Статьи: Гиперпластическая гастропатия и другие причины увеличения складок желудка

Гиперпластическая форма атрофического хронического гастрита отличается от прочих выраженной способностью части клеток слизистой оболочки желудка к активному разрастанию (пролиферации).

Процесс сопровождается разрушением полезного для функционирования эпителия, который вырабатывает соляную кислоту и компоненты желудочного сока. В результате поддерживается хроническое воспаление в желудке, нарушаются функциональные связи с соседними органами, участвующими в пищеварении.

Диагностика и лечение атрофического гиперпластического гастрита требуют оценки структурных изменений, образованных в результате пролиферации, дифференциации со злокачественным ростом. По Международной статистической Классификации болезнь учитывается в группе «Других гастритов» под кодом K29.6.

Определение

Термин «Болезнь Менетрие» часто применяется к любому состоянию при котором размер складок желудка увеличен [3-6]. Это неточное определение ведет к возникновению путаницы в литературе и не позволяет провести различие между гиперплазией (увеличением числа клеток, что имеет место при болезни Менетрие и синдроме Золлингера-Эллисона) и гипертрофией (увеличение массы клетки или органа, что так же наблюдается при некоторых состояниях) [7]. Наилучшим способом классификации состояний связанных с увеличением складок желудка является разделение их на две больших категории:

• Гиперпластические гастропатии
• Увеличение складок желудка связанное с другими причинами

Гиперпластический гастрит

Различные авторы предлагают несколько классификаций болезни. Так, Л.И.Аруин относит к гиперпластическому гастриту четыре вида гастропатий, при которых толщина слизистой составляет 1,5 мм и более: болезнь Менетрие, синдром Золлингера-Эллисона, гипертрофическую гиперсекреторную гастропатию. Различаются эти заболевания типом гиперплазии (мукозная, гландулярная, смешанная).

При болезни Менетрие (гигантский гипертрофический гастрит) происходит значительное увеличение и удлинение ямок эпителия желудка, в слизистой формируются огромные ригидные складки, не расправляющиеся при раздувании желудка воздухом. При этом отмечается кишечная метаплазия эпителия, разрастание и гиперплазия слизистых желез с практически полной атрофией основных желез, продуцирующих соляную кислоту. Указанные изменения могут приобретать как очаговый, так и диффузный характер.

При другой форме гиперпластического гастрита – синдроме Золлингера-Эллисона – под действием повышенной продукции гастрина происходит гиперплазия париетальных клеток, они обнаруживаются практически во всех отделах желудка. Желудочные ямки при этом уплощены и укорочены. Гиперплазия слизистой за счет париетальных клеток приводит к значительному повышению выработки соляной кислоты, образованию множества эрозий, а затем и пептических язв желудка. Синдром Золлингера-Эллисона чаще всего развивается на фоне гастрин-продуцирующей опухоли поджелудочной железы.

Наиболее редкая форма – гипертрофическая гиперсекреторная гастропатия – может протекать с потерей белка или без нее. При данной патологии отмечается гландулярная (железистая) или фовеолярная (эпителиальная) гиперплазия, не связанная с повышенной продукцией гастрина. Ямки и валики слизистой желудка имеют обычный вид. При железистой гиперплазии в слизистой могут обнаруживаться кисты, сформированные из увеличенных слизистых желез. Эта форма занимает промежуточное положение между болезнью Менетрие и синдромом Золлингера-Эллисона.

На основании эндоскопической оценки степени гипертрофии эпителия выделяют очаговый (зернистый), гигантский гипертрофический гастрит (распространенная форма болезни Менетрие), бородавчатый гастрит (единичные разрастания эпителия), полипозный гиперпластический гастрит (формирование гипертрофированных складок с множественными полипами на фоне полной атрофии слизистой желудка).

Гиперпластическая гастропатия

Гиперпластическая гастропатия относится к состояниям ограниченным телом и дном желудка и связанным с избыточным количеством эпителиальных клеток слизистой оболочки [8]. Выделяют два основных типа данной патологии:

• Эпителиальная гиперплазия захватывающая поверхностные и фовеолярные клетки слизистой (фовеолярная гиперплазия); кислотопродуцирующие клетки могут быть в нормальном или атрофированном состоянии. Это характерные изменения для болезни Менетрие.
• Увеличение количества париетальных без изменений в поверхностных и фовеолярных клеток слизистой. Эти изменения наблюдаются при синдроме Золингера-Элисона.

Смешанный тип гиперпластической гастропатии, при котором как слизь продуцирующие так и кислотопродуцирующие клетки дают картину гиперплазии, может так же наблюдаться при таких состояниях как лимфоцитарный и Нр ассоциированный гастрит.

Большинство пациентов, у которых при эндоскопическом исследовании выявляются увеличенные складки желудка, не имеют болезни Менетрие. В одном исследовании, например, петлевая эндоскопическая биопсия выполнялась у 52 пациентов с большими желудочными складками (больше 1 см шириной и сохраняющиеся при инсуфляции воздуха) [9]. Основными находками были:

• Хронический гастрит/лимфоидная гиперплазия — 40 %
• Доброкачественные опухоли — 16 %
• Рак желудка — 12 %
• Синдром Золлингера-Эллисона — 10 %
• Болезнь Менетрие — 8 %

Виды гастрита

Антральный гастрит – это хроническое воспаление, которое поражает слизистую антрума (выходной отдел желудка). Медицинское название заболевания – гастрит типа B. Его причиной является деятельность бактерии Helicobacter pylori. Основные симптомы — тяжесть и боль в желудке, отрыжка, тошнота.

Атрофический гастрит – одна из форм хронического гастрита. Это заболевание желудка является наиболее коварным, поскольку зачастую оно является признаком предракового состояния органа. Слизистая желудка становится очень тонкой, железы, которые отвечают за выработку желудочного сока, вырождаются. Этот процесс приводит нарушению процесса переваривания пищи, снижается общий иммунитет организма.

Катаральный гастрит также именуют простым пищевым гастритом. Это острое воспаление, причиной которого является чрезмерное употребление жирной, острой пищи, приправ, алкоголя, неправильный режим питания. Основные симптомы катарального гастрита такие же, как и любых других видов гастрита: рвота, тошнота, тяжесть в желудке, неприятный вкус во рту. При правильном лечении эти симптомы можно быстро купировать. В противном случае заболевание может перейти в хроническую форму.

Очаговый гастрит — это локальное воспаление слизистой желудка. Такие очаги могут быть разными по форме и размеру. Очаговый гастрит подразделяют на острый катаральный и хронический. Если острое воспаление легко поддается лечению, то хроническое заболевание может привести к атрофии желез желудка. В этом случае важно своевременно начать лечение.

Поверхностный гастрит – это первая, наиболее безопасная стадия заболевания. Воспаление поражает только верхний слой слизистой оболочки желудка. При этом нет очагов поражения, глубинные ткани желудка и двенадцатиперстной кишки не затронуты. Но не стоит игнорировать это заболевание. Со временем оно может перерасти в более серьезную форму.

Рефлюкс-гастрит – это заболевание, при котором в желудок постоянно попадает вредное вещество, отличающееся по кислотности. Этот процесс и называется рефлюксом. В результате стенки желудка воспаляются, на этом фоне развивается гастрит. Рефлюкс-гастрит бывает билиарным (желчным) и дуоденальным. Первый вид происходит из желчевыводящих путей. При деоденальном рефлюкс-гастрите содержимое поднимается из кишечника. Источник: Ш.З. Галиев, Н.Б. Амиров, О.А. Баранова. Морфологические признаки рефлюкс-гастрита // Казанский медицинский журнал, 2022, т.98, №4, с.533-537.

Эрозивный гастрит — вид заболевания, в ходе которого на слизистой желудка появляются небольшие ранки – эрозии. Основные симптомы — кровавая рвота, жидкий стул, темный цвет кала. Одна из причин патологии — ожог слизистой, который вызван употреблением острой, некачественной пищи, лекарственных препаратов, ядовитых веществ. Кроме того, болезнь возникает из-за неправильного режима питания, стрессов, сбоев в организме.

Аутоимунный гастрит – это заболевание, в результате которого клетки слизистой оболочки желудка атрофируются. Это происходит из-за неправильной работы иммунной системы организма. Иными словами, иммунная система начинает «бороться» с пищеварительной и уничтожает ткани желудка. Симптомы заболевания невозможно не заметить. В основном они появляются после приема пищи. Это могут быть отрыжка, изжога, урчание в животе. Аутоимунный гастрит – это редкое заболевание, которое на данный момент плохо изучено. Источник: Coati I, Fassan M, Farinati F, Graham DY, Genta RM, Rugge M. Autoimmune gastritis: Pathologist’s viewpoint // World J Gastroenterol. 2015 Nov 14;21(42):12179-89. doi: 10.3748/wjg.v21.i42.12179.

Гиперпластический гастрит – это воспаление слизистой оболочки желудка. В ходе заболевания внутренняя оболочка органа разрастается, на ней могут образовываться кисты или полипы. Этот вид гастрита носит хронический, доброкачественный характер. Поначалу его симптомы могут быть незаметны для пациента. Часто заболевание выявляется только во время эндоскопического обследования.

Болезнь Менетрие

Менетрие описал два типа нарушений ассоциированных с полиповидными разрастаниями в желудке, которые он попытался связать с карциномой желудка [10].

• Первый (называемый «polyadenomes polypeux») состоит из множественных не сливающихся полипов желудка, которые в настоящее время классифицируются как гиперпластические полипы [11].
• Второй (который он назвал полиаденоматозом Менетрие, или множественными простыневидными (sheet-like) аденомами) является новым типом ассоциированным с фовеолярной гиперплазией и должен по закону носить его имя [8].

Патогенез

Патогенез болезни Менетрие не вполне понятен, но может реализовываться через трансформирующий фактора роста альфа (TGF-alpha). TGF-alpha усиливает продукцию желудком слизи и ингибирует секрецию кислоты [12-14]. Уровень TGF-alpha в клетках слизистой желудка у пациентов с болезнью Менетрие значительно увеличен [12]. Роль TGF-alpha дополнительно подтверждается при исследовании на мышах в котором гиперпродукция TGF-alpha связанна со значительной гиперплазией слизь продуцирующих клеток желудка, сравнимой с таковой обнаруживаемой у людей с болезнью Менетрие [12]. Эти мыши так же имели сниженную базальную и гистамин стимулированную секрецию кислоты, сходную с наблюдаемой у людей с болезнью Менетрие [12,13,15]. TGF-alpha может оказывать свой эффект путем связывания с эпидермальными рецепторами фактора роста. Это было предположено на основании сообщения о пациенте с наступившим клиническим улучшением после лечения моноклональными антителами, направленными против эпидермальных рецепторов фактора роста [16]. Сходную связь с цитомеголовирусной инфекцией наблюдается при так называемой детской болезни Менетрие. Ее механизм может так же реализовываться через TGF-alpha [17]. Однако при различных видах воспаления и регенеративного ответа в желудке могут так же наблюдаться увеличения фовеолярного TGF-alpha, демонстрируя, что эти находки могут быть неспецифичными [18]. В дополнение к этому, данная патология может быть примером неправильного использования термина болезнь Менетрие к другим формам гипертрофической гастропатии.

Клиническая манифестация

Пациенты с болезнью Менетрие могут иметь различные клинические симптомы, включая эпигастральную боль, значительную потерю веса, тошноту, рвоту, желудочно-кишечное кровотечение, диарею и гастроэнтеропатию с потерей белка [4,5,19,20]. В одном исследовании включавшим 40 пациентов без морфологического подтверждения болезни Менетрие, основными жалобами были:

• Боль в эпигастрии — 65 %
• Астения — 60 %
• Анорексия — 45 %
• Потеря веса — 45 %
• Отек — 38 %
• Рвота — 38 %

В дополнение к этому примерно 80 % пациентов имели гипоальбуминенмию и увеличенную кишечную потерю белка. В других исследованиях, гипоальбуминемия присутствовала у 20-100 % пациентов, но ее наличие не служит отличительным признаком болезни Менетрие от других причин увеличения складок желудка, кроме синдрома Золлингера-Эллисона [4,5,19,21,22]. Базальная и стимулированная желудочная секреция соляной кислоты при болезни Менетрие обычно снижена или нормальная, но варьирует в зависимости от стадии заболевания [4,19,22,23]. Может присутствовать незначительное и среднее повышение концентрации гастрина в сыворотки крови [24]. Дополнительные клинические и лабораторные данные сходны с таковыми при других формах гастроэнтеропатий с потерей белка.

Симптомы атрофического гиперпластического гастрита

Клинические признаки атрофического гиперпластического гастрита несколько отличаются в зависимости от вида патологии. Но начальные симптомы обычно одинаковы и проявляются в виде чувства тяжести в области эпигастрия после приема в пищу жирных мясных блюд, острых приправ, солений.

Заболевание длительно протекает без жалоб. Но при ретроспективном опросе пациента врач может выявить:

• частую изжогу;
• тошноту;
• вздутие живота;
• редко рвоту съеденной пищей;
• появление налета на языке;
• отрыжку с неприятным запахом.

Поскольку на начальном этапе кислотность остается нормальной или повышенной, боли в эпигастральной области могут носить схваткообразный характер (спастические), реже описываются как ноющие или давящие

В случаях эрозивного вида гастрита боли усиливаются при наклоне тела, ходьбе. Обострения связаны с весенним и осенним периодами. В каловых массах и рвоте обнаруживаются примеси крови. При гигантском гипертрофическом гастрите симптомы чаще отсутствуют. Некоторые пациенты все же отмечают тошноту, поносы, похудение, отсутствие аппетита, редкие желудочные кровотечения.

В крови таких больных значительно снижен уровень белка (альбумина). Это способствует дополнительной отечности тканей желудка. Гиперпластический гастрит — хроническое заболевание. Протекает с периодами обострений и ремиссий. Приведенные симптомы характеризуют стадию обострения.

Диагноз

Диагноз болезни Менетрие выставляется на основе выявления экстремальной степени фовеолярной гиперплазии с атрофией желез при биопсии у пациента со значительным увеличением складок желудка наблюдаемым при эндоскопическом исследовании или рентгенографии с барием. Биопсия «на всю толщу» или петлевая биопсия обычно необходима [3,22]. Увеличенные складки ограничены телом и дном желудка. Складки обычно увеличены симметрично, хотя редко может встречаться асимметричное «полиповидное» увеличение.

Лечение

Множество медикаментов (включая антациды, антихолинергические препараты, преднизолон, Н2-блокаторы, ингибиторы протонной помпы и простогландины) используются в лечении пациентов с болезнью Менетрие, но стабильная эффективность не одного из них не доказана [20,21,25]. Одним исключением может быть лечение направленное на эрадикацию Нр, однако, такие пациенты, возможно, имеют гастрит ассоциированный с Нр как причину увеличения складок желудка (смотри ниже). На основе результатов лечения пациента с болезнью Менетрие сообщают об эффективности октреотида (100 мг подкожно 2 раза в сутки) в уменьшении энтеральной потери белка [26]. Другое подобное сообщение свидетельствует об улучшении после лечения моноклональными антителами направленными против эпидермальных рецепторов фактора роста [16]. Хирургическое лечение оправдано для пациентов с некупируемой болью, гипоальбуминемией с отеком, кровотечением, обструкцией привратника и у тех пациентов, у которых злокачественное поражение не может быть [4,22]. Боль часто облегчается и гипоальбуминемия корригируется после резекции желудка. Хотя субтотальная гастрэктомия является наиболее часто используемой операцией, тотальная гастрэктомия так же оправдана т.к. эта операция позволяет удалить всю патологическую слизистую и предупредить развитие рака желудка (смотри ниже) [22]. В дополнении к этому, большинство смертей в послеоперационный период имеет место у пациентов перенесших субтотальную гастрэктомию. Многие из этих смертей связанны с недостаточностью анастомоза, что, возможно, отражает сложность создания крепкого анастомоза между нормальной и гиперплазированной слизистой [22].

Прогноз

Естественное течение болезни Менетрие не вполне изучено. Симптомы могут существовать в течение десятилетий [4,5,19]. Имеются разрозненные сообщения о прогрессировании болезни Менетрие в атрофию слизистой оболочки желудка через 4-8 лет заболевания с возращением концентрации альбумина сыворотки к нормальным цифрам [23,27,28]. Однако, в свете современных воззрений, по крайне мере часть из этих пациентов, возможно, имели гастрит ассоциированный с Нр, а не болезнь Менетрие. Риск развития рака желудка у пациентов с болезнью Менетрие не вполне ясен и по разным оценкам варьирует от 2 до 15 % [4,6,19,22,29]. Одним из возможных объяснений такого разброса в цифрах — неточная диагностика болезни Менетрие во многих случаях, когда это состояние было ассоциировано с карциномой желудка. Существует только небольшое количество сообщений о болезни Менетрие предшествующей раку желудка на один или более лет [6,22,29]. Гипотеза, что риск развития карциномы при болезни Менетрие ниже, чем считалась ранее возникла после наблюдения 43 пациентов с данным заболеванием у которых в течение 10 лет не было выявлено ни одного случая рака [5]. Другие сообщения свидетельствуют, что сепсис и сосудистые тромбоэмболические осложнения могут являться большей угрозой для пациентов с болезнью Менетрие, чем злокачественная трансформация [5,22].

Виды заболевания

Последняя классификация гастритов называется по месту ее принятия Сиднейской. Не все отечественные гастроэнтерологи согласны с ее выводами. В практике российских врачей выделяются несколько разновидностей гиперпластического гастрита.

Очаговый

Другое название «узловая эндокринно-клеточная гиперплазия», доброкачественная гиперплазия в виде опухоли в диаметре менее 15 мм. В ее основе – разрастание эндокринных клеток, которые стимулирует излишек гормона гастрина.

Встречается чаще у больных с пернициозной анемией, вызванной дефицитом витамина B12. «Виновником» роста опухоли признан мутировавший ген супрессора опухоли MEN1, он имеет отношение к множественным эндокринным поражениям.

Поверхностный

В процесс вовлекается только самый верхний слой призматического эпителия на слизистой оболочке желудка.

Диффузный

Диагноз ставится при множественном характере гипертрофических изменений независимо от этиологического фактора.

Полипозный

Согласно классификации, «мультифокальный атрофический гастрит с очаговыми гиперплазиями», на слизистой обнаруживаются множественные или одиночные полипозные разрастания (очаговая и диффузная формы), состоящие из железистых клеток. Чаще связаны с массивной хеликобактерной инфекцией, аутоиммунными процессами, сниженной кислотностью.

Характерно для пациентов после 50 лет

Эрозивно-гиперпластический

По-другому назвающийся лимфоцитарно-эрозивный гастрит, – на фоне лейкоцитарных инфильтратов и гипертрофии складок видны узелки и участки эрозии ткани слизистой, чаще в зоне ямок кардиального, пилорического отделов и тела желудка. Показатель кислотности желудочного сока может быть разным.

Гиперпластический зернистый

Или «гранулярный» – близок к очаговому поражению, на слизистой появляются образования в виде растущих капель до 3 мм в размере, возможен множественный характер, слизистая выглядит бугристой и отечной. Чаще поражает антральный отдел. Мышцы становятся плотными и малоподвижными. Наблюдается у мужчин 40–50 лет.

Гиперпластический рефлюкс-гастрит

Обязательно включает заброс и повреждение слизистой антрального отдела щелочным составом содержимого двенадцатиперстной кишки. Наиболее значимыми агрессивными агентами являются желчные кислоты.

Антральный

Или ригидный антральный гастрит отличается по резко нарушенным складкам в антральном отделе, они утолщены, изменяют направление, на поверхности покрыты полипами. Привратниковая часть желудка постепенно рубцуется и сужается, резко снижается перистальтика. Выработка соляной кислоты прекращается.

Гигантский гипертрофический

Или полиаденоматозный гастрит – болезнь Menetrier. Характеризуется разрастанием складок по большой кривизне желудка, выходом эпителия из ямок с чрезмерным продуцированием слизи. Клетки, синтезирующие слизь, врастают в мышечный слой и образуют кисты. Снижение кислотности сопровождается потерей белка, дистрофией.

Как видим, основные отличия можно определить только по виду слизистой при фиброгастроскопии и гистологии биоптатов

Helicobacter pylori

Острый ассоциированный с Нр гастрит может вызывать выраженное воспаление и увеличение складок желудка, которые даже могут иметь вид сходный с таковым при злокачественных заболеваниях. При хроническом Нр ассоциированном гастрите может так же наблюдаться увеличение складок желудка симулирующее болезнь Менетрие [30,31]. Несколько сообщений указывают на обнаружение увеличенных складок желудка в его дне и теле с железистой гиперплазией, гиперсекрецией и с наличием или отсутствием гипоальбыминемии у пациентов без синдрома Золлингера-Эллисона [19,32-34]. В прошлом эти случаи относили к гастриту с гипертрофией желез [35], гипертрофической гиперсекреторной гастропатии [34,36], и болезни Schindler [37]. Однако существуют два наблюдения указывающих на роль играемую Helicobacter pylori в развитии данной патологии:

• Обследование опубликованных микрофотографий этих пациентов показали, что буквально все они имели гастрит соответствующий вызванному Нр инфекцией [34].
• В одном исследовании, 18 из 32 пациентов с утолщенными складками желудка были инфицированы Нр [38]. Анти Нр терапия вела к нормализации размеров складок желудка. Подобные находки были описаны и в других сообщениях [39,40]. Заслуживает упоминания факт, что в двух из этих сообщений [38,39], термин «болезнь Менетрие» неоправданно применялся для обозначения состояния связанного с увеличенными складками желудка.

Осложнения

Отсутствие своевременного лечения приводит к неприятным последствиям гиперпластического роста:

Функциональное расстройство желудка у детей

• нарушается структура слизистой оболочки желудка, появляется атрофия более или менее тяжелой степени;
• снижается участие желудка в процессе пищеварения, поскольку падает производство желудочного сока параллельно с уничтожением париетальных клеток;
• теряется масса тела;
• нарушается моторика желудка, что ведет к парезу, рефлюксному повреждению пищевода;
• падает интенсивность белкового обмена, снижение альбуминов сказывается на восстановительных процессах во всех органах и тканях;
• гиповитаминоз сопровождается анемией;
• наибольшей способностью к перерождению в язву и раковую опухоль обладают гиперпластический зернистый и гипертрофический гастрит, при полипозном виде трансформируется каждый пятый случай.