Материалы вебинара «Острые кишечные инфекции: современные подходы к диагностике и лечению»

Что такое инфекционная диарея и каковы ее причины?

Инфекционная диарея — это заболевание вызванное инфекционным фактором. Ее главным симптомом является увеличение частоты дефекаций и массы стула более 200 г в течение дня, вызванное увеличением количества воды, наполняющей кишечник. В жидком или полужидком кале возможна примесь слизи, гноя или крови. В 90 % случаев инфекционная диарея через некоторое время достигает максимальной интенсивности а позже самопроизвольно, постепенно исчезает, обычно еще до консультации врача.

Причинами инфекционной диареи являются вирусные, бактериальные инфекции, реже — простейшие и патогенные (болезнетворные) грибы. Источником инфекции является инфицированная микроорганизмами пища и вода, а резервуаром (то есть элементом природы, в котором находятся патогенные микроорганизмы) — больные животные или человек.

Однако к отравлению приводит употребление пищи, загрязненной экскрементами из желудочно-кишечного тракта больного, или путем непосредственного употребления продуктов от больного животного в виде непастеризованного молока, а также яиц и мяса, подвергшихся неправильной термической обработке. Более редкие случаи инфицирования касаются непосредственного контакта с больным.

Как лечить бактериальную диарею

Если у Вас бактериальная диарея, важно лечить ее сразу. Нельзя ждать, пока понос пройдет сам, нужно восстановить нормальный режим работы кишечника. Понос – не защитный механиз борьбы с инфекцией, а симптом нарушения пищеварения. Если понос не лечить, он может привести к обезвоживанию организма и Вы будете чувствовать себя еще хуже. ИМОДИУМ® Экспресс быстро успокаивает кишечник, приводя его в нормальный режим. Таблетку не нужно запивать водой. Она растворяется во рту за 2-3 секунды и останавливает понос уже через час.

Информация в данной статье носит справочный характер и не заменяет профессиональной консультации врача. Для постановки диагноза и назначения лечения обратитесь к квалифицированному специалисту.

Узнайте больше о препарате ИМОДИУМ® Экспресс

1 Александр Раписарда, доктор медицинских наук, специалист в области гастроэнтерологии и гепатологии Госпиталя при университете Роберта Вуд-Джонсона, расположенного в Нью-Брансуике, штат Нью-Джерси.

Как часто встречается инфекционная диарея?

Инфекционная диарея является второй по частоте (после заболеваний сердечно-сосудистой системы) причиной болезней и смертей в мире. Главным образом касается это бедных обществ с низким уровнем жизни, а также периодов воен и стихийных бедствий, таких как засуха или наводнение. В течение года инфицирования ротавирусами вызывают 120–140 миллионов случаев заболеваний и около 600 тысяч смертей, прежде всего в группе маленьких детей.

Инфекционная диарея может встречаться как изолированнаое заболевание или в форме группового отравления после совместной экспозиции, то есть контакта с инфекционным фактором. Новые эпидемиологические проблемы связаны с:

• инфицированиями лекарственно-устойчивыми бактериями и с более сильным токсическим воздействием на кишечник

• глобализацией, облегчающаей экспозицию к фактору из других регионов мира

• увеличением популяции людей с нарушениями иммунитета и людей пожилого возраста с повышенной чувствительностью к инфекции.

Вид пищевого отравления обусловлен также сезонностью появления инфекций. Инфекции, вызванные бактериями родов Salmonella и Shigella встречаются в летние месяцы, инфекции Campylobacter jejuni — весной, a инфекции Yersinia enterocolitica и ротавирусами — зимой.

Как проявляется инфекционная диарея?

Основные симптомы

Главным симптомом энетерита является диарея, а также сопутствующая ей спастическая боль в животе, как результат присутствия большого количества жидкостей в кишечнике, стимулирующих перистальтическую активность.

Секреторная диарея (то есть выделительная) является обильной, водянистой и сохраняется, несмотря на прекращение перорального питания.

При инфекционной диарее воспалительного характера, а также вызванной инвазивными бактериями, в кале часто появляется гной, кровь и слизь.

В зависимости от разнообразия доминирующих симптомов различают: гастроэнтерит (воспаление желудка и тонкого кишечника), энтероколит (воспаление тонкого и толстого кишечника) и проктит (воспаление прямой кишки). Гастроэнтерит характеризуется — кроме симптомов энтерита — усиленной тошнотой, рвотой, давлением и болью в эпигастрии. Вовлечение в воспалительный процесс толстого кишечника связано с появлением боли внизу живота и левой подвздошной области, а также позыва, предшествующего выделению диарейного стула.

Септические симптомы

Проникновение инвазивных бактерий через иммунный барьер кишечника может привести к появлению септических симптомов (то есть являющихся следствием переноса бактерий кровью), с воспалительным повреждением внутренних органов включительно. В результате обезвоживания, вызванного рвотой и диареей, происходит снижение эластичности слизистых оболочек, кожи, а также тургора кожи. Усиливается жажда, появляется чувство сухости, липкости слизистых оболочек, затруднение глотания сухой пищи, мышечные судороги, слабость, нарушения температуры тела. Уменьшается также выделение пота, слез, мочи, а при тяжелом обезвоживании — при отсутствии восполнения жидкостей — существует риск возникновения сосудистого коллапса. У больных также часто наблюдается снижение артериального давления, а также ускорение сердечной деятельности при смене положения с горизонтального на вертикальное.

При тяжелом обезвоживании (потеря ок. 10 % массы тела) кроме нарушений кровообращения появляются симптомы со стороны центральной нервной системы в виде психомоторного возбуждения, сонливости, комы.

Дальнейшее развитие инфекции

На дальнейшее развитие инфекции, кроме вида инфекционного агента и его инфицирующей дозы, влияют защитные механизмы, включающие: иммунитет (зависит от возраста пациента, хронических заболеваний и ранее применяемого лечения), действие соляной кислоты в желудке, моторную функцию кишечника (снижение моторной функции желудочно-кишечного тракта нарушает, в свою очередь, очищение кишечника от фактора, вызвавшего заболевание), а также его микрофлору (нормальная кишечная микрофлора является естественным барьером для развития некоторых пищевых инфекций).

Период реконвалесценции (выздоровления)

В период реконвалесценции могут появиться симптомы постинфекционных иммунных синдромов в виде кожных изменений (узловатая эритема), повреждения нервов (), реактивного артрита, гемолитико-уремического синдрома, то есть разрушения эритроцитов и почечной недостаточности.

Какие существуют способы лечения инфекционной диареи?

В острый период болезни показан отдых, а также оформление больничного. Большинство больных можно лечить в амбулаторных условиях.

Регидратация и другие способы лечения инфекционной диареи

Основой лечения является регидратация (пероральная или внутривенная). Кроме того используется лечебная диета, симптоматическое и, у некоторых больных, антимикробное лечение. Показания для направления в стационар касаются случаев обезвоживания значительной степени (у лиц пожилого возраста или маленьких детей), а также усиленной рвоты, препятствующей пероральной регидратации. Необходимость стационарного лечения касается также осложнений инфекционной диареи.

С момента возникновения диареи и рвоты необходимо начать действия, препятствующие обезвоживанию. Испражнение жидким стулом или появление рвоты требует восполнения жидкости в объеме 5–10 мл/кг массы тела или 2–5 мл/кг, то есть соответственно 350–700 мл или 140–350 мл жидкости после каждого жидкого стула или рвоты.

Глюкозо-электролитные растворы

Появление жажды во время инфекционной диареи указывает на дефицит массы тела до 2 % и нехватку как минимум 1000 мл жидкости. В таком случае есть необходимость восполнения приближенного объема жидкостей путем введения глюкозо-электролитных растворов в течение 3–4 часов. В большинстве случаев можно их принимать перорально, потому что, несмотря на диарею, способность активного всасывания электролитов и глюкозы сохранена, а в начальном отделе тонкого кишечника происходит всасывание воды, содержащейся в выделениях.

Важно

Глюкозо-электролитный раствор можно самостоятельно сделать описанным ниже способом.

В литре воды следует растворить:

• ¾—1 чайную ложку поваренной соли

• 3—8 чайных ложек сахара (глюкоза полезнее чем сахароза)

• ½ чайной ложки соды

• добавить 1 стакан апельсинового сока (для восполнения дефицита калия)

В аптеках доступны безрецептурные регидратирующие препараты (в саше и пакетиках с готовым для приготовления раствора содержимым).

При отсутствии возможности пероральной регидратации или из-за ее неэффективности, паралитической кишечной непроходимости, постоянной рвоты, обезвоживания тяжелой степени или тяжелого общего состояния, больной нуждается в госпитализации и внутривенном введении соответствующих жидкостей и электролитов. Лечение внутривенными капельными инфузиями дает возможность быстро компенсировать дефицит жидкостей, позволяет также лечить метаболические нарушения в виде ацидоза, а также корректировать дефицит натрия, калия, кальция и магния.

Пероральное питание

После фазы быстрой регидратации и стабилизации состояния больного следует начать пероральное питание. В случае постоянной потери жидкостей необходимо продолжать внутривенное или пероральное восполнение жидкостей согласно представленным выше принципам. Правильная регидратация приведет к тому, что на другом этапе лечения пища будет лучше усваиваться.

Пища стимулирует регенерацию поврежденной слизистой оболочки кишечника, а также всасывание воды и электролитов, ускоряя прекращение водянистой диареи.

Важно

Предпочтительной является диета, основанная на вареном крахмале и кашах (рис, макароны, картошка, пшеница, овес), обогащенная крекерами, бананами, йогуртом, супами и отварными овощами. Рекомендуется также частое употребление пищи небольших объемов, а при появлении оформленного стула следует вернуться к нормальной диете.

Комментарии по лечению инфекций пищеварительного тракта

Показания к специфическому лечению инфекций желудочно-кишечного тракта очень ограничены, так как большинство эпизодов проходят самостоятельно. Антибактериальное лечение является неэффективным при инфекционной диарее, вызванной вирусами, отравлении стафилококковым токсином, Clostridium perfringens и Bacillus cereus. На основании анамнеза, физического осмотра и результатов микробиологических исследований врач может принять решение о применении антибиотика. В таком случае очень важным является применять препарат строго согласно рекомендациям, в одно и то же время. Следует использовать до конца все назначенные врачом таблетки, капсулы или другие формы препарата. Нельзя прекращать лечение после частичного или полного исчезновения симптомов. Такая тактика позволяет снизить риск рецидива заболевания и носительства.

Запомните

Важно сообщить врачу о наличии у больного искусственного клапана или сосудистого протеза, что у него был гомосексуальный половой акт или путешествия в тропические страны.

Пробиотики и препараты, замедляющие перистальтику желудочно-кишечного тракта

В качестве дополнительного средства при лечении диареи или во время лечения антибиотиком по другим причинам применяется пробиотики, то есть препараты бактерий, оказывающих благоприятное влияние на восстановление естественной флоры кишечника.

У больных с секреторной диареей, протекающей без или с небольшой лихорадкой, можно рассмотреть использование препаратов, замедляющих перистальтику желудочно-кишечного тракта. Предпочтительным препаратом является лоперамид, влияющий непосредственно на гладкие мышцы кишечника. Он в общем хорошо переносится, а риск появления побочных эффектов мал. Лоперамид очень эффективен (уменьшает число дефекаций в среднем на 80 %). Лечение лоперамидом начинается с дозы 4 мг однократно перорально, а затем по 2 мг после каждого жидкого стула, до максимальной дозы 8 мг в сутки — в случае лечения только в течение 2 дней — 16 мг в сутки.

Внимание!

Лоперамид противопоказан при кровянистой диарее или высокой лихорадке. Некоторые инфекции нельзя лечить лоперамидом в связи с особенно высоким риском побочных эффектов. Применение препарата следует всегда проконсультировать с врачом или фармацевтом.

Спазмолитические препараты

Врач может также назначить препараты со спазмолитическим действием на гладкие мышцы, находящиеся в стенке кишечника. Они приносят больному облегчение и уменьшают моторную активность желудочно-кишечного тракта, но из-за этого могут неблагоприятно влиять на дальнейшее течение воспалительной и инвазивной диареи. Некоторые из них доступны в маленьких дозах и небольших количествах без рецепта — относится к ним напр. дротаверин. Принимая дротаверин, нужно строго придерживаться рекомендаций, содержащихся в инструкции.

Запомните

• Мойте руки перед едой

• Мойте фрукты и овощи, употребляемые в сыром виде

• При диарее регулярно восполняйте потерю жидкостей, лучше всего принимая пероральные регидратирующие жидкости. Менее эффективен сладкий чай, дополненный протертыми солеными кашами.

• При усугублении дефицита жидкостей, высокой лихорадке, прогрессирующей слабости, присутствии патологического содержимого в кале при диарее, не откладывайте посещение своего врача

• Не принимайте самостоятельное решение об антибиотикотерапии, будьте осторожны при лечении препаратами, замедляющими перистальтику кишечника (напр. лоперамидом) или спазмолитиками (напр. дротаверин).

Антибактериальная терапия инфекционных диарей у детей

Инфекционные диареи в настоящее время занимают второе место в структуре инфекционной заболеваемости детей, уступая только острым респираторным инфекциям. Уровень заболеваемости острыми кишечными инфекциями (ОКИ) у детей в 2,5–3 раза выше, чем у взрослых, при этом более половины регистрируемых случаев инфекционных диарей приходится на долю детей раннего возраста. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) (2008), в мире ежегодно регистрируется до 2 млрд диарейных заболеваний и около 5 млн детей ежегодно умирают от кишечных инфекций и их осложнений. В Европе ежегодно регистрируется от 0,5 до 1,9 эпизодов инфекционных диарей у каждого ребенка младше 3 лет [1]. У детей инфекционная диарея по-прежнему является одной из основных причин смертности, причем не только в развивающихся странах [2, 3].

В настоящее время в России отсутствуют согласованные подходы к терапии ОКИ у детей, причем частота назначения антимикробных препаратов остается на высоком уровне, особенно у госпитализированных пациентов [4]. По этой причине представляется актуальным освещение вопросов антимикробной терапии ОКИ на современном этапе. Прежде чем начать терапию ОКИ, необходимо установить патогенетический тип диареи (инвазивный, секреторный, осмотический или смешанный), определить синдром поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (гастрит, гастроэнтерит, энтерит, гастроэнтероколит, энтероколит, колит, дистальный колит), кроме этого, необходимо диагностировать развившиеся осложнения ОКИ (синдром дегидратации, инфекционно-токсический шок, гемолитико-уремический синдром и т. д.) и оценить преморбидный фон пациента (есть ли у больного пищевая аллергия, синдром мальабсорбции, иммунодефицитное состояние и т. д.) [5].

Основные принципы терапии ОКИ у детей предполагают целенаправленное воздействие, в первую очередь, на макроорганизм, обуславливающее коррекцию возникших водно-электролитных расстройств, а также и элиминацию возбудителя. При остром гастроэнтерите ВОЗ считает абсолютно доказанной эффективность двух терапевтических мероприятий: регидратации и диетотерапии (2006). При этом не следует забывать, что более 70% всех инфекционных диарей у детей вызываются вирусными агентами [3, 6, 7], а при вирусных инфекциях антибактериальная терапия не только не показана, но и наносит значительный вред макроорганизму [8, 9].

Наиболее дискутабельным остается вопрос о целесообразности использования антимикробных средств в лечении бактериальных ОКИ у детей. Назначая антибиотик в этих случаях, врач ожидает: уменьшения выраженности клинических симптомов; сокращения продолжительности заболевания; снижения частоты развития осложнений; прекращения выделения возбудителя; предупреждения дальнейшего распространения инфекции [10].

В то же время доказано, что использование антибиотиков при бактериальной диарее далеко не всегда эффективно и безопасно. При энтерогеморрагическом эшерихиозе, вызванном как E. coli О157: Н7, так и E. coli O104: H4, применение антибиотиков приводит к массивному высвобождению шигаподобного токсина, следовательно, увеличивает риск развития гемолитико-уремического синдрома (ГУС). При этом включение в терапию фторхинолонов и триметоприм/сульфаметоксазола сопровождалось высоким риском развития ГУС, а наиболее безопасным и эффективным оказалось использование карбапенемов, макролидов и рифаксимина [11].

Назначение антимикробных препаратов при бактериальных диареях в значительном проценте случаев не только не приводит к санации макроорганизма от возбудителя, но и, наоборот, способствует продолжительной персистенции бактериального агента в ЖКТ, вследствие не только подавляющего влияния на нормальную микрофлору кишечника, но и прямого иммуносупрессивного действия [12, 13]. По данным отечественных и зарубежных исследователей, затяжное реконвалесцентное бактериовыделение сальмонелл формируется у значительного числа пациентов, получавших антибиотики в острую фазу инфекции, по сравнению с лицами, получавшими исключительно патогенетическую терапию [14, 15]. По нашим собственным данным, бактериовыделение сальмонелл в периоде реконвалесценции отмечено в среднем у 37% детей, лечившихся системными антимикробными средствами. Влияние антимикробной терапии на иммунный ответ было показано авторами при шигеллезе, причем комбинированная антибактериальная терапия приводила к выраженной супрессии как гуморального иммунного ответа, так и показателей фагоцитоза [16].

Самым серьезным недостатком широкого использования антибактериальных препаратов при лечении инфекционных диарей является быстрое развитие у представителей семейства Enterobacteriaceae резистентности к антимикробным препаратам [17]. Так, отечественными авторами зафиксирован неуклонный рост числа штаммов Salmonella enteritidis, устойчивых к большинству стартовых антимикробных препаратов. Например, к налидиксовой кислоте в настоящее время резистентно до 60% циркулирующих штаммов сальмонелл [14]. Все чаще выявляются штаммы кампилобактерий, обладающие широкой антибиотикорезистентностью, в том числе к макролидам и фторхинолонам [14, 18]. Параллельно с ростом антибиотикорезистентности отмечено снижение клинической эффективности стартовой антибактериальной терапии при назначении налидиксовой кислоты, она уменьшилась к 2009 г. по сравнению с 2000–2005 гг. с 61% до 48,3%, а при использовании амикацина — с 53,9% до 31,7% [14, 15].

Кроме того, применение противомикробных препаратов нередко обуславливает развитие аллергических реакций, вплоть до анафилактического шока, а также назначение антибиотиков может привести к развитию не только идиопатической антибиотикоассоциированой диареи, но и тяжелых антибиотикоассоциированных колитов, обусловленных токсинообразующими штаммами Clostridium difficile [6, 10].

Проведенные в России немногочисленные фармакоэпидемиологические исследования показали, что у детей, болеющих ОКИ, в большинстве случаев в стационаре используется антибактериальная терапия (72–100% госпитализированных), причем минимум у трети больных отсутствуют какие-либо показания к ее назначению, при этом во многих стационарах используются малоэффективные или токсичные препараты (хлорамфеникол, естественные пенициллины, рифампицин) [4, 19, 20].

В практическом здравоохранении отмечаются не только ошибки в выборе антимикробного препарата для лечения инфекционных диарей, но и часто встречаются как недостаточные, так и избыточные дозы назначаемых препаратов, неадекватный способ введения, неправильный выбор интервалов между введениями, необоснованное сочетание двух и более антибактериальных средств [13]. Если доза антибиотика недостаточна и не обеспечивает в крови и тканях концентрации, превышающие минимально подавляющие концентрации основных возбудителей инфекции, то это не только становится одной из причин неэффективности лечения, но и создает предпосылки для формирования антибиотикорезистентности микроорганизмов. В современной ситуации, при наличии высокоэффективных антимикробных препаратов широкого спектра действия для лечения ОКИ, показания к комбинированной антибактериальной терапии практически отсутствуют и приоритет в лечении остается за монотерапией [6, 18, 21].

Кроме этого, до настоящего времени при инфекционных диареях проводится необоснованно длительная антибактериальная терапия со сменой 3–4 лекарственных средств, реже имеет место неоправданно короткая антимикробная терапия [4].

В силу вышесказанного в настоящее время показания к использованию антибиотиков в лечении ОКИ являются строго ограниченными и определяются типом диареи и этиологией заболевания, формой тяжести инфекционного заболевания, возрастом и состоянием преморбидного фона пациента [6, 9, 21].

Антимикробный препарат, предназначенный для лечения инфекционных диарей у детей, должен отвечать следующим критериям: иметь высокую активность в отношении основных циркулирующих возбудителей бактериальных ОКИ; обладать бактерицидным действием; иметь высокую биодоступность действующего вещества и создавать высокую концентрацию в ЖКТ. Необходимо, чтобы уровень штаммов, имеющих резистентность к препарату, был низким. Немаловажную роль в педиатрии играют профиль безопасности (количество и характер токсических эффектов), фармакоэкономические характеристики (соотношение эффективности, безопасности и стоимости) препарата, удобная для детей форма выпуска (суспензия) и режим дозирования лекарственного средства [1, 5–7].

Ю. Б. Белоусовым и С. М. Шатуновым (2001) было предложено разделить антимикробные препараты для лечения кишечных инфекций на две группы. Первая — препараты, которые после перорального приема не абсорбируются (т. е. имеют низкую биодоступность) и обеспечивают антимикробный эффект только в кишечнике, не оказывая системного действия (так называемые кишечные антисептики — нитрофураны, нефторированные хинолоны и хинолины, некоторые сульфаниламиды и др.); вторая — антибиотики, хорошо всасывающиеся в тонкой кишке, которые оказывают системное действие, но одновременно обеспечивают низкие терапевтические концентрации в стенке кишечника (фторхинолоны, хлорамфеникол, тетрациклины, макролиды, нитроимидазолы и др.) [22].

Высокие концентрации препаратов первой группы в пищеварительном тракте являются важной характеристикой для лечения инфекционных диарей, но в случае генерализации инфекции эти антимикробные средства оказываются неэффективными, так как не обеспечивают терапевтических концентраций в крови и паренхиматозных органах [22–24]. В последние годы при лечении бактериальных ОКИ широко применяются невсасывающиеся антимикробные препараты. Их преимуществами по сравнению с системными антибиотиками являются: возможность непосредственного воздействия на бактериальный агент при низком риске развития резистентности штаммов; практически полное отсутствие негативного влияния на нормальную микрофлору; незначительная частота развития системных побочных реакций; отсутствие лекарственного взаимодействия, так как они не оказывают влияния на ферменты системы цитохрома Р450 [25–28].

В соответствии с рекомендациями ВОЗ, антимикробная терапия при инфекционных диареях показана только при следующих нозологических формах: холере, брюшном тифе, шигеллезе и амебиазе [1].

По мнению ведущих отечественных инфекционистов, показаниями к назначению антимикробной терапии у детей с острыми кишечными инфекциями являются развитие (угроза развития) генерализованных форм (тифоподобных, септических) заболеваний; тяжелые формы инвазивных диарей, а также среднетяжелые формы инвазивных ОКИ у детей групп риска. К пациентам групп риска относятся дети с тяжелыми хроническими заболеваниями (первичные иммунодефициты, злокачественные новообразования, воспалительные заболевания кишечника, корригированные оперативным путем врожденные пороки сердца, ювенильные артриты и т. д.) и дети раннего возраста (первые 6–12 месяцев жизни) [6, 7, 21]. Кроме вышеперечисленных лиц, антибактериальная терапия является обязательной для пациентов с иерсиниозами.

Принципы рациональной антибактериальной терапии ОКИ у детей предусматривают своевременное назначение препарата (период разгара болезни); разделение используемых антимикробных препаратов на стартовые, альтернативные и препараты резерва; учет антибиотикочувствительности выделенных штаммов; использование оптимального способа, дозы, кратности введения и курса терапии, а также учет индивидуальных особенностей пациента (возраста, преморбидного фона и т. д.).

Большинство зарубежных источников препаратами выбора для терапии инфекционных диарей у детей, протекающих с клиникой гемоколита, считают цефтриаксон и азитромицин, а у взрослых пациентов — фторхинолоны и азитромицин [1, 18]. Длительность назначения антимикробных препаратов не превышает 5 суток, а во многих случаях ограничивается 24–48 часами. Для терапии шигеллезов сохраняют актуальность ампициллин, налидиксовая кислота, триметоприм/сульфаметоксазол, нитрофураны [18, 29].

Стартовые препараты антибактериальной терапии ОКИ целесообразно использовать в ранние сроки заболевания при среднетяжелых формах инвазивных диарей и отсутствии индивидуальной непереносимости препаратов. Преимущество отдается препаратам с широким спектром действия, которые обладают бактерицидным или бактериостатическим действием, плохо всасываются из кишечника и не оказывают подавляющего влияния на аутохтонную микрофлору. К таким препаратам относятся производные оксихинолина, нитрофураны, аминогликозиды I–II поколения. Так как выбор антибактериального препарата в острый период инфекционной диареи осуществляется эмпирически, то при необходимости следует корригировать терапию в соответствии с антибиотикочувствительностью выделенного возбудителя [13, 22].

Эффективность антибактериальной терапии, основными критериями которой являются нормализация температуры тела, купирование или уменьшение выраженности интоксикации и диарейного синдрома, оценивается в течение 48–72 часов после начала лечения. При отсутствии положительной клинической динамики или прогрессировании симптомов заболевания, а также на поздних сроках заболевания как альтернатива стартовым антибиотикам могут использоваться иные антибиотики: защищенные аминопенициллины, нефторированные хинолоны (налидиксовая кислота), хлорамфеникол, макролиды II поколения, цефалоспорины II–III поколения, аминогликозиды II–III поколения (амикацин, нетилмицин), нитроимидазолы. При тяжелых формах ОКИ целесообразно начинать терапию с парентерального введения антимикробных препаратов, а по достижении клинического эффекта возможен переход на пероральный прием антибиотика до завершения полного курса терапии.

Антибиотики резерва используются исключительно в условиях стационара, обладают широким спектром действия и высокоэффективны в отношении практически всех возбудителей ОКИ, в том числе и устойчивых к антибактериальным препаратам стартовой и альтернативной терапии. Показаниями к назначению таких препаратов являются генерализованные и септические формы ОКИ, тяжелое течение ОКИ у детей с неблагоприятным преморбидным фоном, подозрение на нозокомиальную природу заболевания, а также неэффективность вышеназванных групп антибиотиков. К препаратам резерва относятся цефалоспорины III–IV поколения, карбапенемы, аминогликозиды II–III поколения, фторхинолоны (у детей можно использовать только по жизненным показаниям) [8, 21, 22].

При выборе этиотропной терапии необходимо учитывать не только предполагаемого возбудителя ОКИ, но и быстро формирующуюся резистентность циркулирующих энтеробактерий к традиционно применяемым антибактериальным средствам. В этой связи рекомендации по выбору оптимального антибактериального средства должны обязательно основываться на региональных данных по структуре антибиотикорезистентности.

В детской практике имеются сложности в антимикробной терапии инфекционных диарей, особенно это касается пероральных форм лекарственных средств и связано в первую очередь с возрастными ограничениями по применению препаратов в педиатрии. Так, налидиксовая кислота разрешена к применению с 2-летнего возраста (а по некоторым источникам с 18 лет); рифаксимин с 12-летнего возраста, а Интетрикс в настоящее время вообще не разрешен в педиатрии.

Следовательно, основным стартовым препаратом в детской инфектологии в последние годы является нифуроксазид. Нифуроксазид относится к нитрофурановым препаратам, антибактериальная активность которых обусловлена продукцией нитро­анионов. Нитрофурановые препараты являются акцепторами ионов водорода при переносе электронов с флавиновых ферментов на цитохром, тем самым нитрофураны блокируют энергообразование в бактериальной клетке. Кроме этого, нифуроксазид блокирует активность альдолаз, дегидрогеназ, транскетолаз и синтез макробелковых комплексов. В результате этих взаимодействий нитрофуранов с бактериальными агентами нарушаются процессы роста и деления бактериальных клеток. Доказано, что нифуроксазид в среднетерапевтических дозах оказывает бактериостатический, а в высоких дозах — бактерицидный эффект [23, 24, 30].

К действию нифуроксазида чувствительны грамотрицательные представители различных семейств Enterobacteriaceae, Vibrionaceae, Campylobacteriaceae (Escherichia coli, Shigella spp., Salmonella spp., Proteus spp., Klebsiella spp., Aerobacter faecalis, Aerobacter aerogenes, Vibrio cholerae, Campylobacter spp., Haemophillus spp.); грамположительные кокки (Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Corynebacterium spp.); патогенные и условно-патогенные грибы (Candida albicans, Microsporum spp., Trichophyton spp.); некоторые простейшие (Trichomonas vaginalis, Lamblia intestinalis, Entamaeba hystolytica).

Нифуроксазид относится к местным антисептикам и практически не всасывается в кровь из ЖКТ, не влияет на эндогенную микрофлору, практически не приводит к формированию антибиотикорезистентных штаммов [30, 31].

В России и за рубежом имеется обширный положительный опыт использования нифуроксазида при шигеллезе, сальмонеллезе, ОКИ, вызванных условно-патогенными возбудителями [15, 31, 32]. В 2013 году в РФ зарегистрирован нифуроксазид под торговым названием Стопдиар, причем у данного препарата есть две лекарственные формы — таблетки, 100 мг, покрытые пленочной оболочкой, разрешены с 6-летнего возраста и форма суспензии для пациентов с 2-месячного возраста. Данная лекарственная форма является комплексной, так как в ее составе кроме нифуроксазида (5 мл = 220 мг) содержится симетикон. Симетикон — это поверхностно-активное пеногасящее средство, уменьшающее газообразование в кишечнике. Содержание симетикона в суспензии Стопдиара особенно актуально для детей раннего возраста, которые страдают от повышенного газообразования на фоне инфекционных диарей.

Таким образом, рост и изменение лекарственной чувствительности штаммов возбудителей инвазивных диарей требует строгих подходов к назначению антимикробных препаратов при ОКИ у детей, целесообразно использовать режим ступенчатой терапии, что определяется высокой клинической эффективностью и уменьшением психотравмирующего влияния на маленького пациента. Учитывая широкий спектр антибактериального действия, практически полное отсутствие влияния на нормальную микрофлору, высокий профиль безопасности и наличие суспензионной лекарственной формы, кишечный антисептик нифуроксазид можно считать стартовым препаратом при лечении инфекционных диарей у детей.

Литература

1. Guarino A., Albano F., Ashkenazi S., Gendrel D., Hoekstra J. H., Shamir R., Szajewska H. European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition/European Society for Paediatric Infectious Diseases Evidence-based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe // J Pediat Gastroenterol Nutr. 2008. Vol. 46, Suppl. 2, 81–122.
2. Casburn-Jones A. C., Farthing M. J. G. Management of infectious diarrhoea // Gut. 2004; 53 (2): 296–305.
3. Hatchette T. F., Farina D. Infectious diarrhea: when to test and when to treat // CMAJ. 2011; 183: 339–344.
4. Грекова А. И., Жаркова Л. П. Выбор антибактериальной терапии острых кишечных инфекций у детей (результаты многоцентрового аналитического исследования) // Педиатрическая фармакология. 2007. Т. 4, № 3. С. 16–19.
5. Горелов А. В., Милютина Л. Н., Усенко Д. В. Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых кишечных инфекций у детей. Пособие для врачей. М., 2006. 109 с.
6. Геппе Н. А., Горелов А. В., Дронов И. А. Проблемы антибактериальной терапии при кишечных инфекциях у детей // Медицинский совет. 2011. № 5. С. 22–26.
7. Мазанкова Л. Н., Ильина Н. О. Современные аспекты диагностики и лечения острых кишечных инфекций у детей. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2007. № 2. С. 4–10.
8. Лобзин Ю. В., Захаренко С. М. Этиотропная терапия кишечных инфекций // Инфекционные болезни. 2009. Т. 7. № 3. С. 62–67.
9. Лобзин Ю. В. Диареи, современные подходы к лечению (иностранный обзор) // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2001. № 3. С. 76–84.
10. American Academy of Pediatrics. In: Pickering L. K. ed. Red Book: 2003 Report of the Committee on Infectious Diseases. 26 th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics.
11. Bielaszewska M., Idelevich E. A., Zhang W., Bauwens A., Schaumburg F. et al. Effects of antibiotics on Shiga toxin 2 production and bacteriophage induction by epidemic Escherichia coli O104: H4 strain // Antimicrob Agents Chemother. 2012. Vol. 56 (6). Р. 3277–3282.
12. Тец В. В. Микроорганизмы и антибиотики. Сепсис. СПб: Эскулап, 2003. 153 с.
13. Захаренко С. М. Терапия кишечных инфекций в России: Рациональная или эмпирическая? // Журнал инфектологии. 2011. Т. 3. № 2. С. 81–96.
14. Милютина Л. Н., Гурьева О. В., Голубев А. О., Рожнова С. Ш., Улуханова Л. У. Актуальные проблемы и тенденции эволюции современных сальмонеллезов у детей // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2011. № 1, с. 43–48.
15. Плоскирева А. А., Горелов А. В., Усенко Д. В., Бондарева А. В., Тхакушинова Н. Х., Улуханова Л. У. Эффективность этиотропной терапии бактериальных острых кишечных инфекций у детей на современном этапе // Инфекционные болезни. 2011. Т. 9. № 4. С. 79–83.
16. Тихомирова О. В., Бехтерева М. К., Хусейн Дж., Кветная А. С. и др. Особенности течения дизентерии Флекснера и рациональная этиотропная терапия у детей на современном этапе // Рос. вестник перинатологии и педиатрии. 2002. № 6. с. 46–52.
17. Избранные вопросы терапии инфекционных больных / Под ред. Лобзина Ю. В. CПб: Фолиант. 2005. 987 с.
18. Тазалова Е. В. Чувствительность кампилобактерий к антибиотикам и некоторые механизмы формирования антибиотикорезистентности // Дальневосточный медицинский журнал. 2012. № 3. С. 120–123.
19. Diniz-Santos Daniel R., Silva Luciana R., Silva Nanci. Antibiotics for the Empirical Treatment of Acute Infectious Diarrhea in Children // The Brazilian Journal of Infectious Diseases. 2006; 10 (3): 217–227.
20. Горбачева Е. В. Фармакоэпидемиологический анализ использования антимикробных препаратов у детей при острых кишечных инфекциях в Дальневосточном регионе // Вестник ВолгГМУ. 2011. Вып. 3 (39). С. 109–112.
21. Острые кишечные инфекции у детей. Учебно-методическое пособие / Под ред. Учайкина В. Ф. М.: ГОУ ВПО РГМУ. 2005. 116 с.
22. Белоусов Ю. Б., Шатунов С. М. Антибактериальная химиотерапия. М.: Ремедиум, 2001. 473 с.
23. Bouree P., Chaput J. C., Krainik F., Michel H., Trepo C. Double-blind controlled study of the efficacy of nifuroxazide versus placebo in the treatment of acute diarrhea in adults // Gastroenterol Clin Biol. 1989, May; 13 (5): 469–472.
24. Buisson Y., Larribaud J. Effects of nifuroxazide on fecal flora in healthy subjects // Therapie. 1989, Mar-Apr; 44 (2): 123–126.
25. DuPont H. L. Community-acquired diarrheal disease in western countries: applications of nonabsorbable oral antibiotic therapy // Adv Stud Med. 2003; 3 (suppl A): S945–S950.
26. DuPont H. L. Travellers’ diarrhoea: Contemporary approaches to therapy and prevention // Drugs. 2006; 66: 303–314.
27. Taylor D., Bourgeois A. L., Ericsson Ch. D. A randomized, double-blind, multicenter study of rifaximin compared with placebo and with ciprofloxacin in the treatment of travelers’ diarrhea // Am. J. Trop. Med. Hyg. 2006. Vol. 74. P. 1060–1066.
28. Scarpignato C., Pelosini I. Rifaximin, a poorly absorbed antibiotic: pharmacology and clinical potential // Chemotherapy. 2005. Vol. 51 (suppl. 1). P. 36–66.
29. DuPont A. W., DuPont H. L. Travelers’ diarrhea: Modern concepts and new developments // Curr Treat Options Gastroenterol 2005; 9: 13–21.
30. Tavares L. C., Chiste J. J., Santos M. G., Penna T. C. Synthesis and biological activity of nifuroxazide and analogs // II. Boll Chim Farm. 1999, Sep; 138 (8): 432–436.
31. Горелов А. В., Усенко Д. В., Каджиева Э. П., Ардатская М. Д. Оценка клинической эффективности энтерофурила в комплексной терапии острых кишечных инфекций у детей и его влияния на микробиоценоз кишечника // Инфекционные болезни. 2006. Т. 4. С. 79–83.
32. Каджиева Э. Н., Усенко Д. В., Горелов А. В., Ардатская М. Д. Современные нитрофураны в лечении кишечных инфекций у детей // Фарматека. 2007. № 13. С. 79–82.

М. К. Бехтерева1, кандидат медицинских наук О. А. Волохова А. В. Вахнина

ФГБУ НИИДИ ФМБА России, Санкт-Петербург

1 Контактная информация

Возможно ли полное излечение инфекционной диареи?

В большинстве случаев заболевание заканчивается полным выздоровлением. Иногда может пройти несколько недель, а даже месяцев, прежде чем функция желудочно-кишечного тракта полностью стабилизируется. У генетически предрасположенных людей может возникнуть т .н. реактивный артрит (ранее синдром Рейтера), то есть воспаление нескольких суставов и мест прикрепления сухожилий, главным образом, нижних конечностей, асимметрично (с одной стороны). Реактивный артрит может появиться после инфекции желудочно-кишечного тракта, то есть например инфекционной диареи, а также после инфекций моче-половой системы.

Причины бактериальной диареи

Бактерии являются частью нашей повседневной жизни и считаются мирными обитателями микрофлоры. Однако некоторые бактерии могут нанести вред пищеварительной системе. Благоприятной средой для развития этих вредоносных микроорганизмов может стать сырое мясо, яйца, морепродукты, непастеризованное молоко.

Очень часто расстройство пищеварения вызывают попавшие в рацион испорченные продукты, условия хранения которых были нарушены1.

Чтобы сократить риск инфекционной диареи, следует:

• доводить мясо, птицу и яйца до полного приготовления;
• хорошо мыть руки, посуду и поверхности, которые соприкасаются с продуктами;
• убирать остатки пищи в холодильник и следить за тем, чтобы продукты не оставались при комнатной температуре дольше, чем это необходимо.

Наверх к содержанию

Что следует делать после окончания лечения инфекционной диареи?

Во время болезни и после ее окончания пациент является потенциальным источником инфекции, в том числе для сожителей. Требуется очень тщательное соблюдение правил личной гигиены больным и совместно проживающих, существует также необходимость применения препаратов с добавлением хлора для поддержания чистоты санитарных помещений.

Люди, работающие в гастрономии и при работе с продуктами питания, должны иметь выполненные бактериологические исследования кала. В случае заражения Salmonella или Shigella возвращение на работу возможно после получения отрицательных результатов в 3 последующих посевах.