Брюшина представляет из себя оболочку в виде двух листов. В пространствах, которые они образуют, находится серозная жидкость. Основная функция брюшины — создание перегородок между внутренними органами и мышцами, а также фиксация органов внутри живота в подвешенном состоянии с помощью брыжеек и связок. Брюшина защищает внутренние органы еще одним способом. Когда она сталкивается с микробами, происходит выработка веществ, приводящих к гибели вредоносных микроорганизмов. Перитонит – воспаление брюшины, приводящее к нарушению работы всех систем и органов, расположенных в этой области, какие же симптомы патологии?
Причины развития перитонита
Перитонит — воспаление брюшины
Перитонит начинает развиваться в том случае, когда брюшина не справляется с огромным количеством вторгшихся и размножающихся микробов. В этой ситуации брюшина становится источником, распространяющим инфекцию. Это заболевание угрожает жизни и может закончиться печально, если не принять адекватных мер по локализации воспаления и нормализации состояния.
Внедрение и распространение инфекции в брюшной полости чаще всего развивается вследствие травмы органов данной области, нарушения их целостности. Причиной может стать заболевание внутренних органов. Изредка перитонит может развиваться, когда в данную зону микроорганизмы заносятся кровью или лимфой.
В большинстве случаев перитонит возникает не как самостоятельное заболевание, а как осложнение болезней органов брюшной полости. Например, аппендицит, кишечная непроходимость, прободная язва желудка, а также двенадцатиперстной кишки в случае несвоевременно принятых мер заканчиваются перитонитом. К воспалению брюшины приводит разрушение органа после распада опухоли. Омертвение фрагмента кишки при грыже, травмы брюшной полости, сопровождающиеся ранением, разрывом органа, частичное разрушение стенки желудка или кишечника инородным телом тоже могут закончиться перитонитом.
Иногда при сердечных заболеваниях в брюшной полости скапливается жидкость, которая при неблагоприятном развитии событий нагнаивается. Это становится еще одной причиной перитонита.
Не все разновидности перитонита вызваны патогенными микроорганизмами. Например, попадание в брюшную полость крови вследствие нарушения целостности сосуда также приводит к перитониту. В этом случае разновидность заболевания называется асептической или безмикробной. Заболевание на таком уровне держится не более 6 часов. По истечении данного срока в гематому проникают микробы из зоны кишечника. После этого перитонит становится обычным.
Результаты
При оценке уровня лейкоцитов у больных при поступлении их в стационар выявлено его увеличение во всех группах сравнения (p
≤0,5). Изучение динамики уровня лейкоцитов показало статистически достоверное снижение этого показателя на 3-и сутки в основной группе пациентов (10,3·109±1,2) по сравнению с контрольной (16,4·109±1,5) при
p
=0,006 (рис. 1) и на 5-е сутки в основной группе (до нормы: 6,3·109±0,6)по сравнению с контрольной (13,6 ·109±1,1) при
p
=0,001.
Рис. 1. Динамика лейкоцитоза у детей с распространенным гнойным перитонитом.
Результаты анализа динамики показателя ЛИИ по Я.Я. Кальф-Калифу у детей с распространенным гнойным перитонитом показали значимое увеличение как в основной (до 3,8±0,4), так и в контрольной (3,7±0,3) группах, p
≤0,5. Через 1 и 3 дня обнаружено более значимое достоверное снижение ЛИИ у пациентов основной группы (до 2,1±0,2;
p
=0,01 и 1,52±0,3 соответственно) по сравнению c детьми контрольной группы (до 2,2±0,3 и 3,23±0,2 соответственно). Через 5 дней результаты сравнения ЛИИ у больных основной группы достоверно подтвердили снижение данного показателя практически до нормы (1,13±0,2) в отличие от ЛИИ (1,83±0,2) у детей контрольной группы (
p
≤0,5) (рис. 2).
Рис. 2. Динамика ЛИИ с распространенным гнойным перитонитом.
При изучении изменений СОЭ через 1 и 3 дня обнаружено достоверное значимое снижение данного показателя у детей основной группы (до 15,3±1,2 и 12,7±0,9 мм/ч соответственно) по сравнению с детьми контрольной группы (до 21,7±0,9 и 16,4±1,1 мм/ч соответственно), p
≤0,5. Через 5 сут результаты анализа СОЭ выявили достоверное уменьшение практически до нормы у детей основной (5,4±0,7 мм/ч), в контрольной группе до (13,4±0,9 мм/ч),
p
=0,01 (рис. 3).
Рис. 3. Динамика СОЭ у детей с распространенным перитонитом.
По динамике температурной реакции определена достоверная нормализация в основной группе по сравнению с контрольной при распространенном перитоните через 3 дня (p
≤0,5). Статистическое исследование динамики регрессии СКН (парез кишечника) обнаружило достоверно значимое его купирование у пациентов основной группы на 2-е сутки, по сравнению с контрольной группой (на 3—5-е сутки), в среднем на 1,5 дня (
p
≤0,5) (рис. 4).
Рис. 4. Динамика восстановления перистальтики кишечника у детей с перитонитом.
Анализируя динамику показателя ОКА, мы определили статистически достоверное (p
≤0,5) восстановление данного показателя у детей 2-й подгруппы (Реамберин + Ремаксол) основной группы через 1 и 3 дня (до 38,4±2,3 и 41,3±1,5 г/л соответственно) и на 5-е сутки (до 44,3±1,9 г/л) по сравнению с контрольной группой (рис. 5).
Рис. 5. Динамика ОКА у детей с распространенным перитонитом.
Данные исследования динамики трансаминаз (аспартат- и аланинаминотрансфераза — АсАТ и АлАТ) показали статистически достоверное (p
≤0,5) снижение уровня АсАТ и АлАТ через 3 дня у пациентов 2-й подгруппы основной группы (терапия Реамберин+Ремаксол) по сравнению с детьми контрольной группы.
Признаки перитонита
Симптомы перитониты очень характерные, поэтому диагностировать его может каждый хирург!
Проявления перитонита обусловлены теми причинами, которые спровоцировали его развитие. Но основные признаки той или иной стадии совпадают в любом случае.
Реактивная стадия
Это первая стадия, она занимает первые сутки течения болезни. Поражения носят местный характер. Больные сначала ощущают резкие боли, которые появляются неожиданно. При этом можно точно определить место, откуда исходит боль. Некоторые сравнивают болевые ощущения на данном этапе с ударом кинжала.
Локализация боли связана с тем органом, который стал источником развития болезни. Например, при аппендиците боль будет ощущаться в нижнебоковой зоне справа. Если это прободение язвы желудка, то боль появится в подреберной области слева или в эпигастральной области. Боль чувствуется сильно, при этом она понемногу распространяется.
Что чувствует женщина при пельвиоперитоните
Болезнь развивается быстро. В первые часы состояние может быть относительно нормальным, поэтому пациентки часто списывают легкие проявления перитонита на отравление или другие причины. Затем поднимается высокая температура (до 39–40 градусов), женщину знобит, у нее болит голова. Часто наблюдаются резкие схваткообразные или скручивающие боли в животе.
С каждым часом состояние ухудшается. Из-за отравления организма начинается тошнота и рвота. На языке — белый налет. Сердцебиение учащается (тахикардия), пульс достигает 100 уд/мин и более. Возможна потеря сознания.
Диагностировать пельвиоперитонит самостоятельно невозможно, так как подобные симптомы могут возникать и при других тяжелых состояниях: внематочной беременности, остром эндометрите, тубоовариальном абсцессе, аппендиците, нарушении проходимости кишечника, разрыве кисты яичника, почечной и печеночной колике. Все эти заболевания тоже очень опасны, поэтому при симптомах, хотя бы отдаленно схожих с названными выше, нужно срочно обращаться за врачебной помощью!
Лечение перитонита
Хирургическая операция. Перитонит
Если диагноз установлен, проводят экстренную операцию. Во время операции действуют по обстоятельствам. После осмотра всех тканей ушивают пораженные зоны органов, удаляют опухоли, останавливают кровотечение. Имеющиеся гнойные очаги приводят в норму, их промывают антисептическими растворами. Целесообразно применять раствор Рингера.
Если воспаление поразило значительные области, то промывание проводят в течение нескольких дней. После операции вводят антибиотики в большом количестве. Также направляют действия на устранение обезвоженности.
Знаменитый хирург С. И. Спасокукоцкий еще в 1926 году отмечал, что если операцию провели в первые часы после развития воспаления, то в 90 % больные выздоравливают. Операция в течение первых суток дает выздоровление в 50 % случаев. И только у 10 % есть шанс выжить, если операцию сделать позже третьего дня.
В наше время приблизительно такая же тенденция сохраняется. Оперативное вмешательство в первые сутки заканчивается выздоровлением. На второй стадии успех лечения уже сомнителен. Выздоровление наступает в том случае, если органы и системы поражены не сильно. На третьей стадии откорректировать состояние не представляется возможным, потому что с внутренними органами происходят непоправимые изменения.
Материал и методы
Материалом исследования послужил наш опыт лечения с 2001 по 2014 г. в детских хирургических отделениях СГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова и СОКБ им. В.Д. Сердавина 232 детей в возрасте от 1 до 15 лет с распространенным гнойным перитонитом, которые кроме стандартной хирургической тактики и современной антибактериальной терапии, получали оптимизированную патогенетическую терапию. В основной группе (148 пациентов), в которой применялась оптимизированная патогенетическая терапия, были выделены 2 подгруппы: в первой (64 пациента) получали антигипоксант Реамберин в дозировке 10 мл на 1 кг массы тела в сутки (внутривенно, капельно с распределением суточной дозы на 2 введения), во второй (84 ребенка) — Реамберин и гепатопротектор Ремаксол в суточных дозировках 5 мл на 1 кг массы тела (в одном введении использовали Реамберин, во втором, через 12 ч — Ремаксол). Препараты назначали в предоперационной подготовке и послеоперационной терапии в течение 4—5 дней (по стабилизации состояния ребенка). На применение гепатопротектора Ремаксол у детей получено разрешение биоэтического комитета (решение НОУ ВПО «Медицинский институт «Реавиз» от 15.04.11).
Все дети основной группы получали нутритивную поддержку (трофическое питание) специализированными препаратами (Пептомен, Альфаре, Изосур и др.). В хирургическом лечении использована лапароскопическая санация брюшной полости. Комплексное обследование включало изучение динамики уровня лейкоцитов, лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по Кальф-Калифу, скорости оседания эритроцитов (СОЭ), температуры, общей концентрации альбумина (ОКА), уровня трансаминаз.
Для лечения распространенного гнойного перитонита у 95 детей выполнялась средне-срединная лапаротомия, санация и дренирование брюшной полости. В 137 наблюдениях проведена лапароскопическая санация брюшной полости. После введения троакаров в типичных точках производилась ревизия брюшной полости. При выявлении аппендицита выполнялась аппендэктомия лигатурным способом.
Причиной распространенного перитонита у 8 пациентов явились деструктивные изменения дивертикула Меккеля (выполнена видеоассистированная клиновидная резекция тонкой кишки), у 3 — перфорация тонкой кишки инородными телами (магниты), у них были удалены инородные тела и ушиты перфорации. После устранения причины распространенного гнойного перитонита проводили санацию брюшной полости с последующим ее дренированием через надлобковый троакар. В 47 случаях дополнительно дренировались правый или левый боковые каналы через контрапертуру.
В группе сравнения (контроля) 84 ребенка с распространенным гнойным перитонитом получали стандартную патогенетическую терапию — применение в инфузионном лечении растворов кристаллоидов и коллоидов: глюкозы (5 и 10%), натрия хлорида (0,9%), альбумина (10%), волювена (6%).
