Диагностика и лечение рака желудка

Тошнота и рвота

Факторы, связанные с особенностями пациента

• женский пол – показано, что у женщин тошнота и рвота развивается чаще, чем у мужчин;
• возраст младше 50 лет (пациенты более молодого возраста больше подвержены развитию ТиР);
• наличие в анамнезе тошноты и рвоту при беременности («токсикоз»);
• состояние пониженного питания или обезвоженности,водно-электролитные нарушения.
• наличие сопутствующих заболеваний, например, приводящих к развитию стойких запоров, заболеваний почек, хронических инфекций.
• Кроме того, опухоли расположенные в желудочно-кишечном тракте, а также опухоли, расположенные в центральной нервной системе или вовлекающие её вторично (метастазы в головном мозге) сами по себе могут вызывать развитие ТиР.

Спросите своего лечащего врача, каков риск развития ТиР в Вашем индивидуальном случае.

Чем опасна тошнота и рвота?

Помимо непосредственного негативного влияния на образ жизни пациента, ТиР могут привести к развитию многих неблагоприятных последствий:

• Развитие обезвоживания и различных электролитных нарушений – рвота приводит к потере большого количества жидкости, затрудняет восполнение запасов воды в организме, что в конечном итоге и приводит к развитию обезвоживания. Помимо этого, вместе с жидкостью теряются такие жизненно необходимые элементы (электролиты), как калий и натрий, которые важны для нормального функционирования сердечно-сосудистой системы, нервной системы, мышц, почек и т.д. Следствием этих нарушений может стать нарушение функций перечисленных органов и систем;
• Развитие недостаточности питания – ТиР мешают приему пищи, что может стать причиной недостаточного поступления в организм важнейших питательных веществ, белков, жиров, углеводов, а также витаминов и микроэлементов. Их недостаток может привести к нарушению работоспособности различных органов, резкому снижению сопротивляемости инфекциям, развитию анемии, тромбоцитопении. Проведение химиотерапии у пациентов с недостаточностью питания сопряжено с крайне высоким риском развития осложнений;
• Нарушение заживления ран, повреждение слизистой оболочки пищевода, полости рта, расхождение послеоперационных швов; (в случае развития тяжелой рвоты в послеоперационной периоде);
• Резкое снижение качества жизни, способности к самообслуживанию.

Развитие вышеперечисленных осложнений может сделать невозможным проведение эффективного лечения, поэтому залогом успешного лечения злокачественного новообразования является эффективная профилактика ТиР. В Таблице 1 представлена классификация ТиР в зависимости от степени тяжести данных осложнений.

1считаются эпизоды, разделенные во времени минимум на 5 минут

Как можно уменьшить риск развития тошноты и рвоты или предотвратить её? Лечение тошноты и рвоты, вызванной химиотерапией

Как упоминалось выше, в настоящее время разработан ряд эффективных препаратов для лечения ТиР. Ключ к успешному предотвращению развития тяжелой ТиР – профилактическое назначение правильных схем противорвотных (антиэметогенных) препаратов в адекватных дозах. ТиР всегда легче предотвратить, чем лечить, кроме того, успешная профилактика препятствует развитие условно-рефлекторной ТиР. Наиболее часто противорвотные препараты применяются в комбинации — так как препараты из различных фармакологических групп обладают разным механизмом действия, наилучшего клинического эффекта можно допиться, блокируя сразу несколько «звеньев» в цепи развития ТиР. В Таблице 2 представлены основные группы противорвотных препаратов, которые применяются в современной клинической практике.

Для контроля острой тошноты и рвоты комбинации вышеуказанных препаратов вводят перед введением противоопухолевых препаратов (за 20-60 минут до начала лечения). Для большинства вышеперечисленных препаратов разработаны как лекарственные формы для внутрисосудистого применения, которые вводятся внутривенно непосредственно перед проведением химиотерапии, так и лекарственные формы для приема внутрь (таблетки).

На сегодняшний день ни в одном проведенном клиническом исследовании не было показано значительных различий в эффективности разных препаратов из вышеперечисленных групп. Так, все препараты из группы блокаторов рецепторов серотонина обладают равной терапевтической эффективностью в профилактике тошноты и рвоты и переносятся одинаково хорошо при применении в правильном режиме дозирования.

Тем не менее, данные препараты различаются по продолжительности действия – так, для достижения оптимального противорвотного эффекта ондансетрон может понадобиться принимать несколько раз в день, в то время как при применении палоносетрона однократного введения препарата достаточно для предотвращения развития ТиР в течение нескольких дней с момента применения препарата.

Глюкокортикостероиды

составляют основу современной противорвотной терапии, они эффективно предотвращают развитие как острой, так и отсроченной ТиР, улучшают общее состояние пациентов, настроение, кроме того, их применение препятствует потере веса в процессе лечения. При применении низко- и умеренноэметогенных режимов химиотерапии применения только глюкокортикостероидов может быть достаточно для контроля ТиР, вызванной проводимым лечением. Глюкокортикостероиды являются одними из наиболее эффективных препаратов для профилактики и лечения отсроченной ТиР.

Антагонисты субстанции Р

показали высокую эффективность в профилактике острой и отсроченной тошноты и рвоты, при этом стоит отметить, что они эффективны только в комбинации с глюкокортикостероидами и блокаторами рецепторов серотонина (синоним – антагонисты 5HT3-рецепторов). Не следует применять их в монотерапии без одновременного применения глюкокортикостероидов и блокаторов рецепторов серотонина, так как это не приведет к желаемому результату. Добавление препаратов данной группе к стандартной противорвотной терапии препаратами из вышеуказанных групп позволяет повысить эффективность проведения противорвотной терапии без существенного увеличения количества нежелательных явлений.

Основным недостатком применения антагонистов субстанции Р является их относительно высокая стоимость. Как и в случае с блокаторами рецепторов серотонина, не было выявлено различий в эффективности препаратов из данной группы, однако они различаются по режиму дозирования. Так, апрепитант следует принимать по 1 таблетке в день в течение 3 дней, в то время как фосапрепитант и нетупитант обеспечивают контроль тошноты и рвоты после однократного введения/приема.

Вспомогательные противорвотные препараты

применяются только в комбинации с основными препаратами из групп, представленных в колонках таблицы. Метоклопрамид (Церукал) является умеренно эффективным противорвотным препаратом, как правило хорошо переносится и может применяться в качестве безопасного дополнения к противорвотной терапии дексаметазоном.

Другим перспективным противорвотным препаратом является оланзапин

, который разработан для применения в психиатрической практике. Он обладает разносторонним влиянием на центральную нервную систему, в том числе – выраженным противорвотным эффектом. В проведенных исследованиях было показано, что комбинация глюкокортикостероидов, блокаторов 5-HT3 рецепторов и оланзапина обладает такой же клинической эффективностью как применение апрепитанта в сочетании с теми же препаратами. Большим преимуществом данного лекарственного препарата является его низкая цена.

Пример эффективной схемы противорвотной терапии

Стандартная схема противорвотной терапии при проведении высокоэметогенной химиотерапии, например, с использованием таких препаратов, как цисплатин, доксорубицин или эпирубицин выглядит следующим образом (конкретные препараты исключительно для примера, они могут быть заменены аналогичными препаратами из той же группы без ущерба эффективности):

День 1 – непосредственно перед введением противоопухолевых препаратов пациенту назначается апрепитант в дозе 125 мг (внутрь), в сочетании с ондансетроном в дозе 16 мг внутривенно капельно и дексаметазон в дозе 12 мг внутривенно капельно или внутрь.

Последующие дни – назначается апрепитант в дозе 80 мг (внутрь) во 2 и 3 дни курса, дексаметазон назначается в дозе 8 мг внутривенно капельно или внутрь.

Противорвотные препараты могут вызывать побочные эффекты

Как и при применении любых других лекарственных препаратов, на фоне применения противорвотных средств могут возникать различные нежелательные эффекты. Стоит отметить, что в большинстве случаев противорвотная терапия переносится хорошо и польза от её проведения значительно перевешивает риск развития побочных эффектов.

В данном разделе перечислены только наиболее частые нежелательные и/или наиболее важные побочные эффекты препаратов, для получения более полной информации обратитесь к утвержденной инструкции по медицинскому применению для конкретного препарата.

Блокаторы рецепторов серотонина (ондансетрон, гранисетрон и т.д.)

могут вызывать такие побочные эффекты, как головная боль, запор и/или диарея, общая слабость, сухость во рту. Препараты из данной группы крайне желательно применять в сочетании с глюкокортикостероидами.

Глюкокортикостероиды

вызывают ряд побочных эффектов, которые перечислены ниже, однако, стоит отметить, что большинство из них имеют минимальную выраженность и, как правило, развиваются при долговременном применении препаратов данной группы, являются обратимыми и регрессируют после завершения лечения.

• Увеличение массы тела;
• Снижение сопротивляемости слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и, как следствие, развитие гастрита, дуоденита (воспаление слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки), язвенного поражения слизистых оболочек этих органов;
• Мышечная слабость;
• Повышение концентрации глюкозы (сахара) в плазме крови;
• Бессонница, повышенная возбудимость, изменения настроения;
• Снижение прозрачности хрусталика (развитие катаракты);
• Симптомы угнетения функционирования коры надпочечников;
• Снижение активности иммунной системы, повышение риска развития инфекций.

Спросите у Вашего лечащего врача о риске развития нежелательных эффектов противорвотной терапии, и какие меры следует предпринимать, чтобы предотвратить их развитие.

Возможные причины развития

Чаще всего причиной рвоты становится пищевое/алкогольное/наркотическое/медикаментозное отравление. Механизм извержения содержимого желудка также может сработать при ряде инфекций, раздражении брюшной полости, воспалительных болезнях ЖКТ. Иногда организм самостоятельно высвобождает опасные вещества наружу или прекращает нормально функционировать под воздействием сильного психологического стресса/расстройств нервной системы.

Если в рвотных массах обнаружена кровь, значит в одном из отделов организма развилось кровотечение. Даже если вы заметили один небольшой кровяной сгусток, следует незамедлительно обратиться к врачу. Количество изверженной крови может не соответствовать реальному положению дел. Единственное, на что следует ориентироваться – оттенок и структура биологической жидкости. Яркая алая кровь указывает на обильное «свежее» кровотечение, а вот сгустки темной багровой крови – на малый, но продолжительный объем кровопотери. При контакте с желудочным соком кровь сворачивается и приобретает темный оттенок.

Рвота с кровью несет серьезную угрозу здоровью человека. Как только вы заметили подобные симптомы, немедленно обратитесь за неотложной помощью.