Билиарнозависимый панкреатит (описание клинического случая)

Болезни поджелудочной железы, прежде всего хронический панкреатит, представляют поражение поджелудочной железы разными этиологическими (причинными) факторами, но имеющими прогрессирующее рецидивирующее течение с нарушением внутрисекреторной (гормональной) и внешнесекреторной (ферментативной) функций поджелудочной железы, постепенную атрофию ее и замещение клеток поджелудочной железы соединительной (фиброзной) тканью.

Хронический панкреатит относится к заболеваниям, которые характеризуются разнообразными неспецифическими проявлениями, которые зависят от фазы заболевания, причины, от состояния других органов пищеварения.

Хронический панкреатит. Причины развития

Алкогольная интоксикация — алкогольный панкреатит

В развитии хронического панкреатита основную роль играет хроническая алкогольная интоксикация (25-70% случаев).

• Алкоголь оказывает непосредственное токсическое действие на клетки поджелудочной железы, вызывая воспаление, гибель клеток органа с замещением их соединительной тканью (фиброз и жировое перерождение ткани поджелудочной железы).
• Алкоголь повышает давление в протоках поджелудочной железы, слизистые протоков становятся проницаемыми для ферментов и начинается повреждение клеток поджелудочной железы.
• Алкоголь изменяет состав панкреатического сока, что нарушает проходимость протоковой системы поджелудочной железы и может привести к образования кальцинатов (пробок из белка и солей Са).

При прекращении приема алкоголя в большинстве случаев прогноз благоприятный!

Состояние желчевыводящей системы — билиарный панкреатит

В 25-40% случаев причиной хронического панкреатита может быть состояние желчевыводящей системы человека (см. раздел сайта, посвященный болезням желчевыводящих путей) – билиарный панкреатит.

В развитии хронического панкреатита важную роль играет повышение давления в протоке поджелудочной железы вследствие препятствия в конечном отделе общего желчного протока (спазм сфинктера Одди, застой в 12-перстной кишке (дуоденостаз), воспаление дуоденального сосочка (папиллит), конкременты в протоках.

Проток поджелудочной железы и общий желчный проток находятся в анатомической близости и соединяются в зоне фатерова соска (сфинктера Одди), который открывается в 12-перстную кишку.

Неблагополучие в этой зоне в виде воспаления (папиллит), спазма, при явзенной болезни 12-перстной кишки вследствие отека фатерова сосочка развивается затруднение оттока секрета поджелудочной железы, повышение давления в протоках ее, а это в свою очередь приводит к активизации ферментов, обострению хронического панкреатита.

Важным является в силу анатомической особенности возможность заброса желчи (рефлюкс желчи), «густой» желчи (сладжа) из общего желчного протока в проток поджелудочной железы, что вызывает повышение давление в протоках железы и активизацию ферментов в самой железе.

Повышению давления в протоках в условиях затруднения оттока способствует и высокая кислотность желудочного сока.

Своевременное лечение нарушений болезней 12-перстной кишки, желчевыводящей системы и желчного пузыря сохраняет поджелудочную железу.

Прием медикаментов — лекарственный панкреатит

Существенную роль в возникновении хронического панкреатита играют и некоторые лекарственные средства через проявление побочного влияния на функцию поджелудочной железы. В клинической практике отмечены такие препараты: гипотиазид, фуросемид, тетрациклин, парацетамол, эстрогены, сульфаниламиды, метронидазол, нестероидные против воспалительные средства (НПВП), кортикостероиды и др.

Травмы, врожденные пороки

Причинами хронического панкреатита могут быть: травмы брюшной полости, врожденные пороки развития поджелудочной железы.

Наследственный панкреатит

Наследственная предрасположенность к развитию хронического панкреатита известна, но встречается крайне редко и проявляет себя в подростковом возрасте (10-12 лет). У таких больных повышен риск развития рака поджелудочной железы.

В развитии хронического панкреатита могут иметь значение некоторые инфекции (вирусные гепатиты, острые кишечные инфекции, туберкулез и другие), паразитарные инфекции (описторхоз, лямблиоз).

Иные причины

К хроническому панкреатиту могут приводить:

• нарушения кровоснабжения поджелудочной железы (ишемия поджелудочной железы — ишемический панкреатит),
• дисметаболический хронический панкреатит,
• нарушение углеводного обмена (сахарный диабет),
• нарушения жирового обмена (гиперхолестеринемия),
• гиперкальциемия (повышение кальция в крови).

Какие заболевания способствуют возникновению билиарного панкреатита?

Приведенные варианты патогенеза типичны для многих болезней гепатобилиарной системы. Поэтому билиарнозависимый панкреатит возникает как дополнение и осложнение:

• желчекаменной болезни (в 2/3 случаев);
• врожденных аномалий желчных и панкреатических протоков;
• нарушения моторной функции (дискинезии) желчного пузыря и путей;
• хронического холецистита;
• гепатитов и цирроза печени;
• локальной патологии фатерова соска в связи с воспалением, спастическим сокращением, закупоркой камнем, рубцовыми изменениями;
• паразитарных поражений печени и желчного пузыря.

Провоцирующими факторами могут быть:

• нарушение питания, употребление продуктов, стимулирующих желчевыделение;
• лечение медикаментами с желчегонными свойствами;
• резкое снижение веса.

Билиарнозависимый панкреатит протекает в острой или чаще в хронической форме. Острый — возникает на фоне приступа желчекаменной болезни, резко утяжеляет состояние больного, является причиной летальных исходов. Хронический — длится до полугода и более. Обострения сменяются ремиссиями. Исход зависит от результатов лечения желчных путей, соблюдения диеты.

Хронический панкреатит. Клинические проявления

Хронический панкреатит у четверти больных протекает бессимптомно, особенно в начальный период.

Боли в животе

В дальнейшем в 80-90 % основным характерным признаком является болевой абдомональный синдром (боли в животе).

Боли носят характер рецидивирующих (повторяющихся) приступов — «панкреатические колики» и нередко приобретают постоянный изнуряющий характер.

Локализация болей зависит от поражения различных частей поджелудочной железы, так при поражении головки – боли в правом подреберье, тела – боли в подложечной области, при поражении хвоста железы боли в левом подреберье. При поражении всей железы наблюдаются «опоясывающие» боли, которые встречаются у 30-35% больных.

Часто возникает иррадиация болей в левую лопатку, в левую половину грудной клетки, в область сердца.

Боли обычно возникают через 30-40 минут после обильной, жирной пищи, употребления алкоголя, холодных шипучих напитков, острых приправ, большого количества сырых овощей, цитрусовых.

Боли могут сохраняться от 30 минут до 3 и более часов.

Боли могут провоцироваться психоэмоциональным стрессом, тяжелой физической работой, переохлаждением.

Нередко наблюдаются голодные боли, возникающие через 4-6 часов после приема пищи.

При болях пациенты занимают вынужденное положения, они не могут лежать на спине, облегчение находят только в коленно-локтевом положении или на животе, пациенты переходят на голод и прием щелочных вод.

Первые годы в начальной стадии заболевания боли интенсивные. частые, требующие интенсивной терапии, через 5-10 лет боли ноющего характера, тупые без четкой локализации и иррадиации. Это признак прогрессирования заболевания с развитием ферментативной недостаточности поджелудочной железы. В период развития осложнений, через 7-15 лет (но может случиться в любой стадии заболевания) боли становятся редкими не выраженными и в клинических проявлениях выходят на первый план проявления ферментативной недостаточности (внешне-секреторной недостаточности поджелудочной железы) и нарушения внутрисекреторной функции – нарушения углеводного обмена, может быть сахарный диабет.

Диспепсические расстройства

Диспепсические расстройства (синдром дисмоторной желудочно-дуоденальной диспепсии), наблюдаются через 3-5 лет от начала заболевания и включают в себя:

• сухость во рту, тошноту,
• рвоту, чаще на высоте болей, неоднократную, не приносящую облегчения пациенту,
• изжогу, отрыжку,
• метеоризм, чувство распирания в животе.

Синдром внешнесекреторной недостаточности

Поджелудочная железа вырабатывает мало пищеварительных ферментов, нарушаются процессы переваривания пищи и всасывания пищевых компонентов, и как следствие этого проявляются:

• поносы, которые могут сменяться запорами,
• увеличение объема кала до 500 г и более,
• стул до 2-6 раз в сутки, часто после еды, стул серый, маслянистый, трудно смываемый, зловонный, неоформленный (стеаторея наблюдается в 5-15% случаев),
• сухость и шелушение кожных покровов,
• стоматит, глоссит (воспаление языка, отечность с отпечатками зубов),
• боли в костях,
• снижение или полная потеря аппетита (анорексия),
• слабость.

Синдром внутрисекреторной недостаточности поджелудочной железы

Они проявляются в виде сахарного диабета (мучает жажда, сухость во рту, повышенное мочеиспускание) у 3-10% больных хроническим панкреатитом.

Признаки панкреатогенного диабета обычно появляется поздно – через 15 и более лет от начала хронического панкреатита. Иногда это может быть единственным проявлением безболевого панкреатита.

Синдром вегетативных и психических нарушений

• эмоциональная лабильность,
• раздражительность,
• нарушения сна,
• депрессивное состояние.

Прогноз и профилактика

Своевременное лечение калькулезного холецистита, холангита позволяет предупредить поражение поджелудочной железы. Особенно важно решиться на операцию по удалению камня. Плановое минимальное вмешательство менее тяжело переносится пациентами, чем операция при наличии билиарного панкреатита.

Соблюдение пациентом условий послеоперационного периода и диеты помогает устранить признаки воспаления и добиться полного выздоровления. Неблагоприятный прогноз ожидает человека с длительным течением желчекаменной болезни, неоднократными обострениями панкреатита. Железа постепенно склерозируется, что сказывается на других органах пищеварения.

Нарушения в билиарной системе способны привести к тяжелому поражению поджелудочной железы и пищеварения в целом. В лечении следует вовремя использовать хирургический способ устранения камней в желчных ходах.

Хронический панкреатит и его осложнения

В любой период течения хронического панкреатита могут возникнуть осложнения хронического панкреатита. Если изменяется клиническая картина заболевания, появляются новые жалобы и проявления болезни, это сигнал к активному поиску осложнений хронического панкреатита.

Наиболее частые осложнения хронического панкреатита подразделяются на местные и общие.

К местным осложнениям хронического панкреатита относится желтуха, которая может возникнуть вследствие сдавления поджелудочной железой общего желчного протока в месте прохождения его через плотную ткань поджелудочной железы или сопутствующих заболеваний печени, например токсического (алкогольного) или вирусного гепатита.

Хронический панкреатит 25% всех больных грозит образованием ложных кист поджелудочной железы. Эти заполненные жидкостью кистозные образования не имеют стенки и выстланы клетками эпителия, представляющими собой фиброзную оболочку. Считается, что они обычно локализуются внутри ткани поджелудочной железы и возникают в результате закупорки протока железы соединительной тканью, белковыми пробками и камнями (кальцинатами), они могут образоваться при обострении хронического панкреатита.

Кисты поджелудочной железы опасны с одной стороны, возможностью сдавить общий желчный проток, что приводит к механической желтухе, и с другой стороны, может возникнуть вторичное инфицирование содержимого кисты поджелудочной железы. Клинически нагноившиеся кисты проявляются самыми разнообразными симптомами, характерными для абсцессов (гнойников) брюшной полости (болями в животе, температурой). Тактика медицинской помощи в этих случаях определяется хирургами.

Иногда кисты поджелудочной железы вовлекают в патологический процесс крупные кровеносные сосуды, возникает ложная аневризма (расширение) сосуда, а если киста сообщается с протоком поджелудочной железы и повреждает кровеносный сосуд, то может развиться желудочно-кишечное кровотечение.

Серьезным осложнением кист поджелудочной железы при хроническом панкреатите является возникновение панкреатического асцита (воспаление брюшной полости), которое происходит при разрыве стенки кисты или панкреатического протока, либо при постоянном истечении жидкости из полости кисты. В этих случаях необходимо установить источник появления жидкости в брюшной полости. Лечение проводится в хирургическом стационаре, не исключается оперативное вмешательство.

Хронический панкреатит 5% больных грозит развитием тромбоза (закупорки) селезеночной вены, которая проходит в парапанкреатической ткани (в ткани около поджелудочной железы). В результате воспаления тканей около поджелудочной железы происходит тромбоз селезеночной вены, что приводит к обратному току крови в вены желудка и расширению этих вен, а как следствие могут возникнуть тяжелые кровотечения.

Общие осложнения хронического панкреатита включают последствия нарушения переваривания пищи и всасывания питательных веществ (см. раздел «Клинические проявления» п. 2. Диспептические расстройства) и нарушений углеводного обмена (сахарный диабет).

Основные методы диагностики

УЗИ поможет поставить правильный диагноз.

Только после прохождения медицинского обследования врач может поставить окончательный и верный диагноз. Для этого необходимо пройти такие виды обследования:

1. Ультразвуковое обследование
2. Биохимический анализ крови (увеличивается уровень трансаминаз)
3. Холангиопанкреатография (с обратным введением контраста)
4. МРТ
5. Общеклинический анализ крови (актуален только при наличии острого воспаления, т.к. тогда происходит повышение количества лейкоцитов)

Данные виды исследования помогают получить максимальную расширенную информацию для установления точного диагноза.

Диагностика хронического панкреатита и его осложнений

1. Клиническое обследование, анамнез.
2. Клинический анализ крови.
3. Панкреатические тесты определения активного процесса в поджелудочной железе:

• амилаза и липаза крови,
• амилаза мочи — эти показатели зависят от времени забора крови и мочи по отношению к началу обострения, поэтому амилаза крови и мочи определяется уже в первые часы обострения заболевания, а липаза крови определяется на 4 – 12 сутки от начала обострения.
• глюкоза крови.

1. Определение структурных изменений поджелудочной железы.

4.1. Ультразвуковое исследование поджелудочной железы является основным диагностическим методом исследования поджелудочной железы и желчевыводящей системы:

• определение размеров, степени фиброза, размеров вирсунгова протока поджелудочной железы,
• осложнений хронического панкреатита (кисты, конкременты в протоке поджелудочной железы, опухоли),
• состояние печени, желчевыводящих путей и функция желчного пузыря ( исключается патология желчевыводящей системы).

4.2. Обзорная ренгенограмма брюшной полости (кальцинаты в протоках поджелудочной железы, дуоденография в условиях гипотонии (определение расположение 12-перстной кишки).

4.3. Эзофагогастродуоденоскопия с осмотром 12-перстной кишки, зоны фатерова сосочка для исключения воспаления, стриктуры (рубцовых сужений) или опухоли его.

4.4. Компьютерная томография брюшной полости (по показаниям).

4.5. Исследование внешнесекреторной функции поджелудочной железы:

• копрологическое исследование кала (обнаружение стеатореи),
• Эластаза 1 панкреатическая в кале.

Эластаза 1 как маркер экзокринной функции поджелудочной железы. Эластаза 1 — протеолитический фермент, синтезируемый исключительно поджелудочной железой. Этот тест позволяет оценить не только ферментную недостаточность поджелудочной железы, но и оценить в динамике внешнесекреторную функцию поджелудочной железы и более точно назначать ферментные препараты и делать прогноз заболевания. Метод обладает высокой специфичностью и чувствительностью и основан на использовании высокоспецифичных антител к Элактазе 1.

Определение Эластазы 1 показано при всех заболеваниях желудочно-кишечного тракта для определения вовлечения поджелудочной железы в патологический процесс, в случае любых болей в животе и нарушении переваривания.

Характеристика определения Эластазы 1 в кале:

• абсолютная специфичность для поджелудочной железы,
• полная корреляция с более трудоемкими тестами (секретин-панкреозиминовый тест),
• на результаты теста не влияет заместительная ферментная терапия,
• высокая специфичность (93%), высокая чувствительность (93 %),
• одного образца кала достаточно для постановки диагноза,
• высокая стабильность панкреатической Эластазы-1 позволяет не ограничивать время доставки анализа в диагностичекую лабораторию,
• не имеет противопоказаний, является безопасным и необременительным для больного.

5. Определение бактерий, вирусов, паразитов, которые ассоциируются с хроническими заболеваниями поджелудочной железы.

6. Определение онкомаркеров поджелудочной железы: СА-19-9, КЭА, при повышении этих показателей, которые могут отражать воспалительный процесс, но являться косвенным признаком возможной трансформации в опухолевую форму поражения поджелудочной железы.

1. Определение секреции желудочного сока (рН-метрия, см. Гастропанель по анализу крови).

14.06.2018
Автор статьи: Герлах Александр Александрович, врач гастроэнтеролог высшей категории.

Хронический панкреатит- характеризуется прогрессирующим необратимым снижением экзо и эндокринной функции поджелудочной железы. Существует множество различных классификаций хронических панкреатитов.

В практической деятельности врача терапевта и гастроэнтеролога наиболее приемлема и используемая – это клинико-морфологическая классификация по В.Т. Ивашкину.

• I.По морфологическим признакам: интерстициально отечный, паренхиматозный, фибринозно склеротический (индуративный), гиперпластический (псевдотумарозный), кистозный.
• II.По клиническим проявлениям: болевой вариант, гипосекреторный, астено-невратический, латентный,сочетанный.
• III.По характеру клинического течения:редко-рецидивирующий,часто рецидивирующий.
• IV.По этиологии: билиарнозависиммый,алкогольный,дисметаболический (сахарный диабет, гиперпаратириоз), инфекционный, лекарственный, идиопатический.

Исходя из этой классификации. Остановимся на билиарнозависимом панкреатите. В последнее время увеличилось количество пациентов с ЖКБ. Как следствие стало больше больных с билиарнозависимой формой панкреатита.

Этиология и патогенез.Причинно-следственные взаимоотношения между желчнокаменной болезнью (ЖКБ) и панкреатитом общеизвестны. Конкременты из общего желчного протока, попадая в ампулу фатерова сосочка, могут служить причиной развития острого панкреатита. В случае, если камень проходит в двенадцати-перстную кишку, то воспалительные явления в поджелудочной железе достаточно быстро стихают. При ущемлении конкремента в ампуле большого дуоденального сосочка признаки обострения панкреатита нарастают. В последние годы все большую роль в развитии хронического панкреатита придают билиарному сладжу [1]. В результате дестабилизации физико-химического состояния желчи происходит преципитация основных ее компонентов и формирование билиарного сладжа (БС) в желчном пузыре. Важным фактором, способствующим персистенции БС, является дисфункция желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчных путей. Постоянный пассаж БС по желчным путям, приводит к повреждению слизистой оболочки, главным образом в области сфинктера Одди. Травматизация слизистой оболочки происходит микролитами, составляющими основную часть БС. В результате этого вначале развивается вторичная дисфункция сфинктера Одди, а в последующем формируется стенозирующий папиллит. Функциональные и органические изменения в области большого дуоденального сосочка нарушают желчеотток, способствуют развитию билиопанкреатического рефлюкса. Именно желчный рефлюктат является основным патогенетическим фактором возникновения острого или обострения хронического панкреатита. В связи с этим такой панкреатит принято обозначать как билиарный панкреатит (БП).Учитывая тесную связь между БС и развитием острого панкреатита, в настоящее время принято считать, что диагноз идиопатического панкреатита может быть поставлен только после исключения микролитиаза у пациента.

Клиника. Ведущим симптомом в клинике БП является абдоминальная боль. Обычно они локализуются в эпигастрии и иррадиируют в спину. Боли, как правило, связаны с перееданием, приемом острой, жирной, жареной пищи или возникают спонтанно ночью. Причина развития болевого синдрома носит смешанный характер. С одной стороны, они обусловлены наличием билиарной патологии и возникают, как правило, вследствие дисфункции сфинктерного аппарата билиарного тракта. С другой стороны, связаны с экзокринной недостаточностью поджелудочной железы.

Основные причины абдоминальных болей при БП могут быть следующие:

1. Воспалительный процесс в паренхиме поджелудочной железы (растяжение капсулы, сдавление нервных окончаний).

2. Осложнения хронического панкреатита

внутрипанкреатические:обструкция протоков; псевдокисты; панкреатический неврит (рубцовые изменения в области интрапанкреатических нервных окончаний).

внепанкреатические: стеноз интрапанкреатического отдела общего желчного протока с развитием билиарной гипертензии; стенозирующий папиллит; стеноз нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки.

3. Синдром внешнесекреторной недостаточности (метеоризм с повышением внутрикишечного давления, нарушение моторной функции тонкой и толстой кишки, избыточный бактериальный рост в кишечнике).

4. Сопутствующие заболевания органов пищеварения (хронический гастрит, дуоденит, эрозивно-язвенные поражения гастродуоденальной области).

Причины абдоминальных болей меняются в зависимости от стадии заболевания. В острый период ведущей причиной является воспалительный процесс в паренхиме поджелудочной железы. В последующем, по мере стихания острых явлений, на первое место в качестве причин, формирующих болевой синдром, выступают различные осложнения и экзокринная недостаточность поджелудочной железы. Механизм формирования боли при хроническом БП обусловлен особенностью дуоденального пищеварения. Нутриенты, поступающие из желудка в двенадцатиперстную кишку, представляет собой смесь длинноцепочечных полипептидов, которые стимулируют секрецию поджелудочной железы в большей мере, чем их мономеры. При этом следует отметить, что кишечная (дуоденальная) фаза секреции поджелудочной железы является основной, так как на нее приходится 70–80% объема постпрандиальной секреции. Эта фаза кишечной секреции регулируется рефлекторными и гуморальными механизмами.

Наиболее важное значение имеет гормональная регуляция через холецистокинин-продуцирующие клетки. Нутриенты высвобождают из I-клеток холецистокинин-панкреозимин — важнейший стимулятор панкреатической секреции ферментов в ее кишечную фазу [3].

Различные стриктуры и деформации протоковой системы, как со стороны поджелудочной железы, так и терминальных отделов желчных протоков, затрудняют адекватный отток панкреатического сока на высоте пищеварения. В связи с этим гипертензия в протоковой системе возрастает, что приводит к возникновению или усилению боли. Основными клиническими симптомами внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы являются: чувство тяжести в эпигастрии, возникающее сразу после еды, отрыжка, вздутие живота, расстройства стула (чаще поносы, увеличение массы кала и изменение его цвета, зловонный запах и жирный вид), снижение массы тела. Однако столь яркая клиническая картина отмечается лишь у небольшого числа пациентов при тяжелых нарушениях функции поджелудочной железы (при экзокринном дефиците более 90%) [4].

В период приступа возможна умеренная лихорадка. Выраженная клиника острого БП развивается при ущемлении конкремента в ампуле большого дуоденального сосочка с нарушением оттока желчи и панкреатического секрета. В этой ситуации присоединяется клиника механической желтухи с частичным или полным нарушением желчеоттока и панкреатического сока.

Диагностика. Из лабораторных признаков характерен умеренно выраженный лейкоцитоз, изменение функциональных проб печени (повышение активности аминотрансфераз, ЩФ, ГГТП), а также повышение уровня сывороточной амилазы и липазы. Следует отметить, что изменения печеночных функциональных тестов при БП более выражены, чем при панкреатите алкогольной или другой этиологии. Для диагностики обострения билиарного панкреатита важно исследование уровней сывороточной амилазы и липазы. Следует учитывать, что уровень повышения амилазы зависит от времени взятия материала на исследование. Так, уровень амилазы повышается уже в первые часы обострения панкреатита, достигает максимума к концу первых суток, оставаясь на повышенных цифрах еще 2–3 суток, а к 4-м суткам снижается до нормальных цифр. В то же время динамика изменения уровня липазы отличается от амилазы. Уровень липазы повышается с конца 4-х суток, достигает максимума на 5–6 сутки и удерживается на повышенных цифрах до 12 дней. Естественно, при осложненном течении панкреатита динамика уровней амилазы и липазы может существенно отличаться.

Методы, с помощью которых выявляют ферментную недостаточность поджелудочной железы можно разделить на 2 группы.

1. Прямые методы — основаны на определении активности ферментов поджелудочной железы в различных биологических средах — панкреатическом соке, плазме крови, дуоденальном содержимом, кале, моче.

2. Косвенные методы — основаны на оценке переваривающей способности ее ферментов (копрологическое исследование с определением количества нейтрального жира или наличия малоизмененных мышечных волокон).

На практике для выявления внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы наиболее часто применяют фекальные диагностические тесты:

• количественное исследование нейтрального жира в объеме кала, выделенного в течение 72 часов. Увеличение содержания жира более 6 г/сут является патологией;
• определение панкреатической эластазы-1 в кале. Уровень менее 200 мкг эластазы в 1 г кала свидетельствует о панкреатической недостаточности.

Основным инструментальным методом диагностики является ультразвуковое исследование (УЗИ). В желчном пузыре и/или общем желчном протоке выявляют конкременты или различные формы билиарного сладжа (рис. 2, 3, 4). При трудности визуализации с помощью трансабдоминальной ультрасонографии общего желчного или панкреатического протоков применяют эндоскопическое УЗИ (рис. 5). Общий желчный проток может быть нормальных размеров, расширение его происходит при ущемлении камня в терминальном отделе или ампуле большого дуоденального сосочка. Вирсунгов проток нормальных размеров или умеренно расширен.Следует отметить, что нормальные размеры общего желчного протока по данным УЗИ не являются убедительным признаком отсутствия патологии в нем. По нашим данным (рис. 6) при ширине холедоха до 6 мм, принимаемой большинством исследователей за норму, частота выявления камней в общем желчном протоке при холецистолитиазе составляет 20,6%, а при удаленном желчном пузыре по поводу ЖКБ — 43,4%. Изменения в паренхиме поджелудочной железы зависят от стадии процесса. На ранних этапах изменений в поджелудочной железе выявить не удается. В дальнейшем выявляется неоднородность структуры, неровность ее контуров. При обострении БП выявляются ультразвуковые признаки отека тканей поджелудочной железы.Для определения проходимости желчных путей показана динамическая холесцинтиграфия (ДХСГ). Возможность проследить весь процесс перераспределения желчи с анализом накопления и эвакуации ее в двенадцатиперстную кишку, является ценным достоинством ДХСГ [6], особенно при БП, когда проведение ЭРХПГ связано с высоким риском обострения патологического процесса в поджелудочной железе. В то же время ЭРХПГ является наиболее распространенным методом диагностики патологии, как билиарной системы, так и поджелудочной железы. При необходимости во время исследования одновременно выполняют папиллотомию или папиллосфинктеротомию.Нарушение функционального состояния поджелудочной железы, как было указано выше, не всегда сопровождается изменениями в ее паренхиме, поэтому такие методы как компьютерная томография, ядерно-магнитный резонанс и трансабдоминальное ультразвуковое исследование могут быть малоинформативными. Альтернативным методом диагностики БП в этих случаях является ЭУС. В последнее время в клинической практике для диагностики БП все чаще применяется магнитно-резонансная холангиопанкреатикография, позволяющая одновременно оценить состояние желчных и панкреатического протоков. Предложены различные критерии для прогнозирования тяжести панкреатита. Наиболее широко используется система, основывающаяся на критериях Ренсона [5], которые могут быть применены и при БП.

Лечение. Медикаментозное лечение БП не отличается от лечения других форм панкреатита, однако, имеет свои особенности, связанные с патогенезом заболевания и в первую очередь должно быть направлено на устранение причины, вызвавшей развитие билиарного панкреатита. Рекомендуется голодание в течение 3–5 дней. Объем принимаемой жидкости должен обеспечивать потребности организма (1,5–2,0 л). Для подавления секреции поджелудочной железы и создания ее максимального функционального покоя назначают ранитидин по 150 мг 2 раза, фамотидин 20–40 мг — 1–2 раз/сут, омепразол 40 мг 1–2 раз/сут, сандостатин по 0,1–0,2 мг — 1–2 раз/сут п/к. Показаны антациды — маалокс, ремагель, фосфалюгель — по 10–15 мл через каждые 2–3 часа. По показаниям — полиглюкин (декстран) 400 мл/сут, гемодез (павидон) 300 мл/сут, 10% раствор альбумина 100 мл/сут, 5–10% раствор глюкозы 500 мл/сут — внутривенно.Для купирования болей — баралгин 5 мл, папаверин 2 мл 2% раствора 1–2 раз/сут, платифиллин 1–2 мл 0,2% раствора 1–2 раз/сут, дротаверин 2–4 мл 2% раствора — 1–2 раз/сут и другие. При выраженной и резистентной боли — ненаркотические анальгетики (трамадол по 1 капсуле (0,05 г) 2–3 раз/сут или 1–2 ампулы по (0,05–0,1 г) внутривенно медленно или внутримышечно).Следует отметить, что применяемые для купирования абдоминальных болей миотропные спазмолитики имеют целый ряд побочных эффектов, ограничивающих их применение. Так, спазмолитический эффект одновременно может сопровождаться снижением перистальтики желудка, двенадцатиперстной кишки, кишечника и секреции слюны, желудочного и кишечного сока (атропин, метацин, беладонна), бронхолитическим эффектом (папаверин, эуфиллин), нарушением атрио-вентрикулярной проводимости (папаверин), гипотонией (дротаверин, эуфиллин), головокружением, нарушением сна (галидор) и другими расстройствами. Эти препараты противопоказаны при глаукоме, аденоме предстательной железы (атропин, метацин, платифиллин), органических заболеваниях печени, почек (платифиллин), гипотонии (галидор, нитроглицерин, но-шпа, эуфиллин, платифиллин). В связи с этим для купирования абдоминальной боли при БП показано применение Дюспаталина (мебеверин) по 200 мг 2 раз/сут. Клинический опыт применения препарата за рубежом достаточно убедителен и составляет около 40 лет. На российском фармацевтическом рынке Дюспаталин появился сравнительно недавно и применяется, в основном, при синдроме раздраженного кишечника. Последними исследованиями показано, что спазмолитический эффект дюспаталина сопровождается купированием болей и диспепсических расстройств при ЖКБ (табл. 1).

Динамика клинической симптоматики на фоне 7–14 дневной терапии Дюспаталином при ЖКБ

Как видно из табл. 1 через 7 дней лечения Дюспаталином, боли в правом подреберье уменьшились у 14 из 20 пациентов с ЖКБ (70%), а через 14 дней полностью исчезли у 17 (85%) пациентов и значительно уменьшились по продолжительности и интенсивности у 3-х пациентов (15%) [7].

Аналогичные данные были получены и при применении Дюспаталина у больных с постхолецистэктомическим синдромом [8]. Этот факт послужил основанием для его применения и при БП. Следует отметить, что спазмолитический эффект Дюспаталина выше по сравнению с другими известными препаратами и, например, в 30 раз превышает таковой при применении платифиллина. Препарат практически не всасывается в общий кровоток и, поэтому, не оказывает побочных эффектов, что позволяет применять его в течение длительного времени (один месяц и более).

Применяют ингибиторы ферментов поджелудочной железы — контрикал, гордокс. При расширении диеты назначают ферментные препараты — Креон, панцитрат, мезим, фестал, панкреатин и другие.

Следует отметить, что пищеварение и в норме процесс достаточно напряженный. У здоровых людей в фазу пищеварения (в течение 6 часов) выделяется около 300–600 тысяч МЕ липазы, что соответствует 87–171 таблетке мезима, 50–100 драже фестала или 30–60 капсулам креона 10000).

Это предъявляет серьезные требования к заместительной ферментной терапии при внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, которые можно сформулировать следующим образом:

• действующее начало (панкреатин) должно достигать места приложения (двенадцатиперстной кишки) не подвергаясь разрушению в желудке и проявлять активность только в кишечнике;
• эффект препарата должен развиваться с началом поступления пищи в двенадцатиперстную кишку.
• В связи с этим идеальный ферментный препарат должен отвечать следующим требованиям:
• иметь оптимальный состав ферментов в физиологической пропорции;
• быть кислотоустойчивым в отношении желудочного сока;
• равномерно и быстро перемешиваться с пищей;
• одновременно с пищей поступать через привратник в двенадцатиперстную кишку;
• оказывать оптимальное действие в интервале рН 4–7;
• быстро и полно высвобождать ферменты в двенадцатиперстной кишке;
• не оказывать побочных эффектов.

Экспериментальными исследованиями установлено, что лучше перемешиваются с пищей в желудке и одновременно покидают его частицы диаметром 1–1,5 мм.Таким образом, эффективность ферментного препарата определяется не столько содержанием ферментов в одной таблетке или капсуле, сколько его лекарственной формой.При применении таблетированных форм ферментных препаратов только около 10% от введенной дозы достигает места действия в двенадцатиперстной кишке, остальные 90% препарата разрушаются в желудке. В связи с этим для получения максимального эффекта необходимо принимать дозу препарата в 10–20 раз больше, так как значительная часть фермента выступает в качестве балласта.Если проанализировать в соответствии с изложенными требованиями весь спектр ферментных препаратов, применяемых на практике для заместительной терапии при внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, то можно отметить, что только два из них — Креон и панцитрат отвечают этим условиям. Однако по количеству частиц (минимикросфер, микротаблеток) в капсуле они существенно отличаются (рис. 7). Наибольшее число их содержится в капсуле Креона 10000 и Креона 25000. Важным является и тот факт, что минимикросферы заключены в капсулу, представляющую контейнер, который быстро разрушается в кислой желудочной среде. Большое количество микросфер легко перемешиваются в желудке и одновременно с пищей поступают в двенадцатиперстную кишку. Таким образом, Креон, благодаря особой лекарственной форме, создает наиболее оптимальные условия для полостного пищеварения.

Количество частиц в капсуле в различных ферментных препаратах

Сравнительная характеристика ферментных препаратов в зависимости от лекарственной формы и содержания в них энзимов показана в табл. 2. Как видно из таблицы лекарственная форма Креона представлена в наиболее оптимальном физиологическом соотношении ферментов, что делает его препаратом выбора для коррекции внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.

Сравнительная характеристика ферментных препаратов

Клинический опыт свидетельствует о том, что в зависимости от степени экзокринной недостаточности поджелудочной железы и состава диеты эффективная суточная доза Креона 10000 при БП может колебаться от 4 до 15 капсул. При этом доза препарата должна определяться не по клиническим критериям, а основываться на данных объективных тестов.

Для профилактики холангита и абсцессов поджелудочной железы применяют антибиотики широкого спектра действия, при этом предпочтение следует отдавать тем, которые выделяются преимущественно с желчью, например, Клацид (кларитромицин) по 500 мг 2 раз/сут.

При наличии билиарного сладжа показана литолитическая терапия препаратами урсодезоксихолевой (урсосан, урсофальк) или в сочетании с хенодезоксихолевой кислотой. Дозу УДХК подбирают в зависимости от веса пациента (в среднем 10–15 мг/кг), курс лечения обычно не превышает 3-х месяцев, однако при необходимости может быть и более длительным. При дисфункции сфинктера Одди применяют и другие препараты — гепабене по 1–2 капсулы 3 раз/сут в течение 2–4 недель, одестон по 200–400 мг (1–2 табл.) 3 раз/сут в течение 2–3 недель.

При наличии билиарной гипертензии, холедохолитиазе, стенозирующем папиллите в зависимости от показаний применяют балонную дилятацию или папиллосфинктеротомию с извлечением камней из общего желчного протока

Хронический панкреатит. Лечение

В основе успешного лечения хронического панкреатита лежат:

• полное исключение причинного фактора возникновения заболевания,
• лечение сопутствующих заболеваний органов пищеварения,
• индивидуальное построение консервативного лечения.
• Всем пациентам следует исключить алкогольные напитки и курение!

Основные принципы

• купирование болевого синдрома, предотвращение развития осложнений заболевания (хирургических) и создание функционального покоя поджелудочной железе, уменьшение и снятие интоксикации,
• коррекция ферментативной недостаточности поджелудочной железы, нарушений переваривания и всасывания пищи (жиров, белков, витаминов и минералов),
• коррекция внутрисекреторной функции поджелудочной железы (панкреатогенный сахарный диабет ).

Снятие и купирование болей спазмалитиками

Купирование панкреатических болей является сложной задачей консервативной терапии. Подходы к сочетанию различных лекарственных средств решаются индивидуально, исходя из особенностей течения и характера нарушений поджелудочной железы у каждого больного.

Важное значение имеет прекращение больным приема алкоголя!

Для купирования панкреатических болей применяются лекарства различных фармакологических групп:

• анальгетики (например, парацетамол) или нестероидные противовоспалительные препараты,
• спазмолитики (Но-шпа, Дюспаталин и др.), которые нормализуют отток желчи и панкреатического сока (что снижает давление внутри поджелудочной железы),
• антисекреторные препараты, снижающие кислотность желудочного сока и тем самым они сни жают стимулированную секрецию панкреатического сока ( например Омез, Нексиум, Квамател и др.),
• в целях повышения обезболивающего лечения в лечение включаются антидепрессаны, транквилизаторы, которые обладают сами обезболивающим действием, так и усиливают действие анальгетиков,
• панкреатические ферментные препараты (группы панкреатина), которые вызывают снижение панкреатической секреции, уменьшают давление внутри протоков поджелудочной железы и уменьшают боль ( Панкреатин, Мезим-форте, Креон и др.)

При неэффективности снятия болевого симптома при хроническом панкреатите могут быть применены наркотические анальгетики или служить показанием к хирургическому лечению.

Возможные осложнения

Самым распространенным осложнением нелеченого билиарного панкреатита является паренхиматозный вариант, когда воспаление локализуется в клетках ткани железы.

Ранними осложнениями являются последствия интоксикации:

• шок;
• острая почечно-печеночная недостаточность;
• желудочно-кишечные кровотечения;
• энцефалопатия;
• панкреанекроз;
• развитие абсцесса в поджелудочной железе;
• непроходимость кишечника;
• механическая желтуха;
• диабетическая кома.

К поздним относятся: формирование псевдокист и свищей, асцит, сужение просвета кишечника

Симптомы

Основным признаком билиарного панкреатита является болевой синдром. Локализация боли может происходить в левом или правом подреберье. Приступы напоминают кратковременные спазмы или имеют регулярный характер. Провоцирующим фактором для болевого синдрома является употребление определенных категорий продуктов питания (например, соленые, острые, жирные или жареные блюда).

Другие симптомы БП могут отличаться в зависимости от стадии заболевания и общего состояния пищеварительной системы.

Основные симптомы:

• 
  Фактором риска развития билиарной формы заболевания является переедание.желтушность кожных покровов и склер;

• приступы рвоты в сочетании с приступами боли с локализацией в органах пищеварения;
• частые позывы к дефекации (стул жидкий, в каловых массах могут присутствовать частицы непереваренной пищи);
• тяжесть в желудке (с регулярными болевыми ощущениями);
• отсутствие аппетита (неизбежным последствием симптома является снижение массы тела);
• регулярные приступы тошноты и неукротимой рвоты;
• депрессивные расстройства;
• повышение температуры тела;
• болевые ощущения в суставах;
• общая слабость организма и чрезмерная утомляемость.

Отличительными особенностями БП являются ощущение горечи во рту (или горькая отрыжка) и регулярные запоры. На фоне регулярных затруднений в процессе опорожнения кишечника у пациента может развиваться кишечная непроходимость. Болевые приступы при билиарнозависимом панкреатите более длительные по сравнению с другими формами данного заболевания.

Боль чаще локализуется в правом подреберье (а не в левом) и может переходить в правую руку, поясницу или правую лопатку.

Меню на неделю для диеты при панкреатите

СоветОбязательным условием диеты при панкреатите является разделение общей суточной порции на маленькие равные части. Приемов пищи должно быть не менее 5-6 в сутки. Продукты можно менять местами и комбинировать, но лучше избегать одновременного приема двух типов белков, например мяса и сыра.

День 1

Завтрак: творожный пудинг со сметаной, чай Перекус: запеченное яблоко, стакан простокваши Обед: суп-пюре из картофеля и тыквы, заправленный сметаной Полдник: омлет из белков 2 яиц с молоком, отвар шиповника Ужин: салат из отварной свеклы, тилапия на пару

День 2

Завтрак: вермишель вареная, фрикадельки куриные на пару Перекус: кисель фруктовый Обед: картофельное пюре, отварная грудка индейки Полдник: яблочное пюре, стакан ряженки Ужин: творожный пудинг со сметаной, чай

День 3

Завтрак: рисовая каша на молоке разваренная, чай Перекус: омлет из белков 2 яиц с молоком, отвар шиповника Обед: мясной рулет из говядины, рагу из кабачков Полдник: сухие галеты с нежирным сыром, отвар шиповника, кефир Ужин: творожная запеканка

День 4

Завтрак: овсянка на разбавленном молоке, чай слабозаваренный без сахара Перекус: тыквенная каша Обед: вермишель вареная, фрикадельки куриные на пару Полдник: кисель фруктовый Ужин: омлет из белков 3 яиц с молоком, отвар шиповника

День 5

Завтрак: творожный пудинг со сметаной, чай Перекус: желе фруктовое, отвар шиповника Обед: суп-пюре из картофеля и тыквы, заправленный сметаной, отварная рыба или говядина Полдник: запеченное яблоко, стакан кефира Ужин: салат из отварной свеклы, тилапия на пару

День 6

Завтрак: сухие галеты с нежирным сыром, отвар шиповника Перекус: творог нежирный 150 гр, чай Обед: говяжьи фрикадельки на пару, тушенные кабачки с морковью Полдник: фруктовый кисель Ужин: суп-пюре тыквенно-морковный, треска на пару

День 7

Завтрак: куриная грудка на пару, отвар шиповника несладкий Перекус: баночка овощного детского питания Обед: рагу из кабачков и картофеля, отварная нежирная говядина, компот из сухофруктов Полдник: стакан нежирного кефира Ужин: омлет из белков 3 яиц с молоком, отвар шиповника

Как устанавливается диагноз при проблемах со сфинктером Одди?

Компьютерная томография используется для диагностики проблем с сфинктером Одди.

Точный диагноз порой установить достаточно трудоемкий процесс, требующий проведения нескольких исследований, делается это в отделе гастроэнтерологии. Все дело в том, что болезнь может иметь различные формы и каждая из них требует тщательного разбирательства и внимания. В некоторых случаях следует пройти холангиопанкреатографию.

Но эта процедура может повлечь за собой осложнения, поэтому ее используют не часто, в основном в крайних случаях. Чтобы врач мог вынести окончательный вердикт по установлению болезни связанной со сфинктером Одди, нужны результаты следующих исследований:

• Клинические
• Лабораторные
• Визуализация (УЗИ, КТ)
• Манометрические
• Эндосонографические

Почти всегда у пациентов с проблемами сфинктера Одди наблюдается сужение, которые происходят в результате хронического воспаления и фиброза.

Приступая к диагностике первым делом нужны пробы печени и признаки активности амилазы в сыворотке крови. Затем следуют такие процедуры как УЗИ и компьютерная томография в брюшной области. Может понадобиться пройти еще и эндосонография. Это нужно для того, чтобы удостовериться в отсутствии иных заболеваний, особенно наличия камней в желчных протоках.

Ферменты в сыворотке крови исследуют обычно во время самих болевых приступов, так как в этот период их активность, как правило, увеличивается. Но иногда это может указывать и на другие заболевания, например, рак, мочекаменная болезнь или проблемы печени. А если при заболевании случается расширение желчных путей. Об этом могут сказать результаты УЗИ или компьютерной томографии.

Спазмы и другие проблемы сфинктера Одди можно определить с помощью манометрии. Суть этого метода заключается в измерении сократительных способностей сфинктера Одди. Но такой способ практикуют далеко не во всех клиниках и его минус в том, что он может повлечь за собой осложнения. Поэтому чаще прибегают к не инвазивным способам. Их несколько, например, распространено измерение диаметра желчного протока после его стимуляции. Отложений можно избежать, если провести холангиографию, это магнитно-резонансный способ.

Цены на лечение

Стоимость терапии БП зависит от множества факторов — общая клиническая картина состояния здоровья пациента, степень прогрессирования вторичного заболевания, комплекс необходимых для лечения процедур. Если пациент проходит обследование в государственном учреждении, то основные затраты будет подразумевать медикаментозная терапия.

При наблюдении в платных клиниках цена диагностики и лечения БП будет в несколько раз выше. Средняя стоимость терапии составляет 8000 рублей.

Причины, провоцирующие дисфункцию сфинктера Одди

Сегодня известно множество причин, которые могут нарушить работу сфинктера Одди, но к самым известным можно отнести следующие:

• Перемены в составе желчи
• Нарушения пассажа
• Повышенный бактериальный рост в кишечнике
• Хирургические вмешательства ранее
• Пассажные нарушения
• Дискинезии (спазмы)
• Структурные нарушения или изменения связанные со стенозом

Как лечить

Лечение БП осуществляется комплексно. Основной задачей терапии является устранение фактора, который спровоцировал патологический заброс желчи. На данном этапе могут использоваться медикаментозные или хирургические методики. Устранение первопричины заболевания в значительной степени снижает риск повторного развития панкреатита и перехода патологии в хроническую форму. Вторая часть терапии направлена на обезболивание, максимальное улучшение функционального состояния печени, желчного пузыря и поджелудочной железы.

Этапы лечения БП:

• купирование болевого синдрома и облегчение состояния пациента;
• дезинтоксикационная терапия;
• восстановление процесса секреции поджелудочной железы;
• профилактика инфекционных патологических процессов;
• удаление конкрементов (при их наличии);
• восстановительная терапия.

Консервативное лечение

При отсутствии осложнений, создающих угрозу для жизни пациента, лечение БП осуществляется консервативной методикой. Терапия включает в себя прием определенных групп препаратов, соблюдение диеты и восполнение запаса витаминов в организме.

Схема лечения составляется индивидуально. Медикаменты для терапии острого и хронического панкреатита отличаются.

Примеры препаратов для лечения БП:

• спазмолитики для купирования болевого синдрома (Но-Шпа, Дюспаталин);
• ферментные препараты для улучшения функционального состояния поджелудочной железы (Панкреатин, Креон, Мезим);
• препараты урсодезоксихолиевой кислоты для растворения конкрементов небольшого размера (Урсосан, Урсофальк);
• медикаменты из категории прокинетиков (Мотилиум, Церукал, Домперидон);
• комбинированные средства (Гепатофальк, Одестон);
• блокаторы протонной помпы (Эманера, Омепразол).

Хирургия при билиарном панкреатите

За последние годы количество больных билиарным панкреатитом возросло примерно в 2 раза.Необходимость хирургического вмешательства возникает при наличии осложнений. Показаниями для операции являются рубцовые сужения или непроходимость желчевыводящих протоков, желчнокаменная болезнь или опухоли фатерова сосочка. При выборе хирургических методов специалисты отдают предпочтение малотравматичным процедурам (эндоскопические варианты с использованием микроинструментов и камеры). При отсутствии возможности использовать такие методы, проводятся открытые лапаротомические операции.

Виды оперативного вмешательства:

• лапароскопия (операция проводится через небольшие разрезы в брюшной стенке);
• литотрипсия (процедура дробления конкрементов с помощью специального оборудования);
• лапаротомия (процедура направлена на удаление желчного пузыря и конкрементов, операция проводится с помощью вскрытия передней брюшной стенки).

Народные способы борьбы с недугом

Хорошим дополнением к традиционной терапии является фитотерапия. Некоторые лекарственные травы содержат в своем составе компоненты, которые не только улучшают общее состояние пищеварительной системы, но и ускоряют тенденцию к выздоровлению, оказывают благоприятное воздействие на состав желчи и в некоторой степени купируют воспалительный процесс. Отвары из таких растений готовятся по стандартной схеме (чайная ложка травы или смеси трав заливается кипятком, настаивается и употребляется небольшими порциями).

Лекарственные растения для лечения БП:

• чистотел;
• пижма;
• фенхель;
• листья белой березы;
• одуванчик;
• бессмертник;
• кукурузные рыльца;
• календула;
• мята перечная.