000 ЕД (при массе тела более 70 кг) с интервалом в 2-3 дня).

Содержание:

Общие сведения
Причины и способствующие факторы
Механизм развития
Симптомы
Выявление
Лечение

Поджелудочная железа — орган, чутко реагирующий на влияние патологических факторов. Один из них — этиловый спирт, который входит в состав всех алкогольных напитков. Из-за их приема в большом количестве развивается алкогольный панкреатит — воспалительное поражение железы.
Насколько он опасен? Сложно ли лечить данное заболевание? Следует ли ожидать каких-то критичных нарушений?

Протоколы диагностики и леченияострого панкреатита в фазе гнойных осложнений

I. Протокол диагностики гнойных осложнений острого панкреатита

Клинической формой острого деструктивного панкреатита в фазе септического расплавления и секвестрации (третья неделя от начала заболевания и более) является инфицированный панкреонекроз (ИП) и гнойно-некротический парапанкреатит (ГНПП) различной степени распространённости.

Критерии ИП и ГНПП:

1. Клинико-лабораторные проявления гнойного очага:

1.1. Прогрессирование клинико-лабораторных показателей острого воспаления на третьей неделе ОДП.

1.2 . Островоспалительные маркеры (повышение фибриногена в 2 раза и более, высокие С-реактивный белок, прекальцитонин и др.).

2. КТ, УЗИ (нарастание в процессе наблюдения жидкостных образований, выявление девитализированных тканей и/или наличие пузырьков газа).

3. Положительные результаты бактериоскопии и бакпосева аспирата, полученного при тонкоигольной пункции.

Решение о наличии у пациентов ГНПП принимается на основании лабораторно-клинического минимума (п. 1.1). Остальные признаки являются дополнительными.

Механизм развития

Он до конца не понятен — у одних алкоголиков, принимающих большое количество «горячительного», нозология развивалась быстрее, у других — позже. И острый, и хронический алкогольный панкреатит представляет собой воспаление ткани железы. При этом наблюдаются его классические морфологические проявления:

прилив крови и покраснение;
отечность;
повышение местной температуры;
нарушение функции (экзокринной и эндокринной);
клинически — болевые ощущения.

Этиловый спирт выступает только как фактор запуска. Если не знать, что больной злоупотреблял «горячительным», то при обследовании (о нем более подробно будет сказано ниже) причина нарушений может быть не установлена — сдвиги такие же, как при воспалительном поражении органа неалкогольной природы.

Обратите внимание:
Наиболее правдоподобной является теория, описывающая токсический механизм. Это значит непосредственное патологическое влияние этанола и его метаболитов (продуктов распада) на ткани поджелудочной железы. Также может играть роль обменный механизм — C2H5OH нарушает процессы метаболизма в железе, что и является толчком для развития воспаления. Что касается тканевых изменений, то из них преобладает отек.

Диета при алкогольном панкреатите

При подобном заболевании во время лечения нужно избегать жирную, жареную, копченую еду, молочные продукты и пищу, с содержанием большого количества сахара и соли. Нежелательно употреблять кофе. Исключить нужно и все фрукты с “кислинкой”: виноград, цитрусовые. Все продукты можно употреблять в свежем, вареном виде или после обработки паром. Если не придерживаться диеты, то в обратном случае начинает усиленно вырабатываться панкреатический сок, что может привести к негативным последствиям.

После лечения диета практически не меняется, и ее продолжают соблюдать минимум шесть месяцев. При этом категорически воспрещается употреблять какие-либо спиртные напитки, даже в минимальных порциях. Если не придерживаться умеренности в еде и начать употреблять спиртное, то признаки заболевания могут вернуться с большей силой. И не следует надеяться, что лечение последующего обострения будет таким же легким. Все это может привести к тому, что заболевание станет носить хронический характер.

Причины возникновения

Главная причина патологии — токсическое повреждение клеток поджелудочной железы ядовитыми метаболитами этанола. Вид и крепость используемых напитков не имеют решающего значения. Патология с одинаковой вероятностью может проявиться у человека, регулярно пьющего водку, и взрослого, который крепко «сидит» на пиве.

Более того, исследования в области гастроэнтерологии позволили сделать вывод, что с болезнью чаще сталкиваются лица, имеющие к нему генетическую предрасположенность. Ситуация усугубляется, если человек курит, плохо питается, в его рацион входит недостаточное количество белка.

Литература:

Салихов И. Г. Алкогольный панкреатит. — Практическая медицина, №4, октябрь, 2003. — С. 11-13.
Дубенский В. С., Кузовникова В. С. Хронический кальфицирующий алкогольный панкреатит. — FORCIPE, том 2, спецвыпуск, 2022. — С. 366-367.
Скворцов В. В., Устинова М.Н., Халилова У. А. Дигностика и лечение хронического алкогольного панкреатита. — Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, выпуск 144, №8, 2022. — С. 45-51.

Нужна консультация?

ИЛИ ВЫЗОВ ВРАЧА

ЗВОНИТЕ!

Признаки, характерные заболеванию

Существует несколько признаков, по которым можно установить, что человек поражен алкогольным панкреатитом.

Вот они:

Человек ощущает сильную опоясывающую боль в области, находящейся под ребрами. Зачастую, такую боль бывает просто невозможно вытерпеть. Помимо болевых ощущений, пациент чувствует жжение.
Больного сильно тошнит, и рвота не облегчает его состояние.
Болезнь сопровождается обильным поносом с жирноватым блеском, от трех до шести раз за день.

Первичный диагноз ставится исходя из таких симптомов. Чтобы не было дальнейших осложнений, необходимо вовремя начать лечение.

Ко всем выше перечисленным признакам можно добавить то, что больной становится раздражительным, он чувствует себя слабым. У него формируется апатия. Наблюдаются симптомы расстройства пищеварения:

живот вздувается;
появляется отрыжка;
наблюдается избыточное скопление газов в кишечнике;
болевые ощущения при пальпации;
аппетит полностью отсутствует;
стул больного имеет резкий запах;
иногда наблюдается гипертермия.