Прямая кишка
Прямая кишка представляет собой трубку с мышечными стенками, состоящими из продольных и поперечных слоев, она фиксирована в малом тазу связками и имеет длину около 15 см. Далее прямая кишка переходит через ректосигмоидное соединение в сигмовидную кишку. Ректосигмоидный переход имеет вид изгиба 70-120 градусов. На протяжении 10-15 см от заднего прохода прямая кишка практически не имеет болевых окончаний и не контактирует с расположенным в животе тонким кишечником. Вследствие данных особенностей при проведении ректороманоскопии дискомфорт возникает лишь при необходимости осмотреть ректосигмоидный отдел и конечный сегмент сигмовидной кишки и обусловлен прохождением через ректосигмоидное соединение и контактом через стенку сигмовидной кишки с тонким кишечником, на поверхности которого много болевых рецепторов, диагностика же самой прямой кишки практически безболезненная.
Total mesorectal excision
TME техника является методом выбора при лечении колоректального рака при условии налиичия свободного края опухоли. Прямая кишка с опухолью «единым блоком» удаляется вместе с мезоректумом под контролем зрения до уровня анального канала острым путем в бессосудистой зоне. Собственная фасция остается неповрежденной. Сохраняются в целостности расположенные кнаружи пресакральная прослойка жировой ткани, париетальная фасция боковых стеной таза, предстательная железа у мужчин и влагалище у женщин вместе с нервными сплетениями. Это сводит к минимуму вероятность неполного удаления опухоли.
На схематическом изображении слева, опухоль прямой кишки с прорастанием в параректальную клетчатку и изменениями единичных лимфатических узлов. Край резекции по мезоректальной фасции без признаков инвазии, следовательно TME может быть выполнена. Обратите внимание на верхний край анального канала (зуючатая линия — синяя стрелка).
На МР изображениях параректальная клетчатка имеет высокую интенсивность сигнала на Т1 и Т2 взвешенных изображениях. Параректальная клетчатка отграниченна мезоректальной фасцией, которая виднка как тонкая линия с низкой интенсивностью МР сигнала (красные стрелки).
Роль мезоректальной фасции при планировании TME. Наименьшая дистанция от края опухоли или лимфатических узлов называется circumferential resection margin (CRM/циркулярный край резеции/ проксимальный, дистальный и латеральный края резекции). Она является одим из главных факторов риска местного рецидива. Вовлеченный латеральный край резекции является отдельным прогностическим фактором общей и безрецидивной выживаемости, расстояние > 2 мм позволяет говорить о том, что мезоректальная фасция интактна, 1-2 мм с возоможной инвазией, и вовлечена в процесс если это расстояние ⩽1 mm.
Прямая кишка окружена параректальной клетчаткой, отграниченной мезоректальной фасцией, помеченной красными стрелками. Р — простата V — семенные пузырьки
Анальный канал
Анальный канал — это конечная часть прямой кишки, он заканчивается заднепроходным отверстием и имеет выраженную мышечную стенку – комплекс сфинктеров анального канала. Данный комплекс состоит из наружного и внутреннего сфинктеров, которые отвечают за произвольное и непроизвольное удержание кала и газов. В анальном канале происходит переход слизистой прямой кишки в эпителий (анодерму) анального канала, который далее переходит в кожу перианальной области. В кожной части анального канала находится очень большое количество болевых рецепторов, а на слизистой оболочке они практически отсутствуют. При развитии трещины анального канала, она располагается на кожной части, ее дном является подкожная/поверхностная порция сфинктера (составляющая не более 1/10 общего его объема), и при механическом раздражении (опорожнение кишечника) развивается выраженный спазм этой мышцы, а также развивается интенсивный болевой синдром. Именно поэтому выполнение лекарственной блокады или дозированной сфинктеротомии в случае трещины с болевым синдромом, не поддающейся консервативному лечению приводит к ее быстрому заживлению.
Введение
Парапроктит – острое или хроническое воспаление околопрямокишечной клетчатки – является весьма распространенным заболеванием. В структуре проктологических заболеваний он занимает четвертое место после геморроя, анальных трещин, колитов. Среди лиц с заболеваниями прямой кишки больные с острым парапроктитом составляют в среднем 15,1%. Парапроктит чаще встречается у лиц мужского пола преимущественно в работоспособном возрасте (от 20 до 50 лет).
Упоминание об этом страдании встречается еще до эпохи Гиппократа, однако лечение парапроктита имеет свои особенности и остаётся трудной задачей и в настоящее время.
Больные острым парапроктитом часто попадают в дежурные стационары к хирургам общего профиля, поэтому их компетентность в вопросах диагностики и лечения данной патологии крайне важна.
В предлагаемом издании мы постарались доступно изложить современные методы диагностики и лечения парапроктита.
N-стадия
Наличие N-стадии является важным фактором риска развития локорегионарного рецидива. К сожалению МРТ, как и большинство других методов визуализации, имеет низкую чувствительность и специфичность для обнаружения метастазов в лимфатических узлах. Пораженными считаются лимфатические узлы с размерам по короткой ось > 5 мм, изменением формы, с лучистыми контурами и нечеткими границами или гетерогенной структурой. Однако не все пораженные лимфатические узлы отвечают этим критериям. Более часто используется классификация TNM5 для определения N-стадии. N-стадии в TNM7 схожи с TNM5, но N1 и N2-стадии более дифференцированы.
Даже в T1 и T2 стадии опухолевого процесса имеют значительный риск метастатическго поражения лимфоузлов (см. таблицу).
Низкая чувствительной использования для оценки только размеров, может быть объяснена тем фактом, что при колоректальном раке широко распространено наличие злокачественных изменений даже в мелких лимфатических узлах, до 9% в узлах размерами 1-2 mm nodes и до 17% у узлах размерами 2-5 mm (11). Как показано в таблице слева, большинство изменений выявляется в лимфатических узлах размерами 1-5 mm. Чтобы не занижать стадию все визуализируемые лимфатические узлы можно рассматривать как малигнезированные.
На изображении слева нижнеампулярный рак прямой кишки с множественными лимфатическими узлами в периректальной клетчатке кзади от ампулы. Это имеет огромное влияние на прогноз у пациента, основанное на MRF+ и N+ статусе, по этому пациент будет получать более агрессивное лечение с неоадъювантной химиолучевой терапией.
Важно обращать внимание на лимфатические узлы задней мезоректальной клетчатки (стрелка). Данные мезоректальные лимфатические узлы важны, так как могут быть причиной местных рецидивов. При их обнаружении с помощью МРТ, лучевая терапия и хирургическое планирование будут адаптированы. Слева пациент после TME с рецидивом в узлах мезоректальной клетчатки (стрелка). Эти мезоректальные лимфатические узлы не были резецированы во время стандартной ТМЕ операции. Определение малигнезированных мезоректальных лимфатических узлов как минимум влечет за собой более расширенную хирургическую тактику, так как необходимо удалить все опухолевые узлы или увеличение дозы лучевой терапии в зоне риска.
На аксиальных Т2-взвешенных изображениях слева представлены два пациента с раком прямой кишки. Эти примеры иллюстрируют сложности определяется N-статуса. На крайний слева определяется небольшой эктрамезоректальный лимфатический узел. На изображении справа визуализируются многочисленные крупные мезоректальные лимфатические узлы, а также в правых отделах эктрамезоректальной клетчатки определяется лимфатический узел с нечеткими границами (красная стрелка). Хотя лимфатические узлы этих пациентов имеют разные характеристики по размерам, границам и гетерогенному внешнему виду, все они оказались малигнезированными. Рак прямой кишки характеризуется метастатическим поражением мелких лимфатических узлов.
Как вести себя после операции?
После операции Вы будете находиться в стационаре от 1 до 5 суток, в зависимости от сложности перенесённой операции. Вам будет назначена, при необходимости, антибактериальная терапия, выполняться перевязки с ранозаживляющими мазями. После операции может потребоваться задержка стула для заживления раны.
Ваш лечащий врач обучит Вас уходу за раной и эти рекомендации крайне важно соблюдать неукоснительно. Одной из важных рекомендаций является орошение раны струей воды 3-4 раза в день с целью механической ее очистки и периодический врачебный контроль правильного заживления в направлении «от дна раны». После обучения, как правило, перевязки Вы сможете выполнять самостоятельно в домашних условиях.
T3 MRF-
Т3 опухоли прорастают все слои кишечной стенки и проникают в параректальную жировую клетчатку. При данной стадии важно определить имеется ли вовлечение мезоректальной фасции или нет. Слева изображена опухоль с возможной инвазией в параректальную клетчатку т.е. Т3 (стрелка). Край резекции широкий и нет увеличения лимфатических узлов прилегающих к мезоректальная фасции . Эта опухоль классифицируется как Т3 MRF-. В Нидерландах, как и в большинстве европейских стран, этому пациенту будет проведен короткий предоперационный курс лучевой терапии с последующим TME.
Периректальная инфильтрация/инвазия
Чувствительность МРТ в диагностике инвазии в периректальную клетчатку составляет 82%. Видимая лучистая инфильтрация периректальной клетчатки, может быть ловушкой, так как может быть как результатом опухолевого прорастания, так и местной десмопластической реакции. Что бы избежать неправильной трактовки, опухоли с инфильтрацией периректальной клетчатки рекомендуется стадировать как Т3. Степень экзофитного распространения является прогностическим фактором. На МР изображениях слева предствалены две опухоли со схожей МР картиной. На изображении А была выявленая инвазия периректальной клетчатки. На изображении В опухоль была отграничена стенкой кишечника, Т2 стадия, периректальная инфильтрация клетчатки в данном случае была результатом десмопластической реакции. На выбор лечебной тактики данный признак, при дифференцировке между T2 MRF- и T3 MRF- опухолями, не оказывает значимого влияния. Обе опухоли будут подвергнуты ТМЕ или предоперационному курсу низкодозной лучевой терапии 5х5 Гр с последующим TME
Диагностика заболевания
В рамках диагностики заболевания золотым стандартом является колоноскопия. Она позволяет осмотреть всю поверхность кишечника с применением специальных светофильтров и методов витального окрашивания.
Обнаружение зубчатых аденом требует хорошего очищения кишечника. Для сравнения, для диагностики обычных аденоматозных полипов достаточно удовлетворительного уровня подготовки. Как мы уже отмечали, зубчатые новообразования легко можно принять за обычную складку слизистой кишки, поэтому здесь нужно не только высокое качество очистки кишечной стенки, но и особая настороженность и техника проведения исследования. В частности, на вероятность обнаружения подобных образований влияет скорость выведения колоноскопа. Оптимальным считается 9 минут. Помимо этого, используются различные дополнительные опции:
- Осмотр в режиме аутофлюоресценции.
- Осмотр в белом свете.
- Осмотр в узком спектре.
- Хромоскопия с индигокармином, метиленовым синим, кристальным фиолетовым.
Окончательный диагноз устанавливается после морфологического изучения удаленного полипа или его биопсийного материала.
Осложнения при наличии зубчатой аденомы
Главной опасностью зубчатых аденом является возможность их злокачественной трансформации в рак. Еще несколько десятилетий назад считалось, что колоректальные злокачественные новообразования развиваются только из аденоматозных полипов. Соответственно, ворсинчатые новообразования рекомендовалось просто наблюдать. Но в последствии оказалось, что эти опухоли также могут перерождаться в рак, причем имея свой собственный, уникальный путь канцерогенеза. Риски злокачественной трансформации тем выше, чем больше размер полипа, и чем дольше он существует. Наиболее опасны в этом плане крупные длительно существующие новообразования на широком основании.
