Антибиотикоассоциированный колит, тяжелого течения. Разбор клинического случая
Авторы клинического разбора:
Корнеева Ольга Николаевна — кандидат медицинских наук, врач клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии Первого МГМУ им И.М. Сеченова
Ивашкин Владимир Трофимович – академик РАМН, профессор, заведующий кафедрой проведевтики внутренних болезней и директор клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии Первого МГМУ им И.М. Сеченова.
В клинику обратился пожилой мужчина 62 лет с жалобами на жидкий стул до 8 раз в сутки, повышение температуры тела до 38-39С, боль в околопупочной области спастического характера, общую слабость и похудание на 7 кг в течение месяца.
Из анамнеза известно, что за 20 дней до момента поступления лечился в районной больнице по поводу бронхопневмонии. Проводилась антибиотикотерапия цефалоспорином III поколения. На фоне лечения пневмония разрешилась, и больной был выписан в удовлетворительном состоянии. Через 3 дня после окончания приема антибиотика отметил появление частого водянистого стула, появилась общая слабость. Пациент самостоятельно начал прием левомицетина и лоперамида. После чего наступило резкое ухудшение состояния — появилась лихорадка до 39С с ознобом, выраженная общая слабость, сохранялась диарея. Больной обратился к врачу поликлиники, где было рекомендовано исследование кала для исключения кишечных инфекций. Исследование кала на дизгруппу возбудителей кишечных инфекций не выявило. В связи с сохранением вышеперечисленных жалоб больной был госпитализирован в нашу клинику.
При объективном осмотре состояние средней тяжести, 38С, кожа и видимые слизистые бледные, язык сухой, живот увеличен в объеме за счет метеоризма, при пальпации умеренно болезненный по ходу толстой кишки.
Требовалось установить предварительный диагноз. Отрицательные результаты исследования кала на дизгруппу ставили под сомнение наличие кишечной инфекции, дебют воспалительных заболеваний кишечника у мужчины в 62 года представлялся маловероятным. Имеющиеся факторы риска антибиотикоассоциированного колита – прием антибиотиков, пожилой возраст, наличие сопутствующей патологии (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь) свидетельствовали с высокой вероятностью о наличии антибиотикассоциированного колита, тяжелого течения (псевдомембранозный?).
Было начато обследование. В анализах крови обращали на себя внимание нормохромная железодефицитная анемия, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево вплоть до миелоцитов, тромбоцитоз и ускорение СОЭ. Также выявлена гипонатриемия, гипоальбуминемия, снижение уровня железа, резкое повышение уровня С-реактивного белка, реакция кала на скрытую кровь с бензидином – положительная. При исследовании кала методом ИФА обнаружены токсины А и В C.difficile. Для исключения дилатации толстой кишки был сделан обзорный снимок брюшной полости в положении лежа – ширина петель в пределах нормы. При ультразвуковом исследовании брюшной полости обращало на себя внимание утолщение стенок толстой кишки до 10 мм. Утолщение стенок толстой кишки, сужение просвета кишки отмечалось и при компьютерной томографии органов брюшной полости.
При сигмоскопии: аппарат введен в сигмовидную кишку, на осмотренных участках слизистая умеренно гиперемирована, с множественными белесоватыми включениями. Слизистая прямой кишки гиперемирована, отёчна. Заключение: антибиотикоассоциированный колит (псевдомембранозный). (Рис. 2).
Рис. 2. Сигмоскопия
Морфологическая картина соответствовала псевдомембранозному колиту: выявлялся некроз эпителия, фибриновый выпот с нейтрофилами, типичные изъязвления слизистой напоминающие извержения вулкана, формирование псевдомембран (Рис.3).
Рис. 3. Морфологическая картина псевдомембранозного колита
Таким образом, был установлен следующий клинический диагноз: Антибиотикоассоциированный колит, тяжелого течения (псевдомембранозный). Синдром нарушенного всасывания: железодефицитная анемия. Гипоальбуминемия.
Лечение больного включало регидратационную терапию, парентеральное питание, с дальнейшим переводом на энтеральное питание, метронидазолом 500 мг в/в каждые 6 ч, ванкомицином 250 мг 4 раза в сутки. Пробиотические препараты не назначались. На фоне лечения состояние больного улучшилось, нормализовалась температура тела, постепенно уменьшилась частота стула и общая слабость, больной прибавил в весе и был выписан в удовлетворительном состоянии.
Через 2 недели после выписки из стационара больному была назначена антибиотикотерапия после экстракции зуба, которая была прервана на 2-е сутки в связи с возникновением диареи. Больной обратился в нашу клинику. Был заподозрен рецидив C.difficile-ассоциированного колита, что было подтверждено обнаружением токсинов C.difficile в кале. Назначена терапия ванкомицином в начальной дозе 500 мг 2 раза в сутки с последующим постепенным снижением дозы в комбинации с пробиотическим препаратом Флорасан А по 1 капсуле 3 раза в день на 14 дней. Состояние больного быстро улучшилось, в течение 1 года наблюдения рецидивов диареи не отмечалось.
Пробиотические препараты (Флорасан А) оказывают отчетливый эффект в лечении антибиотикоассоциированного колита, что делает актуальным включение пробиотиков в схемы лечения. Важными элементами профилактики антибиотикоассоциированных поражений кишечника служат дифференцированное назначение антибиотиков под строгим и обязательным контролем врача, а также обязательное назначение пробиотиков одновременно с началом антибактериальной терапии.
Пробиотики и антибиотик-ассоциированная диарея: что нового?
1. Хавкин А. И. Антибиотик-ассоциированная диарея: возможности применения пробиотиков // Трудный пациент. – 2022. — № 1-2 (16). – С. 48-52.
2. Крюков Е. В., Попова Т. Н., Паринов О. В., Мешков В. В. Антибиотик-ассоциированные состояния в практике врача-гастроэнтеролога многопрофильного лечебного учреждения // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. — 2022. — № 6. — С. 79–84.
3. Makins R., Ballinger A. Gastrointestinal side effects of drugs // Expert Opin Drug Saf. – 2003. — № 2 (4). – Р. 421-429. DOI:10.1517/14740338.2.4.421.
4. Giannelli F. R. Antibiotic-associated diarrhea // JAAPA. – 2017 — №30 (10). – Р. 46–47. doi: 10.1097/01. JAA.0000524721.01579.c9.
5. Каннер Е.В. и соавт. Какие способы профилактики и лечения антибиотик-ассоциированной диареи у детей существуют в настоящее время? // Медицинский совет. – 2022. — № 1. – С. 177-184.
6. Kuijper E. J., Coignard B., Tüll P. Emergence of Clostridium difficile‐associated disease in North America and Europe // Clinical Microbiology and Infection. – 2006. — № 12 (suppl. 6). Р. 2-18. oi.org/10.1111/j.1469-0691. 2006.01580.x
7. Hickson M. Probiotics in the prevention of antibiotic-associated diarrhoea and Clostridium difficile infection // Therap Adv Gastroenterol. – 2011. — № 4 (3). – Р. 185–197. DOI: 10.1177 / 1756283X11399115.
8. Захаренко С. М., Андреева И. В., Стецюк О. У. Нежелательные лекарственные реакции со стороны ЖКТ и антибиотик-ассоциированная диарея при применении антибиотиков в амбулаторной практике: профилактика и лечение // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. – 2022. — № 21 (3). – С. 196–206.
9. Högenauer C., Hammer H.F., Krejs G.J., Reisinger E.C. Mechanisms and management of antibiotic-associated diarrhea // Clin Infect Dis. – 1998. — № 27 (4). – Р. 702- 710. DOI: 10.1086/514958.
10. Jernberg C., Lofmark S., Edlund C., Jansson J. K. Long-term ecological impacts of antibiotic administration on the human intestinal microbiota // ISME J. – 2007. — № 1. — Р. 56-66. DOI: 10.1038/ismej.2007.3.
11. Sjölund M., Tano E., Blaser M. J., Andersson D. I., Engstrand L. Persistence of resistant Staphylococcus epidermidis after single course of clarithromycin // Emerg Infect Dis. – 2005. — № 11. – Р. 1389-1393. DOI: 10.3201/eid1109.050124.
12. Löfmark S., Jernberg C., Jansson J. K., Edlund C. Clindamycininduced enrichment and longterm persistence of resistant Bacteroides spp. and resistance genes // J Antimicrob Chemother. – 2006. — № 58. – Р. 1160-1167. DOI: 10.1093/jac/dkl420.
13. Dethlefsen L., Huse S., Sogin M. L., Relman D. A. The Pervasive Effects of an Antibiotic on the Human Gut Microbiota, as Revealed by Deep 16S rRNA Sequencing // PLoS Biol. 2008. -№ 6 (11). – Р. 2383-2400. DOI: 10.1371/journal.pbio.0060280.
14. Ивашкин В. Т., Ющук Н. Д., Маев И. В., и др. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению Clostridium difficile-ассоциированной болезни // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2016. — № 5 (26). – С. 56–65.
15. Szajewska H., Canani R. B., Guarino A., Hojsak I., et al. ESPGHAN Working Group for Probiotics and Prebiotics. Probiotics for the prevention of antibiotic-associated diarrhea in children // J Pediatr Gastroenterol Nutr. – 2016. — № 62 (3). – Р. 495–506. doi: 10.1097/MPG.0000000000001081.
16. Surawicz C. M., Brandt L. J., Binion D. G., Ananthakrishnan A. N., et al. Guidelines for diagnosis, treatment and prevention of Clostridium difficile infections // Am J Gastroenterol. – 2013. — № 108 (4). – Р. 478–498. doi:10.1038/ajg.2013.4.
17. Шелыгин Ю. А., Алёшкин В. А., Сухина М. А. и др. Клинические рекомендации Национальной ассоциации специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, и Общероссийской общественной некоммерческой организации «Ассоциации колопроктологов России» по диагностике, лечению и профилактике Сlostridium difficile-ассоциированной диареи (CDI). — М. — 2022. — 24 с. — [URL]: https://www.gnck.ru/rec/recommendation_clostridium_difficile.pdf (дата обращения 25.12.2020).
18. Погожева А. В, Шевелева С. А., Маркова Ю. М. Роль пробиотиков в питании здорового и больного человека // Лечащий врач. – 2022. — № 5. – С. 67-75.
19. Shen N.T., Maw A., Tmanova L. L., Pino A., Ancy K., Crawford C. V., et al. Timely Use of Probiotics in Hospitalized Adults Prevents Clostridium difficile Infection: A Systematic Review With Meta-Regression Analysis // Gastroenterology. 2017; 152(8): 1889-1900. DOI: 10.1053/j.gastro.2017.02.003.
20. Wanqian Liao et al. Probiotics for the Prevention of Antibiotic-associated Diarrhea in Adults. A Meta-Analysis of Randomized Placebo-Controlled Trials // J Clin Gastroenterol. — 2020. — [URL]: DOI: 10.1097 / MCG.0000000000001464 (дата обращения 25.12.2020).
21. Qin Guo. еt al. Probiotics for the prevention of pediatric antibiotic-associated diarrhea // Cochrane Database Syst Rev. – 2019. – 4 (4). — CD004827. DOI: 10.1002 / 14651858.CD004827.pub5.
22. Probiotics and prebiotics. World Gastroenterology Organisation Global Guidelines. — 2022. — [URL]: https://www.worldgastroenterology.org/UserFiles/file/guidelines/ probiotics-and-prebiotics-russian-2017.pdf (дата обращения 25.12.2020).
23. Goldenberg J. Z. et al. Probiotics for the prevention of Clostridium difficile-associated diarrhea in adults and children // Cochrane Database Syst Rev. – 2022. — 12 (12). — CD006095. doi: 10.1002/14651858.CD006095.pub4.
24. Кайбышева В. О., Никонов Е. Л. Пробиотики с позиции доказательной медицины // Доказательная гастроэнтерология. – 2022. — № 8 (3). – С. 45-54.
25. Yue Y. et al. Lactobacillus plantarum relieves diarrhea caused by enterotoxin-producing Escherichia coli through inflammation modulation and gut microbiota regulation // Food Funct. – 2022. — № 11 (12). – Р. 10362–10374. doi: 10.1039/d0fo02670k.
26. McFarland L. V. Probiotics for the Primary and Secondary Prevention of C. difficile Infections: A Meta-analysis and Systematic Review // Antibiotics (Basel). – 2015. — № 4 (2). — Р. 160-178. DOI: 10.3390 / antibiotics4020160.
27. Aloisio I. et al. Characterization of Bifidobacterium spp. strains for the treatment of enteric disorders in newborns // Appl Microbiol Biotechnol. – 2012. — № 96 (6). – Р. 1561-1576. DOI: 10.1007 / s00253-012-4138-5.
28. Valdés-Varela L. et.al. Effect of Bifidobacterium upon Clostridium difficile Growth and Toxicity When Co-cultured in Different Prebiotic Substrates // Front Microbiol. – 2016. — № 7. – Р. 738. DOI: 10.3389 / fmicb.2016.00738.
29. Ojima M. N. et al. Bifidobacterium bifidum Suppresses Gut Inflammation Caused by Repeated Antibiotic Disturbance Without Recovering Gut Microbiome Diversity in Mice // Front. Microbiol. – 2020. — [URL]: https://doi.org/10.3389/fmicb.2020.01349 (дата обращения 25.12.2020).
30. Corrêa N. B. O. et al. A randomized formula controlled trial of Bifidobacterium lactis and Streptococcus thermophilus for prevention of antibiotic-associated diarrhea in infants // J Clin Gastroenterol. – 2005. — № 39 (5). – Р. 385-389. DOI: 10.1097 / 01.mcg.0000159217.47419.5b.
31. Kolling G. L. et al. Lactic acid production by Streptococcus thermophilus alters Clostridium difficile infection and in vitro Toxin A production // Gut Microbes. – 2012. — № 3 (6). – Р. 523-529. doi: 10.4161/gmic.21757. Epub 2012 Aug 16.
32. Mahmud A. S. M. et al. In-vivo evaluation of the anti-diarrheal effect of Lactococcus lactis subspecies lactis and Lactococcus piscium isolated from yogurt . — [URL]: https://doi.org/10.1101/2020.07.30.226688 (дата обращения 25.12.2020).
33. Ивашкин В. Т., Полуэктова Е. А и соавт. Практические рекомендации Научного сообщества по содействию клиническому изучению микробиома человека (НСОИМ) и Российской гастроэнтерологической ассоциации (РГА) по применению пробиотиков для лечения и профилактики заболеваний гастроэнтерологического профиля у взрослых. — 2022. — [URL]: https://www.gastro-j.ru/jour/article/view/ 478?locale= ru_RU (дата обращения 25.12.2020).
34. Millette M., Nguyen A., Amine K. M., Lacroix M. Gastrointestinal survival of bacteria in commercial probiotic products // International Journal of Probiotics and Prebiotics. – 2013. — № 8 (4). – Р. 149-156. — [URL]: https://www.researchgate.net/publication/285929818 (дата обращения 25.12.2020).
35. Плотникова Е. Ю., Захарова Ю. В. Место пробиотиков в современной клинической практике // Consilium Medicum. Педиатрия. – 2018. — № 1. – С. 30–34.
36. Карева Е.. Н. НПВП-энтеропатия — перспективы профилактики и лечения // РМЖ. — 2022. — № 7. – С. 11-14.
37. Klare I., Konstabel C., Werner G., et al. Antimicrobial susceptibilities of Lactobacillus, Pediococcus and Lactococcus human isolates and cultures intended for probiotic or nutritional use // J.of Antimicrob. Chemotherapy. – 2007. — № 5. – Р. 900-912. DOI: 10.1093 / JAC / DKM035.
38. Guidelines on the assessment of bacterial susceptibility to antimicrobials of human or veterinary importance // The EFSA J. – 2012. – № 10. – P. 2740–2750. — [URL]: https://www.efsa.europa.eu/en/efsajournal/ pub/2740 (дата обращения 25.12.2020).
