Дифференциальная диагностика и лечебная тактика при остром тонзиллите (ангине) на современном этапе

Практически ни одно острое респираторное заболевание в детском возрасте не обходится без воспаления слизистых тканей глотки. Состояние сопровождается выраженным дискомфортом, болезненностью, першением и затрудненным глотанием, при этом нередко голос малыша становится осипшим и глухим. Для эффективного лечения горла у детей, в том числе в домашних условиях, родителям необходимо знать механизм развития патологии и методы, которыми можно помочь ребенку без вреда для его здоровья.

Специалисты медицинского сегодня расскажут, как правильно оказать детям помощь при боли в горле, когда нужно быстро обращаться за лечением к докторам, и помогут разобраться в других важных вопросах.

Общая информация

Глотка, которую специалисты разделяют на три части (носоглотка, ротоглотка и гортаноглотка) является передовой местного иммунитета. Именно она первой встречает внешние удары со стороны болезнетворных микроорганизмов: вирусов, бактерий, аллергенов, грибков. На слизистых оболочках глотки находится множество нервных окончаний, из-за чего любой, даже незначительный воспалительный процесс приводит к появлению разнообразных неприятных симптомов.

Если воспаление пошло дальше и затронуло соседние органы, то в таких ситуациях помимо жалоб на першение и боль в горле у малыша наблюдаются температура, вялость, кашель, насморк или иные проявления респираторной инфекции. В тоже время «красное горло», про которое неоднократно слышали многие мамы от наблюдающего педиатра, может ничего не значить и не требовать лечения вовсе, особенно, если у самого ребенка жалоб нет, а краснота беспокоит только родителей.

Важно: больное, красное горло у ребенка – не диагноз, а лишь симптом конкретной инфекции, которую необходимо определить перед началом лечения. Диагностикой и назначением соответствующей терапии должны заниматься врачи.

Дифференциальная диагностика и лечебная тактика при остром тонзиллите (ангине) на современном этапе

Острый тонзиллит (ОТ), или ангина, — острое инфекционное заболевание одного или нескольких компонентов лимфаденоидного глоточного кольца с преимущественным поражением паренхимы, лакунарного и фолликулярного аппарата миндалин. Ангина может быть самостоятельной нозологической формой, а также осложнением или одним из проявлений инфекционных и соматических заболеваний [1].

Выделяют следующие формы ОТ (ангины) [2]:

• по этиологии: стрептококковая, стафилококковая, пневмококковая и др.;
• по локализации патологического процесса: небные миндалины, боковые валики глотки, носоглоточная миндалина, язычная, лимфоидные образования задней стенки глотки, лимфоидные образования гортани;
• по характеру местного процесса: катаральная, фолликулярная, лакунарная, пленчато-некротическая;
• по степени тяжести: легкая, среднетяжелая, тяжелая;
• по частоте заболевания: первичная, повторная;
• по течению: гладкое, негладкое (с осложнениями, с наслоением вторичной инфекции, с обострением хронических заболеваний).

Катаральная ангина — это воспаление слизистой оболочки миндалин без образования на них налетов.

Фолликулярная ангина — это гнойное расплавление фолликулов миндалин, при этом на фоне гиперемированных и гипертрофированных миндалин наблюдаются множественные беловато-желтоватые, нечетко отграниченные, величиной с «просяное зерно» точки, которые просвечивают сквозь эпителиальный покров в виде округ­лых желтоватых островков размером 3–4 мм. Поверхность миндалин приобретает, по образному выражению Симановского, вид «звездного неба».

Лакунарная ангина — проявляется увеличением и гиперемией миндалин, с гнойным налетом, исходящим из лакун и распространяющимся по поверхности миндалин, — он состоит из детрита, гноя — желтого, бело-желтого цвета, рыхлой консистенции, легко снимается, растирается шпателем, за пределы миндалин не распространяется, поверхность миндалин после его снятия не кровоточит, налет после снятия не возобновляется.

При пленчато-некротическом тонзиллите отмечается резкая болезненность при глотании, выявляются грязно-серого цвета участки некротизированной ткани миндалин размером до 10–20 мм, незначительный отек миндалин. При отторжении налета образуется кровоточащий дефект ткани миндалин с неровной поверхностью.

Легкая форма ОТ проявляется субфебрильной температурой не более 2–3 суток, незначительной болью в горле при глотании, умеренной общей слабостью, экссудативным или фолликулярным характером тонзиллита, увеличением до 1 см в диаметре подчелюстных лимфоузлов, их умеренной болезненностью.

Среднетяжелая форма ОТ сопровождается лихорадкой 38,5–39,0 °C в течение 4–6 суток, выраженной интоксикацией (слабость, озноб, головная боль, боли в мышцах и суставах, нарушение сна), выраженным тонзиллитом (боль в горле при глотании, большое количество гнойных фолликулов на миндалинах), увеличением регионарных лимфоузлов до 2 см, их выраженной болезненностью.

Тяжелая форма ОТ характеризуется лихорадкой выше 39,0 °C, выраженной интоксикацией, постоянными болями в горле, резкой гиперемией миндалин, распространяющейся на мягкое небо, большим количеством гноя в лакунах, региональные лимфоузлы увеличены до 3 см, болезненные, могут быть признаки поражения почек.

Повторный ОТ — заболевание, возникающее ежегодно или не позже, чем через два года после ранее перенесенного, и характеризуется более частым формированием тонзиллогенной патологии.

ОТ поражает чаще всего детей в школьном и подростковом возрасте. В раннем детском (до 3 лет) и в возрасте старше 50 лет частота возникновения ОТ ниже. Это связано с возрастным несовершенством лимфоидной ткани глотки у детей и ее возрастной инволюцией после 50 лет [1].

Основным возбудителем ангины считается β-гемолитический стрептококк группы А (БГСА). Инкубационный период при остром стрептококковом тонзиллите составляет от нескольких часов до 2–4 суток. Характерны острое начало болезни с повышением температуры тела до 37,5–39 °C, озноб, головная боль, общее недомогание, боль в горле, усиливающаяся при глотании, нередки артралгии, миалгии. У детей могут быть тошнота, рвота, боли в животе. Развернутая клиническая картина наблюдается, как правило, на вторые сутки с начала заболевания, когда общие симптомы достигают максимальной выраженности. При осмотре выявляется покраснение небных дужек, язычка и задней стенки глотки. Миндалины гиперемированы, отечны, часто с гнойным налетом желтовато-белого цвета. Налет рыхлый, пористый, легко удаляется шпателем с поверхности миндалин, без образования кровоточащего дефекта. У всех больных наблюдаются уплотнение, увеличение и болезненность шейных лимфатических узлов на уровне угла нижней челюсти. В гемограмме характерен лейкоцитоз 9–12 × 109/л, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, иногда до 40–50 мм/ч, также отмечается повышение уровня С-реактивного белка в крови.

Актуальность стрептококковой ангины обусловлена не только широким распространением, но и большим количеством осложнений. Известно более 80 осложнений, в том числе: острая ревматическая лихорадка (ОРЛ), постстрептококковый гломерулонефрит, полиартрит, системный васкулит, инфекционно-аллергический миокардит, отит, перитонзиллярный абсцесс и т. д. [3–5].

Вместе с тем ОТ может быть другой бактериальной этиологии (дифтерийной, туляремийной, сифилитической, туберкулезной) и кандидозной. ОТ могут вызывать и различные вирусы — вирус простого герпеса, вирус Эптштейна–Барр, цитомегаловирус, аденовирусы и энтеровирусы.

С возрастом этиология ОТ претерпевает значительные изменения. По данным Л. Г. Аистовой и соавт. (2012), у детей в возрасте от 3 месяцев до 3 лет в 44% случаев ОТ обусловлен множественной микст-герпетической инфекцией, в 31% случаев — условно-патогенной микрофлорой (Neisseria perflava), в 35% — стрептококками разных групп (А, F, D). У детей в возрасте от 3 до 7 лет, напротив, герпесвирусы были обнаружены лишь в 9% случаев, а в 77% случаев ангина была вызвана бактериальной флорой и не осложнялась герпетической инфекцией, стрептококки групп А, F, D диагностировались в 28% [6].

Сходные результаты получены А. Ю. Медведевым и соавт. (2011). При ОТ были выделены стрептококки разных видов: Streptococcus pneumoniae — у 52%, Streptococcus pyogenes — у 18%, Streptococcus agalactiae — у 2% больных, стафилококки (Staphylococcus aureus и др.) — у 18%. У 10% пациентов в качестве самостоятельных возбудителей ОТ отмечены грамотрицательные и грамположительные условно-патогенные бактерии, у 18% обнаружены герпесвирусы [7].

В связи с широким разнообразием этиологии ОТ перед инфекционистами и педиатрами стоит важная задача — грамотная диагностика и своевременное назначение адекватной терапии. В современной России 95% больных ОТ получают антибиотики, в том числе нередко врачами поликлиник назначаются малоэффективные препараты: ампициллин (45%), эритромицин (19%), ципрофлоксацин (7%), доксициклин (6%) и др. [5]. Не каждый ОТ нуждается в назначении антибиотиков, но они обязательны при стрептококковой ангине. При последней главной задачей антибактериальной терапии (АБТ) является эрадикация стрептококка группы А, так как только в этом случае устраняется риск развития такого осложнения, как ОРЛ.

Необоснованное применение антибиотиков приводит к развитию микробной резистентности к ним, развитию осложнений (анафилактические реакции, нарушение кишечного баланса, развитие грибковых осложнений), повышает стоимость терапии.

Для диагностики ОТ, обусловленного БГСА [2, 8], используются:

• клиническая дифференциальная диагностика;
• метод клинических шкал;
• метод культуральных исследований (микробиологическая диагностика);
• метод экспресс-диагностики (экспресс-тесты).

Однако ни один из этих методов не имеет 100% эффективности и у каждого имеются недостатки.

Учитывая, что ни один клинический симптом не может являться абсолютным доказательством в выявлении стрептококковой ангины и диагностическая значимость различных симптомов неодинакова, прогрессивным шагом явилась формализация симптомов с их сведением в клинические шкалы. По ним врач узнает вероятность выделения БГСА при культуральном исследовании мазка из ротоглотки. Разработаны следующие шкалы: шкала Бриза (1975), шкала Уолша (1977), шкала Сентора (1981), шкала МакАйзека (1998). Чем выше по ним суммарная оценка, тем выше вероятность выделения БГСА. Предсказательная сила клинических шкал недостаточно велика (при максимальной оценке по шкале МакАйзека 51–53%), в связи с чем даже при наличии у пациента максимальной оценки нельзя с уверенностью поставить стрептококковый тонзиллит. Однако шкалы позволяют выявить группу пациентов с низким риском стрептококковой ангины. Если используется клиническая шкала Сентора или МакАйзека, то при оценке в 1 балл и менее риск выделения БГСА не превышает 10% [8, 9].

Шкала МакАйзека у больного ОТ предусматривает [9]:

• температура тела выше 38 °C — 1 балл;
• отсутствие кашля — 1 балл;
• увеличение и болезненность шейных лимфоузлов — 1 балл;
• отечность миндалин и наличие экссудата — 1 балл;
• возраст от 3 до 14 лет — 1 балл;
• возраст от 15 до 44 лет — 0 баллов;
• возраст старше 45 лет — 1 балл.

Врачебная тактика у больного ОТ зависит от числа баллов по шкале МакАйзека и представлена в табл. 1.

Золотым стандартом обследования пациента с жалобами на боль в горле является бактериологическое исследование мазка из ротоглотки [10–12]. Техника забора мазка оказывает существенное влияние на чувствительность метода. Мазок берется с помощью тампона с поверхности миндалин, из устьев крипт миндалин и с задней стенки глотки. Не следует прикасаться тампоном к другим участкам слизистой оболочки до и после забора материала. Мазок нельзя забирать вскоре после приема пищи. Материал не может быть репрезентативным, если взят после начала АБТ. Чувствительность культурального метода составляет 90%, специфичность 95–99%. Минусом этого метода является получение ответа только через 1–2 дня после забора материала, а также необходимость наличия бактериологической лаборатории [12]. Стремление избежать данных недостатков привело к разработке экспресс-тестов, позволяющих выявить БГСА непосредственно в мазке из ротоглотки [11, 12]. Сравнительная характеристика этих тестов приведена в табл. 2.

Чувствительность тестов первого и второго поколений не является фиксированной величиной и зависит от количества микроорганизмов в материале и выраженности клинической картины. Чем ниже оценка по клинической шкале и чем меньше количество БГСА, тем менее чувствительна система [12].

Экспресс-тесты дополняют, но не заменяют культуральный метод, так как отрицательный результат экспресс-диагностики не исключает стрептококковую этиологию заболевания [13]. Кроме того, только при выделении возбудителя можно определить его чувствительность к антибиотикам, что является важным аспектом в работе над уменьшением антибиотикорезистентности [14]. Экспресс-тестирование предполагает получение результата «у постели больного» в течение 4–10 минут. Анализ выполняется врачом и не требует наличия специальной лаборатории, а чувствительность и специфичность современных тестов второго поколения, превышающие 90%, позволяют отказаться от дублирующего бактериологического исследования при отрицательном результате экспресс-теста [15].

К. В. Шпынев и соавт. (2007) предложили следующий алгоритм диагностики и тактики лечения ОТ [3] (рис.).

Терапия ОТ любой этиологии включает постельный режим на первые 3–4 дня болезни, диету с преобладанием молочных и растительных, богатых витаминами продуктов, а также обильное питье. Всем больным ОТ показана патогенетическая и симптоматическая терапия нестероидными противовоспалительными (НПВС) и антигистаминными препаратами.

Лихорадка ниже 38 °C у исходно здоровых детей и взрослых в основном не требует лечения. Однако при стрептококковой ангине лихорадка часто сочетается с проявлениями интоксикации, что заметно ухудшает самочувствие больных.

Жаропонижающая терапия при ОТ показана [16]:

• ранее здоровым: — при t > 39 °C; — при мышечной ломоте; — при головной боли.
• при судорогах в анамнезе при t > 38 °C.
• при тяжелых хронических заболеваниях (t > 38 °C).
• в первые 3 месяца жизни (t > 38 °C).

Назначение с этой целью ацетилсалициловой кислоты (Аспирина) детям и подросткам запрещено в США с 70-х годов, а в России — с конца 1990-х гг., ввиду доказанной связи их применения с развитием синдрома Рея. В качестве безрецептурного жаропонижающего не используется Анальгин, что связано с опасностью развития агранулоцитоза и коллапса с гипотермией; этот препарат назначается только как обезболивающее или для быстрого снижения температуры по особым показаниям в составе литической смеси: в/м Анальгин 50% раствор 0,1–0,2 мл/10 кг + Папаверин 0,1–0,2 мл 2% раствора. Парацетамол — часто применяемый антипиретик и легкий анальгетик у детей, производное фенацетина, но значительно менее токсичен, чем последний. Противопоказан при заболеваниях печени. Ибупрофен (Нурофен для детей, Нурофен) — производное пропионовой кислоты — обладает жаропонижающими, болеутоляющими и противовоспалительными свойствами. В настоящее время применяется более чем в 30 странах [16].

Безопасность Нурофена для детей обусловлена:

• коротким периодом полувыведения (1,8–2 часа);
• при метаболизме в печени не образуются фармакологически активные вещества, поэтому нет прямого токсического действия на паренхиматозные органы (печень, почки и др.);
• экскреция метаболитов препарата с мочой завершается через 24 часа с момента приема последней дозы. Быстрый метаболизм и экскреция ибупрофена в некоторой степени объясняют относительно низкую его токсичность по сравнению с другими НПВС и отсутствие отрицательного влияния на функцию почек. При длительном применении накопления его в организме не происходит.

При наличии аллергических заболеваний в анамнезе и сопутствующей патологии органов пищеварения рационально использование парацетамола или Нурофена в свечах в связи с отсутствием в ректальной форме вкусовых добавок и прямого воздействия на слизистую оболочку желудка [16].

Местное лечение включает полоскание горла растворами, содержащими антисептические или противовоспалительные средства, с целью механического удаления детрита с миндалин. Оно имеет ведущее значение по сравнению с орошением горла аэрозолями. Наиболее эффективным аэрозолем на сегодняшний день является Мирамистин. Симптоматическая и местная терапия при острых тонзиллитах сокращает срок течения заболевания на один день, что не означает, что ей стоит пренебрегать.

Препараты, рекомендуемые для местного лечения ОТ:

• хлорофиллипт — в 100 мл воды необходимо растворить 1 ч. л.;
• эфирное масло чайного дерева — эфирные масла не растворяются в воде, поэтому 4–5 капель масла сначала нужно капнуть в чайную ложку соли или соды, а затем размешать в теплой воде (1 стакан);
• Мирамистин 3–4-кратным нажатием 3–4 раза в сутки. Количество препарата на 1 орошение — 10–15 мл.

Растворы для полоскания должны быть как можно более свежими и теплыми. Полоскания следует проводить минимум 3 раза в день, особенно после еды. После процедуры нельзя есть и пить в течение 20–30 минут. Одно полоскание должно продолжаться минимум 30 секунд.

Системная АБТ ориентирована на эрадикацию основного возбудителя ангины — БГСА [17]. При выборе АБТ следует учитывать, что БГСА отличаются высокой чувствительностью к пенициллинам и цефалоспоринам. Путь введения при системной АБТ должен обеспечить необходимую концентрацию препарата в очаге инфекции, быть простым и не тягостным для ребенка. Амбулаторным больным антибиотики обычно назначают внутрь, за исключением тех случаев, когда достаточно бывает одной внутримышечной инъекции. В стационаре антибиотик часто вводится внутримышечно (в отсутствие нарушений свертывания крови), а при тяжелых формах и возможности венозной катетеризации — внутривенно. К парентеральному введению антибиотиков необходимо прибегать в начале лечения, а при улучшении состояния больного целесообразно перейти на прием препарата внутрь. В педиатрии это положение особенно важно для сокращения негативных реакций со стороны ребенка.

Препаратами первого ряда в лечении инфекционных процессов, вызванных пиогенным стрептококком, как в России, так и за рубежом являются полусинтетические пенициллины [8, 18, 19]. Бета-лактамы остаются единственным классом антибиотиков, к которым у БГСА не развилась резистентность [4, 8]. Вместе с тем резистентность к тетрациклинам и сульфаниламидам в России превышает 60%. Кроме того, тетрациклины, сульфаниламиды, ко-тримоксазол не обеспечивают эрадикацию БГСА, и поэтому их не следует применять для лечения острых стрептококковых тонзиллитов, вызванных даже чувствительными к ним in vitro штаммами [18]. Макролидные антибиотики в связи с быстрым ростом резистентности к ним стрептококков являются препаратами III линии терапии острого тонзиллита [20].

Для эрадикации БГСА необходим 10-дневный курс АБТ (исключение составляет азитромицин, который применяется в течение 5 дней). Раннее назначение антибиотиков значительно уменьшает длительность и тяжесть симптомов заболевания. Повторное микробиологическое исследование по окончании АБТ показано детям с ревматической лихорадкой в анамнезе, при наличии стрептококкового тонзиллита в организованных коллективах, а также при высокой заболеваемости ревматической лихорадкой в каком-то отдельном регионе [14].

Выбор препарата для АБТ стрептококкового ОТ отражен в табл. 3.

Клинический эффект применения пенициллинов оценивается на рубеже 48–72 часов терапии, макролидов (азалидов) — 48–56 часов.

Пересмотр начальной АБТ проводится при:

• отсутствии клинических признаков улучшения в течение 48–72 часов (в зависимости от вида антибиотика) от начала терапии;
• в более ранние сроки при нарастании тяжести заболевания;
• при развитии тяжелых нежелательных реакций;
• при уточнении возбудителя инфекции и его чувствительности к антибиотикам по результатам микробиологического исследования.

При неэффективности природных пенициллинов и при рецидивирующем стрептококковом тонзиллите назначаются внутрь курсом 10 дней другие антибактериальные препараты: амоксициллин/клавунат, цефуроксим аксетил, клиндамицин, линкомицин [14, 17, 18].

К ошибкам терапии стрептококкового тонзиллита относятся [14, 18]:

• неправильная дифференциальная диагностика стрептококкового, вирусного и тонзиллитов другой этиологии;
• пренебрежение комбинацией аналитических методик (клинической, методом шкал, микробиологическими исследованиями);
• необоснованное предпочтение местного лечения (полоскание и др.) в ущерб системной АБТ;
• недооценка клинической и микробиологической эффективности и безопасности пенициллинов;
• назначение сульфаниламидов, ко-тримоксазола, тетрациклина, фузидина, аминогликозидов;
• сокращение курса АБТ при клиническом улучшении.

Острый тонзиллит другой этиологии может иметь сходные симптомы. Дифференциальная диагностика тонзиллита проводится при фарингоскопии на основании преобладания тех или иных изменений в миндалинах, а также с учетом других изменений в зеве и общих проявлений заболевания, в том числе симптомов, характерных для тех или иных инфекционных заболеваний.

Самым опасным заболеванием, сопровождающимся ОТ, является дифтерия. Дифтерия может протекать в локализованной и токсической формах. Локализованной форме дифтерии ротоглотки свойственны острое или подострое начало, познабливание, повышение температуры тела до 38 °C, головная боль, разбитость — признаки умеренно выраженной интоксикации. Боль в горле может появиться не сразу, она не очень сильная. Налет на миндалинах формируется уже в первые часы, а к концу первых суток (началу вторых суток) образуется плотная пленка с гладкой поверхностью серовато-белого, перламутрового цвета. Вокруг налетов — неяркая гиперемия слизистой оболочки с цианотичным оттенком. В ранние сроки можно снять пленку без травмирования слизистой оболочки. В дальнейшем налет уплотняется, утолщается, и при попытке его снять слизистая оболочка кровоточит. На участках, где налет был снят, он образуется снова. Налет возвышается над поверхностью миндалин, край его четко отграничен от здоровой ткани. Отечность миндалин соответствует интенсивности образования налета. Реакция лимфатических узлов выражена умеренно. Период повышенной температуры тела при локализованной дифтерии длится 3 дня. С нормализацией температуры уменьшается боль в горле, но налеты на миндалинах сохраняются 6–7 дней [21].

Токсическая дифтерия ротоглотки начинается остро, с озноба, головной боли, тошноты, сильной боли в горле. Температура тела повышается до 39–40 °C. Фибринозные налеты при токсической дифтерии обнаруживаются в первые часы болезни. Со второго дня они уплотняются, распространяются за пределы миндалин. Ранний признак токсической дифтерии — отек слизистой оболочки ротоглотки, который с миндалин распространяется на мягкое небо, дужки, язычок. Рельеф миндалин сглаживается, и они сливаются с тканью дужек, смыкаются внутренними поверхностями. Отек не имеет четких границ, быстро нарастает, миндалины приобретают багрово-синюшный оттенок; гиперемия может быть яркой. Отмечаются сильная боль при глотании, затруднение при приеме любой пищи, боль в области шеи, изо рта исходит сладковато-приторный запах. С первого дня болезни происходит значительное увеличение лимфатических узлов, они плотные и болезненные [21].

Отек подкожной клетчатки шеи выявляется со второго дня болезни. Он тестоватой консистенции, безболезненный, распространяется от регионарных лимфатических узлов на шею. Распространение отека клетчатки служит критерием оценки степени тяжести токсической дифтерии ротоглотки: при локализации отека только над регионарными лимфатическими узлами говорят о субтоксической форме, если нижняя граница доходит до 1-й шейной складки — о токсической форме I степени, до ключиц — II степени, ниже ключиц — III.

На ангину Симановского–Плаута–Венсана приходится 5–8% всех ангин. Она обусловлена ассоциацией двух микроорганизмов: Borrelii vincenti и веретенообразной палочки — Fusobacterii fusiforme hoffman, и характеризуется отсутствием выраженной интоксикации. Температура тела не повышается выше субфебрильных значений. Боли в горле слабо выражены. Процесс чаще односторонний, проявляется сероватым налетом с последующим образованием кратерообразной язвы и гнилостным запахом изо рта.

Кандидомикоз также практически не сопровождается общими симптомами, часто развивается на фоне ВИЧ-инфекции или других иммунодефицитов. Налет напоминает творожистую массу, после снятия налетов слизистая не кровоточит. Налеты могут сливаться и распространяться на мягкое небо и заднюю стенку глотки. Шейный лимфаденит не характерен [1].

Герпангина чаще встречается у детей в возрасте до 15 лет. Возбудителем считают вирус Коксаки типа А. Эта форма тонзиллита сопровождается выраженными симптомами интоксикации, высокой температурой. На передних небных дужках видны везикулы с серозным содержимым, сами небные миндалины могут быть лишь слегка гиперемированными, но в ряде случаев они покрыты мелкими белыми пузырьками или изъязвлениями [1].

Для инфекционного мононуклеоза, вызываемого вирусом Эпштейна–Барр, характерны выраженное недомогание, лихорадка до 38–39 °C, боль в горле, гепатоспленомегалия, увеличение поверхностных и глубоких лимфоузлов шеи, храпящее дыхание, заложенность носа, позднее появляется реакция и других групп лимфоузлов. Сроки появления тонзиллита отстают от других признаков инфекционного мононуклеоза. Налеты на миндалинах белого или бело-желтого цвета, отделяются с трудом. В гемограмме первоначальная лейкопения сменяется выраженным лейкоцитозом (до 20–30 × 109/л), в лейкоцитарной формуле до 80–90% составляют лимфоциты, моноциты и атипичные мононуклеары. При инфекционном мононуклеозе противопоказаны препараты из группы аминопенициллинов (ампициллин, амоксициллин (Флемоксин солютаб), амоксициллин с клавуланатом (Амоксиклав, Моксиклав, Аугментин)) из-за возможности развития аллергической реакции в виде экзантемы через 5–7 дней после начала приема.

Паратонзиллярный абсцес является осложнением хронического тонзиллита, развивается вслед за его обострением. Для него характерны высокая лихорадка и выраженная интоксикация. Боль в горле резкая, нарастающая по интенсивности по мере развития болезни. Больной из-за болей не может проглатывать пищу, воду, слюну. Характерно вынужденное положение головы с наклоном в сторону, тризм жевательной мускулатуры (при формировании абсцесса). Гиперемия зева яркая, могут быть налеты, которые легко снимаются и растираются. Нет соответствия распространенности налета и отека — увеличение отека не сопровождается переходом налета с миндалин на мягкое небо; налета вообще может не быть. Отек и инфильтрация односторонние, выраженные, отмечается нависание свода зева. Характерна гиперсаливация.

Врачебная тактика при тонзиллите, обусловленном указанными этиологическими агентами, предусматривает своевременное направление больного в инфекционный стационар для проведения лабораторного обследования и лечения в соответствии с этиологией заболевания.

Литература

1. Кочетков П. А., Лопатин А. С. Ангина и острый фарингит // Атмосфера. Пульмонология. Аллергология. 2005; 3: 8–14.
2. Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным тонзиллитом (острый стрептококковый тонзиллит). ФГБУ НИИДИ ФМБА России, 2015. 29 с.
3. Сипягина М. К., Зорькина А. В. Динамика некоторых эхокардиографических показателей при повторной ангине // Вестник РУДН. 2010; 1: 88–91.
4. Walker M. J., Barnett T. C., McArthur J. D., Cole J. N., Gillen C. M., Henningham A., Sriprakash K. S., Sanderson-Smith M. L., Nizet V. Disease manifestations and pathogenic mechanisms of Group A Streptococcus // Clin Microbiol Rev. 2014; 27 (2): 264–301.
5. Anjos L. M., Marcondes M. B., Lima M. F., Mondelli A. L., Okoshi M. P. Streptococcal acute pharyngitis // Rev Soc Bras Med Trop. 2014; 47 (4): 409–413.
6. Аистова Л. Г., Сильчук Н. В., Половица Н. В. Микст-герпетическая инфекция при ангинах у детей // Дальневосточный журнал инфекционной патологии. 2012; 21: 60–62.
7. Медведев А. Ю., Валишин Д. А. Этиологические особенности ангин у больных, инфицированных вирусом Эпштейна-Барр // Медицинский вестник Башкортостана. 2011; 3: 88–90.
8. Regoli M., Chiappini E., Bonsignori F., Galli L., de Martino M. Update on the management of acute pharyngitis in children // Ital J Pediatr. 2011; 37: 10.
9. Mclsaac W. J., Goel V., To T. et al. The validity of sore throat score in family practice // CMAJ. 2000; 163 (7): 811815.
10. Gerber M. A., Baltimore R. S., Eaton C. B., Gewitz M., Rowley A. H., Shulman S. T., Taubert K. A. Prevention of rheumatic fever and diagnosis and treatment of acute Streptococcal pharyngitis: a scientific statement from the American Heart Association endorsed by the American Academy of Pediatrics Circulation. 2009, 119: 1541–1551.
11. Choby B. A. Diagnosis and treatment of streptococcal pharyngitis // Am Fam Physician. 2009; 79 (5): 383–390.
12. Соколов Н. С., Отвагин И. В. Подходы к этиологической диагностике острого тонзилофарингита в практике врача-оториноларинголога // Вестник Смоленской государственной медицинской академии. 2016; 15 (3): 57–61.
13. American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases: Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. Elk. Grove Village, 2006. 27 p.
14. Наносова В. А., Белов Б. С., Страчунский Л. С. и др. Антибактериальная терапия стрептококкового тонзиллита и фарингита // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 1999; 1: 78–82.
15. Тонзиллофарингиты / Под ред. Рязанцева С. В. СПб: Полифорум. Грипп. 2014. 40 c.
16. Краснова Е. И. Острая стрептококковая инфекция. Клинико-диагностические и лечебно-профилактические аспекты. Новосибирск. 2015. 160 c.
17. Крючко Т. А., Ткаченко О. Я., Шпехт Т. В. Проблема тонзиллита в педиатрической практике // Современная педиатрия. 2012; 2 (42): 41–46.
18. Справочник по антимикробной терапии. Выпуск 2 / Под ред. Р. С. Козлова, А. В. Дехнича. Смоленск: МАКМАХ, 2010. 416 c.
19. Brook I. Тreatment сhallenges of group A beta-hemolytic Streptococcal pharyngo-tonsillitis // Int Arch Otorhinolaryngol. 2017; 21 (3): 286–296.
20. Тулупов Д. А., Карпова Е. П. Антибактериальная терапия острых инфекций верхнего отдела дыхательных путей у детей // Медицинский совет. 2018; 11: 58–63.
21. Бактериальные болезни: учебное пособие / Под ред. Н. Д. Ющука. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. 976 c.

Е. И. Краснова1, доктор медицинских наук, профессор Н. И. Хохлова, кандидат медицинских наук В. В. Проворова, кандидат медицинских наук А. Н. Евстропов, доктор медицинских наук, профессор

ФГБОУ ВО НГМУ МЗ РФ, Новосибирск

1 Контактная информация: [email protected] ru

Дифференциальная диагностика и лечебная тактика при остром тонзиллите (ангине) на современном этапе/ Е. И. Краснова, Н. И. Хохлова, В. П. Проворова, А. Н. Евстропов Для цитирования: Лечащий врач № 11/2018; Номера страниц в выпуске: 58-63 Теги: инфекции, дифференциальная диагностика, β-гемолитический стрептококк

Возможные причины боли в горле у детей

Наиболее частый виновник недомогания в детском возрасте – острые вирусные респираторные инфекции или ОРВИ. Самыми распространенными среди них являются:

• грипп;
• аденовирусная инфекция;
• коронавирусная инфекция;
• герпетическая инфекция;
• инфекционный мононуклеоз.

Существует масса потенциально опасных возбудителей болезни, которые могут спровоцировать:

• фарингит – воспалительный процесс, затрагивающий миндалины глотки;
• ларингит – воспаление слизистых тканей гортани и голосовых связок;
• трахеит – инфекционное поражение трахеи;
• аденоидит – воспаление патологического разрастания носоглоточной миндалины.

Все состояния сопровождаются першением и болезненностью в горле разной степени интенсивности. В подавляющем большинстве случаев в детском возрасте эти заболевания имеют вирусную природу.

Наиболее опасными являются бактериальные инфекции у ребенка: они сопровождаются сильной болью в горле и требуют грамотного профессионального лечения. К ним относятся:

• ангина или острый тонзиллит – воспаление небных миндалин;
• дифтерия – тяжелое инфекционное заболевание, поражающее слизистые ткани носа и ротоглотки на фоне общей выраженной интоксикации;
• скарлатина – патология, характеризующаяся сыпью, высокой температурой, обширными воспалительными процессами на небных и глоточных миндалинах.

Другими возможными причинами боли в горле и красноты зева у детей являются:

• аллергические реакции;
• длительное пребывание в помещении с сухим, горячим, пыльным воздухом;
• простудные заболевания, вызванные общим или местным переохлаждением организма;
• механическое повреждение слизистых, полученное в результате проглатывания острых, плохо пережеванных кусочков пищи, инородных предметов.

Иногда боль становится итогом родительских попыток внимательно осмотреть воспаленное горло ребенка с помощью подручных средств или последствием домашних методов лечения народными рецептурами и неподходящими медикаментозными средствами.

Осложнения

Последствия после перенесенной ангины можно условно разделить на местные и общие осложнения. Для местных реакций характерны поражения кожи и слизистых в результате заноса возбудителя на окружающие ткани. Но такие процессы быстро разрешаются, не оставляя последствий.

Намного серьезнее обстоит дело с общими осложнениями тонзиллита. Условно такие последствия можно разделить на три группы:

1. Поражения сердца. После перенесенной ангины могут сформироваться пороки клапанов с последующим развитием сердечной недостаточности.
2. Ревматическая лихорадка обычно развивается после выздоровления. Для этой формы осложнения характерны поражения не только сердца, но также почек, суставов.
3. Инфекционно-токсический миокардит с болями в сердце и нарушением ритма 0 очень опасное для детей осложнение. У ребенка появляется одышка на фоне увеличения объема сердца.

Общие осложнения не поддаются привычной терапии с включением мощных антибиотиков. Объясняется это тем, что медики имеют дело не с самим возбудителем, а с последствиями его бурной деятельности. К сожалению, современная медицина еще не достигла такого уровня, когда можно контролировать развитие осложнений. Поэтому приходится минимизировать последствия ангины имеющимися инструментами.

Симптомы

Понять, что у ребенка действительно болит горло, и малышу требуется реальное лечение, помогут следующие симптомы:

• отказ от еды и питья;
• явное покраснение зева, появление на дужках неба белых, желтоватых пятен;
• отечность и увеличение размера видимых участков миндалин;
• осиплость голоса, хрипота;
• першение в горле.

Сопутствующими признаками заболевания могут стать:

• повышение температуры тела;
• слабость, сонливость;
• насморк;
• головные и суставные боли;
• снижение аппетита;
• повышенное слюноотделение;
• кашель.

В большинстве случаев при таких симптомах речь идет о банальных ОРВИ, но есть состояния, которые требуют безотлагательной консультации врача. Немедленно показать ребенка специалисту необходимо, если имеются:

• высокая температура на фоне боли в горле и отсутствия насморка;
• любые высыпания на коже при высокой температуре или головной боли;
• одышка, затрудненное дыхание;
• полный отказ от еды, невозможность напоить малыша;
• тонкая пленка, покрывающая миндалины и небо;
• мелкие элементы сыпи и точечные кровоизлияния, возникшие на стенках глотки;
• трудности с глотанием и речью.

Подобные признаки могут говорить о развитии серьезных заболеваний, например, стрептококковой ангины, дифтерии, которые в будущем могут дать осложнения на сердце, печень и другие важные системы организма.

Симптомы заболевания

Несмотря на разнообразие форм, признаки ангин у детей во многом схожи. Разберем клиническую картину болезни на примере наиболее опасного стрептококкового воспаления1,2.

Инкубационный период колеблется от нескольких часов до 4-5 дней – в среднем 2-4 дня3. Начало болезни острое – симптомы инфекции появляются и развиваются быстро. Внедрение микробов в ткани небных миндалин приводит к их воспалению и образованию большого количества токсинов. Их всасывание вызывает отравление организма и появление общих симптомов интоксикации.

Общие симптомы:

• Со стороны нервной системы отмечаются слабость, сонливость, заторможенность, плаксивость и головные боли. Ребенок 2-3 лет во время ангины обычно становится вялым, начинает капризничать, плакать без повода, укладывается спать в дневное время, хотя обычно отказывается от сна днем. Дети постарше жалуются на быструю утомляемость.
• Лихорадка возникает как результат раздражения центра терморегуляции токсинами стрептококков2,4. Ангина у детей обычно характеризуется быстрым подъемом температуры до 390 С и выше, сопровождается ознобом, бледностью кожи и губ, похолоданием конечностей4.
• Фебрильные судороги у малышей (чаще до 3 лет) могут возникать на фоне быстрого подъема температуры4. Они выражаются в подергивании отдельных мышечных волокон или мышц либо в виде общего припадка, при котором все тело крохи напрягается и изгибается дугой.
• Тошнота и рвота, боли в животе свидетельствуют о тяжелом течении недуга1.
• Ломота в теле, боли в мышцах и суставах: маленькие дети могут жаловаться на боли в ручках и ножках1.

Местные симптомы

Это видимые изменения, происходящие в глотке, и ощущения, которые они вызывают. В зависимости от их характера различают катаральную, фолликулярную, лакунарную ангину, а также некротический (язвенно-некротический, пленчато-некротический) острый тонзиллит.

Катаральное воспаление развивается во всех случаях как начальная стадия патологического процесса 1,3. Если иммунитет силен и антибактериальное лечение ангины у ребенка начато вовремя, болезнь может остановиться на этом этапе и затем начать свое обратное развитие3.

Гланды, дужки, мягкое небо и язычок выглядят красными и отечными. Никаких налетов на них нет. У малыша появляются ощущение инородного тела, першение и боль в горле при глотании, слюнотечение.

Фолликулярная ангина характеризуется гнойным расплавлением фолликулов миндалин. Через воспаленную ярко-красную слизистую гланд просвечиваются беловато-желтоватые островки, величиной с рисовое зернышко (3-4 мм). При этом гноя на поверхности миндалин нет – он находится внутри под слизистой оболочкой.

В случае лакунарного тонзиллита желтовато-белый гной выделяется из лакун на поверхность гланд и покрывает их тонким слоем, образуя легко снимающиеся пленки. Запах изо рта становится сладковато-приторным, гнилостным, боль в горле — постоянной, не зависящей от приема пищи. У малыша снижается аппетит, он отказывается от еды.

При некротической ангине у детей горло выглядит равномерно красным, на гландах появляются большие, размером 1-2 см, участки, покрытые «перламутровым» грязно-серым налетом. Налет плотно связан с подлежащими тканями. После его отторжения на поверхности миндалин образуются глубокие кровоточащие язвы. Развитие некротических процессов говорит о тяжелом течении недуга.

Во всех случаях стрептококковое воспаление распространяется на близлежащие (регионарные) лимфатические узлы. Они прощупываются на шее, ниже углов нижней челюсти в виде болезненных округлых образований, размеры которых зависят от тяжести течения болезни.

Степень тяжести

Заболевание может протекать в легкой, среднетяжелой и тяжелой форме.

Наверх к содержанию

Диагностика

Обследованием и лечением заболеваний горла у детей занимаются педиатры и профильные специалисты: оториноларингологи, инфекционисты, аллергологи.

Диагностика начинается с осмотра полости рта, зева и миндалин. Для этого врачи используют специальные приспособления: носоглоточное и гортанное зеркало, фарингоскоп и т.д. Параллельно с визуальной оценкой клинических симптомов доктор опрашивает юного пациента и его родителей на предмет контакта с инфекционными больными, выясняет особенности здоровья и образа жизни малыша, уточняет перенесенные ранее заболевания и уровень вакцинации.

Для уточнения диагноза специалисты могут назначить:

• видеоэндоскопию гортани и носоглотки;
• лабораторные исследования крови;
• мазок на микрофлору из гортани;
• определение резистентности бактерий к определенным антибактериальным компонентам;
• аллергологические пробы;
• рентгенографию носоглотки.

В сложных случаях могут потребоваться дополнительные специфические исследования, а также КТ или МРТ.

Литература

1. Т.И.Гаращенко . Ангины у детей и их системная антибактериальная терапия. Consilium Medicum. Педиатрия. (Прил.) 2008; 02: 14-20.
2. Е. И. Краснова, Н. И. Хохлова. Дифференциальная диагностика и лечебная тактика при остром тонзиллите (ангине) на современном этапе. Лечащий врач № 11/2018; Номера страниц в выпуске: 58-63.
3. Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным тонзиллитом (острый стрептококковый тонзиллит), ФГБУ НИИДИ ФМБА России, 2015 год.
4. Таточенко В. К.. Еще раз о жаропонижающих средствах. Вопросы современной педиатрии. Том 6 №2 2007 год, с. 128-130.
5. Инструкция к препарату ГЕКСОРАЛ® РАСТВОР.
6. Инструкция к препарату ГЕКСОРАЛ® в форме АЭРОЗОЛЬ.
7. Инструкция к препарату ГЕКСОРАЛ® ТАБС.
8. Инструкция к препарату ГЕКСОРАЛ® ТАБС КЛАССИК.
9. Инструкция к препарату ГЕКСОРАЛ® ТАБС ЭКСТРА.

Наверх к содержанию

Лечение больного горла у детей

Терапия подбирается с учетом причин, вызвавших заболевание, и текущего состояния маленького пациента на момент обращения в клинику. В основном используется консервативная тактика, хирургическое вмешательство требуется редко при определенных показаниях, например, при аденоидах 3 и 4 степени, а также для вскрытия и дренирования обширных абсцессов.

Для того, чтобы лечение горла у ребенка прошло максимально быстро и эффективно, специалисты назначают:

• различные медикаментозные препараты, действие которых направлено на устранение инфекционного возбудителя, купирование аллергической реакции, обезболивание и т.д.;
• физиотерапевтические процедуры;
• промывания и полоскания горла специальными растворами.

В число лекарственных средств для терапии больного горла могут входить:

• обезболивающие препараты;
• антипиретики;
• антибиотики;
• противовоспалительные средства;
• гормоны;
• антигистаминные препараты;
• витаминно-минеральные комплексы.

Большую роль в лечении также играет полноценное, но щадящее питание, организация правильного микроклимата в комнате малыша, родительские меры симптоматической помощи.

Как оградить ребенка от осложнений

Этот вопрос большинство родителей задают даже при банальной простуде, не говоря уже о серьезных заболеваниях, которые упоминались выше. Самой надежной предупреждающей мерой была и остается профилактика. Если избежать воспалительного процесса не удалось, для минимизации последствий достаточно придерживаться следующих правил:

1. Не заниматься самолечением.
2. Не позволять ребенку переносить болезнь на ногах.
3. Давать больному только назначенные врачом препараты и в той дозе, которую он определит.
4. Контролировать состояние ребенка, а при ухудшении самочувствия сразу сообщить врачу.

Конечно, на время болезни ребенок отстраняется от посещения детского учреждения. Только после полного выздоровления он снова сможет ходить в детсад или школу.

Риск развития осложнений после перенесенных инфекционных процессов сможет объективно оценить детский кардиолог многопрофильного . Поэтому ребенка следует показать этому специалисту даже с профилактической целью после ангины или фарингита.

Если после осмотра маленького пациента врач посчитает нужным, он выпишет направления на лабораторные исследования крови, или рекомендует сделать мазки на бакпосев. Сегодня активно используются при диагностике различных инфекций экспресс-методики. С помощью специальных реактивов можно за считанные минуты определить тип возбудителя, что поможет кардиологу быстрее подключить эффективное лечение.

Клиника «Эдкарик» в Калининграде располагает штатом высококвалифицированных специалистов и передовым диагностическим оборудованием. Каждый обратившийся к нам ребенок будет окружен вниманием и заботой, а это главное условие для быстрого выздоровления.

Что делать при боли в горле у ребенка в домашних условиях?

Ключевой момент: нельзя давать детям, особенно младшего дошкольного возраста, любые лекарственные средства без разрешения врача, и ни в коем случае нельзя использовать на малышах методики народной медицины, даже если они слывут действенными.

Для облегчения боли в горле и нормализации общего состояния ребенка желательно:

• ограничить физическую активность ребенка (подвижные игры, занятия спортом и т.д.);
• нормализовать параметры воздуха в комнате, где живет малыш, поддерживая температуру не выше +22 градусов и влажность не ниже 40%;
• регулярно проветривать помещение;
• не заставлять есть, особенно жирные, жаренные, острые и маринованные блюда;
• обильно поить любыми подходящими по возрасту теплыми напитками (чаем, компотом, водой без газа);
• полоскать горло солевыми растворами или отварами лекарственных трав (при условии, что ребенок умеет это делать);
• рассасывать в полости рта любые леденцы.

Категорически нельзя:

• смазывать горло спиртосодержащими растворами или делать спиртовые компрессы;
• орошать зев лекарственными препаратами в виде спреев малышам младше 3 лет;
• применять на практике «бабушкины» способы лечения: обработку слизистых керосином, йодом и тому подобные сомнительные советы;
• пытаться удалить пленку и налет подручными способами.

Такие меры заведомо вредны и могут не только усугубить положение малыша, но и привести к другим, не менее неприятным и опасным состояниям, начиная от ожога слизистых и заканчивая острой аллергической реакцией.

Что делать, если у ребенка красное горло?

Красное горло как симптом очень редко бывает изолированным. Ему сопутствуют другие признаки, которые складываются в ту или иную клиническую картину. Правильно оценить ее и подобрать адекватное лечение в состоянии только врач. Поэтому если у ребенка покраснело горло, нужно обязательно посетить детскую поликлинику.

К какому врачу обращаться? Конечно, к педиатру. Он при необходимости направит к нужному специалисту, инфекционисту или ЛОР-врачу.

Лечение тонзиллофарингита, которое назначают врачи, обычно включает общую и местную терапию. Если заболевание вызвано бактериальной микрофлорой, используют антибиотики1,2,7. При вирусных инфекциях в них нет смысла: вирусы не чувствительны к этим препаратам2,4,5,7.

Разрешенные для детей жаропонижающие препараты на основе парацетамола и ибупрофена2,4 применяют по мере необходимости, в основном при повышении температуры выше 380 С и/или плохой переносимости жара1,3.

В местной терапии широко используются лекарства на основе антисептиков1,3,4 – веществ, обладающих антимикробным действием. Предпочтение отдают тем формам, которые удобны в использовании и имеют приятный вкус, что особенно важно для детей1,5,6.

Для местной терапии воспалительных заболеваний глотки у детей старше 3 лет в зависимости от возраста могут использоваться препараты ГЕКСОРАЛ®2,3,4,5,6. Особенно удобны аэрозоли и таблетки для рассасывания6,7.

ГЕКСОРАЛ® аэрозоль с мятным вкусом разрешено использовать в лечении детей старше 3 лет8. В его основе – антисептик гексэтидин, который обладает широким спектром противомикробного действия, активен в отношении некоторых вирусов, способен оказывать легкое обезболивающее действие8. Удобный флакон с насадкой позволяет распылять препарат равномерно по всей поверхности глотки.

Если ребенок старше 3 лет и уже умеет полоскать горло, для процедуры полоскания может использоваться раствор ГЕКСОРАЛ®11. Кроме того, раствор подходит для обработки горла с помощью тампона.

Таблетированные формы ГЕКСОРАЛ® отличаются разнообразием вкусов.

«Мятный» ГЕКСОРАЛ® ТАБС на основе антисептика хлоргексидина и местного анестетика бензокаина может дополнить традиционную терапию тонзиллофарингита у детей 4 лет и старше9.

ГЕКСОРАЛ® КЛАССИК со вкусом апельсина, лимона, черной смородины, лимона и меда с лимоном подойдет детям старше 6 лет10.

Подросткам старше 12 лет разрешается использовать таблетки ГЕКСОРАЛ® ЭКСТРА, которые, кроме антисептического компонента, содержат анестетик лидокаин, способный облегчить даже сильную боль в горле12.

Если ребенок заболел, в любом случае нужно обратиться к врачу-педиатру. Только он в состоянии определить, чем лечить малыша, ведь красное горло может быть симптомом грозного заболевания.

Информация в данной статье носит справочный характер и не заменяет профессиональной консультации врача. Для постановки диагноза и назначения лечения обратитесь к квалифицированному специалисту.

Вернуться к началу

Литература

1. И. Н. Захарова, Е. Б. Мачнева. Тактика педиатра при острых тонзиллофарингитах у детей. Медицинский совет №1, 2022 стр. 128-132.
2. Зайцева С. В., Застрожина А. К., Куликова Е. В. Острый тонзиллит в практике врача-педиатра. Медицинский совет. 2019; 2: 113-119.
3. Г. А. Самсыгина. Острый тонзиллофарингит у детей. Педиатрия2008/Том 87/№3 стр. 91-95.
4. С.А. Карпищенко, С.И. Алексеенко, С.В. Баранская. Лечение тонзиллофарингитов у детей // Медицинский совет, №1, 2022, стр. 70–75.
5. Карпищенко С.А., Лавренова Г.В., Алексеенко С.И., Муратова Е.И. Вопросы выбора медикаментозной терапии при боли в горле у детей. Педиатрия (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2018; 1: 39–42. DOI: 10.26442/2413-8460_2018.1.39-42.
6. А.Д. Ветрова. Острый тонзиллит у детей: точка зрения педиатра // Педиатрическая фармакология. 2014; 11 (2): 61–64.
7. Пискунов В.С., Никитин Н.А. Симптоматическая терапия тонзиллофарингита при острой респираторной вирусной инфекции у часто болеющих детей. Педиатрия. Consilium Medicum. 2019; 1: 44–51. DOI: 10.26442/26586630.2019.1.190192.
8. Инструкция по применению препарата ГЕКСОРАЛ® аэрозоль: .
9. Инструкция по применению препарата ГЕКСОРАЛ®ТАБС: .
10. Инструкция по применению препарата ГЕКСОРАЛ®КЛАССИК: .
11. Инструкция по применению препарата ГЕКСОРАЛ® РАСТВОР: .
12. Инструкция по применению препарата ГЕКСОРАЛ® ТАБС ЭКСТРА: .

Профилактика

Для снижения риска заболеваний горла врачи рекомендуют:

• закаливание, адекватное физическое развитие, полноценное питание и своевременную вакцинацию;
• не злоупотреблять лекарственными препаратами, особенно антибиотиками, в порядке самолечения;
• побольше гулять с детьми на свежем воздухе;
• приучать детей к здоровому образу жизни и физкультуре;
• своевременно обращаться за медицинской помощью для лечения острых и хронических заболеваний;
• избегать длительного переохлаждения;
• не перегревать детей;
• ограничивать общение с другими детьми и родственниками в период сезонных вспышек ОРВИ и гриппа.

Узнать подробнее о схеме лечения заболеваний горла и получить квалифицированную помощь детских специалистов можно в клинике «СМ-Доктор». Прием ведется ежедневно. Записаться можно по телефону, на сайте и посредством личного обращения в регистратуру центра.

Вопрос-ответ

Муж настаивает, что ребенку при ангине можно давать мороженое, а я боюсь. Кто прав?

Правы оба. Холод от мороженого может сыграть роль обезболивающего средства, к тому же довольный малыш выздоравливает быстрее. Однако, если до ангины ребенок не ел мороженое, не пил холодные напитки, то контакт слизистых глотки с холодом может усугубить состояние и вызвать дополнительный воспалительный процесс.

Какая связь между горлом и зубами? Педиатр направил нас к стоматологу.

Прямая. Кариес и другие стоматологические заболевания не только ослабляют защиту местного иммунитета, но и являются источником бактерий. При часто рецидивирующих ОРВИ и других болезней, затрагивающих носоглотку, одной из рекомендаций грамотного детского врача обязательно будет направление к стоматологу.