МРТ поджелудочной железы: что показывает и как подготовиться

Псевдотуморозный панкреатит является одной из немногих опаснейших разновидностей панкреатического поражения поджелудочной железы, имеющей код по мкб 10 – К86.1, с хроническим характером течения. Такое название данная форма болезни получила из-за своей схожести симптоматических признаков с развитием опухолевидного новообразования в поджелудочной. В переводе «псевдо» значит ложное, или мнимое, а «тумор» опухоль. Псевдотуморозная форма хронического панкреатита – это воспаление поджелудочной железы, вызывающее развитие частичного фиброза и гипертрофии панкреатических тканевых структур. Особенность развития данного заболевания заключается в локальном увеличении какой-либо части поджелудочной железы, что является веским основанием для проведения дифференциальной диагностики с онкологическим новообразованием. В большинстве случаев, поражению подвергается именно головка железы, поэтому клиника такой формы заболевания зачастую сопровождается механической желтухой и подпеченочной гипертензией.

Причины возникновения псевдотуморозного панкреатита

Хронический псевдотуморозный панкреатит начинает развиваться на фоне следующих провоцирующих факторов:

• несвоевременного и нерезультативного лечения хронической формы панкреатического поражения поджелудочной железы,
• на фоне заболеваний желчного пузыря,
• при чрезмерном употреблении алкоголесодержащих напитков,
• при некоторых формах болезней инфекционного характера,
• аутоиммунные патологии,
• травматизация поджелудочной железы механического типа,
• развитие кистозного поражения органа, а также формирование опухоли.

Основной причиной развития псевдотуморозного панкреатита является отсутствие соответствующего лечения панкреатического поражения железы, имеющего хронический характер развития, а также отступлением от назначенной диеты и наличием вредных привычек в виде распития алкогольных напитков и табакокурения. Не маловажную роль играет еще и наследственность.

Туморозный панкреатит преимущественно включает в свою группу риска людей мужского пола, злоупотребляющих спиртосодержащими напитками.

Механизм возникновения патологии

Развитие деструктивного процесса в полости поджелудочной железы берет свое начало с активизации ферментативных компонентов в виде липазы, трипсина, фосфолипазы и др., способствующих образованию отечности и само переваривания тканевых структур органа, ведущих к некротическому поражению определенных участков железы.

Для предотвращения попадания продуктов от самопереваривания тканей железы в кровотоки, в организме пациента начинает активизироваться защитный механизм, ограничивающий расхождение токсичных компонентов, путем ограждения очагов омертвления соединительными тканями с формированием псевдо кистозных образований. С началом каждого обострения панкреатита численность псевдо кистозных образований растет, что ведет к отечности поджелудочной железы. С течением времени, поверхности этих образований начинает обезыствляться, а спустя десятилетие способствовать развитию уплотнения в органе и увеличению его размеров. Такое развитие механизма патологического процесса в полости поджелудочной железы, с одной точки зрения, оказывает защитную функцию и предотвращает преждевременное наступление летального исхода, а с другой точки зрения, способствует развитию значительных гипертрофических процессов в паренхиматозном органе и дальнейшего оказания компрессионного воздействия на смежные органы.

Определение

Псевдотуморозный панкреатит – это не отдельная нозологическая (независимая) единица, а одна из хронических групп панкреатита; клинико-морфологическая форма хронического воспалительного процесса в поджелудочной железе, которая развивается по причине несвоевременно начатой терапии основного заболевания. Такое название данная форма болезни получила из-за своей схожести симптоматических признаков с развитием опухолевидного новообразования в поджелудочной. В переводе «псевдо» — значит ложное, или мнимое, а «тумор» — опухоль. Особенность развития данного заболевания заключается в локальном увеличении какой-либо части поджелудочной железы, за счет гипертрофии паренхимы и увеличения размеров органа, что является веским основанием для проведения дифференциальной диагностики с онкологическим новообразованием. В большинстве случаев, поражению подвергается именно головка железы. С момента диагностики хронического панкреатита до момента развития этой формы проходит от десяти до пятнадцати лет.
Основными факторами, провоцирующими развитие псевдотуморозного панкреатита, являются длительное злоупотребление алкогольными напитками и билиарная патология (желчнокаменная болезнь и другие заболевания печени и желчевыводящих путей) – более 80% всех случаев вызваны именно этими причинам. Реже псевдотуморозный панкреатит становится следствием приема определенных лекарственных препаратов, других соматических заболеваний. Считается, что псевдотуморозный панкреатит алкогольной этиологии развивается после острого процесса лишь в 10% случаев, в то же время эпизоды обострения панкреатита гораздо чаще диагностируются на фоне длительного хронического воспаления. Доказано, что вероятность хронизации существенно повышается у курящих пациентов.

Билиарнозависимый псевдотуморозный панкреатит (билиарный панкреатит) примерно в половине случаев является следствием желчнокаменной болезни; чаще данная форма патологии регистрируется у женщин, риск ее развития определяется длительностью основного заболевания и локализацией конкрементов. К этиологическим факторам панкреатита билиарного типа также относятся врожденные аномалии желчевыводящих путей, заболевания фатерова сосочка и холедоха. Патогенез панкреатита в таком случае характеризуется постоянным забросом в панкреатический проток агрессивной желчи. Важным механизмом также является лимфогенное поражение панкреатической ткани, преимущественно головки поджелудочной железы, при котором воспалительный процесс с желчного пузыря распространяется по цепи лимфатических узлов.

Лекарственный псевдотуморозный панкреатит развивается при длительном приеме ацетаминофена, эстрогенов и других препаратов. Также хронический панкреатит с гипертрофией паренхимы может иметь наследственную этиологию: данная форма характеризуется планомерным прогрессированием, нарастанием эндокринной и экзокринной недостаточности органа, высоким риском малигнизации.

Типично для хронического псевдотуморозного панкреатита:

• Возраст – более молодой.
• Пол – чаще страдают мужчины.
• Злоупотребление алкоголем.
• Анамнез заболевания свыше полутора лет.
• Значительная потеря массы тела (более 10 кг).
• Абдоминальный болевой синдром.
• Желтуха не более, чем у 20% пациентов, носит регрессирующий характер, с умеренным повышением билирубина.
• УЗИ и КТ показывают снижение эхогенности головки железы примерно в 18% случаев.

Характерно для рака головки поджелудочной железы:

• Более зрелый возраст, в среднем, 59 лет.
• Болеют как мужчины, так и женщины в равной степени.
• Умеренное похудание до 5-6 кг.
• Прогрессирующая желтуха с высоким уровнем билирубина у 90% больных.
• УЗИ и КТ показывают снижение эхогенности головки железы примерно в 75% случаев.

Симптоматика и признаки болезни

Развитие псевдотуморозной формы панкреатического поражения поджелудочной железы сопровождается возникновением следующих симптоматических признаков:

• возникновение боли, имеющей выраженный характер течения,
• резкое снижение массы тела на протяжении короткого периода времени,
• определение неравномерности в увеличении поджелудочной в момент проведения пальпаторного обследования брюшной полости,
• патологическое изменение внешнесекреторной функциональности органа,
• расстройства диспепсической системы,
• рвота и тошнота,
• побледнение кожных покровов с приобретением желтушного оттенка,
• увеличение головки железы.

Также у пациентов проявляется регулярное чувство слабости, мгновенной утомляемости и развитие бессонницы, что становится причиной развития нарушения психоэмоционального состояния.

Как проходит процедура?

Для точного выявления состояния поджелудочной железы специалисты прибегают к МРТ с контрастном. В вену пациента вводится контрастирующий препарат. Он необходим для окрашивания тканей органа в определенный цвет, в зависимости от их состояния и плотности. Это приводит к более четкому, контрастному изображению и позволяет точнее определить состояние железы. Далее пациент ложится на передвижной стол, принимает неподвижное положение. Стол закатывают в аппарат томографа и проводят сканирование. МРТ может длиться до часа.

Методы диагностики

Диагностирование данной формы патологии заключается в поэтапном исследовании пациента:

• назначается сдача анализов кала, крови и мочи на общеклиническое исследование,
• проведение УЗИ,
• кровь на биохимию,
• рентгенография,
• МРТ и КТ,
• эндоскопическое исследование панкреатических протоков,
• гистологическое исследование на проведение дифференциальной диагностики с развитием раковой опухоли в области головки железы.

Результаты лабораторной диагностики

В составе крови при лабораторном исследовании обнаруживается:

Лечение псевдотуморозного панкреатита

В большинстве случаев, терапевтическое лечение псевдотуморозного панкреатита имеет положительный прогноз, при условии комплексного подхода к его устранению, заключающегося в следующем:

• медикаментозная терапия,
• диетотерапия,
• консервативные методы лечения,
• эндоскопия,
• операция,
• народное лечение.

Консервативное лечение

Данный вид лечения не является столь эффективным при развитии данного заболевания. Употребление препаратов обезболивающего спектра действия, голодовка во время обострения патологии и использование средств, обеспечивающих нормализацию секреторной функциональности железы, не дают необходимого эффекта и не способствуют переведению болезни в стадию стойкой ремиссии.

Хотя, проведение данных мероприятий необходимо для того, чтобы немного успокоить поджелудочную для более благоприятного проведения хирургического вмешательства.

Хирургическое вмешательство

Во время проведения операции иссекаются разросшиеся тканевые структуры поджелудочной, что способствует снятию компрессии с вирсунгового и желчного протоков. Иссеченные ткани пораженного органа сразу исследуются на гистологию. В том случае, когда гистологическое исследование показывает наличие раковых клеток, то, не прерывая операцию, пациенту проводят панкреатодуоденальное иссечение пораженных тканей.

Если же, при гистологическом исследовании не было выявлено наличия раковых клеток, то пациенту проводится резекция головки железы и вылущивание самых больших кистозных образований, оказывающих сдавливающее воздействие на панкреатические протоки.

После проведения подобной операции, заболевание практически сразу переходит в стадию стойкой ремиссии.

Народные средства

Для лечения поджелудочной железы также повсеместно используются рецепты от народных целителей. Восстановить работоспособность пораженного органа, поддержать его в периоды ремиссий помогут такие средства, как настои и отвары из лекарственных трав, а также настойки и овсяной кисель, способствующий не только нормализации железы, но и очищению всего организма от вредных шлаков и токсинов.

Пример описания

1. Описательная часть: Поджелудочная железа увеличена в размерах за счет головки: сагиттальный размер… см, фрональный размер … см, вертикальный размер … см; в остальных отделах железа не увеличена, поперечными размерами: тело… см, хвост … см,, имеет четкие неровные контуры, однородную структуру, при нативном исследовании без патологических очаговых изменений, с нерезко выраженным стромальным компонентом. Проток поджелудочной железы в проекции головки умеренно расширен до .. см, в проекции тела и хвоста-не расширен.

Залючение: МР-картина больше соответсвует псевдотуморозному хроническому панкреатиту в с увеличением размеров головки поджелудочной железы.

2. Описательная часть: Поджелудочная железа поперечными размерами: головка .. см, тело … см, хвост … см. В проекции головки поджелудочной железы визуализируется дополнительное образование, размерами …х…х… см, слабогиперинтенсивное по Т2, слабогипоинтенсивное по Т1, неоднородное в следствии более интенсивного повышения МР-сигнала в центральных отделах по Т2, и снижения МР-сигнала по Т1. Контуры четкие, неровные. В остальных отделах головки визуализируется интактная часть поджелудочной железы. В проекции тела и хвоста отмечаются выраженные атрофические изменения. Паренхима представлена в виде отдельных тонких элементов. Вирсунгов проток значительно расширен (до 0,9 см).

Заключение: МР-картина дополнительного объёмного образования в проекции головки поджелудочной железы /дифференцировать неопластический процесс /tumor/ и псевдотуморозный панкреатит/, для уточнения процесса рекомендуется морфологическая верификация.

Диета и профилактика

Для проведения диетотерапии назначается соблюдение диетического питания со столом №5, который предусматривает исключение следующих продуктов питания:

• крепкие чайные и кофейные напитки, а также алкоголь,
• хлебобулочные и кондитерские изыски,
• жирную пищу,
• капуста и бобовые культуры,
• фруктовые культуры с ярко-выраженным кислым вкусом.

Разрешается употреблять:

• термически обработанные овощные и фруктовые культуры,
• не жирные разновидности мяса и рыбы в вареном виде,
• супы-пюре,
• не жирные кисломолочные изделия,
• макароны и крупы,
• компот, морс, чайные напитки на основе трав.

Диетическое питание должно стать для пациента грандиозным изменением всего образа жизни, которого необходимо придерживаться на протяжении всего последующего периода жизни. Только так можно рассчитывать на стойкую ремиссию патологии.

Полный отказ от вредных привычек в виде распития алкоголя и табакокурения станет надежной профилактической мерой против развития рецидива и обострения болезни.

Прогноз на излечение и осложнения заболевания

Терапевтическое лечение патологии в основном имеет благоприятный прогноз, но, не смотря на это, к самому процессу устранения патологии необходимо подходить с полной ответственностью и соблюдать все предписания врача. В противном случае, дальнейшее развитие истории болезни может спровоцировать следующие разновидности осложнений:

• желтуха,
• перитонит,
• тромбоз вен,
• повышение интенсивности кистозного поражения,
• внутреннее кровоизлияние,
• малигнизация.

Также запущенная форма псевдотуморозного панкреатита может стать причиной развития сахарного диабета.

Список литературы

1. Панов С.В., Заболевания поджелудочной железы. Панкреатит. М.: АСТ, 2011 г.
2. Боженков, Ю. Г. Практическая панкреатология. Руководство для врачей М. Мед. книга Н. Новгород Изд-во НГМА, 2003 г.
3. В.А. Кубышкин, Г.Г., Кармазановский, С.А. Гришанков. Кистозные опухоли поджелудочной железы: диагностика и лечение. М., Видар-М, 2013 г.
4. Минушкин О.Н. Масловский Л.В. Евсиков А.Е. Оценка эффективности и безопасности применения микронизированных полиферментных препаратов у больных хроническим панкреатитом c внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы РМЖ, раздел «Гастроэнтерология» №17 2022 г. стр. 1225-1231.
5. Бунин В.А. Объективизация выбора малоинвазивных дренирующих вмешательств у больных с механической желтухой опухолевого генеза. Автореферат диссертации. Хирургия. ВМедА им. С.М. Кирова, СПб, 2011 г.

Хронический панкреатит: от патогенеза к терапии

Во всем мире за последние 30 лет наблюдается увеличение заболеваемости острым и хроническим панкреатитом более чем в 2 раза [2]. В России отмечен более интенсивный рост заболеваемости ХП. Так, распространенность заболеваний ПЖ среди взрослых за последние 10 лет увеличилась в 3 раза, а среди подростков – более чем в 4 раза. Считается, что данная тенденция связана с увеличением потребления алкоголя, в том числе низкого качества, снижением качества питания и общего уровня жизни [3]. Обычно ХП развивается в возрасте 35–50 лет, среди заболевших на 30% увеличилась доля женщин. Значения показателей заболеваемости постоянно растут и за счет улучшения методов диагностики, появления в последнее время новых методов визуализации ПЖ с высокой разрешающей способностью, позволяющих выявлять ХП на более ранних стадиях развития заболевания [4]. Хронический панкреатит (ХП) – медленно прогрессирующее воспалительное заболевание поджелудочной железы, характеризующееся фокальными некрозами в сочетании с фиброзом и приводящее к прогрессирующему снижению экзо– и эндокринной функции органа (даже после прекращения воздействия этиологического фактора). Условно о ХП говорят, когда воспалительный процесс в ПЖ продолжается более 6 мес. ХП обычно протекает с эпизодами обострений и ремиссий. Острый и хронический панкреатит. Практи­кую­ще­му врачу известно, насколько важно провести грань между острым и хроническим панкреатитом, поскольку имеются принципиальные отличия в тактике ведения таких пациентов. Сделать это порой чрезвычайно сложно, поскольку обострение хронического панкреатита по своей клинической картине очень напоминает ОП, а ОП, в свою очередь, может остаться нераспознанным (в 60% случаев!), протекая под масками других болезней ЖКТ. В диагностике ОП важнейшим маркером является повышение уровня сывороточной амилазы более чем в 4 раза. Известно, что острый панкреатит в 10% случаев трансформируется в хронический (а учитывая нераспознанные эпизоды ОП – гораздо чаще). Классификация ХП I. Согласно Марсельско–римской классификации (1988), принятой в европейских странах, выделяются следующие клинические формы ХП: • обструктивный, • кальцифицирующий, • воспалительный (паренхиматозный). Хронический обструктивный панкреатит развивается в результате обструкции главного протока ПЖ. Поражение ПЖ равномерное и не сопровождается образованием камней внутри протоков. В клинической картине при данной форме ХП ведущим является постоянный болевой синдром. При кальцифицирующем ХП в протоках обнаруживаются белковые преципитаты или кальцификаты, камни, кисты и псевдокисты, стеноз и атрезия, а также атрофия ацинарной ткани. Для данной формы ХП характерно рецидивирующее течение с эпизодами обострения, на ранних этапах напоминающими острый панкреатит (хронический рецидивирующий панкреатит). Как правило, такой ХП имеет алкогольную этиологию. Хронический паренхиматозный панкреатит характеризуется развитием очагов воспаления в паренхиме с преобладанием в инфильтратах мононуклеарных клеток и участков фиброза, которые замещают паренхиму ПЖ. При этой форме ХП отсутствуют поражение протоков и кальцификаты в ПЖ. В клинической картине ведущими являются медленно прогрессирующие признаки экзокринной и эндокринной недостаточности и отсутствие болевого синдрома (ХП, безболевая форма). II. Общепринята в России классификация ХП, предложенная В.Т. Ивашкиным и соавт. [8]. ХП подразделяют по нескольким признакам: 1. По морфологическим признакам: 1) интерстициально–отечный; 2) паренхиматозный; 3) фиброзно–скле­ротический (индуративный); 4) гиперпласти­че­ский (псевдотуморозный); 5) кистозный. 2. По клиническим проявлениям:1) болевой; 2) гипосекреторный; 3) астеноневротический (ипохондрический); 4) латентный; 5) сочетанный. 3. По характеру клинического течения: 1) редко ре­ци­дивирующий; 2) часто рецидивирующий; 3) персистирующий. 4. По этиологии:1) алкогольный; 2) билиарнозависимый; 3) дисметаболический; 4) инфекционный; 5) ле­карственный; 6) идиопатический. 5. Осложнения:1) нарушения оттока желчи; 2) портальная гипертензия; 3) инфекционные (холангит, абсцессы); 4) воспалительные (абсцесс, киста, парапанкреатит, «ферментативный холецистит», эрозивный эзофагит); 5) гастро–дуоденальные кровотечения; 6) вы­потной плеврит, пневмония, острый респираторный дистресс–синдром, паранефрит, острая почечная недоста­точность; 7) экзокринные нарушения (сахарный диабет, гипогликемические состояния). Этиология ХП Основными причинами развития ХП являются следующие: 1) употребление алкоголя – алкогольный панкреатит (чаще у мужчин) в дозе более 20–80 мг этанола/сут. на протяжении 8–12 лет (по данным разных источников) – 40–80% [5] и курение табака; 2) болезни ЖП и двенадцатиперстной кишки – билиарный панкреатит (чаще у женщин); • желчно–каменная болезнь является причиной ХП в 35–56%; • патология сфинктера Одди (стеноз, стриктуры, воспаление, опухоль); • дуоденит и язвенная болезнь 12 ПК. Так, язвенная болезнь 12 ПК в 10,5–16,5% случаев является непосредственной причиной развития ХП [6]. 3) муковисцидоз (часто у детей); 4) наследственный панкреатит. Наиболее распространен в Северной Европе, его частота составляет око­ло 5% из всех случаев ХП. Заподозрить наследствен­ную форму панкреатита позволяют отсутствие этио­логи­че­ских факторов и случаи панкреатита в семье у родственников больного; 5) идиопатический панкреатит. Когда на момент ис­сле­дования идентификация этиологического фактора не­возможна – 10 до 30% от всех панкреатитов; 6) другие причины: • аутоиммунный панкреатит • системные заболевания и васкулиты • вирусные (Коксаки, ЦМВ) и бактериальные инфекции • глистные инвазии (описторхоз) • нарушения метаболизма (гиперлипидемия, са­харный диабет, ХПН и др.) • дисциркуляторные расстройства (ишемический панкреатит) • аномалии развития ПЖ • травмы, острые отравления. Патогенез ХП В основе патогенеза ХП вне зависимости от причины лежит преждевременная активация собственных ферментов, что приводит к аутолизу («самоперевариванию») ПЖ. Главным фактором является превращение трипсиногена в трипсин непосредственно в протоках и в ткани ПЖ (в норме это происходит в 12 ПК), который является чрезвычайно агрессивным фактором, повреждающим ПЖ, в результате развивается воспалительная реакция. Механизмы, лежащие в основе преждевременной активации ферментов, будут различаться в зависимости от основного этиологического фактора. Влияние алкоголя на ПЖ В патогенезе алкогольного панкреатита участвуют несколько механизмов [7]: 1. Этанол вызывает спазм сфинктера Одди, что приводит к развитию внутрипротоковой гипертензии и стенки протоков становятся проницаемыми для ферментов. Последние активируются, «запуская» аутолиз ткани ПЖ. 2. Под влиянием алкоголя изменяется качественный состав панкреатического сока, в котором содержится избыточное количество белка и имеется низкая концентрация бикарбонатов. В связи с этим создаются условия для выпадения белковых преципитатов в виде пробок, которые затем кальцифицируются и обтурируют панкреатические протоки (кальцифицирующий панкреатит). 3. Этанол нарушает синтез фосфолипидов клеточных мембран, вызывая повышение их проницаемости для ферментов. 4. Непосредственное токсическое действие этанола и его метаболитов на клетки ПЖ, снижение ак­тивности фермента оксидазы, что приводит к образованию свободных радикалов, ответственных за развитие некрозов и воспаления с последующим фиброзированием и жировым перерождением ткани ПЖ. 5. Этанол способствует фиброзу мелких сосудов с нарушением микроциркуляции. Механизмы развития билиарного панкреатита 1. Анатомическая близость мест впадения общего желчного и панкреатического протоков в двена-дцатиперстную кишку в силу разных причин может приводить к рефлюксу желчи, в результате чего активируется трипсиноген. 2. Вследствие обструкции протока или ампулы дуоденального сосочка развивается гипертензия в протоке ПЖ с последующим разрывом мелких панкреатических протоков. Это приводит к выделению секрета в паренхиму железы и активации пищеварительных ферментов. Частые рецидивы билиарного панкреатита обычно возникают при миграции мелких и очень мелких камней (микролитов), наиболее опасными являются камни размером до 4 мм. 3. Достаточно частой причиной, приводящей к развитию ХП, является дуоденопанкреатический рефлюкс, возникающий на фоне атонии сфинктера Одди, особенно при наличии дуоденальной гипертензии. 4. Патогенетическими факторами развития ХП при язвенной болезни являются: • отек фатерова сосочка (папиллит) с вторичным затруднением оттока панкреатического секрета; • гиперацидность желудочного сока с чрезмерной стимуляцией ПЖ соляной кислотой, в условиях затруднения оттока это приводит к внутрипротоковой гипертензии. 5. Часто в развитии билиарного ХП имеет место комбинация этиологических механизмов; например, у больных желчно–каменной болезнью выявляются опухоли БДС, язвенная болезнь и др. Другие механизмы Ишемия. Ишемический панкреатит достаточно часто возникает в пожилом и старческом возрасте. Выделяют несколько основных причин ишемии ПЖ: • сдавление чревного ствола увеличенными забрюшинными лимфатическими узлами, кистами ПЖ; • давление питающих сосудов увеличенной ПЖ при псевдотуморозном панкреатите. • атеросклеротическое поражение чревного ствола; • тромбоэмболия; • диабетическая ангиопатия. Гиперлипидемия. Высокий риск панкреатита наблюдается при повышении триглицеридов более 500 мг/дл. Механизм развития ХП связывают с токсическим воздействии на ткань ПЖ высоких концентраций свободных жирных кислот, которые не могут быть полностью связаны сывороточными альбуминами в плазме крови. Клинические проявления ХП Наиболее часто встречаемыми клиническими синдромами при ХП являются: • болевой абдоминальный синдром, • синдром внешнесекреторной недостаточности ПЖ, • синдром эндокринных нарушений, • диспепсический синдром, • синдром билиарной гипертензии. 1. Болевой синдром Боль может встречаться как при обострении, так и в фазу ремиссии ХП. Она не имеет четкой локализации, возникая в верхнем или среднем отделе живота слева или посередине, иррадиирует в спину, иногда принимая опоясывающий характер. Более чем у половины больных боли крайне интенсивные. Можно выделить следующие механизмы развития болей при ХП: 1) острое воспаление ПЖ (повреждение паренхимы и капсулы); 2) псевдокисты с перифокальным воспалением; 3) обструкция и дилатация панкреатического и желчного протока; 4) фиброз в области сенсорных нервов, приводящий к их сдавлению; 5) давление на окружающие нервные сплетения увеличенной ПЖ; 6) стеноз и дискинезия сфинктера Одди. а) Боли, связанные с псевдокистами и обструкцией протоков, значительно усиливаются во время или сразу после еды. Боли, как правило, опоясывающие, приступообразные. Значительно уменьшают боль антисекреторные препараты и препараты панкреатина (Панзинорм), которые снижают секрецию ПЖ по механизму обратной связи. б) Воспалительные боли не зависят от приема пищи, локализуются, как правило, в эпигастрии, иррадиируют в спину. Купируются такие боли анальгетиками (НПВП, в тяжелых случаях – наркотические анальгетики) в) Внешнесекреторная недостаточность ПЖ приводит к избыточному бактериальному росту в тонкой кишке, что также является причиной болевого синдрома у значительной части больных ХП. Эти боли обусловлены повышением давления в двенадцатиперстной кишке. На поздних стадиях ХП, с развитием фиброза, боли уменьшаются и через несколько лет могут исчезнуть. Тогда на первый план выходят проявления экзокринной недостаточности. 2. Синдром внешнесекреторной недостаточности Внешнесекреторная недостаточность ПЖ проявляется нарушением процессов кишечного пищеварения и всасывания. Клинически она проявляется: • поносами (стул от 3 до 6 раз в сутки), • стеатореей (возникает при снижении панкреатической секреции на 10%, кал кашицеобразный, зловонный, с жирным блеском). • снижением массы тела, • тошнотой, • эпизодической рвотой, • потерей аппетита. Довольно быстро развивается синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке, проявляющийся: • метеоризмом, • урчанием в животе, • отрыжкой. Позднее присоединяются симптомы, характерные для гиповитаминоза. В основе внешнесекреторной недостаточности ПЖ лежат следующие механизмы: 1) деструкция ацинарных клеток, в результате чего снижается синтез панкреатических ферментов; 2) обструкция панкреатического протока, нарушающая поступление панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку; 3) снижение секреции бикарбонатов эпителием протоков ПЖ приводит к закислению содержимого двенадцатиперстной кишки до рН 4 и ниже, в результате чего происходит денатурация панкреатических ферментов и преципитация желчных кислот. 3. Синдром билиарной гипертензии Синдром билиарной гипертензии проявляется механической желтухой и холангитом и не является редким. До 30% больных в стадии обострения ХП имеют преходящую или стойкую гипербилирубинемию. Причинами синдрома являются – увеличение головки ПЖ со сдавлением ею терминального отдела холедоха, холедохолитиаз и патология БДС (конкременты, стеноз). 4. Синдром эндокринных нарушений Выявляется примерно у 1/3 больных. В основе развития данных нарушений лежит поражение всех клеток островкового аппарата ПЖ, вследствие чего возникает дефицит не только инсулина, но и глюкагона. Это объяс­няет особенности течения панкреатогенного сахарного диабета: склонность к гипогликемиям, потребность в низких дозах инсулина, редкое развитие кетоацидоза, сосудистых и других осложнений. 5. Симптомы, обусловленные ферментемией • Интоксикационный синдром проявляется общей слабостью, снижением аппетита, гипотонией, тахикардией, лихорадкой, лейкоцитозом и повышением СОЭ. • Симптом Тужилина (симптом «красных капелек»): появление ярко–красных пятнышек на коже груди, спины, живота. Эти пятнышки представляют собой со­су­дистые аневризмы и не исчезают при надавливании. Диагностика ХП I. Данные объективного обследования II. Инструментальные методы диагностики 1. Ультразвуковая диагностика хронического панкреатита. • Трансабдоминальное УЗИ позволяет определять изменения размеров поджелудочной железы, неровность контура, понижение и повышение ее эхогенности, псевдокисты, кальцинаты и т.д. • Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) – метод диагностики, при котором исследование проводится не через брюшную стенку, а через стенку желудка и двенадцатиперстной кишки. Это позволяет детально изучить структуру ткани ПЖ, состояние протоковой системы, выявить конкременты, провести дифференциальную диагностику панкреатита с раком ПЖ. 2. Компьютерная томография – высокоинформативный метод, особенно в условиях плохой визуализации ПЖ при УЗИ. 3. ЭРХПГ позволяет выявить патологию общего желчного и главного панкреатического протока, определить локализацию обструкции, обнаружить внутрипротоковые кальцинаты. 4. Магнитно–резонансная томография – новейшие МРТ–программы, позволяющие получать прямое изображение протоков ПЖ (как при ЭРХПГ) без инвазивного вмешательства и введения контрастных веществ. 5. Обзорный рентгеновский снимок живота позволяет выявить наличие кальцификатов в зоне проекции ПЖ, которые определяются у 30% больных ХП. III. Лабораторная диагностика хронического панкреатита 1. Клинический анализ крови (при обострении ХП может встречаться лейкоцитоз, ускорение СОЭ, при развитии белково–энергетической недостаточности – анемия). 2. Исследование содержания (активности) ферментов поджелудочной железы: • амилаза в крови и моче. В периоде ремиссии ХП может быть в норме, при обострении умеренно повышается (на 30%) при повышении сывороточной амилазы более 4 норм следует думать об ОП. Амилаза мочи – менее чувствительный маркер ОП, чем амилаза крови; • эластаза 1 в крови и кале – высокочувствительный маркер. Активность этого фермента в крови повышается при панкреатите раньше, чем уровень других ферментов, и удерживается дольше. Иммуноферментный метод определения эластазы 1 в кале на сегодняшний день является «золотым стандартом» – самым информативным из неинвазивных методов диагностики экзокринной недостаточности ПЖ. Этот фермент абсолютно специфичен для ПЖ, не разрушается при прохождении через ЖКТ и, что немаловажно, на результаты теста не влияет заместительная фарментная терапия. Экзокринная недостаточность диагностируется при снижении эластазы 1 ниже 200 мкг/г кала. 3. Другие ферменты поджелудочной железы. Высо­ко­чувствительными и специфичными тестами, свидетельствующими об обострении заболевания, являются повышение активности сывороточной липазы, а также сывороточного трипсина и уменьшение концентрации ингибитора трипсина. Однако при выраженном фиброзе ПЖ уровень ферментов в сыворотке крови даже при обострении заболевания может быть нормальным или низким. 4. Оценка внешнесекреторной функции поджелудочной железы: 1) стандартное копрологическое исследование. Критериями внешнесекреторной недостаточности яв­ля­ются повышенное содержание в кале нейтрального жира и мыл при малоизмененном содержании жирных кислот. Повышенное количество мышечных волокон в кале (креаторея) является более поздним, чем стеаторея, признаком недостаточности ПЖ и свидетельствует о более тяжелой степени нарушений; 2) количественное определение жира в кале – трудоемкий, но достаточно информативный тест (нормальное количество жира в кале менее 5 г/сут.). • Зондовые методы – 1) секретин–панкрео­зими­но­вый (секретин–холецистокининовый) тест, 2) непрямой зондовый метод (тест Лунда). Тесты информативные, но трудоемкие, дорогостоящие и могут иметь осложнения. В настоящее время применяются редко. • Беззондовые методы диагностики проще, дешевле и несут минимальный риск осложнений. Однако обладают меньшей чувствительностью и специфичностью, чем зондовые методы. Все они основаны на пероральном введении специфических субстратов для ферментов ПЖ. После взаимодействия последних с ферментами ПЖ в моче и/или в сыворотке крови определяются продукты расщепления, по количеству которых судят о степени внешнесекреторной недостаточности. 1) Бентирамидный тест (NBT–PABA тест). NBT – спе­цифичный для химотрипсина трипептид, расщепляется до РАВА, которая определяется в моче; 2) йодолиполовый тест: липаза расщепляет йодолипол до йодидов, которые определяются в моче; 3) флюоресцеин–дилауратный тест 5. Оценка инкреторной функции поджелудочной железы. Расстройства углеводного обмена при ХП выявляются примерно у 1/3 больных . Всем пациентам с ХП рекомендуется проводить глюкозотолерантный тест для выявления НТГ и СД. Лечение ХП Поскольку ведущим патогенетическим механизмом при ХП является активация собственных ферментов, основной мишенью патогенетической терапии будет являться именно внешнесекреторная функция ПЖ. Что важно, снижения собственной секреции ПЖ мы должны добиваться не только при обострении, но и в ремиссии ХП. Это необходимо и для лечения панкреатической боли, и для снижения степени воспаления в ПЖ. Основными стимуляторами секреции ПЖ являются соляная кислота, желчные кислоты, жиры, особенно животного происхождения, алкоголь. Важно максимально уменьшить влияние этих факторов на ПЖ. Диетотерапия Алкоголь исключается на всех стадиях ХП вне зависимости от причины его развития. Также исключают соленую, жареную и жирную пищу. При обострении ХП в первые 2 дня рекомендован голод. Разрешается только прием жидкости в количестве 1,0—1,5 л в сутки (5—6 раз по 200 мл). Назначают щелочную минеральную воду без газа, отвар шиповника, некрепкий чай. По мере улучшения состояния (обычно на 2–3–й день от начала обострения) можно медленно расширять диету. При этом важно соблюдать основные принципы диетотерапии больных ХП — диета должна быть механически и химически щадящей, малокалорийной и содержащей физиологическую норму белка (с включением 30% белка животного происхождения). Так как жидкая пища и углеводы в наименьшей степени стимулируют панкреатическую и желудочную секрецию, пероральное питание начинают со слизистых супов, жидких протертых молочных каш, овощных пюре и киселей. При легких обострениях назначают овсяную или рисовую каши на воде, макаронные изделия, обезжиренную белковую пищу. Фармакотерапия Принципы лечения панкреатической боли 1. Диета и исключение алкоголя! 2. Анальгетики. Для быстрого купирования боли назначается поэтапная аналгезирующая терапия [9], включающая спазмоанальгетики. При отсутствии эф­фекта в течение 3–4 ч назначаются нейролептики (дроперидол 2,5–5 мг + фентанил 0,05–0,1 мг в/в). Нередко дополнительно используется в/в капельное введение лидокаина по 400 мг/сут. (4 мл 10% раствора в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия или глюкозы). При выраженном болевом синдроме, не поддающемся лечению, назначаются наркотические средства (промедол). 3. Панкреатические ферменты. Для купирования пан­креатической боли необходимо высокое содержание липазы и трипсина. Важным является исключение желчных кислот в ферментном препарате. Таким требованиям удовлетворяет ПАНЗИНОРМ ФОРТЕ 20000. Препарат содержит в каждой таблетке свиной панкреатин с энзимной активностью: липазы 20000 ЕД Ph.Eur., амилазы 12000 ЕД Ph. Eur., протеазы 900 ЕД Ph. Eur. Препарат выпускается в виде таблеток, покрытых пленочной оболочкой. Входящие в его состав панкреатические ферменты (липаза, a–амилаза, трипсин, химотрипсин) способствуют расщеплению белков до аминокислот, жиров – до глицерина и жирных кислот, крахмала – до декстринов и моносахаридов, снижая таким образом стимулирующее влияние пищи на секрецию ПЖ. Трипсин также подавляет стимулированную секрецию ПЖ, оказывая аналгезирующее действие. Панкреатические ферменты высвобождаются из лекарственной формы в щелочной среде тонкого кишечника, т.к. защищены от действия желудочного сока оболочкой, что также повышает эффективность данного препарата. Максимальная ферментативная активность препарата отмечается через 30–45 мин. после приема. Очень важен правильный режим приема препарата. Так, для купирования болевого синдрома ПАНЗИНОРМ ФОРТЕ 20000 необходимо назначать в период голодания по 1 таблетке каждые 3 ч или по 2 таблетки каждые 6 ч (1–3 дня), а после возобновления приема пищи – по 1 таблетке за 20–30 мин. до еды. А для заместительной терапии внешнесекреторной недостаточности ПАНЗИНОРМ ФОРТЕ 20000 назначается по 1–2 таблетке вместе с едой. 4. Соматостатин и октреотид назначаются в основном при тяжелых обострениях ХП и при ОП. 5. Антисекреторные препараты. С целью снижения секреции ПЖ назначают ингибиторы протонной помпы (омепразол), или Н2–блокаторы (ранитидин), алюминий содержащие антациды (рутацид), связывающие желчные кислоты. Заместительная полиферментная терапия Для компенсации внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, как правило, применяют высокоактивные ферментные препараты, содержащие большие дозы энзимов (не менее 10 000 ЕД липазы). Заместительная терапия необходима при заболеваниях, сопровождающихся атрофией более чем 90% паренхимы органа [10]. Доза ферментов зависит от степени внешнесекреторной недостаточности, а также от способности пациента соблюдать диету. При внешнесекреторной не­достаточности поджелудочной железы однократная доза ферментов составляет от 10 000 до 20 000, а иногда – до 30 000 ед. липазы. Эффективность терапии оценивается клинически и лабораторно (копрологическое исследование, экскреция жира с калом, эластазный тест). До­ка­зан­ной эффективностью в отношении коррекции экскреторной функции ПЖ обладает ПАНЗИНОРМ 10000. Пре­па­рат вы­пус­кается в форме капсулы, каждая содержит панкреатин в виде пеллет, с активностью липазы 10000 ЕД Ph. Eur, амилазы не менее 7200 ЕД Ph. Eur., протеазы не менее 400 ЕД Ph. Eur. Препарат обладает высокой ферментной активностью. ПАНЗИНОРМ 10000 принимают по 1–2 капсулы во время еды 3 раза/сут. При правильно подобранной дозе ферментов у больных стабилизируется или увеличивается вес, прекращаются диарея, метеоризм, боли в животе, исчезает стеаторея и креаторея. ПАНЗИНОРМ 10000 при ХП с внешнесекреторной недостаточностью назначается пожизненно. Дозы могут снижаться при соблюдении строгой диеты с ограничением жира и белка и увеличиваться при ее расширении. Инфузионная и дезинтоксикационная терапия При тяжелых обострениях в течение первых дней обострения показано в/в введение жидкости 3 и более л/сут.: реополиглюкин (400 мл/сут.), гемодез (300 мл/сут.), 10% раствор альбумина (100 мл/сут.), 5–10% раствор глюкозы (500 мл/сут.), что наряду с уменьшением болевого синдрома и интоксикации предупреждает развитие гиповолемического шока. Литература 1. Коротько Г.Ф. Регуляция секреции поджелудочной железы // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол. – 1999. – № 4. – С. 6–15. 2. Маев И.В., Казюлин А.Н., Кучерявый Ю.А. и др. Некоторые вопросы эпидемиологии хронического панкреатита // Клинико–эпидемиологические и этно–экологические проблемы заболеваний органов пищеварения: Материалы Третьей Восточно–Сибирской гастроэнтерологической конференции / Под ред. проф. В.В. Цуканова. – Красноярск, 2003. – С. 9–52. 3. Тучина Л.М., Порошенко Г.Г. Распространенность заболеваний поджелудочной железы среди населения г. Москвы // Росс. гастроэнтерол. журн – 2001 – № 2 – С. 154. 4. Минько А.Б., Пручанский В.С, Корытова Л.И. Комплексная лучевая диагностика заболеваний поджелудочной железы.– СПб: Гиппократ.– 2001.– 134 с. 5. Багненко С.Ф., Курыгин А.А., Рухляда Н.В., Смирнов А.Д. Хронический панкреатит: Руководство для врачей. – СПб.: Питер, 2000. – 416 с. 6. Кокуева О.В., Цымбалюк Ю.М., Новоселя Н.В. Особенности ультразвуковой картины при хроническом панкреатите в сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Клин, мед. 2001. № 7. С. 57–60. 7. И.В. Маев, А.Н. Казюлин, Ю.А. Кучерявый / Хронический панкреатит. – М.: Медицина, 2005. – 504 с. 8. Ивашкин В.Т., Хазанов А.И., Пискунов Г.Г. и др. О классификации хронического панкреатита // Клин, мед. – 1990. – № 10. – С.96—99. 9. Яковенко, А.В. Практические подходы к лечению хронического панкреатита / А.В. Яковенко, Н.А. Агафонова, Э.П. Яковенко // Эксперимент. и клинич. гастроэнтерология. – 2007. – N 6. – C. 67–70. 10. Sarles H., Pastor J., Pauli A.M., Barthelemy M. Determination of pancreatic function. A statistical analysis conducted in normal subjects and in patients with proven chronic pancreatitis (duodenal intubation, glucose tolerance test, determination of fat content in the stools, sweat test) // Gastroenterol. 1963. Vol. 99. P. 279–300.