Семейный врач. Терапевт (том 2): Заболевания органов пищеварения: Запор

Медицинские справочники

Запор

МКБ-10: К59.0

Определение Запор – синдром, характеризующий нарушение процесса опорожнения кишечника (дефекации): увеличение интервалов между актами дефекации, по сравнению с индивидуальной физиологической нормой (в норме частота дефекаций у человека составляет от 3 раз в сутки до 3 раз в неделю) или систематическое недостаточное опорожнение кишечника. Запором считается также затруднение акта дефекации при сохранении нормальной периодичности стула. Согласно Римским критериям III (2006), функциональный запор – это функциональное нарушение кишки, которое представляет собой постоянное затрудненное, редкое и неполное опорожнение кишечника, которое не подходит к критериям СРК. При функциональных запорах оценка опорожнения кишечника проводится при помощи Бристольской шкалы форм стула.

Эпидемиология Запоры встречаются у 30-50% взрослого населения. У женщин запор встречается чаще, чем у мужчин. В последние годы наблюдается увеличение частоты запоров у сельских жителей (раньше запор был характерен для городского населения).

Этиология Причины запора разнообразны. Основные из них: — аномалии развития толстой кишки (болезнь Гиршпрунга и др.); — болезни прямой кишки (выпадение прямой кишки, парапроктит, геморрой, свищи, сужение, трещины, опухоль); — опухоли ободочной кишки; — язвенная болезнь; — холецистит; — аппендицит; — СРК с запором; — гиподинамия; — болезни нервной системы (рассеянный склероз, параплегия, психогенный запор, повреждение тазовых нервных сплетений); — болезни эндокринной системы (гипотиреоз, сахарный диабет); — тяжелая соматическая патология (сердечная недостаточность, эмфизема легких, портальная гипертензия с асцитом); — метаболические расстройства (гипокалиемия, гиперкальциемия); — прием лекарственных препаратов, тормозящих моторную активность толстой кишки: наркотические анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, антациды содержащие алюминий или кальций, антидепрессанты (амитриптилин и др.), антихолинергические (атропин, скополамин), противоэпилептические, антигипертензивные (блокаторы кальциевых каналов), седативные, противопаркинсонические, висмутсодержащие, кофеинсодержащие препараты, препараты железа, холестирамин, диуретики, ингибиторы моноаминооксидазы, нейролептики. Существуют идиопатические запоры, причина которых неизвестна. Также существуют так называемые эпизодические запоры (возникают в течение определенного непродолжительного периода времени при наличии у человека предрасположенности к запорам) – запоры у туристов, при беременности, вызванные употреблением определенных продуктов (чай, какао, продукты с низким содержанием балластных веществ, сниженное содержание в рационе жидкости и т.д.), обусловленные эмоциональными факторами (депрессия). Но такие запоры, как правило, заболеванием не считаются.

Патогенез Существует несколько механизмов развития запора: — уменьшение содержания воды в кале, с соответствующим уменьшением его объема (вследствие снижения потребления воды или повышения выделения ее почками, а так же при сокращении объема потребляемой пищи или при уменьшении содержания пищевых волокон в пище); — затруднение продвижения каловых масс по толстой кишке вследствие наличия механического препятствия (спайки брюшной полости, инвагинации кишечника, закрытия просвета кишечника изнутри опухолями, полипами, каловыми и желчными камнями, парапроктита, аноректальных пороков (атрезия, стенозы), врожденных или приобретенных расширений/удлинений толстой кишки, механических сдавлений кишечника овариальными кистами, фибромой матки у женщин); — изменение механизмов регуляции кишечной моторики и нарушение висцеро-висцеральных рефлексов (нарушение координации функций симпатической и парасимпатической нервной системы приводит к дисбалансу в системе стимулирующих и замедляющих моторику кишки гастроинтестинальных гормонов, а также к изменениям чувствительности рецепторного аппарата толстой кишки к различным стимулам и, как следствие, к гипокинетической (снижение функциональной активности мышц и ослабление тонуса кишечной стенки приводит к замедлению транзита, происходит дополнительное всасывание воды, уменьшается объем кала и повышается его плотность) или гиперкинетической (усиление тонуса кишечной стенки, спазм физиологических сфинктеров кишки, ослабление пропульсивной моторики, усиление ретроградных движений кишки) дискинезии кишечника. Психогенные запоры возникают при различных стрессовых ситуациях и др., вследствие изменения психогенной реакции на необходимость дефекации. Условно-рефлекторные запоры возникают как нарушения выработанных (как правило, с детства) условных рефлексов; — воспаление кишечной стенки (воспалительные заболевания кишечника, хронические колиты, дивертикулит и др.) приводит к поражению подслизистых сплетений и рецепторов прямой кишки, со снижением чувствительности последних, чрезмерным повышением тонуса анального сфинктера и ослаблением мышц тазового дна. При этом создается порочный круг, поскольку воспалительный процесс в толстой кишке вызывает запоры, а задержка кала поддерживает воспалительный процесс в кишечнике; — воспалительные изменениях в органах брюшной полости (цистит, простатит, метрит, параметрит и т.д.), приводящие к спазму сфинктера прямой кишки или ослаблению чувствительности ее нервных окончаний и, как следствие, – к задержке каловых масс в прямой кишке; — снижение в организме уровня гормонов щитовидной железы с развитием гипотиреоза, а также выпадение функции яичников вследствие их экстирпации или рентгенотерапии приводит к возникновению «эндокринных запоров»; — тяжелые заболевания внутренних органов (сердечная недостаточность, эмфизема легких, портальная гипертензия с асцитом) приводят к ослаблению мышечного тонуса диафрагмы и передней брюшной стенки, нарушению общего и брюшного кровообращения, что снижает способность к повышению внутрибрюшного давления во время акта дефекации, а сопутствующие метаболические нарушения (гипокалиемия, гиперкальциемия) приводят к снижению или повышению тонуса кишечника; — токсические воздействия: отравления свинцом, бензолом, нитробензолом, сулемой, а также при приеме лекарственных препаратов, которые тормозят моторную активность толстой кишки с развитием гипокинетической дискинезии (в том числе и в результате длительного злоупотребления слабительными препаратами). У лиц пожилого возраста запоры часто возникают вследствие гиподинамии и нарушения питания. При беременности запоры связаны с повышенной продукцией прогестерона, а в более позднем сроке – со сдавлением сигмовидной кишки увеличенной маткой.

Классификация

МКБ-10: К 59.0 – Запор. Различают функциональные запоры (отсутствует механическое препятствие для продвижения содержимого по кишечнику) и органические (нарушение опорожнения кишечника связано с наличием механического препятствия для продвижения содержимого по кишке). Функциональный запор (Римские критерии III, 2006) – это функциональное нарушение кишки, которое представляет собой постоянное затрудненное редкое и неполное опорожнение кишечника, которое не соответствует критериям СРК: — напряжение, твердый или уплотненный стул, непродуктивные позывы, редкий стул или неполная эвакуация; — менее 3 испражнений в неделю, ежедневный вес стула – менее 35 г в день или напряжение более 25% времени; — удлиненная кишка или удлинение времени толстокишечного транзита. В зависимости от времени существования, различают острые (внезапное отсутствие стула в течение нескольких суток), хронические (основные симптомы отмечаются в течение более трех месяцев из последних 12-ти) и эпизодические (основные симптомы наблюдаются меньше, чем три месяца из последних 12-ти).

Диагностика

Жалобы Для большинства пациентов, страдающих хроническими запорами, характерны мнительность, повышенная эмоциональная возбудимость (так называемый «уход в болезнь»). Клиника запоров в значительной степени зависит от их причины, продолжительности, тяжести и особенностей поражения кишечника. При остром запоре отмечается отсутствие стула в течение нескольких суток и отсутствие отхождения газов. При воспалительных заболеваниях кишечника запору обычно предшествуют боли в животе разной степени выраженности. При патологических процессах аноректальной зоны (анальные трещины, геморрой) часто отмечается кровотечение и боль при дефекации. Из общих симптомов может отмечаться: — тошнота; — неприятный привкус во рту; — снижение аппетита; — вздутие живота, которое, помимо собственно кишечных симптомов, может сопровождаться рефлекторными реакциями других органов: болями в сердце, сердцебиением и др.; — вялость, повышенная утомляемость; — головная боль; — бессонница; — непродуктивные позывы на дефекацию; — ежедневный вес стула – менее 35 г в день. У некоторых больных может наблюдаться так называемый «запорный понос», когда при длительной задержке опорожнения кишечника происходит разжижение кала слизью, образующееся вследствие раздражения стенки кишки. Также диагноз хронического запора может быть поставлен, если имеют место натуживание, занимающее не менее 25% времени дефекации, плотная (в виде комочков) консистенция кала, чувство неполного опорожнения кишечника, два и менее акта дефекации в неделю. Для установления диагноза достаточно зарегистрировать не менее 2 названных признаков в течение последних 3-х месяцев. Диагностические критерии для функционального запора (согласно Римским критериям III) должны включать 2 или более из следующих подпунктов, при несоответствии критериям СРК: — напряжение в течение 25% дефекаций; — шероховатый или твердый стул в 25% дефекаций; — ощущение неполного опорожнения для 25% дефекаций; — ощущение аноректальной обструкции для 25% дефекаций; — ручные вмешательства, облегчающие 25% дефекаций (например, пальцевая эвакуация, поддержка тазового этажа); — менее 3 дефекаций в неделю.

Анамнез Необходимо выявить наличие заболеваний, с которыми может быть связано нарушение функции кишечника, прием лекарств, вызывающих запор, аномалии развития. Важными анамнестическими сведениями являются продолжительность запора, наличие или отсутствие болевого синдрома и потери веса. Резкие боли редко встречаются у больных с функциональными запорами. Для них более характерно ощущение дискомфорта и наполненности в брюшной полости при задержках стула. Интенсивные боли перед и во время акта дефекации, особенно у больных с недавно появившимися запорами, более характерны для стенозирующих процессов в кишечнике. Однако они могут наблюдаться и у больных при синдроме раздраженного кишечника.

Данные физикального обследования Объективное обследование больных с функциональными запорами малоинформативно. При органических запорах возможна бледность и сухость кожных покровов (например, вследствие опухолевой интоксикации организма), визуальное увеличение живота в размерах, может отмечаться болезненность при пальпации отдельных участков кишечника, уплотнения по ходу кишечника вследствие спазма кишки, наличия плотных каловых масс, иногда можно пропальпировать опухоль толстой кишки. При динамической кишечной непроходимости обычно отсутствуют перистальтические шумы, а при механической – отмечается асимметрия живота, усиленная, нередко видимая на глаз, перистальтика, звучные шумы и шум «плеска» при аускультации. К обязательным методам обследования кишечника при запорах относят пальцевое исследование прямой кишки. Оно дает возможность судить о тонусе анального сфинктера, выявлять анальные полипы, геморроидальные узлы, анальные трещины, новообразования, расположенные сразу же за сфинктером. Пустая ампула прямой кишки может быть при кишечной непроходимости. При запорах кал обычно уплотнен, имеет вид сухих темных шариков или комков, напоминает овечий. Иногда кал может быть бобовидным, лентовидным, шнурообразным. Длительно существующий запор может вызывать различные осложнения: проктосигмоидит, геморрой, трещины, парапроктит, расширение и удлинение толстой кишки (приобретенный мегаколон), рефлюкс-энтерит (вследствие заброса кишечного содержимого из слепой кишки в тонкую), рак прямой/толстой кишки.

Обязательные лабораторные исследования — Клинический анализ крови (наличие или отсутствие анемии, лейкоцитоз и ускоренная СОЭ у больных с воспалительными явлениями); — клинический анализ мочи; — анализ кала на скрытую кровь; — бактериологическое исследование фекалий; — гормоны щитовидной железы (уменьшение содержания гормонов щитовидной железы); — сахар крови; — электролиты крови (гипокалиемия, гиперкальциемия).

Обязательные инструментальные исследования — Ректороманоскопия и колоноскопия с биопсией – выявление органических процессов (опухолей); — обзорная рентгенография брюшной полости в вертикальном положении – выявление органических процессов (опухолей), явлений кишечной непроходимости (уровни жидкости в петлях кишок, раздутые газом сегменты кишки проксимальнее от места непроходимости и полное отсутствие газа дистальнее этого места); — ирригография с двойным контрастированием и пассаж контрастной массы по кишечнику – для выявления нарушения моторной функции и тонуса толстой кишки; — ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза – выявление органической патологии органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза. Дополнительные лабораторные и инструментальные следования Анальная манометрия, дефекография, электромиография мышц тазового дна – для выявления стаза кишечного содержимого в прямой кишке, для дифференцирования запоров вследствие гипокинезии кишки от затрудненной дефекации вследствие дисфункции тазового дна, нарушения нервно-мышечной координации акта дефекации.

Дифференциальная диагностика Первоочередная цель – исключение органической патологии кишечника и других органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза, при которой запор является лишь одним из симптомов. Наличие симптомов «тревоги» (астенические проявления, лихорадка, похудание, анемия, повышенное СОЭ, наличие крови в кале) требует исключения органической патологии кишечника и других органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза, при которой запор является лишь одним из симптомов.

Консультации специалистов Обязательно: — гастроэнтеролог; — проктолога; — гинеколога (для женщин); — уролога (для мужчин). При наличии показаний – эндокринолога.

Лечение

Цель – устранение причины, приводящей к нарушению опорожнения кишечника, нормализация пропульсивной способности толстой кишки, регуляция процесса опорожнения кишечника.

Методы лечения Необходимо убедить больного отказаться от привычки систематически делать себе клизмы и объяснить пациенту необходимость выработки привычки освобождения кишечника в определенное время суток, научив при этом его регулировать стул с помощью питания, вести более подвижный образ жизни, выполнять физические упражнения для укрепления мышц передней брюшной стенки и тазового дна. Кроме того, необходимо выпивать достаточное количество жидкости (1,5-2 л в сутки), в том числе минеральной воды не менее 250 мл утром натощак. Больным с запорами с гипомоторной дискинезией показаны минеральные воды «Баталинская», «Ессентуки №17» по 150-200 мл в холодном виде 2-3 раза в день, а при гипермоторной дискинезии – «Славяновская», «Ессентуки №4» в теплом виде в таких же дозах. Следует соблюдать режим питания с обязательным утренним завтраком. В рационе питания у пациентов с запорами должны содержаться продукты с повышенным количеством растительной клетчатки (овощи, фрукты – не менее 400 г в сутки, особенно показан прием чернослива, кураги, бананов и яблок), кисломолочные продукты, жиры, преимущественно растительного происхождения. Можно рекомендовать пациентам употребление в пищу льняного семени, свеклы, кукурузы, овсяной, перловой, гречневой каш, мяса, содержащего большое количество соединительной ткани. Рекомендуется ограничить в рационе рис, манную кашу, шоколад, сдобные хлебобулочные, кондитерские и макаронные изделия. Если изменения в питании и образе жизни не приводят к желаемому результату, то необходимо переходить к следующему этапу лечения – медикаментозной терапии. Медикаментозное лечение Медикаментозное лечение зависит от выявленной причины запора. При психогенном запоре: — трициклические антидепрессанты (амитриптилин, доксепин) начинают с дозы 10-25 мг/сут, постепенно увеличивая ее до 50 (150) мг/сут, курс лечения – 6-12 месяцев; — анксиолитики (улучшают качество сна, нормализуют типичную для неврозов и психосоматической патологии психовегетативную симптоматику) – этифоксин по 50 мг 2-3 раза в сутки, курс лечения – 2-3 недели. При дискинетическом запоре по гипомоторному типу: — прокинетики (метоклопрамид или домперидон) по 10 мг 3 раза в день перед едой в течение 10-14 дней; — агонисты 5НТ4-рецепторов – мосаприд цитрат по 2,5 мг и 5 мг перорально 3 раза в сутки после еды, курс лечения – 3-4 недели. При повышенной перистальтике и спазмах кишечника Селективные спазмолитики: миотропные (мебеверин по 200 мг 2 раза в сутки в течение 10-14 дней, пинаверия бромид по 100 мг 3 раза в день 7 дней, потом – по 50 мг 4 раза в день 10 дней) и нейротропные (прифиниума бромид по 30-90 мг в сутки 10 дней). При наличии выраженного дисбиоза кишечника (патогенной флоры и др.): — антибиотики: эритромицин 250-500 мг 4 раза в сутки; — пробиотики. При отсутствии эффекта от применения других препаратов, либо на первом этапе лечения запоров, с целью более эффективного восстановления утраченного дефекационного рефлекса, назначают слабительные средства: — форлакс по 1-2 пакетика в сутки в конце еды ежедневно утром; — лактулоза по 15-45 мл 1-2 раза в сутки; — сенадексин по 1-3 таблетки 1-2 раза в сутки; — бисакодил по 1-2 таблетки 1-2 раза в день или 1 свеча per rectum перед сном; — гутталакс по 10-15 капель перед сном; — мукофальк – 1-2 пакетика в 1-2 раза сутки; — софтовак по 1-2 чайных ложки на ночь; — докузат натрия по 0,12 г per rectum виде микроклизм при наличии у больного позывов на дефекацию. Слабительное действие наступает через 5-20 мин после введения препарата в прямую кишку. А также может применяться касторовое, вазелиновое и оливковое масло. При эпизодическом использовании слабительных (при отсутствии противопоказаний) их применение безопасно, но при длительном (на протяжении 6-12 мес.) применении может развиваться психологическая зависимость и феномен привыкания. Поэтому постоянный и ежедневный прием слабительных можно рекомендовать лишь особым группам больных (например, онкологическим). Применение клизм при хроническом запоре должно быть ограничено периодическим разовым применением. Так, у больных с привычным запором может применяться чередование водно-масляных клизм (объемом 300-400 мл) с очистительными (раз в неделю) с целью восстановления сниженного или утраченного рефлекса.

Профилактика

Соблюдение рекомендаций по питанию (обязательный утренний завтрак, достаточное содержание в рационе продуктов с повышенным количеством растительной клетчатки (овощи, фрукты – не менее 400 г в сутки, особенно показан прием чернослива, кураги, бананов и яблок), кисломолочных продуктов, жиров, преимущественно растительного происхождения. Можно рекомендовать пациентам употребление в пищу льняного семени, свеклы, кукурузы, овсяной, перловой, гречневой каш, мяса, содержащего большое количество соединительной ткани и ограничить в рационе рис, манную кашу, шоколад, сдобные хлебобулочные, кондитерские и макаронные изделия). Необходимо выпивать достаточное количество жидкости (1,5-2 л в сутки), в том числе не менее 250 мл утром натощак. Следует вести более подвижный образ жизни, выполнять физические упражнения для укрепления мышц передней брюшной стенки и тазового дна. Отказ от привычки систематически делать себе клизмы.

Запор у ребёнка — симптомы и лечение

Основные направления:

смена образа жизни, поведения;
диетические рекомендации;
лечение медикаментозными препаратами;
лечение травами;
бальнеотерапия;
БОС-терапия (биологически обратная связь);
физиотерапия, ЛФК (лечебная физкультура).

Увеличение двигательной активности

Основа лечения запоров — изменение образа жизни: прогулки, посещение спортивных мероприятий, активные игры на свежем воздухе. В особенности, это необходимо детям, длительно сидящим за компьютером или перед телевизором. Эти изменения должны стать привлекательной альтернативой их обыденному времяпрепровождению.[1][7]

Диетические рекомендации

Увеличение клетчатки в рационе ребёнка. Рациональное питание должно включать в себя качественные продукты, содержащие пищевые волокна (зерновые каши, пшеничные отруби, ягоды, печёные яблоки, фрукты и овощи). Употребление рафинированных и легкоусвояемых продуктов необходимо свести к минимуму.[4]
Подбор детских смесей. Младенцам, находящимся на искусственном вскармливании, полезны детские смеси, в которых содержится камедь рожкового дерева («Фрисовом», «Нутрилон Антирефлюкс»), кисломолочные смеси («Нан кисломолочный»), смеси с лактулозой («Семпер Бифидус») и другие.[2] Кроме того, обязательно введение прикормов соответственно возрасту.

Увеличение объёма потребляемой жидкости

При лечении запоров важно контролировать водный режим. Вода необходима для формировании каловых масс и облегчения прохождения их по кишечнику. Если воды недостаточно, то кал становится более плотным. Пить жидкость лучше за полчаса до еды или через два часа после приёма пищи.

Препараты

пребиотики, содержащие лактулозу («Дюфалак», «Порталак»), «Хилак форте», «Эубикор», монопробиотики («Бифидумбактерин», «Пробифор»), полипробиотики («Бифиформ», «Бифидум баг», «Максилак») — курсовое лечение (3-4 недели);
желчегонные препараты («Холосас», «Хофитол», «Галстена»);
слабительные препараты;
на основании копрограммы могут быть назначены ферменты («Креон», «Пангрол», «Мезим») — курсовое лечение (две недели);
при спастических запорах назначаются спазмолитики («Папаверин», «Дротаверин», «Бускопан», «Дюспаталин»).[1][6]

При применении слабительных следует помнить о следующих правилах:

Длительное применение слабительных препаратов не рекомендовано.
Дозы слабительного необходимо подбирать индивидуально.
Нужно стараться одновременно не принимать (не назначать) препараты, которые действуют на разных уровнях желудочно-кишечного тракта.
В детском возрасте можно использовать только те препараты, которые не вызывают привыкания («Лактулоза», «Форлакс», «Эубикор», морская капуста и т.д.).

БОС-терапия заключается в обучении ребёнка сознательной регуляции тонуса мышц тазового дна.

К физиопроцедурам относятся электрофорез, СМТ (синусоидальные модулированные токи) и рефлексотерапия.

Что нельзя делать, когда у ребёнка запор

Когда у ребёнка запор, его нельзя ругать и заставлять насильно садиться на горшок. Нельзя давать некоторые продукты питания, тормозящие моторику кишечника: айву, грушу, хурму. Следует уменьшить количество мучной и мясной пищи.

Срочные меры

До обращения к врачу ребёнка можно дать слабительный препарат, поставить свечку или сделать микроклизму.

Как сделать ребёнку клизму

Очистительная клизма проводится для освобождения нижних отделов кишечника от каловых масс.

Техника выполнения клизмы не сложная, её можно сделать в домашних условиях. Но, желательно, чтобы в первый раз проведение процедуры контролировал медработник.

Помещение, где проводится процедура, не должно быть холодным. Нужно заранее приготовить грушу нужного объёма. Температура вводимой жидкости должна быть от 22 до 26 ℃. Если ребёнок младше года, то его следует положить на спину. Старшие дети ложатся на левый бок. Грушу нужно наполнить жидкостью, выпустить воздух, наконечник смазать вазелином или детским кремом. Верхнюю ягодицу приподнять и ввести кончик груши в анальный проход на 3-5-7 см (в зависимости от возраста). Сжимая грушу, ввести содержимое. После изъятия груши, сжать ягодицы ребёнка на несколько минут.

Обучение опорожнению кишечника

При нарушенном функционирования мышц тазового дна эффективным методом является БОС-терапия. Цель терапии — научить пациента управлять мышцами малого таза и запирательного аппарата прямой кишки. Пациентами могут быть дети старшего возраста, способные понять поставленную задачу.

Позиция: лёжа на боку, в анальное отверстие вставляется датчик, соединённый с компьютером.

Задача ребёнка: усилить напряжение мышц для появления или увеличения какого-либо анимационного эффекта на экране.

Продолжительность терапии: один раз в неделю в течение пяти недель.

Народные средства

При запоре будет полезно употребление смесей сухофруктов (инжир, курага, чернослив), запечённых яблок, йодсодержащих фруктов (киви, фейхоа).

Роль врача и фармацевта

К огромному сожалению, не только участковые врачи-терапевты, но и врачи-гастроэнтерологи по разным причинам не всегда могут найти время на приеме и подробно рассказать пациентам о современных способах профилактики и лечения запора. Поэтому именно фармацевтам следует разъяснять покупателям, что слабительные средства не лечат, а лишь купируют симптом болезни. Однако в большинстве случаев и до врача пациент не доходит. При появлении первых симптомов люди предпочитают сэкономить время и просто пойти в аптеку. Первостольник чаще контактирует с пациентом, чем доктор. Поэтому фармацевт должен знать особенности всех слабительных средств, правила их приема и противопоказания, чтобы дать индивидуальную грамотную консультацию каждому покупателю. Кроме того, первостольник обязан проинформировать клиента о том, что своевременное обращение к врачу при хронических запорах поможет выявить их причину, увеличит вероятность излечения и снизит риск осложнений.

Только врач сможет выбрать оптимальную тактику ведения пациента с длительным запором. Самостоятельная, без консультации врача, продолжительная борьба пациента с запорами лишь затрудняет последующую диагностику и выявление основной причины.

Запоры функционального происхождения у детей (взгляд через призму Римского консенсуса IV)

Функциональные нарушения моторики органов пищеварения в отличие от таковых, обусловленных структурными (органическими) изменениями со стороны того или иного органа, связаны с нарушениями его нервной и/или гуморальной регуляции. В основе развития таких заболеваний, включая и запоры функционального происхождения (ЗФП), лежит расстройство так называемой «оси мозг–кишка», дисрегуляция желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) со стороны центральной нервной системы (ЦНС). Различные психоэмоциональные и социальные факторы, таким образом, влияют на функциональное состояние органов пищеварения, в частности, на их моторику, ускоряя или замедляя ее. С другой стороны, в этих условиях нарушается также реакция ЦНС на восходящие потоки, исходящие от ЖКТ, что приводит к неадекватному ее ответу. Выявлены также нарушения, наблюдающиеся на уровне самого ЖКТ, в т. ч. со стороны энтеральной нервной системы и рецепторного аппарата, на состояние которых влияет внутренняя среда в просвете ЖКТ, кишечная микрофлора, состояние проницаемости эпителиального барьера и многие другие факторы.

Все перечисленные аспекты объединяет так называемая биопсихосоциальная модель функциональных нарушений органов пищеварения, согласно которой симптомы развиваются из-за комбинации нескольких известных физиологических детерминант: нарушение моторики, висцеральная гиперчувствительность, изменение мукозального иммунитета и воспалительного потенциала, включающих в себя изменения в бактериальный флоре, а также изменения регулирования оси центральная нервная система — энтеральная нервная система как находящейся под влиянием психологических и социокультурных факторов [1].

В свете современных представлений о функциональных нарушениях органов пищеварения они определяются как устойчивые комплексы гастроинтестинальных симптомов, развивающиеся из-за комбинации нарушений моторики, висцеральной чувствительности и мукозального гомеостаза в определенных социально-средовых условиях и/или при наличии психологических личностных особенностей, семейной предрасположенности [1].

На протяжении последних десятилетий специалисты всех стран мира объединяют свои усилия для систематизации и углубления представлений о данной группе заболеваний с целью выработки единой классификации, общих принципов диагностики и лечения. Так, в 1990 г. был разработан первый консенсус по функциональным нарушениям органов пищеварения, получивший название Римский консенсус (Римские критерии). В 2016 г. состоялся очередной, четвертый, пересмотр данного консенсуса, пришедший на смену Римских критериев III (2006). Следует отметить, что внесенные изменения имеют в большей степени уточняющий характер, а многие принципиальные положения остались прежними. Как и в Римских критериях III, педиатрическим аспектам отведено два раздела классификации (G и H), разделяющих две возрастные группы: G. Функциональные нарушения у детей от рождения до 4 лет, H. Функциональные нарушения у детей старше 4 лет. ЗФП в рамках Римского консенсуса представлены синдромом раздраженного кишечника (СРК) и функциональными запорами (ФЗ). Также определенное отношение к данной проблеме имеют детская дисхезия и неретенционное недержание кала.

Ниже представлены соответствующие разделы классификации функциональных нарушений органов пищеварения в рамках Римских критериев III и IV, в т. ч. и касающиеся взрослых больных, сопровождающихся запорами (табл. 1).

Заболевания, обозначенные в Римских критериях, не всегда совпадают с нозологическими единицами, выделенными Международной классификацией болезней, руководствоваться которой приходится в повседневной практике для кодирования диагноза. Ниже представлены коды болезней с ЗФП по МКБ-10.

КОДЫ МКБ-10

К 58. Синдром раздраженного кишечника (СРК)
К 58.0. СРК с диареей
К 58.9. СРК без диареи
К 59.0. Запор
К 59.1. Функциональная диарея
К 59.2. Неврогенная возбудимость кишечника, не классифицируемая в других рубриках
К 59.8. Другие уточненные функциональные нарушения кишечника
К 59.9. Функциональные нарушения кишечника неуточненные

Диагностические критерии заболеваний и состояний, связанных с запорами функционального происхождения, в соответствии с Римскими критериями IV (2016) приведены в табл. 2.

СРК, как следует из приведенного консенсуса, может быть диагностирован только у детей старше 4 лет. Согласно определению, под СРК понимают функциональные нарушения моторики ЖКТ в виде запора и/или диареи, сопровождающиеся болями в животе. В предыдущей редакции консенсуса принципиальное отличие понятия ФЗ от понятия СРК заключалось в отсутствии болевого синдрома у пациента с ЗФП. Трактовка различий СРК и ФЗ сохранилась в Римских критериях IV в разделе, посвященном нарушениям кишечной моторики у взрослых пациентов. Кроме того, в последнем консенсусе указано, что боли при СРК так или иначе связаны с дефекацией. В Римских критериях III формулировка была более категоричная: «боли проходят после дефекации». Диагностические критерии СРК в Римских критериях III для взрослых и для детей были аналогичные, но изменились в последней редакции.

Боли в животе по Римским критериям IV являются не только признаком СРК, но и не противоречат диагнозу ФЗ. Это изменение обусловлено тем обстоятельством, что по данным проведенных исследований у 75% детей различных возрастов с запорами наблюдаются боли в животе [6]. Более того, в критериях 2016 г. подчеркивается, что при СРК с запорами боли не проходят с разрешением самого запора и детям, у которых после дефекации боли проходят, следует ставить диагноз ФЗ, но не СРК. Что касается ФЗ, то ведущим симптомом в этом случае является запор, а боли в животе (и вздутие живота) хотя и могут присутствовать в клинической картине, все-таки являются симптомами второго плана.

Следует обратить внимание и на временные аспекты. Диагноз СРК может быть поставлен, если боли в животе в сочетании с запором наблюдаются по крайней мере 4 дня в месяц по крайней мере в течение 2 месяцев до установления диагноза. В случае ФЗ признаки должны наблюдаться по крайней мере 1 раз в неделю как минимум в течение 1 месяца [4, 5, 7].

Также следует обратить внимание на так называемые симптомы «тревоги», которые исключают диагноз ЗФП [4, 5]:

раннее начало запора (в возрасте < 1 мес жизни);
выделение мекония более чем через 48 ч после рождения у доношенного новорожденного;
семейный анамнез в отношении болезни Гиршпрунга;
лентовидный стул;
кровь в стуле при отсутствии анальных трещин;
задержка развития;
лихорадка;
рвота желчью;
аномалия щитовидной железы;
выраженное вздутие живота;
перианальная фистула;
аномальное положение ануса;
анальный рефлекс или кремастерный рефлекс отсутствуют;
снижение мышечной силы нижних конечностей/тонуса/рефлексов;
пучок волос над остистым отростком позвонка (косвенный признак spina bifida);
впадина в области крестца (косвенный признак spina bifida);
отклонение межъягодичной борозды;
сильный страх во время осмотра ануса;
рубцы в области анального отверстия.

Основная цель при лечении ЗФП — обеспечение регулярной безболезненной дефекации стулом мягкой консистенции, а также предотвращение скопления каловых масс.

Этого возможно добиться в результате проведения комплекса мероприятий: обучения родителей и ребенка, коррекции поведения, ежедневного приема слабительных препаратов и изменения режима питания. Необходимо подчеркнуть, что лечение ЗФП следует проводить дифференцированно с учетом возраста ребенка и стадии ЗФП: компенсированной, субкомпенсированной и декомпенсированной.

Первый этап лечения ЗФП — разъяснительная работа с родителями и детьми (старшего возраста), когда объясняются возможные причины и механизмы возникновения запоров. Иногда ЗФП могут быть обусловлены особенностями внутрисемейной обстановки или усугубляться ими, так что может понадобиться помощь семейного психолога.

Поведенческая терапия основывается на выработке режима посещения туалета с целью добиться регулярной дефекации. Обязательное условие эффективной дефекации — обеспечить хороший упор для ног, что может быть обеспечено наличием в туалете низкой скамейки для ребенка, на которую он может поставить ноги. Если дефекация не удалась, ребенка ни в коем случае нельзя наказывать, и, наоборот, нужно хвалить в случае удачи [8].

Коррекция питания при запорах является обязательным компонентом лечения: показана диета, включающая зерновые, фрукты и овощи [9]. Недостаточное употребление пищевых волокон в ежедневном рационе является фактором риска возникновения запора [8]. Национальной академией наук США (United States National Academy of Sciences) предложена норма потребления пищевых волокон из расчета 14 г на 1000 ккал (15 г для годовалого ребенка в сутки), комитетом по питанию Американской академии педиатрии (American Academy of Pediatrics, AAP) — 0,5 г/кг (до 35 г/сут) [10–12]. Российское общество детских гастроэнтерологов рекомендует следующий расчет нормы потребления пищевых волокон: к возрасту ребенка прибавить 5–10 г в сутки ((5–10) + n, где n — возраст в годах, т. е. 6–11 г/сут для годовалого ребенка) [13]. Из питания рекомендуется исключить продукты, задерживающие опорожнение кишечника (табл. 3). Не рекомендуется «пища-размазня», пюреобразная, «еда на ходу», «перекусы». Наоборот, показана рассыпчатая пища, мясо/птица/рыба «куском». Обязателен «объемный» завтрак — для стимуляции «гастроцекального рефлекса».

При употреблении в пищу грубой клетчатки необходимо обеспечить достаточное потребление воды. Только одновременное употребление 25 г растительной клетчатки и не менее 2 л жидкости в сутки ускоряет кишечный транзит и размягчает кал [14].

Лекарственная (поддерживающая) терапии

Безболезненный стул мягкой консистенции достигается с помощью слабительных средств. При выработке тактики лечения ФЗ крайне важна индивидуальная программа лечения с учетом преморбидного фона и сопутствующей патологии. Главной проблемой в лечении ФЗ у детей являются возрастные ограничения при применении слабительных средств. Наряду со слабительными средствами, эффективно назначение нормокинетиков (тримебутин), пре- и пробиотиков, а также у части больных спазмолитиков и желчегонных средств.

В отечественной практике из всех групп слабительных, применяемых в детской практике, предпочтение отдается препаратам, обладающим осмотическим эффектом. Основным механизмом их действия является размягчение стула за счет удержания воды, что облегчает транспортировку химуса и делает дефекацию менее затрудненной. При этом увеличивается объем стула, стимулируется моторика кишечника, нормализуется транзит. К средствам этой группы относятся препараты на основе лактулозы, лактитола, макрогола. Особенностью лактулозы и лактитола является их пребиотическое действие. В качестве дополнительных средств лечения ЗФП могут рассматриваться препараты спазмолитики растительного происхождения, обладающие влиянием на секрецию желудочного сока и перистальтику кишечника [9]. Клинический опыт лечения запоров свидетельствует о целесообразности использования в комплексной терапии запоров желчегонных средств. Общие принципы дифференцированной терапии ЗФП в зависимости от характера патологического процесса приведены в табл. 4.

Таким образом, запоры функционального происхождения, являясь распространенной патологией детского возраста, требуют к себе внимания и нередко кропотливой дифференциальной диагностики. Своевременная диагностика функциональных нарушений органов пищеварения и их лечение необходимы для предотвращения развития осложнений и их эволюции в патологию органическую.

Литература

Drossman D. A. The functional gastrointestinal disorders and the Rome III process // Gastroenterology. 2006; 130: 1377–1390.
Drossman D. D., Corazziari E., Delvaux M. et al. Rome III: The Functional Gastrointestinal Disorders. 3 rd Edition. VA, USA: Degnon Associates, Inc.; 2006.
Drossman D. A., Hasler W. L. Rome IV — Functional GI Disorders: Disorders of Gut-Brain Interaction // Gastroenterology. 2016; 150 (6): 1257–1261.
Hyams J. S., Di Lorenzo C., Saps M., Shulman R. J., Staiano A., van Tilburg M. Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Child // Adolescent. Gastroenterology. 2016; 150 (6): 1469–1480.
Benninga S., Nurko M. A., Faure C., Hyman P. E., James Roberts I. St., Schechter N. L. Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Neonate/Toddler // Gastroenterology. 2016; 150 (6): 1443–1455.
Burgers R., Levin A. D., Di Lorenzo C. et al. Functional defecation disorders in children: comparing the Rome II with the Rome III criteria // J Pediatr. 2012; 161: 615–620 e1.
Lacy B. E., Mearin F., Chang L., Chey W. D., Lembo A. J., Simren M., Spiller R. Bowel Disorders // Gastroenterology. 2016; 150 (6): 1393–1407.
Inan M., Aydiner C., Tokuc B. Factors associated with childhood constipation // J Paediatr Child Health. 2007; 43: 700–706.
Rasquin A., Di Lorenzo C., Forbes D. Childhood functional gastrointestinal disorders: Child/adolescent // Gastroenterology. 2006; 130: 1527–1537.
Morais M. B., Vitolo M. R., Aguirre A. N., Fagundes-Neto U. Measurement of low dietary fiber intake as a risk factor for chronic constipation in children // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1999; 29: 132–135.
Lee W. T., Ip K. S., Chan J. S., Lui N. W., Young B. W. Increased prevalence of constipation in pre-school children is attributable to under-consumption of plant foods: A community-based study // J Pediatr Child Health. 2008; 44: 170–175.
Castillejo G., Bulló M., Anguera A., Escribano J., Salas-Salvadó J. A controlled, randomized, double-blind trial to evaluate the effect of a supplement of cocoa husk that is rich in dietary fiber on colonic transit in constipated pediatric patients // Pediatrics. 2006 Sep; 118 (3): e641–8.
Хавкин А. И., Файзуллина Р. А., Бельмер С. В., Горелов А. В., Захарова И. Н., Звягин А. А., Корниенко Е. А., Нижевич А. А., Печкуров Д. В., Потапов А. С., Приворотский В. Ф., Рычкова С. В., Шеина О. П. Диагностика и тактика ведения детей с функциональными запорами (Рекомендации общества детских гастроэнтерологов) // Вопросы детской диетологии. 2014; 12 (4): 49–63.
Carbohydrate and dietary fiber. In: Kleinman R. E., ed. Pediatric Nutrition Handbook, 6 th Edition, Community on Nutrition. American Academy of Pediatrics 2009; 104.

С. В. Бельмер*, 1, доктор медицинских наук, профессор А. И. Хавкин*, доктор медицинских наук, профессор Д. В. Печкуров**, доктор медицинских наук, профессор

* ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва ** ФГБОУ ВО СамГМУ МЗ РФ, Самара

1 Контактная информация

ХРОНИЧЕСКИЙ ЗАПОР

Под хроническим запором (ХЗ) принято понимать комплекс различных симптомов, связанных с нарушением процесса опорожнения кишечника.

Чаще всего запор определяют либо как редкое опорожнение кишечника (реже трех раз в неделю), либо как наличие затруднений при дефекации с выделением массы содержимого кишечника менее 35 г в день [5, 13]. Практикующий врач термином «запор» должен определять состояние, характеризующееся двумя или несколькими из перечисленных в таблице основных признаков [3, 12, 22] (табл. 1).

Для того чтобы установить наличие ХЗ, достаточно двух из этих признаков, регистрируемых в течение трех последних месяцев. Важным является указание пациента на неудобства, беспокойство, связанное со сменой привычного ритма опорожнения кишечника. При этом следует помнить, что у целого ряда практически здоровых людей обнаруживается редкий ритм дефекации, не доставляющий им никаких неудобств [22].

До недавнего времени считалось, что хроническим запором на земле в среднем страдает около 12% взрослого населения [15]. Сегодня только в Великобритании, по некоторым данным, более 50% населения причисляет себя к страдающим запорами; в Германии это число составляет 30%, а во Франции — около 20%. В России же, как и в Великобритании, запорами страдают предположительно более 50% населения [15].

Говоря о патологических механизмах, вызывающих обстипацию, следует в первую очередь отметить, что хронический запор может возникать в результате воздействия очень большого количества этиологических факторов, имеющих точкой своего приложения одно общее звено в патогенезе — нарушение моторной активности желудочно-кишечного тракта в целом и толстой кишки в частности [12, 24, 27]. Отсюда разнообразные подходы к классификации запора, большое количество «рабочих» классификаций [2, 3, 4, 21, 26] при отсутствии на сегодняшний день единой общепринятой.

Прежде чем характеризовать патогенез ХЗ, необходимо вспомнить некоторые физиологические механизмы, которые обеспечивают нормальную деятельность желудочно-кишечного тракта, его моторную активность. Прежде всего это наличие в кишечнике содержимого, которое по количеству и качеству является физиологическим раздражителем для перистальтики. Кроме того, существует ряд других механизмов: а) наличие ненарушенного мышечного аппарата, внешней и собственной иннервации кишок; б) сохранность эндокринной и паракринной регуляции; в) наличие нормального рефлекса со стороны прямой кишки и ненарушенной функции мышц тазового дна; г) отсутствие препятствий для перистальтики [1, 15, 24].

Нарушения в системе, обеспечивающей нормальную моторную функцию кишечника, могут приводить к формированию ХЗ, так как в основе любого вида запора лежит тот или иной вид нарушения моторики толстой кишки — дискинезия, которая играет ведущую роль в его патогенезе. Следует отметить, что как гипомоторная, так и гипермоторная дискинезия (последняя даже чаще — на 20-25%) могут приводить к ХЗ [15].

Важное значение в механизме опорожнения кишечника имеет нормальное функционирование прямой кишки, анального сфинктера, мышц тазового дна, брюшной стенки. Известно, что дефекация — это акт произвольный и подавляемый, зависящий не только от чисто биологических составляющих, но и от социальных условий. Нарушение ритма опорожнения кишечника, подавление безусловных (гастроколитический, ортостатический) физиологических рефлексов приводит к повышению порога чувствительности, скоплению кала в прямой кишке, нарушению ее пропульсивной функции. Характерно, что при данном виде запора нарушения двигательной функции других отделов толстой кишки, как правило, не наблюдается. Большое значение в формировании ХЗ, связанного с функцией прямой кишки, имеют наследственно-конституциональные особенности, и в частности наличие у пациента синдрома соединительнотканной дисплазии.

Немаловажное значение имеет и координация деятельности мышц тазового дна. При наличии дисфункции лобково-прямокишечных мышц и (или) наружнего сфинктера прямой кишки может также появиться расстройство дефекации, выражающееся в чувстве неполного опорожнения прямой кишки. Такой вид запора еще называют «мышечным» [3].

Вызывать ХЗ (вынужденный запор) могут и патологические процессы в области прямой кишки, сопровождающиеся болевым синдромом при акте дефекации (геморрой, криптит, папиллит, трещина анального канала, язвенное поражение анального канала при болезни Крона, ректоанальной локализации сифилиса, туберкулеза, при раке прямой кишки).

Таким образом, можно выделить две основные формы запора: запор, причиной которого является медленное продвижение содержимого по толстой кишке, и запор, связанный с нарушением функции прямой кишки и (или) анального сфинктера. Кроме того, различают функциональный и органический (механический) запоры, кишечные и внекишечные обстипации [24], запоры при нормальном и расширенном размерах толстой кишки [3], первичные, вторичные, идиопатические [12], запоры подразделяющиеся по топографическому принципу, в соответствии с «функциональными единицами» толстой кишки [4] и пр.

Среди запоров, связанных с медленным продвижением содержимого по толстой кишке, наиболее распространены запоры, в основе которых лежат особенности питания пациента (алиментарный, простой запоры). Данный вид запора имеет функциональный характер и не является тяжелым заболеванием. Основные проявления этой патологии: редкое опорожнение кишечника, каловые массы более твердые, выделение их затруднено и сопровождается неприятными, иногда болевыми ощущениями. Другие причины запора немеханического характера, приводящие к замедленному продвижению содержимого по кишечнику и не связанные с заболеваниями кишечника, указаны в табл. 2.

При идиопатическом виде запора самое тщательное исследование не позволяет установить причину обстипации. Идиопатическая форма ХЗ сопровождается патологическими изменениями в нервно-мышечном аппарате толстой кишки, снижением ее пропульсивной активности, стимулируемой приемом пищи [24]. Что касается клинических особенностей запоров, перечисленных в табл. 2, то здесь следует отметить, что наиболее «богаты» симптоматикой формы, связанные с аганглиозом (гипоганглиозом) толстой кишки, а также ипохондрические запоры. В первом случае выраженность клиники главным образом зависит от протяженности аганглионарного сегмента толстой кишки. Если поражен небольшой участок кишки, то первоначально такой запор развивается как простой, постепенно приобретая все более упорный характер и ригидность к терапии. В этот период у больного появляются типичные признаки данного заболевания: большой живот, рвота, значительное расширение участка толстой кишки, располагающегося проксимальнее аганглионарного сегмента, отсутствие каловых масс в ампуле прямой кишки, воспаление, язвенное поражение слизистой в расширенном, пораженном участке толстой кишки. Ипохондрические запоры характеризуются изменениями психики пациента, выражающимися в фиксации больного на деятельности кишечника, в непомерных требованиях, предъявляемых к регулярности стула. Больные часто истязают себя разного рода манипуляциями с целью более полного опорожнения кишечника, злоупотребляют клизмами, слабительными, нарушают нормальный рефлекс опорожнения прямой кишки. Задержка стула, обычно проявляющаяся после опорожнения со слабительным или клизмы, психологически травмирует пациентов, заставляет их принимать дополнительные дозы слабительных, что в результате может привести к устойчивому диарейному синдрому (кишка теряет способность всасывать воду), потере жидкости, электролитов, особенно калия. Создается «порочный круг», еще более усугубляющий синдром запора с выраженными общими явлениями, вплоть до обезвоживания, гипокалиемических параличей, повышения остаточного азота в крови. В толстой кишке образуются псевдостриктуры, она расширяется, особенно ее правые отделы. У больных с ХЗ часто можно обнаружить вздутие живота, кожа становится бледной, иногда с желтовато-коричневым оттенком, теряет эластичность, на ней может появляться экзема, крапивница, пиодермия. При запущенных запорах толстая кишка постепенно теряет гаустрацию, расширяется, слизистая ее часто приобретает темный цвет (при злоупотреблении слабительными). Причиной хронических запоров может являться непосредственное поражение толстой кишки (кишечные причины запоров). Х3, имеющие кишечную причину, делятся на запоры, связанные с механическим препятствием, затрудняющим продвижение содержимого по кишечнику (органическая закупорка просвета ободочной кишки); запоры при воспалительных процессах в толстой кишке и ХЗ, связанные с нарушением функции мышечного слоя толстой кишки (первично функциональные). К органическим (механическим) запорам относят: внепросветные и внутрипросветные опухоли, хронические завороты толстой кишки, инвагинацию, грыжи, стриктуры, дивертикулы кишки, хронический амебиаз, венерические лимфогранулемы, туберкулез, эндометриоз, лучевые стриктуры и сужения, развившиеся после хирургических вмешательств и пр.

В случае опухолевой природы запоров (аденокарцинома толстой кишки) клиническая картина выраженности ХЗ зависит в первую очередь от локализации процесса — чем ниже по ходу кишки располагается опухоль, тем более выражены признаки запора. Из характерных особенностей обстипации, вызванной опухолью, в первую очередь следует отметить небольшой предшествующий анамнез запора и нарастание клиники. Необходимо отметить важность симптома чередования запора и поноса, а также необязательность наличия выраженной дилатации кишки выше поражения.

Особенностями запора при эндометриозе является четкая взаимосвязь с менструальным циклом, сопутствующий выраженный болевой синдром и иногда расстройства мочеиспускания.

Для дивертикулеза толстой кишки характерно наличие болевого синдрома, связанного с приемом пищи (ассоциированный с болью гастроколитический рефлекс). Дивертикулез имеет ряд характерных признаков: наличие дефекта заполнения кишки на значительном ее протяжении за счет образования складок слизистой оболочки кишки полулунной формы, иногда полностью заполняющих просвет кишки.

Причиной запоров могут являться и воспалительные заболевания толстой кишки, а также нарушения функции толстой кишки невоспалительного генеза — «синдром раздраженного кишечника» (СРК). Причиной ХЗ при патологических процессах воспалительной природы, протекающих в толстой кишке, является вторичное поражение мейсснерового и ауэрбахового сплетений. Все чаще основной причиной запорного синдрома становится СРК [1, 2, 7, 16, 18]. В условиях нервно-эмоциональной перегрузки, стресса, особенно хронического, нарушается деятельность центральной и вегетативной нервной систем, что приводит к нарушению баланса катехоламинов, биогенных кининов, кишечных гормонов (мотилина), эндогенных опиоидов и влечет за собой дизрегуляцию деятельности кишечника, главным образом его моторики (первичная дискинезия толстой кишки).

Определенное значение имеет также изменение порога чувствительности висцеральных рецепторов, которые определяют моторно-эвакуаторную функцию кишечника. Большую роль в развитии ХЗ на фоне СРК играет нарушение режима питания и опорожнения кишечника, а также характер питания. Среди особенностей клинической картины обстипации, развившейся на фоне СРК, необходимо в первую очередь отметить болевой синдром, купируемый после акта дефекации, небольшой объем стула, фрагментацию его по типу «овечьего», отделение большого количества слизи. Слизь часто отделяется с калом в виде мембран, слепков кишки. Интенсивность болевого синдрома варьирует от чувства распирания по ходу кишечника, давления в нижних отделах живота до выраженных кишечных колик. Иногда, при правосторонней локализации боли, может быть ошибочно поставлен диагноз острого аппендицита и даже проведено оперативное вмешательство. Характерно наличие распространенной болезненности при пальпации по ходу толстой кишки, наличие спастически сокращенных участков толстой кишки, иногда с сопутствующим расширением отделов кишечника, расположенного проксимальнее, колоностазом, копростазом, в ряде случаев тяжелым, с образованием копролитов. Больные часто жалуются на боли в крестце, головные боли по типу мигрени, дисфагию, вегетативные сосудистые реакции, потливость, расстройство сна, иногда сонливость и т. п. Характерно также отсутствие симптомов в ночные часы, купирование симптомов седативными препаратами. В отличие от запущенного привычного запора, при пальцевом исследовании редко обнаруживаются каловые массы в прямой кишке, они скапливаются перед ректосигмоидным углом (спастические процессы в области сигмовидной кишки). Рентгенологически при данном виде ХЗ выявляется наличие выраженных спазмов в области сфинктеров толстой кишки, снижение пропульсивной активности кишки.

Среди запоров, связанных с патологией прямой кишки (табл. 3), наиболее распространен привычный запор. Его причиной является повышение порога чувствительности рецепторов прямой кишки. Нарушению ритма дефекации способствует частое изменение привычного ритма жизни, командировки, смена работы, работа ночью и т. п. Постоянное игнорирование позывов к опорожнению приводит к тому, что рецепторы прямой кишки перестают реагировать на раздражение. Каловые массы вначале скапливаются в сигмовидной, а затем и в прямой кишке (запущенный привычный запор). В отличие от запора при СРК, в случае привычного запора не наблюдается психосоматических расстройств, нет реакции на психотропные препараты. При запущенном привычном запоре (синдроме перерастянутой прямой кишки) [3] позыв к опорожнению возникает только после значительного повышения внутрипрямокишечного давления. В отличие от болезни Гиршпрунга, при пальцевом исследовании у больных с привычным запущенным запором в прямой кишке всегда обнаруживаются каловые массы. При привычном запоре во всех случаях наблюдается положительная реакция на очистительную клизму, так как рефлекс снижен, но присутствует.

Учитывая разнообразие видов запора, при обследовании пациентов с ХЗ с целью уточнения механизма его развития в каждом конкретном случае необходимо соблюдать определенную последовательность диагностического поиска. В табл. 4 представлены основные категории тестов.

Дифференцированная терапия хронического запора

Необходимо помнить, что терапия ХЗ должна подбираться в соответствии с его видом. Совершенно очевидно, что при простом запоре, связанном с алиментарными факторами, застоем содержимого в толстой кишке лечение в основном заключается в нормализации питания больного, назначении диеты, стимулирующей пропульсивную активность ободочной кишки: пища, содержащая растительную клетчатку, в том числе пищевые отруби, морская капуста, льняное семя, кукуруза, овсяная, перловая, гречневая каши, сырые овощи и фрукты (не менее 200 г в сутки), особенно чернослив, курага, бананы, яблоки. Показано применение мяса, содержащего большое количество соединительной ткани, кисломолочные продукты, белые сухие виноградные вина, пиво, квас, жиры, преимущественно растительного происхождения (оливковое, кукурузное масла). Особенно показана шлаковая пищевая нагрузка при гипомоторной дискинезии кишки. Для стимуляции перистальтики кишечника целесообразно выпивать натощак один-два стакана холодной воды или фруктового сока с добавлением одной столовой ложки ксилита или меда. Диета при гипермоторной дискинезии толстой кишки более щадящая, с низким содержанием пищевых волокон (овощи в отварном виде, растительные жиры). Следует помнить, что введение в рацион пищевых отрубей должно начинаться с малых доз. Лицам у которых причиной ХЗ является малоподвижный образ жизни, гиподинамия, ослабление мускулатуры передней брюшной стенки, необходимо назначать лечебную гимнастику, плавание, массаж, самомассаж брюшной стенки. Очень важна поза при опорожнении (на корточках, под ноги подставляется скамейка). При привычном запоре чрезвычайно важное значение имеет выработка условного рефлекса на дефекацию (дефекация в строго определенное время, например утром, при отсутствии утренней спешки; раннее вставание с постели). При неэффективности или недостаточной эффективности диетотерапии необходимо назначение медикаментозных средств. При гипомоторной дискинезии толстой кишки показано назначение прокинетиков, в частности цизаприда (координакса, перистила). Цизаприд повышает тонус и достоверно усиливает пропульсивную моторику толстой кишки, ускоряет пассаж содержимого по толстой кишке, повышает тоничность сфинктеров, при этом препарат не имеет побочных эффектов со стороны ЦНС. Применение цизаприда достаточно эффективно у пациентов с СРК с кишечным псевдообструктивным синдромом [19]. Прием цизаприда в дозе 10 мг три раза в день или в свечах по 30 мг приводит к увеличению частоты опорожнений с 1,5-2,7 раза в неделю до 3,5-5,3 раза, позволяет уменьшить прием слабительных препаратов [19]. Лечение цизапридом дает эффект при тяжелых запорах у лиц с поражением спинного мозга, при синдроме обстипации на фоне склеродермии, мышечной дистрофии, а также у лиц с нервной анорексией [23, 26]. При склеродермии также показано назначение аналога соматостатина — октреотида [16]. Этот препарат также хорошо зарекомендовал себя у пациентов с функциональным обстипационным синдромом. Больным с идиопатическим запором в равной степени показаны цизаприд и дебридат, которые восстанавливают нормальный ритм эвакуации кишечного содержимого; у больных с идиопатическими хроническими запорами цизаприд восстанавливает нарушенные параметры моторики. В результате приема этого препарата, в частности, уменьшается порог чувствительности кишки, восстанавливаются утраченные рефлексы, позывы на дефекацию [14]. Положительный эффект при идиопатических запорах дает применение мотилинмиметиков (эритромицин, олеандомицин). Прием эритромицина (по 1 г в день в течение двух недель и по 500 мг в последующие две недели) ускоряет продвижение содержимого по толстой кишке в два раза [16].

Более выраженный клинический эффект при запорах, связанных с замедленным продвижением содержимого по толстой кишке, обеспечивает применение комбинации прокинетиков с желчегонными средствами (аллохол, лиобил) [19], с препаратами из оболочек семян подорожника (мукофальк) [19]. Принцип действия последнего заключается в удержании воды в просвете кишечника, увеличении объема стула. К перспективным средствам с подобным механизмом действия следует отнести препарат форлакс (макроголь 2000), который вызывает увеличение объема кишечного содержимого и его размягчение за счет образования дополнительных водородных связей с молекулами воды, ее задержки и накопления в просвете кишки [9]. Обычно применяют следующую схему лечения форлаксом: в течение первых трех дней больной получает по 20 мг препарата два раза в день (утром и вечером), в дальнейшем — по 10 мг два раза в день. Курс составляет две недели. Особенно эффективен (80%) форлакс у больных с гипомоторной дискинезией толстой кишки, несколько меньше действенным (66%) он оказывается у пациентов с гипермоторной дискинезией. Нецелесообразно применение препарата у больных с проктогенными запорами [6]. Увеличивают объем кишечных масс препараты метилцеллюлозы, невсасывающийся синтетический дисахарид лактулоза (дюфалак и др.), агар-агар. Эффект от приема лактулозы объясняется и тем, что лактулоза, попадая в толстую кишку, закисляет ее содержимое (результат действия расщепляющих ее кишечных бактерий). Данное свойство препарата обеспечивает хороший результат при запорах, связанных с тяжелой сердечной недостаточностью, после инсультов, при медикаментозных запорах и у беременных [8]. Менее эффективна лактулоза у больных с проктогенным ХЗ.

При гипермоторной дискинезии (спастических явлениях) показано применение дебридата (тримебутина) по 1-2 таблетки три раза в день в течение месяца. Препарат относится к эндогенным пептидам, энкефалинам и, стимулируя все типы опиатных рецепторов, восстанавливает физиологический контроль над моторикой, независимо от характера моторных расстройств [9]. Хороший эффект при ХЗ на фоне СРК с выраженным спастическим компонентом, особенно в сочетании с гипертоническими дискинезиями желчевыводящих путей (спазм сфинктера Одди), дает применение препарата дицетел (пинаверия бромид), являющегося мощным миотропным спазмолитиком. Препарат влияет на перистальтику ЖКТ, уменьшает потенциалы, амплитуду и частоту медленных волн [11]. Препарат обычно назначается по одной таблетке три раза в день во время еды, продолжительность курса терапии составляет около 20 дней. Хороший эффект при СРК с болевым синдромом обеспечивает применение блокатора кальциевых каналов спазмомена, а также таких спазмолитиков, как бускопан, метацин, гастроцепин и гомеопатическое средство спаскупрель фирмы Heel (Германия). Возможен прием и традиционных спазмолитиков (но-шпа, папаверин), однако назначение холинолитических препаратов предпочтительнее. При запорах со спастическим компонентом очень эффективны теплые масляные клизмы в объеме 150-200 г. Часто хронический запор на фоне СРК сопровождается тяжело переносимым больными метеоризмом. В этом случае показано использование средств, облегчающих состояние больных за счет сорбции газов. Для этой цели используются препараты эспумизан, дисфлатал и метеоспазмил, содержащие производное кремния симетикон. При выраженном вздутии живота, сопровождающемся болевым синдромом, возможен одновременный разовый прием всех трех перечисленных препаратов, в результате чего явления метеоризма купируется за 30-45 минут [11]. Возможен также прием и активированного угля.

При функциональных запорах, особенно протекающих на фоне дисбиотических процессов, оправданно применение комбинации прокинетиков с эубиотиками (средствами, нормализующими бактериальную флору кишечника). Среди последних хорошо зарекомендовали себя линекс, бифидумбактерин, лактобактерин, бифиформ, «биококтейль-НК» и др. При наличии патогенной флоры особенно показано назначение эритромицина, одновременно стимулирующего моторную активность толстой кишки [7], интетрикса, эрсефурила, метронидазола.

При малой эффективности вышеперечисленной терапии в качестве вынужденной меры назначаются адекватно подобранные слабительные средства, стимулирующие функцию кишечника за счет химического раздражения рецепторного аппарата слизистой оболочки толстого кишечника. В первую очередь это средства (регулакс, тисасен и др.), в состав которых входят антрагликозиды (сенна, ревень, крушина), а также химические препараты: фенолфталеин, бисакодил и гутталакс (лаксигал). Наиболее предпочтителен прием последнего препарата. Основой гутталакса является пикосульфат натрия, который, гидролизуясь под влиянием кишечной микрофлоры, усиливает перистальтику толстой кишки. Следует отдавать предпочтение препаратам на основе пикосульфата натрия по причине их наименьшей токсичности в отношении печени и к микробной флоре кишечника. Положительный эффект от приема данных средств обнаруживается и при гипомоторном, «старческом» запоре. Доза пикосульфата натрия зависит от вида патологии. Так, при ХЗ на фоне СРК обычно достаточно 10 капель препарата (долихоколон — 20 капель), а у пациентов с инертной толстой кишкой положительный эффект наблюдается после приема 24 капель. Остаточное положительное действие после двух-трех дней приема лаксигала зависит от вида патологии. При легких нарушениях моторики оно наблюдается в течение двух недель. Характерно, что при длительном приеме пикосульфата натрия (три недели и более) привыкания не отмечается [13]. При прямокишечных формах запоров контактные слабительные можно давать в виде свечей, однако их применение не должно быть длительным из-за возможности раздражения прямой кишки. Клизмы при хронических запорах должны применяться лишь периодически. Особенно показано чередование водно-масляных клизм (объемом 300-400 мл) с очистительными (раз в неделю) у больных с привычным запором. Такое сочетание способствует восстановлению сниженного или утраченного рефлекса на опорожнение. Хороший эффект при функциональных запорах обеспечивает физиотерапия, иглорефлексотерапия, психотерапия. При наличии внутреннего пролапса слизистой прямой кишки, даже на ранних стадиях (при легких потугах), следует применять хирургические методы лечения.

В любом случае необходимо помнить, что терапия хронического обстипационного синдрома требует индивидуального подхода.

По вопросам литературы обращаться в редакцию

И. В. Маев, доктор медицинских наук, профессор

Таблица 1. Признаки наличия хронического запора

Редкость эвакуации содержимого из кишечника (задержка опорожнения более чем на 48 часов)
Отделение при дефекации малого количества кала (масcа стула менее 35 г/сутки)
Отделение кала большой плотности, сухости, что травмирует область заднепроходного отверстия и приводит к воспалительным процессам
Отсутствие ощущения полного опорожнения кишечника после дефекации
Наличие чувства блокировки содержимого в прямой кишке при потугах, занимающих по времени более 25% продолжительности опорожнения
Необходимость в сильных потугах, несмотря на наличие мягкого содержимого прямой кишки и позывов к опорожнению, иногда необходимость пальцевого удаления содержимого из прямой кишки

Таблица 2. Основные причины (виды) хронического запора, связанные с замедленным продвижением содержимого по кишечнику (не ассоциированные с заболеваниями кишечника)

Алиментарные причины (простой запор)

Общая гиподинамия (малоподвижный образ жизни, постельный режим)
Сердечная недостаточность (застойные явления), в том числе портальная гипертензия

Метаболические/эндокринные причины

Гипотиреоз, сахарный диабет, гипокалиемия, гиперкальциемия (любой этиологии), гипо- или гипермагниемия, беременность, уремия, феохромоцитома, глюкагонома, порфирия
Прием лекарственных средств: антихолинергических/спазмолитических препаратов; антидепрессантов, противосудорожных средств; антипаркинсонических и антигистаминных препаратов; нестероидных противовоспалительных средств, гипотензивных препаратов (особенно блокаторов кальциевых каналов), диуретиков; препаратов, содержащих висмут, железо, углекислый кальций, гидроокись алюминия; ганглиоблокаторов, опиатов, слабительных средств (при постоянном применении)
Заболевания внутренних органов: склеродермия, висцеро-висцеральные рефлекторные, атонические запоры при остром холецистите, панкреатите, аппендиците и пр.
болезни центральной нервной системы: ДЦП, рассеянный склероз, спинная сухотка, опухоли, болезнь Паркинсона, нарушения мозгового кровообращения, болезнь Альцгеймера
Болезни периферической нервной системы: аганглиоз толстой кишки (болезнь Гиршпрунга), гипо- или гиперганглиоз, ганглионейроматоз, поражения конского хвоста и пр.
Психогенный запор (депрессивные состояния, шизофрения, нервная анорексия, ипохондрические состояния)
Идиопатический запор (инертная ободочная или прямая кишка)

Таблица 3. Хронический запор, связанный с патологией прямой кишки

Привычный запор
Запущенный привычный запор
Запоры при неопластических, воспалительных процессах в прямой кишке (механическая обструкция)
Запоры, возникающие при нарушениях, которые вызывают функциональную обструкцию путей дефекации — внутренний (переднестеночный, циркулярный) и внешний (анальный) пролапсы прямой кишки
Запор при прямокишечной грыже (чаще передней)
Запор при ахалазии прямой кишки

Таблица 4. Направления диагностического поиска при ХЗ

Тесты

На выявление наличия и причин замедленного продвижения каловых масс по ободочной кишке (тщательный сбор анамнестических данных, указывающих на наличие различных форм запора, рентгенологический метод с использованием рентгенопозитивных, радиофармакологических маркеров, метод электромиографического мониторирования)
На исключение (выявление) органического заболевания толстой кишки (ирригоскопия, колоноскопия)
На выявление нарушений функции аноректальной области (функциональное проктологическое исследование, включающее: электронное прощупывание и проктоскопию в покое, а также при механическом раздражении, в том числе давлением, рентгенологическую дефектографию, манометрию, электромиографию)