Лапароскопические и робот-ассистированные операции у больных гастроинтестинальной стромальной опухолью желудка

От рака желудка в мире ежегодно погибает до 800 000 человек. Рак желудка занимает в мире четвёртое место среди злокачественных образований. Это заболевание имеет высокий показатель смертности, что делает его вторым в структуре онкологической смертности после рака лёгких.

Израильские онкологические клиники берутся за лечение больных раком желудка почти на любой стадии заболевания. Конечно же, на самой последней стадии надежды на полное выздоровление стремятся к нулю. Поэтому особенно важно обнаружить рак желудка на как можно более ранних стадиях. Для этого нужно проходить обследование – и в случае появления определенных симптомов, да и вообще людям старше пятидесяти лет.

Наши врачи

• Д-р Идо Вольф – зав. отделением клинической онкологии, специалист по раку ЖКТ и нейроэндокринным опухолям
• Д-р Равит Гева – директор Центра гастроонкологии
• Проф. Илан Рон – специалист по раку ЖКТ, груди, меланоме
• Проф. Йосеф Клаузнер – зав. отделением онкологической хирургии, специалист по хирургии опухолей пищевода и желудка
• Проф. Ханох Каштан – руководитель Европейского форума хирургии рака пищевода, Национального консультационного центра по вопросам рака пищевода, доктор медицинских наук, один из лучших европейских специалистов по операциям на пищеводе

Причины возникновения опухолей желудка

Сказать, что исследования выявили все возможные причины заболевания раком желудка, к сожалению, нельзя. Однако некоторые факторы, предрасполагающие к появлению опухоли, известны.

• Частое употребление продуктов, содержащих большое количество животных жиров.
• Употребление овощей, выращенных с применением нитратов и нитритов. Следует знать, где именно в каких видах овощей накапливаются вредные вещества, и постараться эти части в пищу не употреблять.
• Употребление алкоголя – современные исследования показывают, что при частом употреблении алкоголя вероятность появление злокачественных опухолей желудка возрастает.
• Курение.
• Косметика, как и курение, также является источником попадания нитратов и нитритов в организм, поэтому чрезмерное ее использование также повышает риск заболевания раком желудка.
• Злоупотребление копченой и вяленой пищей, поскольку в таком виде пищи также наличествуют нитраты и нитриты.
• К «продуктам риска» также относятся твердые сыры и пиво, преимущественно пастеризованное.

Также значительно усиливает риск возникновения опухолей желудка наличие так называемых «предраковых заболеваний». К ним относятся:

• хроническая язва желудка;
• желудочные полипы;
• хронический гастрит при пониженной кислотности;
• пернициозная анемия (с дефицитом В12).

Также в зоне риска относительно возникновения рака желудка относятся люди, перенесшие удаление части желудка из-за какого-то другого заболевания.

Риск заболевания онкологией находится в зависимости от степени выраженности сопутствующего атрофического гастрита, так как при нем снижается кислотность желудочного сока, что влечет за собой рост числа микробов, и, как следствие, увеличение формирования азотистых соединений.

Относительно язвы желудка еще совсем недавно считалось, что в каждом восьмом случае она переходит в рак, однако современные исследования показали, что в большинстве случаев заболевание не являлось язвой, а являлось раком желудка на ранней стадии с его изъязвлением. Однако, в некоторых случаях все же происходит озлокачествление язвы желудка.

Формы рака желудка

Злокачественная опухоль желудка, как и опухоли любых других полых органов, имеет три типа роста:

• Экзофитный тип. Опухоль растет в просвет органа. Такой тип роста опухоли включает следующие разновидности: бляшковидный
• блюдцеобразный – является наиболее распространенной разновидностью роста рака желудка (составляет около 35% заболеваний); это изъязвленный рак; его края приподняты и четко очерчены; визуально отличить его от язвы желудка достаточно сложно; отличается сравнительно доброкачественным течением
• полиповидный – является самой редкой разновидностью роста рака желудка (всего порядка 5% случаев); опухоль не имеет изъязвления, от здоровых тканей хорошо ограничена; из всех разновидностей имеет самый благоприятный прогноз.

Гистологические типы опухолей рака желудка

Сегодня выделяют 6 основных гистологических типов опухолей желудка:

• аденокарцинома (железистый рак);
• слизистый рак (он также называется коллоидным);
• солидный рак;
• фиброзный рак (скирр);
• мелкоклеточный рак;
• плоскоклеточный рак.

Аденокарцинома является наиболее распространенной формой рака желудка, а плоскоклеточный рак – наименее распространенной.

Аденокарциномы бывают нескольких разновидностей:

• Папиллярная аденокарцинома. Такая опухоль характеризуется формированием пальцевидных (узких или широких) эпителиальных выростов с фиброзной основой. Клетки опухоли чаще всего полярно ориентированы (эта ориентация имеет ярко выраженный характер).
• Тубулярная аденокарцинома. Такая опухоль состоит из тубулярных структур, которые расположены в фиброзной строме. Просветы желез кистозно расширяются из-за содержания слизи.
• Муцинозная аденокарцинома (слизистая аденокарцинома). Такая опухоль характеризуется наличием в ней внеклеточного муцина в большом количестве (больше половины опухоли). Опухолевые клетки расположены или в виде цепочек, или беспорядочно, и окружены «озерами» слизи.
• Перстневидноклеточная аденокарцинома. В такой опухоли более половины ее представлено клетками, которые содержат муцин в цитоплазме. Внутрицитоплазматический муцин сдавливает ядра опухолевых клеток и смещает их к периферии; поэтому клетки имеют перстневидную форму. Такие клетки имеют тенденцию к диффузной инфильтрации. Они могут сочетаться с выраженным фиброзом (такая опухоль называется скиррозная карцинома). Тубул они не образуют, однако функционально являются железистыми, и примесь железистого компонента в таких опухолях обнаруживают очень часто – именно это позволяет отнести их к аденокарциномам.

По степени дифференцировки опухолевых клеток аденокарциномы подразделяют на 3 вида:

• высокодифференцированные – такие опухоли состоят из регулярных железистых структур, напоминающих неопухолевые железы желудка, особенно те, что выстланы метаплазированным кишечным эпителием;
• умеренно дифференцированные аденокарциномы имеют строение, «среднее» между строением высокодифференцированных и низкодифференцированных опухолей;
• низкодифференцированные аденокарциномы состоят из отдельных клеток и скоплений; железистые структуры таких опухолей определяются с трудом.

Коллоидный (слизистый) рак желудка характеризуется распространением опухоли преимущественно в подслизистом слое или между слоями мышечной оболочки; опухоль формируется в виде пластов слизистых масс из клеток, содержащих слизь. Характеризуется такой рак заметным увеличением желудка. Стенка желудка, пропитанная такой слизью, может быть сильно утолщена. При ее разрезе из нее вытекает слизь.

Фиброзный рак (скирр) желудка характеризуется значительной степенью развития соединительной ткани, среди которой раковые клетки небольшого размера, имеющие кубическую форму, образуют небольшие ячейки и тяжи. Иногда количество раковых клеток является настолько маленьким, что определить природу опухоли возможно только в процессе исследования регионарных лимфоузлов. Язвенный распад такой опухоли может вызвать желудочное кровотечение, порой – достаточно обильное.

Солидный рак (или мозговой рак) – такая разновидность, при которой опухолевая ткань сильно анаплазирована; она богата мелкими раковыми клетками полигональной формы; соединительнотканной стромы, напротив, в таких опухолях очень мало.

Мелкоклеточный рак желудка является достаточно редкой его формой (примерно 0,6% заболеваний раком желудка). Опухоль состоит из мелких клеток, похожих на лимфоциты. Эти клетки формируют солидные структуры или пласты. Многие клетки содержат содержащие серотонин, гастрин или другие пептиды нейроэндокринные гранулы. По клиническим и морфологическим характеристикам мелкоклеточная опухоль желудка очень похожа на мелкоклеточную опухоль легкого.

Плоскоклеточный рак желудка встречается крайне редко. Он происходит из метаплазированного железистого эпителия желудка.

Достаточно часто наблюдаются смешанные формы рака желудка. Кроме того, некоторые опухоли при росте могут перейти из одного состояния в другое, например, аденокарцинома может перейти в солидный или коллоидный рак, а солидный – в фиброзный.

При диагностике опухолей желудка актуальным является решение двух задач: выявление опухолей желудка и дифференциация обнаруженных новообразований желудка. При подтверждении рака желудка актуальным становится определение распространенности опухолевого процесса для решения дальнейшей тактики лечения. Решение указанных задач должны базироваться на современных методах диагностики, так как клинические проявления опухолей желудка бывают скудными и чаще всего наблюдаются в запущенных случаях. В диагностический алгоритм, кроме лучевых методов исследования, необходимо включить и проточную цитофлуориметрию.

Complex diagnostics of neoplasms of the stomach

В зависимости от характера роста различают экзофитные опухоли желудка, которые растут в основном в просвет желудка, и эндофитные опухоли, для которых характерен внутристеночный рост с инфильтрацией всех слоев. К эпителиальным опухолям желудка прежде всего относят рак желудка, полипы и полипозы, к неэпителиальным — подслизистую липому, саркому, лимфому, лейомиому и т. д.

Рак желудка (РЖ) продолжает занимать второе место среди причин смерти от рака во всем мире и у большинства пациентов (80-90%) диагностируют РЖ только на поздней стадии.

Несмотря на значительное количество публикаций по диагностике рака желудка, главной задачей изучения данной проблемы остается дальнейший поиск путей кардинального улучшения его диагностики путем внедрения и усовершенствования разных методов диагностики. Не до конца решены вопросы дифференциальной диагностики и определения стадий рака желудка на дооперационном этапе, особенно при прогрессирующих его формах, что снижает эффективность оперативного лечения. Мало изучены вопросы прижизненной васкуляризации опухолей желудка, составления диагностического алгоритма при разных стадиях их распространенности, не выяснены возможности МРТ, УЗИ с применением ЦДК кровотока, энергетической допплерографии и эхоконтрастирования в дооперационной диагностике опухолей желудка с определением их распространенности. Наиболее трудными в диагностике являются эндофитнорастущие формы опухолей желудка, и недооценка частоты их распространения объясняет то нынешнее положение, когда при наличии современной диагностической аппаратуры остается высоким удельный вес поздней диагностики рака желудка.

Несмотря на определенные успехи, при раке желудка самая высокая частота поздней диагностики. У оперированных пациентов в России по поводу рака желудка до 75% выявляется III-IV клинические стадии. По данным М.И. Давыдова, И.С. Стилиди, Б.Е. Полоцкий и других (1996), из оперированных больных по поводу кардиоэзофагеального рака 2/3 имели III стадию заболевания и более 80% III-IV, а не менее 1/3 пациентов поступает на лечение с прорастанием опухоли в соседние органы. Средний возраст оперированных составлял 56 лет.

Наиболее трудными в диагностике являются эндофитно-растущие формы опухолей желудка. Актуальным остается выявление регионарных и отдаленных метастазов рака желудка, что определяет тактику и успех лечения. Среди эпителиальных злокачественных опухолей желудка преобладает эндофитный рак, который занимает до 80% всех новообразований данного органа. Вначале, развиваясь как внутристеночный бластоматозный инфильтрат, опухоль распространяется в подслизистую оболочку желудка. При этом могут быть проявлены изменения и в слизистой оболочке в виде эрозий, изъязвлений. Понятие эндофитный рак желудка применимо и к другим проявлениям опухолевого процесса, таким как плоские приподнятые и эрозированные карциномы, а также всем другим опухолям желудка, относящимся к «раннему раку».

Целью исследования является разработка и внедрение в клиническую практику комплексной диагностики новообразований желудка с применением современных методов лучевой диагностики и молекулярного анализа на основе лазерной проточной цитофлуориметрии.

Материал и методы

Массовый скрининг (гастроскопия с видеоархивированием), выполняемый в популяциях с повышенным риском, выявляет только 7,8% от оцениваемого числа случаев РЖ. При биопсии адекватно диагностируется РЖ в 80% случаев. В рутинной онкологической и общетерапевтической практике необходимо качественное расширение спектра РЖ-специализированных диагностических технологий. К последним относится проточная цитометрия ДНК — диагностический тест, определяющий плоидность (содержание ДНК) и пролиферативную активность клеток солидных тканей, в том числе желудка. Результаты теста при РЖ имеют несомненное диагностическое и прогностическое значение.

Диагностические образцы ткани желудка получали при эндоскопической или интраоперационной биопсии. Биоптат делили на две части: для проточной цитометрии ДНК и рутинного гистологического анализа. Цитофлуориметрический анализ и интерпретацию ДНК гистограмм проводили в соответствии с методическими рекомендациями Европейского консенсуса по проточной цитометрии ДНК (Ormerod et al., 1998) на цитометре модели FacsCalibur с двумя лазерами 488 и 635 нм (BD). Вычисляли следующие параметры: а) CV основного пика, б) индекс ДНК (ИДНК), равный отношению содержания ДНК клеток диагностического образца в фазе G0-G1 к содержанию ДНК клеток интактной слизистой желудка в фазе G0-G1, в) фракцию S фазы клеточного цикла. Использовали критерий анеуплоидии, рекомендуемый Американским и Европейским консенсусами по проточной цитометрии ДНК.

Для адекватного хирургического лечения новообразований желудка необходимым является достоверное предоперационное определение распространенности опухолевого процесса. Существуют инвазивные и неинвазивные методы предоперационного определения стадий опухолевого роста. К инвазивным методам относят лапароскопию и лапароскопическую эндосонографию. Неинвазивные методы исследования более обширны, к ним относятся РКТ, УЗИ, эндосонография и т. д.

Для проведения адекватного и своевременного лечения больных раком желудка требуется определение стадийности опухолевого процесса. В таких случаях наиболее эффективным является применение комплексного лучевого исследования.

В комплексное исследование входят:

· стандартизованное рентгенологическое исследование желудка,

· трансабдоминальное УЗИ желудка и других органов брюшной полости в реальном масштабе времени,

· интраоперационное УЗИ желудка и брюшной полости в реальном масштабе времени,

· УЗИ с ЦДК кровотока, применением энергетической допплерографии и контрастного усиления,

· чрескожная биопсия печени и желудка под ультразвуковым контролем,

· РКТ желудка и других органов,

· МРТ с динамическим контрастированием желудка и других органов,

· цифровая ангиография,

· фиброгастро-дуоденоскопия,

· лапароскопия.

При изучении васкуляризации опухолей желудка и для выявления вовлеченности кровеносных сосудов в раковый инфильтрат нами использовались методы УЗИ (с применением ЦДК кровотока, ЭД и эхоконтрастных препаратов , Германия), МРТ с динамическим контрастированием и цифровая ангиография. Компьютерно-томографическую ангиографию желудка (КТА) проводили на томографе «Somatom» модель «Emotion» (Siemens, Germany). В желудок больного через назогастральный зонд вводили 500-600 см³ воздуха. После получения топограммы для разметки области исследования выполняли серию нативных томограмм. Получаемые при этом данные позволяли судить об анатомии исследуемой области, а также давали возможность выявлять и оценивать объем опухолевого процесса в желудке, степень расправления его стенок. Построение кривых «время — плотность» позволяло рассчитать время задержки сканирования от начала введения препарата (20 секунд). На следующем этапе болюсно внутривенно вводили 100 мл контрастного препарата Ультравист-300 или Ультравист-370 («Schering», Germany). Продолжительность спирали в ангиорежиме в среднем 1 оборот за 0,7 секунд. Примерно через 35 секунд после начала инфузии начинается артериальная фаза, после 75 секунд — венозно-паренхиматозная фаза, и после 180 секунд — отсроченная фаза. Рекомендуемые параметры изображения 2 мм — срезы, от кардиального жома до уровня нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки.

Трехмерные реконструкции осуществляли на рабочей станции Magic View («Siemens», Germany) по следующим методам: многоплоскостная реконструкция — MPR (Multi-Planar Reconstruction), метод рендеринга для трехмерной визуализации — VRT (Volume Rendering Technique).

Результаты исследования и обсуждение

Результаты оценки пролиферативной активности диплоидных контролей, интактной слизистой и диагностических биоптатов (S фракция диплоидных ядер) у 11 больных показали, что межиндивидуальная вариабельность и размер S фракции последовательно нарастают в ряду периферические мононуклеары — интактная слизистая — диагностический биоптат. Гистологическое исследование верифицировало язву желудка в 2 случаях (18,2%) и рак желудка в 9 случаях (81,8%). Цитофлуориметрическое заключение было положительным, если присутствовал хотя бы один из следующих признаков злокачественной неоплазии: 1) наличие анеуплоидной (тетраплоидной) популяции, 2) превышение «cut off» S фракции диплоидной популяции. Расхождение цитофлуориметрического заключения с гистологическим диагнозом зарегистрировано в одном случае (код пациента — 5St). Таким образом, чувствительность метода проточной цитометрии в нашем исследовании составила 91%. Из 8 обследованных с раком желудка, имеющих цитофлуориметрические признаки злокачественной неоплазии, 2 пациента (25%) соответствовали стадии Т2, 6 (75%) — стадии Т3-Т4. Оба Т2 случая были диплоидными, тогда как на стадиях Т3-Т4 диплоидный рак наблюдали у 4 (66,6%), тетраплоидный у 1 (16,75%) и анеуплоидию у 1 (16,75%) пациента с перстневидно-клеточным раком. Частота диплоидного рака (ДР) желудка уменьшается по мере инвазии в подлежащие оболочки, а частота анеуплоидного рака (АР) увеличивается. При интрамукозальной локализации: ДР — 75%, АР — 25%; при подслизистой локализации: ДР — 50%, АР — 50%; на поздних стадиях: ДР — 15%, АР — 85%. ИДНК и величина S фракции — независимые прогностические факторы при первичном раке желудка. Для верификации злокачественной неоплазии, особенно на ранних стадиях, размер S фракции (%) имеет большее диагностическое значение, чем ИДНК.

Эндоскопическая ультрасонография позволяет выявить изображение стенки желудка в виде пяти слоев и тем самым является одним из предпочтительных методов лучевой диагностики опухолей желудка в начальных ее стадиях. При помощи трансабдоминальной и эндоскопической ультрасонографии можно визуализировать крупные и мелкие кровеносные сосуды, лимфатические узлы в перигастральной области, а при необходимости под сонографическим контролем можно провести пункционную биопсию как самого узла, так и очага поражения в стенке желудка. Диагностическая достоверность эндоскопической эхосонографии при опухолях желудка может достигать 71-79% для Т-категории и 65- 79% для N-категории. Применение ультратонких и миниатюрных высокочастотных (15 и 20 Мгц) датчиков при эндоскопических ультразвуковых исследованиях позволяет диагностировать поверхностную карциному желудка и пищевода и метастатическое поражение региональных лимфатических узлов. Увеличение размеров и снижение эхогенности лимфоузлов указывает на их метастатическое поражение. Чувствительность, специфичность и точность ультратонкой эндоэхографической диагностики при этом составляет соответственно 80, 87,5 и 86,5%. Вместе с тем, эндоскопическая ультрасонография имеет те же недостатки, что и фиброгастроскопия, мало чувствительна в отношении отдаленных лимфоузлов, глубина сканирования лишь 2-5 см. Возможности обычного (трансабдоминального) УЗИ желудка несколько меньше, однако данная методика эхосканирования имеет свои преимущества: возможность выявления эхографического признака, характерного для инфильтративных опухолей желудка, в виде «патологической кокарды» или симптома «ложной почки», изучения моторно-эвакуаторной функции, а также положительное психоэмоциональное восприятие пациентами при скрининговых исследованиях. При эхографии желудка особое внимание уделяют состоянию его стенок, равномерности их толщины. При той или иной патологии с вовлечением стенки желудка анэхогенная периферическая часть органа становится широкой, а эхогенная центральная часть становится относительно небольшой, такое состояние обозначается как симптом «поражения полого органа», так как данные изменения являются характерными для поражения всех полых органов желудочно-кишечного тракта. Трансабдоминальное УЗИ более информативно также в определении стадийности опухолевого процесса по М-категории (по международной классификации TNM), чем эндосонография и дает полезную информацию в ситуациях, связанных с преимущественно подслизистым распространением опухолевой инфильтрации, для которой характерен эхографический признак — повышение эхогенности просвета желудка.

В зависимости от локализации и распространенности рака желудка возможности лучевых методов исследования отличались друг от друга. УЗИ с контрастированием, ЦДК и ЭД оказались чувствительными методами при дистальных расположениях рака желудка. Чувствительность УЗИ с применением ЦДК-кровотока, ЭД и эхоконтрастных препаратов, а также использованием эффекта двойного усиления при определении стадий рака желудка составила 73,7%, специфичность — 72%, точность — 72,9%. При этом минимальный размер рака желудка, по нашим данным, составлял 4-5 мм и чем больше размеры опухоли, тем чувствительнее становится УЗИ. Эндосоноскопия позволяет определить размеры опухоли менее 5 мм и является более чувствительным методом при определении стадийности по N-категории в отношении лимфатических узлов первого порядка, чем трансабдоминальное УЗИ. Трансабдоминальное УЗИ оказалось менее информативным при локализации опухолей в верхней трети желудка и в случаях рака желудка с переходом в пищевод. В таких случаях для диагностики нами было применено РКТ и МРТ (ДКМРТ). Использование эндоскопической ультрасонографии при локализации опухолей в верхней трети желудка значительно повышает эффективность ультразвуковых исследований. Чувствительность, специфичность и точность ультратонкой эндоэхографической диагностики при этом составляют соответственно 80, 87,5 и 86,5%.

Получение фронтальных МР-томограмм и применение ДКМРТ позволило в 8 случаях из 9 диагностировать кардиоэзофагеальный рак. Точность метода МРТ с динамическим контрастированием в отношении кардиоэзофагеального рака составила 89%. МРТ при метастатических поражениях печени является высокочувствительным методом. По нашим данным, чувствительность МРТ при метастазах печени достигает 89%, а специфичность — 81%. Однако при поражении других органов эти показатели несколько ниже. РКТ оказалась более чувствительным и точным методом при локализации опухолей в верхних отделах и на задней стенке желудка, при инвазии рака в соседние органы и ткани.

УЗИ различными методами дало возможность оценить кровоток в опухолях желудка качественно и количественно. При качественной оценке кровотока выявлены характерные эхографические признаки, присущие для злокачественных опухолей желудка, в основном это были «мозаичный» и смешанный типы кровотока. Применение ультразвуковой ангиографии позволило различить доброкачественные опухоли и язвы желудка от злокачественных процессов данного органа. Выявлено, что при злокачественных опухолях желудка индексы гемодинамических показателей (исходящие от максимальной, средней и минимальной скоростей кровотока) Pi и Ri достоверно снижаются. Для выявления прорастания раковой опухолью желудка магистральных кровеносных сосудов может быть применена ультразвуковая ангиография (рис. 1).

Рисунок 1. Ультразвуковая ангиограмма больного Л. Рак желудка. Полная окклюзия просвета левой желудочной артерии из-за раковой инвазии 4-й степени

По нашим данным, результаты по чувствительности, специфичности, точности различных методов лучевых исследований и комплексного лучевого исследования в дооперационной оценке распространенности рака желудка выглядели следующим образом (табл. 1).

Таблица 1

Чувствительность, специфичность и точность различных методов лучевых исследований в дооперационной оценке распространенности рака желудка

* — УЗИ с применением ЦДК кровотока, ЭД и эхоконтрастирования

До настоящего времени основным методом лечения рака желудка (РЖ) является хирургический. Более 55% из заболевших умирают на первом году с момента установления диагноза в связи с поздним обращением. Прогноз заболевания определяется не только местной, но и лимфо-гематогенной распространенностью процесса. Одним из факторов, определяющих неоперабельность больных с IV стадией РЖ, является поражение опухолью хирургически значимых сосудов. Вовлечение сосудистых структур в опухолевый процесс, делающее выполнение резекционной операции малоцелесообразным либо невозможным, может наблюдаться у следующих групп больных РЖ IV стадии: а) при местном распространении опухоли (Т), когда ограниченно подвижные либо совсем неподвижные опухоли пенетрируют в соседние анатомические структуры с вовлечением магистральных сосудов или элементов ворот печени; б) при лимфогенной распространенности РЖ (N) и наличии неудалимых метастазов в лимфоузлы с экстракапсулярным опухолевым ростом и вовлечением стенок хирургически значимых сосудов; в) при распространенном РЖ (М) с наличием хирургически нерезектабельных метастазов в печени с инвазией сосудистых стволов.

Семиотика опухолевого поражения сосудов при КТА принципиально не отличается от ангиографической или ультразвуковой и характеризуется следующими признаками:

— наличием опухолевого образования, граничащего с сосудами;

— утолщением сосудистой стенки;

— смещением и раздвиганием сосудов опухолевой массой с созданием феномена неравномерности и нерегулярности сосудистого русла;

— дефектам наполнения на участке поражения;

— наличием концентрически суженного просвета сосуда при стенозе, отсутствие контрастирования сосуда при полной окклюзии;

— отсутствием границы между сосудами и окружающей жировой клетчаткой;

— отсутствием жировой прослойки между опухолью и соседними сосудами.

Разнообразие гистологических типов РЖ и форм вовлечения сосудов в процесс (местное, лимфо-гематогенное распространение опухоли) обусловливает разнообразие томографических картин заинтересованности сосудов.

В работе для изучения критериев операбельности опухоли мы пользовались модифицированной классификацией вовлечения сосудов в протоковую аденокарциному поджелудочной железы — E.M. Loyer et al. (1996). Термином «объемное образование» (ОО) обозначены опухоль желудка, единичный метастатически измененный лимфатический узел (ЛУ) или конгломерат ЛУ, метастатический очаг в печени.

Степень I — жировая прослойка (или нормальная паренхима печени) толщиной менее 1 см отделяет ОО от соседних сосудов;

Степень II — ОО граничит с сосудами;

Степень III — сосуды непосредственно соприкасаются с ОО с вовлечением стенки сосуда, но без сужения просвета;

Степень IV — полное вовлечение сосудов в ОО со сдавлением, деформацией и сужением сосудистого просвета.

В результате обследования 40 больных РЖ III-IV стадии у 18 из них выявлено различной степени вовлечение хирургически значимых сосудов в опухолевый процесс. Больные для проведения КТА отбирались по данным комплексного трансабдоминального УЗИ. С учетом особенностей кровоснабжения желудка необходимо выделить основные сосуды, вовлечение которых в опухолевый процесс является хирургически значимым. Наличие связей опухоли желудка или ее метастазов с магистральными сосудами (брюшная аорта, нижняя полая вена), чревным стволом, печеночной артерией, верхними брыжеечными сосудами, воротной веной делают неоправданными попытки оперативного лечения.

Трудности возникают при применении КТА для диагностики вовлечения сосудов в опухолевый процесс при переходе РЖ на пищевод или двенадцатиперстную кишку, особенно при выраженности внеорганного воспалительного компонента. Границу между массивом самой опухоли и прилегающим к ней перипроцессом провести не всегда удается

Правильное заключение по данным КТА было дано в 36 (90%), ложноположительное — в 2 (5%) и ложноотрицательное — в 2 (5%) наблюдениях. Принципиальное значение для расшифровки компьютерных ангиограмм при РЖ имеет уточнение взаимоотношений самой опухоли, лимфатических узлов, метастатических очагов в печени с окружающими анатомическими структурами, в первую очередь с аортой, чревным стволом и воротной веной. Слияние или тесное соприкосновение опухолевого образования с этими жизненно важными сосудами исключает радикальное хирургическое лечение.

КТА обладает высокой разрешающей способностью (93,7%) в распознавании вовлечения сосудов области развилки чревного ствола, аорты, нижней полой вены. Визуализация поражений сосудов и тканей паракардиальной области несколько ниже, и поражение этих тканей нам удалось выявить только в 68-70% случаев. Трехмерные реконструкции сосудистого дерева по методу VRT позволяли создавать серию изображений с заданным углом поворота. В результате удается создать впечатление трехмерного объекта, на котором отчетливо видна анатомия и топография исследуемых участков сосудистого русла.

Преимуществом КТА является то, что контрастируемые сосуды могут быть визуально отграничены от жировой клетчатки, мышц и других фоновых тканей. В результате проведенных исследований чувствительность КТА в определении опухолевой инвазии сосудов при РЖ составила 85,7%, специфичность — 94%, точность — 89%, положительная прогностическая ценность — 95%, отрицательная прогностическая ценность — 93%. Такие свойства КТА как возможность «скелетирования» сосудистого пучка, отсутствие артефактов от вышележащих структур, возможность трехмерных реконструкций делают ее альтернативой традиционной ангиографии в качестве предоперационого метода диагностики (рис. 2).

Рисунок 2. Трехмерная реконструкция КТ-ангиограмм пациента Л. с раком желудка. 1 — аорта, 2 — чревный ствол (инвазия 1-й степени), 3 — левая желудочная артерия у места отхождения от чревного ствола (просвет не визуализируется, инвазия 4-й степени), 4 — селезеночная артерия (раковый инфильтрат вокруг сосуда без сужения просвета, инвазия 3-й степени).

Заключение

При диагностике опухолей желудка актуальным является решение двух задач — выявление опухолей и дифференциация обнаруженных новообразований желудка. При подтверждении рака желудка актуальным становится определение распространенности опухолевого процесса для решения дальнейшей тактики лечения.

Решение указанных задач должны базироваться на современных методах диагностики, так как клинические проявления опухолей желудка бывают скудными и чаще всего наблюдаются в запущенных случаях. В диагностический алгоритм, кроме лучевых методов исследования, необходимо включить и проточную цитофлуориметрию. Важной является и необходимость определения групп риска. Если в диагностическом алгоритме при выявлении рака и других новообразований желудка ведущим является рентгенологический метод исследования, то при определении распространенности рака желудка предпочтение отдается другим методам лучевой диагностики — УЗИ, РКТ, МРТ.

В алгоритм дифференциальной диагностики новообразований необходимо включить УЗИ с ЦДК кровотока, ЭД и эхоконтрастированием. Эхографические признаки могут с достаточно высокой степенью точности определить доброкачественные и злокачественные опухоли желудка. Наибольшие трудности возникают при дифференциальной диагностике язвенного и ракового инфильтратов. Результаты эндоскопических биопсий могут оказаться отрицательными. В данной ситуации необходимо изучение васкуляризации инфильтрата и при наличии характерного для рака кровотока (мозаичный или смешанный типы) с низкими показателями индексов Pi и Ri следует провести биопсию под ультразвуковым контролем. При локализации опухолей в верхней трети желудка, при раке кардиального отдела желудка с переходом в пищевод, когда чувствительность трансабдоминального УЗИ ниже, следует применить эндосоноскопический метод исследования, а также РКТ и МРТ с динамическим контрастированием, чувствительность которых достигает 90% и 89% соответственно. РКТ более чувствительна при локализации опухолей в задней стенке желудка и при прорастании поджелудочной железы опухолью, когда исчезает частично или полностью полоска парапанкреатической клетчатки.

С учетом новых возможностей лучевых методов исследования нами составлен алгоритм обследования больных с новообразованиями желудка (рис. 3), а также алгоритм лучевых методов исследований при определении распространенности рака желудка по системе TNM (рис. 4).

Рис. 3. Диагностический алгоритм при подозрении на патологию желудка *- УЗИ с ЦДК кровотока, ЭД, эхоконтрастированием

Рис 4. Алгоритм лучевых исследований при определении распространенности рака желудка (по TNM) *- УЗИ с ЦДК кровотока, ЭД, эхоконтрастированием.

М.К. Михайлов, М.Г. Тухбатуллин, З.М. Галеева

Казанская государственная медицинская академия

Михайлов Марс Константинович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой лучевой диагностики

Литература:

1. Горшков А.Н., Мешков В.М., Грачева Н.И., Зарицкая В.А. Возможности лучевых методов исследования (УЗИ, КТ) в предоперационной оценке внутристеночной инвазии рака желудка. Вестник рентгенологии и радиологии 2001; 2: 27-34.

2. Зубарев А.В. Неинвазивная (или малоинвазивная) ультразвуковая ангиография. Кремлевская медицина 1998; 4: 68-72.

3. Казакевич В.И., Митина Л.А. Сложности чрескожной эхографии в определении перехода рака желудка на пищевод. Тезисы докладов IV съезда Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине; 2003; Москва.

4. Кунцевич Г.И. Ультразвуковая диагностика в абдоминальной сосудистой хирургии. Минск: Кавальер Паблишерс. 1999. 216 с.

5. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Ультразвуковая ангиология. М.: Реальное время. 1999. 268 с.

6. Лемешко З.А. Адекватный объем и стандартизация ультразвуковых исследований в гастроэнтерологии. Тезисы докладов IV съезда Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине; 2003; Москва.

7. Марданова С.Б. Сравнительная характеристика методов лучевой диагностики в определении степени и характера инвазии в кровеносные сосуды при раке желудка: автореф. дис… канд. мед. наук. Казань, 2004. 24 с.

8. Митьков В.В. Допплерография в диагностике заболеваний печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и их сосудов. М.: Видар, 2000. 146 с.

9. Михайлов М.К., Тухбатуллин М.Г. Комплексная лучевая диагностика новообразова­ний желудка: Монография. Казань.: ФЭН, 2001. 120с.

10. Нуднов Н.В., Кошелева Н.В., Гамова Е.В. Ангио-КТ в диагностике заболеваний внутренних органов. Медицинская визуализация 2001; 4: 134-139.

11. Портной Л.М., Сташук Г.А., Казанцева И.А. Нужна ли современная лучевая диагностика рака желудка? Медицинская визуализация 2001; 3: 23-34.

12. Тухбатуллин М.Г. Применение ультразвуковой цветовой ангиографии для дифференциальной диагностики опухолей и язвенного инфильтрата желудка. Эхография 2000; 1: 3: 253-256.

13. Тухбатуллин М.Г., Гайзатуллин Р.Р., Сафиуллин Р.Р. Компьютерно-томографическая ангиография в оценке опухолевой инвазии сосудов у больных раком желудка и поджелудочной железы Сб. материалов V11 Всероссийского научного форума «Радиология 2006»; 2006; Москва.

14. Федоров В.Д., Кармазановский Г.Г., Гузеева Е.Б. Виртуальное хирургическое моделирование на основе данных компьютерной томографии. М.: Видар, 2003. 184 с.

15. Ah Y.K., Joon K.H., Chang K.S. MRI in staging advanced gastric cancer: is it useful compared with spiral CT? J. Comput. Assist. Tomogr 2000; 24: 389-394.

16. Motohara T., Semelka R.C. MRI in staging of gastric cancer. Abdominal Imaging. 2002; 27: 4: 376-380.

17. Sohn K.M., Lee J.M., Lee S.J. Comparing MR imaging and CT in the staging of gastric carcinoma. Amer J Roentgenol. 2000; 174: 1551-1557.

18. Szilvas A., Szekely G. Ultrasonographic diagnosis of gastrointestinal stromal tumors. Abstr. of 18th European Congress of Ultrasound in conjunction with XV111 Congresso Nazionale SIUMB. Bologna, 2006. P. 73.

19. Tukhbatullin M., Galeeva Z., Gaizatullin R. The 3D ultrasound diagnostics cancer of stomach. Abstract book of 18th European Congress of Ultrasound in conjunction with XV111 Congresso Nazionale SIUMB. Bologna, 2006. P. 20.

Вторая гистологическая классификация опухолей желудка

Получила также распространение гистологическая классификация по Лорен, выделяющая два типа желудочной карциномы:

• Кишечный тип рака желудка. Другое его название – интестинальный рак – означает, что опухоль микроскопического размера состоит из клеток кишечного типа. Обычно это высокодифференцированная аденокарцинома. Форма чаще всего полиповидная или грибовидная. Чаще всего развивается такой рак на фоне хронического гастрита с кишечной метаплазией эпителия. Диагностируется у пациентов в возрасте старше 50 лет (у мужчин – в два раза чаще, чем у женщин).
• Диффузный тип рака желудка. Чаще всего это перстневидноклеточный недифференцированный рак, иногда – низкодифференцированная аденокарцинома. Кишечная метаплазия вне опухоли почти всегда отсутствует, в самой опухоли похожие на эпителий клетки также отсутствуют. Такой рак диагностируют у молодых пациентов, у мужчин и женщин – с одинаковой частотой.

Локализация опухолей желудка

Наиболее часто опухоль желудка локализуется в его антральном и пилорическом отделах (порядка 70% всех случаев). На втором месте – малая кривизна тела желудка (до 15% случаев). На третьем месте кардия – до 10%. Реже всего опухоли локализуются на передней и задней стенках желудка – до 5% случаев.

Какие опухоли встречаются чаще всего

Большинство желудочных неэпителиальных новообразований составляют миомы (лейомиомы), растущие из мышечной ткани. Они выглядят, как плотные узлы и бывают двух типов:

• внутренние (эндогастральные) – растущие в просвет желудка;
• наружные (экзогастральные) – растущие в брюшную полость.

Миомы характеризует медленный рост и способность разрастаться до внушительных размеров. В медицине описаны миомы весом 5 кг и размером 20 см. Крупные опухоли затрудняют работу желудка и сдавливают другие органы. У женщин они образуются чаще, чем у мужчин. Эти новообразования перерождаются в миосаркому, приводящую к быстрой гибели больного.

Невриномы желудка – опухоли, растущие из нервной ткани. Они медленно растут, но могут перерождаться в злокачественные нейросаркомы.

Фибромы и нейрофибромы желудка разрастаются в соединительной ткани нижней части желудка. Болезнь чаще регистрируется в пожилом возрасте. В рак желудка опухоль перерождается всего в 1,3% случаев.

Опухоли в желудке

Рак желудка

Липомы – мягкие опухоли, растущие из жировой ткани. В рак перерождаются крайне редко, но могут мешать продвижению пищи и работе соседних органов.

Лимфангиомы и гемангиомы – сосудистые новообразования, которые практически не растут, но могут воспаляться, вызывая боль, повышение температуры и кровотечения.

Иногда в желудке обнаруживаются дермоиды, плазмоцитомы, остеомы, хондромы, остеомы и гамартомы (хористобластомы), образующиеся из недоразвитых клеток поджелудочной железы.

Симптомы рака желудка

Клинические проявления рака зависят от наличия предраковых заболеваний, от места локализации опухоли, стадии развития заболевания, наличия осложнений, характера роста опухоли. Симптомы рака подразделяют на местные и общие.

Местные симптомы:

• снижение аппетита или его отсутствие;
• отказ от мяса, рыбы и других видов пищи; переборчивость в еде;
• переполнение и распирание в верхней части живота;
• ощущение тупой боли в верхней части живота;
• отсутствие физиологического удовлетворения от насыщения;
• тошнота, рвота в виде «кофейной гущи»;
• жидкий стул черного цвета.

Общие симптомы:

• быстрая утомляемость, снижение работоспособности, понижение интереса к работе;
• похудание без видимых причин;
• адинамия, вялость;
• апатия, депрессивное состояние, потеря интереса к тому, что раньше было интересно;
• анемия.

Повышение температуры тела наблюдается при запущенных формах.

Метастазирование рака желудка

Рак желудка дает метастазирование по трем типам:

• Лимфогенное метастазирование: метастазы образуются в лимфоузлах по ходу левой и правой желудочных артерий, левой и правой желудочно-сальниковых артерий, селезеночной артерии (это регионарные узлы первого лимфооттока); в чревных лимфоузлах (узлы второго лимфооттока), а также – в парааортальных, паракавальных и других лимфоузлах. Существуют такие формы лимфогенного метастазирования: вирховские узлы (метастазы Вирхова) – метастазы поражают лимфоузлы левой надключичной области между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы; их можно выявить пальпаторно и с помощью УЗИ. Для подтверждения результатов используют пункционную биопсию.
• метастазы Айриша – поражают подмышечные лимфоузлы.
• метастазы Шницлера – поражают параректальные лимфоузлы, выявляются пальпаторно и на УЗИ, подтверждаются результаты пункционной биопсией.
• метастаз сестры Марии Джозеф – в пупок по ходу круглой связки печени;
• метастазы Крукенберга – поражают яичники. Выявляются при лапароскопии и УЗИ. Могут быть произведены лапароскопическое УЗИ + пункция

Эти виды метастазов свидетельствуют о том, что рак находится на поздней стадии, когда в резектабельности опухоли имеются большие сомнения.

Выживаемость при раке желудка

1. При первой стадии опухоль распространяется в пределах слизистой оболочки желудка. Выживаемость составляет 80%.
2. При второй стадии опухоль прорастает в подслизистый и мышечный слой. Метастазы в лимфатических узлах возможны. Выживаемость – немного больше 50%.
3. При третьей стадии опухоль выходит в соседние органы; метастазы выходят в отдаленные органы. Выживаемость – от 15% до 38%. Такой рак диагностируется гораздо чаще, чем 1 и 2 стадии.
4. При четвертой стадии развиваются отдаленные метастазы. Опухоль может начать распадаться. В большинстве случаев рак диагностируется именно на четвертой стадии. Выживаемость в течение 5 лет – не выше 5%. Часто продолжительность жизни – не более года.

Введение

Гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО) составляют до 80% всех новообразований желудочно-кишечного тракта мезенхимального происхождения 1. В патогенезе развития ГИСО ведущую роль играет аномальная форма белка тирозинкиназы (KIT), также известного как CD117, который потенцирует неконтролируемый рост стволовых клеток желудочно-кишечного тракта. ГИСО является редким новообразованием, ежегодная заболеваемость не превышает 11—20 наблюдений на 1 млн населения 2—4.
Заболевание зачастую протекает бессимптомно, однако до 38% пациентов с ГИСО предъявляют жалобы на боль неспецифического характера в эпигастральной и околопупочной областях 1. ГИСО чаще диагностируют у людей старше 60 лет, при этом опухоль обычно является случайной находкой при проведении мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ), рентгенографии или УЗИ 5, 6.

В 40-70% наблюдений ГИСО локализуются в желудке, в 15-44% — в тонкой кишке, в 2-11% случаев опухоли выявляют в большом сальнике, брыжейке и забрюшинном пространстве 5, 7, 8. Метастатические формы ГИСО встречаются в 15-50% наблюдений и характеризуются быстрой прогрессией с преимущественным поражением печени (65%) и брюшины (21%) 1, 7.

Методом выбора в лечении неметастатических форм ГИСО является хирургическое вмешательство в сочетании с послеоперационной таргетной терапией ингибитором тирозинкиназы в зависимости от степени злокачественности 9. При оперативном лечении пациентов с первичной опухолью 5-летняя выживаемость составляет 48-70% 10, 11. Начиная с 2000-х годов, после внедрения в клиническую практику иматиниба, селективного ингибитора тирозинкиназы, общая 5-летняя выживаемость больных с ГИСО возросла с 58,9 до 70,2%, а при метастатических формах — с 15 до 55% 12, 13. К сожалению, выживаемость пациентов с нерезектабельными опухолями не превышает 12 мес 14.

По результатам метаанализа 17 исследований (776 пациентов), посвященного лапароскопическим резекциям желудка по поводу ГИСО, авторы достоверно определили ряд преимуществ эндовидеохирургических операций: снижение интенсивности послеоперационного болевого синдрома, уменьшение интраоперационной кровопотери, количества инфекционных осложнений и частоты развития послеоперационной грыжи, быстрое восстановление моторики кишечника 15. Кроме того, применение малоинвазивных технологий (МИТ) обеспечивает четкую визуализацию операционного поля, позволяет минимизировать интраоперационную травму тканей благодаря прецизионной работе, что приводит к быстрой реабилитации больного и сокращению времени пребывания в стационаре. Проведенные исследования показали явное улучшение отдаленных результатов при использовании МИТ в группе первичных ГИСО раз- мером менее 8 см при условии соблюдения онколо- гических принципов 16—18.

К сожалению, ГИСО больших размеров и неудобной локализации (кардия, привратник) могут существенно лимитировать применение МИТ 2, 19. В результате интраоперационных технических ограничений становится затруднительным ушивание дефекта стенки желудка, увеличивается риск обнаружения опухолевых клеток в краях резецированного органа и/или нарушения целостности капсулы опухоли, что ведет к прогрессированию или рецидиву заболевания, снижению общей выживаемости больных 20.

Появление и внедрение роботизированных хирургических комплексов (РХК) da Vinci позволили нивелировать недостатки эндоскопической техники благодаря лучшей эргономике, трехмерному изображению высокой четкости с возможностью 10-кратного увеличения, а также изгибаемым инструментам с технологией EndoWrist, обеспечивающих прецизи- онную работу хирурга 20—22.

В мировой литературе можно найти лишь несколько исследований по применению РХК при лечении ГИСО желудка. Так, в 2 сообщениях, описывающих по 5 пациентов с ГИСО кардии или антрального отдела желудка, авторы отмечают удобство и онкологический радикализм применения РХК 20, 21. N. Furbetta и соавт. 23 описали 12 наблюдений использования РХК при ГИСО желудка, сделав вывод о правомочности и адекватности робот-ассистированных операций при опухолях различных разме- ров и анатомически неудобной локализации.

Проанализировав результаты использования малоинвазивных хирургических вмешательств у больных с ГИСО желудка, описанные в мировой литературе, и учитывая редкость заболевания и малое количество публикаций, посвященных применению эндовидеохирургических технологий, считаем необходимым поделиться собственным опытом.

Диагностирование рака желудка

Для диагностирования рака желудка используют разные методы, основным из которых является видеоэндоскопия желудка – гастроскопия. Это – один из самых надежных, и вместе с тем, безопасных методов. Гастроскопию совмещают с биопсией подозрительных участков стенок желудка; именно биопсия подтверждает достоверность диагноза рака желудка, либо – отрицает этот диагноз.

Помимо гастроскопии проводят также обязательные исследования:

• определение специфических онкомаркеров в крови и другие развернутые анализы крови;
• рентгеноскопия. Это исследование дополняет результаты, полученные при помощи фиброгастроскопии – оно более тонко определяет границы опухоли и ее размеры, переходит ли она на пищевод или двенадцатиперстную кишку. При наличии сужения в желудке рентгенография устанавливает его степень, а также – скорость эвакуации содержимого желудка в кишечник;
• позитронно-эмиссионная томография.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография, УЗИ при раке желудка практически не применяются.

Лечение рака желудка в Израиле

Рак желудка требует комплексного подхода. Ведущие израильские онкоклиники применяют чаще всего хирургическое воздействие вкупе с химиотерапией.

Хирургическое вмешательство: показано пациентам с локализованной в области желудка опухолью и с первичным поражением лимфоузлов желудка. При проведении операции врачи стараются максимально сохранить ткани, не затронутые опухолью. После операции, на протяжении двух недель больного наблюдает гастроонколог; также в обязательном порядке пациента наблюдает диетолог.

С химиотерапии начинается лечение в случае запущенной стадии заболевания, когда метастазы уже распространились на другие органы. После проведения курса химиотерапии проводят контрольную позитронно-эмиссионную томографию, после чего абдоминальный хирург решает, есть ли возможность провести операцию.

Дополнительные для пациентов из-за рубежа

Клиника «Элит Медикал» оказывает своим приезжим пациентам дополнительные услуги, позволяющие им чувствовать себя в Израиле спокойно и комфортно:

• Постоянный медицинский куратор, разговаривающий по-русски, ответит на все ваши вопросы и разъяснит все назначения врача.
• Медицинские документы будут переведены на иврит квалифицированным переводчиком с медицинской специализацией; после окончания лечения все документы будут переведены на русский.
• Трансферы – одноразовые (аэропорт-отель и отель-аэропорт) и многоразовые – отель–клинка–отель, – помогут вам сэкономить денежные средства на передвижении.
• Израильская SIM-карта позволит не считать деньги, затраченные на телефонные разговоры.

В случае необходимости, для вас также будет забронирован номер в отеле и авиабилеты. Стоимость всего пакета услуг составляет 400 долларов.