Перитонит лечение после операции: сроки реабилитации

Перитонит – это смертельно опасное воспаление выстилающей брюшную полость и окружающей расположенные в области живота внутренние органы оболочки – брюшины. В отсутствие квалифицированной медицинской помощи состояние пациента стремительно ухудшается, и с каждым часом все сложнее будет гарантировать, что ему удастся сохранить жизнь.

К развитию у человека воспалительного процесса в брюшной полости могут привести различные факторы, например:

прободение желчного пузыря, которое может стать следствием острого холецистита и сопровождается изливанием содержимого этого полого органа в брюшную полость;
отсутствие лечения воспаления поджелудочной железы;
разрыв воспалившегося аппендикса;
прободение стенки желудка или 12-перстной кишки вследствие отсутствия эффективного лечения язвы этого органа;
закупорка кишечника и распространение его патогенной микрофлоры внутрь брюшной полости и т.д.

Вероятность развития всевозможных проблем со здоровьем после перитонита, в том числе инвалидности и в крайнем случае – летального исхода, очень высока. Поэтому при появлении первых признаков, которые могут свидетельствовать о наличии у пациента воспаления брюшины, следует незамедлительно обратиться за квалифицированной медицинской помощью – ведь счет может идти даже не на часы, а на минуты. Процесс восстановления после перитонита также предусматривает наблюдение пациента лечащим врачом.

Перитонит — что это за болезнь?

Перитонит — это воспалительный процесс, который развивается в брюшине, и может протекать локально или диффузно. Давайте подробнее рассмотрим, что такое перитонит брюшной полости. По сути, перитонит не является самостоятельной болезнью — это скорее серьезное осложнение воспаления органов, которые выстилает брюшина. Брюшина представляет собой серозный покров органов внутри брюшной полости, образованный двумя листками соединительной ткани: пристеночным (париетальным) и висцеральным. Между брюшиной и стенками живота присутствует слой соединительной ткани, в котором есть жировая ткань разной степени выраженности — предбрюшинная клетчатка.

В зоне диафрагмы клетчатки нет, а на задней стенке живота она сильнее всего развита, и охватывает мочеточники, почки и надпочечники, брюшную аорту и нижнюю полую вену с ветвями. Анатомически полость, которую образует брюшина, делят на три отдела: верхний, средний и нижний. Верхний ограничен снизу брыжейкой поперечной ободочной кишки, а сверху диафрагмой. Средний простирается между ободочной кишкой и входом в малый таз. Нижний — в пределах малого таза. Воспалительный процесс может развиваться в любом из них. В данной статье мы подробно рассмотрим симптомы перитонита у взрослых причины и лечение.

Терапия до госпитализации

Терапию пациентов нужно начинать до госпитализации. В силу этого доктора неотложной помощи и участковые семейные врачи обязаны определять клинические проявления перитонита, нарушения гомеостаза, возникающие в случае распространенного перитонита, не ошибиться в оценке общего состояния пациента. Больных нужно направить в специально обустроенное отделение. Если сильно выражено заражение и нарушена гемодинамика, сразу же положено начать проведение мероприятий для реанимации, которые не прекращают во время доставки пациента в больницу. Водят внутривенно:

реополиглюкин,
реосорбилакт,
рефортан,
растворы Рингера-Локка, Дарроу,
раствор пятипроцентный глюкозы и инсулина (1 ЕД инсулина на 5 г сухой глюкозы),
сердечные гликозиды (1-2 мл 0,025 % раствора дигоксина или 1-2 мл 0,02 % раствора целанида, который перед этим растворяют в 10 мл 5-го % раствора глюкозы),
витамины,
100-150 мг гидрокортизона,
противоаллергические средства.

Перевозить пациента нужно в полусидячей позе. Если есть рвота, нужно ввести в полость желудка постоянный зонд, чтобы удалять содержимое. Ни в коем случае нельзя вводить препараты обезболивающие, наркотические или спазмолитические.

Причины появления патологии

Первопричиной воспалительной реакции в тканях брюшной полости, которая приводит к перитониту, в большинстве случаев становится бактериальная инфекция (вызванная микрофлорой, находящейся в пищеварительном тракте). Провоцировать такое осложнение могут следующие грамотрицательные и грамположительные микроорганизмы:

стрептококки;
стафилококки;
бактероиды;
клостридии;
синегнойная палочка;
пептококки;
протей;
энтеробактер;
эубактерии;
фузобактерии.

В подавляющем большинстве случаев — по разным данным статистики в 60-80 % — воспаление брюшины вызывается не одним, а ассоциацией микробов. Чаще такой патологический процесс провоцируется кишечной палочкой или стафилококками. В более редких случаях причиной развития перитонита становятся такие возбудители, как пневмококк, палочка Коха (микобактерия туберкулеза), гонококк и гемолитический стрептококк. Учитывая вышеописанные факты вариабельности возможных возбудителей перитонита, при назначении лечения врач обязательно должен дождаться результатов анализа на чувствительность патогенной микрофлоры к антибиотикам.

Летальные исходы от воспаления брюшины могут достигать весомых значений — по данным статистики при гастроэнтерологических заболеваниях смерть от такого осложнения наступает у 20-30 % пациентов, а при тяжелых недугах такой показатель достигает 40-50 %. Можно вспомнить, что именно травматический перитонит после ранения брюшной полости стал причиной смерти А. С. Пушкина.

Причины перитонита

Среди основных причин перитонита можно выделить:

Воспалительные заболевания различных органов, расположенных в брюшной полости – холецистит, панкреатит, аппендицит, сальпингит.

Перфорации в органах ЖКТ (желудке, кишечнике, желчном пузыре и др.), которые могут выступать в качестве осложнений язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, аппендиците, деструктивном холецистите, язвенном колите, злокачественных заболеваниях. Это приводит к тому, что содержимое желудка, желчного пузыря, мочевого пузыря (соляная кислота, желчь, моча, кровь) попадает в свободную брюшную полость, что вызывает ее раздражение, а после и воспаление.

Попадание инфекции в кровеносную или лимфатическую систему (гематогенный и лимфогенный пути), что приводит к разнесению патогенной микрофлоры по всему организму, и соответственно, задевает брюшную полость. Это может произойти при прямом инфицировании организма, так и вторично, когда инфекция попадает в кровь из фурункулов, карбункулов и других инфекционных очагов на коже.

Травмирование органов брюшной полости, или самого брюха – развитие происходит при ранениях, после хирургического лечения.

Среди других причин можно выделить:

Разрыв аппендицита;
Сверхвысокое растяжение кишки при кишечной непроходимости;
Некрозы органов ЖКТ;
Наличие язв в лимфоидных бляшках при брюшном тифе;
Избыточная выработка серозной жидкости в брюхе или же нарушение ее циркуляции (асцит);
Внутренние кровотечения и другие.

Наиболее частыми возбудителями перитонита являются бактерии – стафилококки, стрептококки, пневмококки, кишечная палочка, энтеробактер, энтерококки, эубактерии, пептококки, клостридии, протей, фузобактерии, бактероиды, микобактерии туберкулеза.

Достаточно часто, воспаление брюшины вызывает ассоциация одновременно нескольких видов инфекции.

Лабораторная и инструментальная диагностика

Обычно перитонит является осложнением каких-либо заболеваний и ранений живота, поэтому в начале развития заболевания на первый план выходят симптомы основного заболевания (на фоне которого развился перитонит). Лабораторные методы исследования:

Общий анализ крови (для выявления возможной анемии (« малокровия», снижения содержания эритроцитов (красных клеток крови) и гемоглобина (белка-переносчика кислорода)), обычно присутствуют признаки воспалительного процесса (повышение СОЭ, лейкоцитов (белых клеток крови)).
Общий анализ мочи при подозрении на присоединение инфекции.
Посев крови, мочи — проводятся для выявления инфекции.
Биохимический анализ крови — определение печеночных ферментов (особых белков, участвующих в химических реакциях в организме)

Инструментальные методы исследования:

Ультразвуковое исследование (УЗИ), магнитно-резонансная томография (МРТ) или компьютерная томография (КТ) для выявления патологических (ненормальных) изменений органов брюшной полости.
Электрокардиограмма (ЭКГ) — метод регистрации электрический полей, которые образуются в процессе работы сердца.
Обзорная рентгенография органов брюшной полости для выявления возможного источника перитонита (« первичного очага»).
УЗИ органов малого таза при подозрении на воспаление брюшины малого таза (пельвиоперитонит).
Лапароскопия — эндоскопическое обследование и оперативное вмешательство на органах брюшной полости и малого таза.
Лапароцентез (прокол передней брюшной стенки с целью получения экссудата (жидкости брюшной полости)).

Прогноз заболевания при своевременной и адекватной терапии благоприятный, хотя послеоперационные перитониты обладают высокими показателями летальности (около 40%).

Виды перитонита

Классификация перитонита производится следующим образом…

По клиническому течению:

Острый перитонит;
Хронический перитонит.

По характеру экссудата:

Серозный — присутствует только обычная, вырабатываемая серозной оболочкой жидкость;
Фибринозный — в серозной жидкости присутствуют фибриновые волокна, которые образовывают процессы спайки;
Гнойный — патологический экссудат состоит из гноя;
Геморрагический — патологический экссудат содержит примеси крови.

По этиологии

— Инфекционный (бактериальный) перитонит — причиной болезни является инфекция; — Асептический; — Особые формы:

Перезитарный;
Ревматоидный;
Гранулематозный;
Канцероматозный.

По характеру инфицирования:

Первичный – инфекция проникает в брюшину гематогенным (через кровь) или лимфогенным (через лимфу) путем.

Вторичный – инфицирование брюшины происходит из-за травм или хирургических заболеваний органов брюшной полости. Может подразделяться на:

Перфоративный;
Инфекционно-воспалительный;
Травматический;
Послеоперационный.

Третичный – развитие воспалительного процесса происходит при инфицировании брюшины на фоне ослабленного иммунитета или истощения организма – после травм, операций, общих патологических состояний вследствие воздействия на человека неблагоприятных факторов (частые стрессы, переохлаждение организма, гиповитаминозы, авитаминозы, некачественное питание, злоупотребление лекарственными препаратами без консультации с врачом).

По распространенности:

Местный – характеризуется воспалением в одном анатомическом отделе брюшной полости. Может быть:

Отграниченный перитонит – характеризуется образованием абсцессов или инфильтрата;
Неотграниченный – характеризуется отсутствием четких границ воспаления.

Распространенный – характеризуется образованием 2-5 воспалительно-патологических участков в различных частях брюшной полости.

Общий (тотальный) – характеризуется тотальным поражением брюшины.

Симптомы перитонита у взрослого

Выраженность и симптоматика перитонита во многом зависят от тяжести первопричины заболевания, инфицирования, локализации воспалительного процесса и состояния здоровья пациента. Тем не менее, рассмотрим симптомы перитонита у взрослых, и что это означает. Первые признаки перитонита:

Периодические резкие боли в животе;
Повышенная температура тела;
Общее недомогание, слабость;
Тошнота.

Основные симптомы перитонита:

Острая боль в животе, особенно усиливающаяся при надавливании на переднюю брюшную стенку;
Напряжение мышц в области передней брюшной стенки;
Повышенная и высокая температура тела;
Тошнота, рвота;
Повышенное артериальное давление, которое через некоторое время резко понижается;
Учащенный пульс, тахикардия;
Метеоризм;
Диарея с запорами;
Побледнение кожи, акроцианоз;
Повышенная потливость;
Обезвоживание организма (дегидратация);
Симптом Щёткина-Блюмберга;
Симптом Менделя;
Симптом Френсикус;
Симптом Воскресенского.

Со стороны кровеносной системы — развивается гиповолемия, которая сопровождается учащением пульса, повышением артериального давления, которое вскоре понижается до низких значений, снижением скорости портального кровотока, снижением венозного возврата к сердцу, тахикардией. Со стороны желудочно-кишечного тракта — в качестве реакции на воспалительный процесс появляется атония кишечника.

Со стороны органов дыхания — нарушения появляются преимущественно на поздних стадиях развития перитонита и характеризуется гипоксией, нарушением микроциркуляции в легких и их отек, появляется перфузия легких, что в сочетании с гиповолемией приводят к нарушению работы миокарда и легких. Со стороны печени — нарушения наблюдаются на начальных стадиях развития болезни, и характеризуются гиповолемией и гипоксией тканей печени, что в конечном результате может привести к дистрофии паренхимы.

Операционное вмешательство

В зависимости от распространенности перитонита, его первоисточника и степени тяжести, методика проведения операции может несколько отличаться, однако общая тактика любого операционного вмешательства осуществляется в соответствии с конкретной схемой – сразу после попадания больного в стационар его начинают готовить к операции. Далее, как можно быстрее, нужно начинать делать непосредственно операцию. После её завершения период восстановления изначально проходит в отделение интенсивной терапии.

Подготовка к операции

Подготовка длится не более 3 часов, так как более длительная задержка снижает шансы больного выжить во время и после операции. В это время проводится интенсивная инфузионная терапия. Целью инфузионного введения препаратов перед операцией является улучшение базовых жизненных функций организма посредством:

коррекции показателей водно-электролитного баланса;
повышения центрального венозного и артериального давления;
восстановления количества циркулирующей крови в кровяном русле;
снижения пульса;
стабилизации диуреза.

Если за три часа восстановить работу почек не удаётся, операцию всё равно проводят, однако это снижает шансы на благоприятный исход для пациента.

Кроме того, подготовка к операции включает в себя установку катетера в подключичную вену для контроля ЦВД и проведении инфузий. Для измерения почасовых показателей диуреза производят катетеризацию мочевого пузыря.

Желудочно-кишечный тракт также требует проведения мер подготовки – его опорожняют, используя специальный полый зонд, который не извлекают, пока не восстановится моторика ЖКТ после операции.

Ход операции

Современной медицине известно несколько схем проведения операции при перитоните:

закрытая: проводится лапаротомически, с устранением источника, санацией полости без дренирования, и с ушиванием наглухо лапаротомической раны;
полузакрытая: классическая методика, аналогична закрытой, но с дренированием полости;
лапароскопия с применением видеоэндоскопических технологий;
комбинированная: в этом случае классическая полузакрытая операция проводится с программированной видеоэндоскопической санацией полости;
полуоткрытая: классическая схема в сочетании с хирургической санацией и временным закрытием послеоперационной раны;
открытая: проводится без временного закрытия брюшной стенки, с хирургической санацией.

Перед операцией проводится общее обезболивание, если диагноз поставлен до начала операции. Если перитонит обнаруживается непосредственно во время лапаротомии с местной анестезией, пациента переводят на эндотрахеальный наркоз.

После начала действия наркоза нужно обеспечить доступ к источнику патологии. При наличии распространенного перитонита проводится срединный разрез, расположение и размеры которого зависят от источника воспаления. По ходу операции, если появляется необходимость, разрез увеличивают, расширяя границы вверх или вниз.

Если у больного поставлен предоперационный диагноз “перитонит”, доступ открывается разрезом, который локализуется в пределах предполагаемого источника воспаления, например, проводится косой разрез в подреберье или в подвздошной зоне. Важно, чтобы длина проникающего разреза была достаточной для обеспечения полноценной и надежной санации очага воспаления.

В случае, когда изначально подозревался местный перитонит, а после бокового разреза обнаружен распространенный тип, боковой разрез дополняется соответствующим срединным, через который проводится санация. Боковой остаётся для дренирования.

После осуществления вскрытия, для минимизации травматичности операции больному вводят новокаиновую блокаду рефлексогенных зон через корень брыжейки тонкой кишки. Обычно используется раствор новокаина 0,25% в количестве 200 мл, нагретый до температуры 37 градусов.

Ход операции начинается с ревизии полости для обнаружения источника перитонита. Экссудат, который обнаруживается в полости, обязательно отбирается на бактериологическое исследование. После того, как из брюшины удаляют выпот марлевыми салфетками и электроотсосом, начинается непосредственно ревизия полости. Если операция проводится через боковой разрез, из него сразу после обнаружения источника перитонита удаляют выпот.

По результатам обследования полости через боковой доступ медики определяют наличие или отсутствие показаний к нанесению срединного разреза и проведению срединной лапаротомии. Если изначально подозревавшийся источник не обнаружен через боковой разрез, но диагноз точно подтвержден и речь идёт о перитоните, то при наличии разлитой формы сразу переходят к срединной лапаротомии.

Ревизия в поисках источника воспаления проходит строго по порядку, через разрез протяженностью не менее 20 сантиметров. Изначально осмотр начинается с верхнего этажа полости, в том числе, проверяется диафрагма и поджелудочная железа. Далее доктор осматривает нижний этаж, малый таз и забрюшинное пространство.

Следующий этап операции – самый главный, хотя и не всегда достижимый. Речь идёт об удалении источника перитонита. Для достижения этой цели хирург может:

удалить полностью или частично поражённый орган (провести аппендэктомию, холецистэктомию, резекцию части кишечника), с последующим ушиванием стенки;
наложить свищи;
дренировать зону воспаления.

Последние два варианта используются, если источник воспаления невозможно удалить в силу опасности для больного, или из-за технических трудностей. В условиях разлитого, распространенного перитонита запрещено наложение анастомозов между органами, так как швы в таком случае будут несостоятельными. По возможности производится наружное дренирование органов.

При перфоративной язве и перитоните производится только ушивание перфоративного отверстия. После резекции кишечника при диффузном каловом или гнойном перитоните анастомозы не накладываются, нужно осуществлять наложение концевой колостомы или илеостомы, по возможности выведя оба колена кишки рядом или на минимальном расстоянии друг от друга, чтобы в дальнейшем восстановление непрерывности кишечника проходило легче.

Санация во время операции по удалению очага местного перитонита не требует промывания, так как оно может спровоцировать разнесение инфекции дальше по брюшной полости. В данном случае целесообразно осушение отсосом и марлевыми стерильными тампонами. Плотно зафиксированные в брюшине фиброзные образования не следует удалять, так как это способствует разрушению стенок органов, к которым они прилегают.

Если речь идёт о разлитом перитоните, все отделы брюшной полости и так уже инфицированы, поэтому полость промывают 10-12 литрами физраствора, а далее – удаление промывных жидкостей отсосом. Промывание может повторяться несколько раз по необходимости, а в последний раз обязательно используется раствор антисептика, например, диоксидина, хлоргексидина.

Продолжительность операции по удалению перитонита невозможно предугадать заранее, так как реальная картина состояния брюшины открывается хирургу только после непосредственного вскрытия брюшной полости.

В процессе операции по удалению распространенного перитонита, осложненного кишечной непроходимостью или выраженным спаечным процессом, может проводиться дренирование кишки. Самый щадящий для пациента способ проведения – дренирование зондом Миллера-Эббота по назогастроинтестинальному методу. Особенно важным является дренирования начального отдела тощей кишки на длину до 70 сантиметров. Полноценное дренирование желудка достигается посредством оставления отдельного конца зонда.

Дренирование брюшной полости – один из завершающих этапов операции. Дренажи необходимы для обеспечения адекватного оттока экссудата. Контрапертуры делаются в подвздошной и подреберной областях.

Возможные последствия операции

Проникновение в полость живота при удалении очага перитонита практически не проходит без последствий. Зачастую у пациентов в послеоперационном периоде развиваются одно или несколько осложнений, которые наблюдаются и лечатся в стационаре. Так, например, к послеоперационным последствиям, вызванным ошибками хирурга, можно отнести:

некроз оставленной части кишки, если она подверглась деструктивному изменению: при этом показана релапаротомия с резекцией данного участка, последующей санацией и дренированием;
неоправданно экономную резекцию участка кишки, подвергшегося некрозу;
несостоятельность наложенных швов анастомоза: при этом требуется релапаротомия, декомпрессия кишечника и наложение свища на кишку, далее – выведение наружу петли кишки и дренирование полости.

Кроме того, при несоблюдении требований асептики во время или после операции, есть большая вероятность занесения инфекции в шов. Данное последствие операции обнаружить просто – шов набухает и краснеет, начинает болеть, а через сутки-двое из него начинает сочиться гной. На фоне этого развиваются признаки нарушения общего самочувствия: повышенная температура, слабость, озноб.

Примерно у 1 пациента из 100 человек может развиваться повторный, так называемый третичный, перитонит. Особенно ему подвержены люди с истощенным организмом, недостаточно сбалансированным питанием, слабым иммунитетом, а также после длительной антибиотикотерапии. В таком случае обязательно нужно проводить операцию повторно.

Парезом кишечника называют полную потерю им двигательной способности. Если в норме кишечник осуществляет передвижение пищевых масс вдоль своей длины за счёт собственной перистальтики, то при парезе такое движение становится полностью невозможным. Такое осложнение часто встречается после разлитого перитонита, а также после продолжительных операций. У больного присутствуют тотальные запоры и сильное вздутие кишечника .

Образование спаек – типичное осложнение после операций при перитоните. Его провоцирует любое нарушение целостности брюшины, так как, по сути, формирование спаек является защитной реакцией организма. Спайки в данном случае представляют собой тяжи из соединительной ткани, которые соединяют петли кишечника, вызывая его полную или частичную непроходимость. Возможно формирование в позднем послеоперационном периоде. Для решения проблемы, чаще всего, нужна повторная операция и хирургическое рассечение спаек.

Как диагностируют перитонит?

Признаки перитонита зависят от стадии развития процесса, которых выделяют три:

Реактивная (до 24 часов): нарастает реакция на раздражение брюшины. Характерные сильные боли, локализация которых зависит от локализации воспалительного процесса. Они могут иррадиировать в различные участки тела. Интоксикация на этой стадии обычно выражена незначительно.
Токсическая (24-72 часа): боли становятся разлитыми, нарастает интоксикация, иногда вплоть до шокового состояния.
Терминальная (после 72 часов): истощение компенсаторных механизмов и развитие тяжелых нарушений в работе многих органов и систем. Боль на этой стадии ослабевает, что связано с параличом нервных окончаний.

Уже с первой стадии, помимо боли, появляются тошнота и рвота, сначала рефлекторные, затем из-за пареза кишечника. Первые порции рвоты содержат содержимое желудка, последующие — желчь, каловые массы. Постепенно в результате пареза развивается кишечная непроходимость. Обычно для диагностики перитонита врачу бывает достаточно осмотра, пальпации и перкуссии живота. Подтверждают диагноз положительные перитонеальные симптомы (симптомы раздражения брюшины):

Щеткина-Блюмберга: на переднюю брюшную стенку надавливают рукой, а при ее снятии появляется сильная боль;
Менделя: болезненность в очаге воспаления при поколачивании по всей поверхности брюшной стенки;
Воскресенского («рубашки»): боль при быстром проведении ладонью по передней брюшной стенке (поверх рубашки).

При перкуссии определяется притупление звука, при аускультации — снижение активности перистальтики. Подтвердить диагноз, определить локализацию процесса и количество выпота можно при помощи рентгенологических методов исследования и УЗИ. Общий анализ крови выявляет признаки воспаления, обычно бактериального (нейтрофильный лейкоцитоз и повышение СОЭ). Если диагноз вызывает сомнения, то может быть выполнена лапароскопия или лапароцентез.

Признаки перитонита

Симптомы перитониты очень характерные, поэтому диагностировать его может каждый хирург!

Проявления перитонита обусловлены теми причинами, которые спровоцировали его развитие. Но основные признаки той или иной стадии совпадают в любом случае.

Реактивная стадия

Это первая стадия, она занимает первые сутки течения болезни. Поражения носят местный характер. Больные сначала ощущают резкие боли, которые появляются неожиданно. При этом можно точно определить место, откуда исходит боль. Некоторые сравнивают болевые ощущения на данном этапе с ударом кинжала.

Локализация боли связана с тем органом, который стал источником развития болезни. Например, при аппендиците боль будет ощущаться в нижнебоковой зоне справа. Если это прободение язвы желудка, то боль появится в подреберной области слева или в эпигастральной области. Боль чувствуется сильно, при этом она понемногу распространяется.

Методы самодиагностики

Перитонит имеет яркую клиническую картину. Проявления перитонита сложно отделить от основного заболевания, однако стоит отметить, что одним из основных симптомов перитонита является сильная боль. Боль распространяется по всему животу, нарастает. Через 1-2 часа после начала приступа боль на некоторое время ослабевает, чтобы начаться более интенсивной.

Инфекция по брюшине распространяется довольно быстро, а так как брюшина является хорошо всасывающей тканью, то нарастают симптомы общей интоксикации — тахикардия, выраженная слабость, лихорадка.

При перитоните нарушается работа всех органов брюшной полости, в первую очередь кишечника, что проявляется тошнотой, рвотой, вздутием живота.

Развивается полиорганная недостаточность. При отсутствии лечения прогноз всегда неблагоприятный. Подозрение на перитонит является показанием к неотложной госпитализации в хирургический стационар. Чем раньше от начала заболевания обратился пациент за медицинской помощью и чем раньше установлен диагноз и начато лечение, тем более благоприятен прогноз заболевания.

Симптомы и проявления

В случае острого панкреатита проявляются значимые симптомы. Но при этом возможна ситуация, когда не выявляются признаки поражения брюшины, температура не повышается в первое время болезни, хотя пациент страдает от непрекращающейся рвоты, опоясывающей боли, по всей области живота аускультируют вялые шумы в кишечнике. В моче и в крови сильно увеличивается количество диастазы.

На ранней стадии можно различить клинические признаки перитонита и острой механической непроходимости кишечника. Когда перитонит развивается, различительная диагностика указанных болезней сложна. Но важно помнить, что в первом случае боль носит постоянный характер, а во втором ощущается как интенсивные приступы. Шумы в кишечнике при непроходимости сначала усиливаются, выявляется видимое волнообразное сокращение стенок.

При печеночной колике пациент ощущает приступы боли под правым ребром, обычно иррадиирующие к правой лопатке, страдает от рвоты малой дозой содержимого желудка с неким количеством желчи. После применения спазмолитических препаратов приступ заболевания прерывается.

Если обостряется язвенная болезнь и проникает в поджелудочную железу, то чувствуется нерерывная сильная боль в области живота. При этом не наблюдаются защитное напряжение мышц живота, симптом Щеткина-Блюмберга, шумы в кишечнике обычные. Температура не повышается и не понижается, сердцебиение обычное, язык не сухой.

В случае почечной колики пациент может чувствовать сильную боль в животе, мучиться от вздутия, запора, при этом газы вовремя не отходят, симптомы похожи на острый живот, боль локализирована в области поясницы. От перитонита ее отличают по таким признакам: возникает приступами, распространяясь в бедро и в половые органы; при смене положения тела характер боли остается неизменным; больной ведет себя беспокойно; не наблюдается покраснения кожных покровов и признаков ирритации брюшины; число лейкоцитов в норме; в моче – характерные для этой болезни проявления.

Различительная диагностика проводится и с болезнями, напрямую несвязанными с поражением органов в брюшной полости (воспаление легких, острый инфаркт миокарда, базальный плеврит, переломы ребер, опоясывающий лишай) и сопровождающихся проявлениями, которые сходны с симптомами перитонита. При этом важно провести скрупулезное изучение органов полости груди, используя инструментальные методы, начиная с рентгенологии.

Методы лечения патологии

Терапия данного осложнения требует немедленной госпитализации и, как правило, экстренного оперативного вмешательства. Заболевание ни при каких условиях не должно лечиться амбулаторно, так как течение этой болезни непредсказуемое и, помимо хирургического вмешательства требует наблюдения пациента как до, так и после операции. Лечение перитонита должно быть своевременным и комплексным и состоит из нескольких этапов:

предоперационная подготовка;
оперативное вмешательство;
интенсивная терапия и мониторинг после проведенной операции.

Предоперационная подготовка. Подготовка к оперативному вмешательству должна быть полной и продолжаться не более 2, максимум 3 часов. В предоперационную подготовку входит:

катетеризация центральной вены (установка подключичного катетера);
катетеризация мочевика;
опорожнение желудка (удаление желудочного содержимого с помощью желудочного зонда);
массивная инфузионная терапия коллоидов и кристаллоидов не менее 1,5 литров (возмещение объема циркулирующей крови, нормализация расстройств микроциркуляции, борьба с метаболическим ацидозом);
подготовка к наркозу (премедикация);
введение антибиотиков (препараты перед операцией подбираются эмпирически);
антиферментная терапия;
нормализация деятельности сердечно-сосудистой системы;
поддержание работы печени и почек.

Хирургическое лечение. Оперативное вмешательство преследует следующие цели:

ликвидировать первичный очаг, вызвавший воспаление брюшины;
очищение полости живота;
декомпрессия кишечника;
эффективное дренирование полости живота.

Ведение послеоперационного периода должно проводиться под мониторингом, быть полным и адекватным, с быстрой сменой назначений и тактики в случае отсутствия положительный динамики.

Лечение перитонита

Как лечить перитонит? Лечение перитонита во многом зависит от сопутствующих заболеваний, течения, причины, наличия осложнений и распространенности болезни.

Лечение перитонита включает в себя:

1. Госпитализация. 2. Хирургическое лечение. 3. Медикаментозное лечение. 4. Диета.

Госпитализация

При подозрении на перитонит больного незамедлительно доставляют в медицинское учреждение, что обусловлено возможностью стремительного развития болезни, появлению септического шока и скоропостижной смертью больного.

Хирургическое лечение перитонита

Хирургическое вмешательство (операция) при перитоните — один из основных моментов в лечении данного заболевания. Это обусловлено тем, что воспалительный процесс брюшной полости практически всегда сопровождается наличием спаек, абсцессов, которые изолируют инфекционный очаг. Кроме того, в процессы спайки (слипание) могут быть задействованы соседние органы. И еще о причине – перфорации стенок внутренних органов из-за различных заболеваний, после чего соляная кислота, желчь, кровь, причем часто инфицированы попадают на стенки брюшины, в большинстве случаев являются основной причиной развития перитонита.

Операция при перитоните позволяет удалить источник этого заболевания, устранить перфорации, удалить абсцессы и другие патологические процессы в органах брюшной полости.

Для получения доступа к органам брюшной полости проводится срединная лапаротомия.

Среди наиболее часто применяемых методов оперативного лечения перитонита можно выделить:

Ушивание перфоративного отверстия;
Резекция некротизированного участка кишки;
Удаление аппендицита;
Наложение колостомы;
Декомпрессия тонкой кишки (назоинтестинальная интубация);
Дренирование толстой кишки.

Во время операции, обычно с помощью электрического отсоса, из брюшной полости удаляются патологическое содержимое – гнойные образования, желчь, кровь, каловые массы и другое.

В конце оперативного лечения, для дальнейшей санации брюшной полости — аспирации экссудата и введения антибактериальных препаратов, в нее устанавливаются хлорвиниловые дренажи.

Далее рассмотрим основные моменты лечения перитонита после оперативного вмешательства.

Чем опасен перитонит?

Осложнениями перитонита в остром периоде болезни являются:

Легочные осложнения
. Развиваются в токсической стадии перитонита, когда токсины и бактерии из полости брюшины разносятся с током крови по всему организму. Попадая в легкие, они вызывают застой крови, нарушая процесс переноса кислорода в них.
Острая почечная недостаточность
. Является тяжелым последствием перитонита, которое характеризуется резким снижением функции почек. Известно, что основная функция почек заключается в выведении токсических продуктов обмена из организма.
Токсический шок
. Является одной из причин летальных исходов при перитоните. Он развивается в токсической стадии, когда происходит распространение токсинов из очага воспаления по всему организму. Известно, что одним из патогенетических звеньев при перитоните, является повышенная сосудистая проницаемость. Бактерии и их токсины с легкостью проходят в кровеносное русло через поврежденную стенку.
Обезвоживание организма
. Характеризуется потерей жидкости из организма от 5 процентов от нормы и более. При эксикозе наблюдается недостаток воды не только в кровеносном русле, но и во всех клетках организма. Поскольку вода является источником жизни, в организме человека она участвует во всех обменных процессах.

Последствием перитонита также является длительное истощение больного. Его восстановление продолжается месяцы. Пациенты при этом могут терять значительную часть от массы своего тела. Это происходит, потому что при перитоните происходит усиленный распад всех строительных веществ нашего организма (белков, жиров, углеводов). Этот феномен получил еще название «катаболической бури». Поэтому пациенты, перенесшие перитонит, максимально истощены и ослаблены.

Летальные исходы

Смерть пациента при воспалении брюшины зависит от многих причин: скорость госпитализации, вовремя ли осуществлена операция и ее адекватность, насколько обширна область поражения, как давно пациент болеет, насколько крепкий иммунитет, что является возбудителем, насколько возбудитель способен заражать организм, каков возраст пациента, есть ли сопутствующие болезни, насколько опытны врачи.

Чем старше пациенты, тем риск летального исхода выше. Это объясняется тем, что развитие болезни вызывает изменения во многих органах и системах организма. А с прогрессированием процесса в порочный круг изменений гомеостаза вовлекаются все органы и системы и быстро поражаются агрессивными медиаторами, что может стать причиной скорой декомпенсации.

Главные причины смертности при перитоните, по мнению специалистов, – это прогрессирующий эндотоксикоз и гнойно-септические осложнения, вызывающие полиорганную недостаточность. Смертность при первой (реактивной) фазе перитонита – 9,1 %, во второй и третьей – 33,9 %.

Смертность пациентов на первой стадии болезни объяснялась, прежде всего, осложнениями, связанными с работой сердца, сосудов, легких, язвой органов системы пищеварения, в следствие которые появлялись желудочно-кишечные кровотечениями, обострение сопутствующих болезней. Проведение мер комплексной терапии, когда применяются активные методики (лапаротомия и дальнейшие орошения брюшной полости) приводит к снижению смертности в 1,3 раза, а на поздних стадиях перитонита – в 1,4 раза.

Итак, высокий уровень летальности при воспалении брюшины объясняется целым комплексом причин: несвоевременное обращение к врачу, возраст пациента, ошибки при диагностике на каждой стадии лечения, низкая отдача от терапии антибиотиками, возникновение и прогрессирование полиорганной недостаточности.

Когда нужна операция?

Перитонит — это воспаление брюшины, которое может привести к нарушению разных функций организма, а также вызвать смерть. Причиной воспаления становится бактериальная инфекция разного характера: кишечная палочка, стафилококк и т.д. Иногда воспаление происходит за счет микрофлоры специфического вида, например, из-за микобактерий туберкулеза.

При лечении перитонита используется хирургический метод — операция, как правило, проводится срочно, чтобы минимизировать риски. В ее процессе из брюшной полости удаляется экссудат, а затем проверяются все внутренние органы, чтобы понять, в чем была причина перитонита в конкретной ситуации.

После выяснения причины и ее исправления брюшная полость промывается специальными растворами, рана зашивается (с дренированием либо без него).

Далее наступает восстановительный, реабилитационный период. В это время пациент лежит в больнице, его лечат антибиотиками, дают обезболивающие средства, лекарства, повышающие иммунитет. Если у пациента есть дополнительные проблемы (например, с сердцем), назначаются специальные поддерживающие медикаменты.

Лечение перитонита народными/домашними средствами недопустимо ни в каком виде! Пациенту с симптомами перитонита требуется немедленная госпитализация и операция — в противном случае все закончится летальным исходом.

Применяемые медикаменты

Медицинские средства (препараты, лекарства, витамины, медикаменты) упоминаются в ознакомительных целях. Мы не рекомендуем их использовать без назначений врача. Рекомендуем к прочтению: «Почему нельзя принимать медицинские препараты без назначения врача?». Учитывая, что перитонит – это вторичная патология, изначально лечение его имеет цель удалить первоисточник, например, отсечь воспалённый или перфорированный аппендикс, ушить прободные язвы желудка или кишечника, удалить воспалённый желчный пузырь.

Операция при перитоните – тяжёлая для пациента процедура, при том, что больной и так находится в сложном состоянии, поэтому до начала оперативного вмешательства необходимо провести интенсивную и быструю подготовку. Назначается введение кровезамещающих жидкостей, солевых растворов, слабых диуретиков, альбумина, антибактериальных препаратов. Пациенту вводят:

протеин;
полиглюкин;
реополиглюкин;
раствор глюкозы в концентрации 5 или 10%;
раствор Рингера.

При явной тахикардии и сердечной недостаточности больному добавляют в схему лечения раствор строфантина в концентрации 0,05%, по 0,5 мл на 500 мл раствора, дважды в день. Назначение проводится и до операции, и в послеоперационный период.

Самый распространённый микробиологический фактор, играющий роль в развитии перитонита – анаэробные бактерии, кишечная палочка, стафилококк или несколько разных видов микробов, поэтому первичную терапию антибиотиками назначают из расчёта на эту флору. Обычно используется комбинация сульфаниламидов, антибиотиков и противомикробных антисептиков, таких как тинидазол, орнидазол или метронидазол. Далее лечащий врач обращает внимание на проявляющуюся чувствительность микрофлоры, и корректирует терапию в соответствии с ней.

Вводимые суточные дозы имеют большую концентрацию действующих веществ. Группу пенициллинов вводят из расчета по 10-15 млн. ед., ампиокс, ампициллин и метициллин вводятся по 3-5 грамм. Аминогликозиды применяются по 2-3 грамма (мономицин и канамицин), или по 240 мг (гентамицин). Группа цефалоспоринов, представленная цепорином, кефзолом и цефотаксимом, используется по 5 грамм в сутки. Внутриполостным способом вводятся аминогликозиды, кроме гентамицина, а остальные препараты – через внутримышечные или внутривенные инъекции.

Если у больного после операции начинается гипертермический синдром, необходимо срочно начинать процедуру восстановления водно-электролитного баланса:

физическим охлаждением;
внутримышечными инъекциями гидрокортизона, анальгина, диклофенака;
внутривенным введением перфалгана.

Детоксикационное лечение проводится инфузионно посредством:

трансфузий крови;
назначения реамберина;
введения реополиглюкина и раствора хлористого натрия;
назначения антигистаминных средств и антиферментов.

При остром перитоните у пациента формируется состояние так называемой “катаболической бури”, то есть резкое ускорение обмена веществ. Для его замедления нужно вводить пациенту анаболические стероиды, например, ретаболил, а также солевые растворы.

Если у больного присутствует повторяющаяся обильная рвота, это свидетельствует о нарушении моторики ЖКТ и электролитного баланса. Для устранения расстройств, при условии нормальной работы почек, на каждый килограмм веса больного вводится по 40-60 мл жидкости ежесуточно, а также хлористые соли калия, натрия, магния и кальция.

Для профилактики острой почечной недостаточности пациенту назначается гепарин по 5 тыс. ед. внутримышечно по 3 раза в первый день после операции. Препарат улучшает реологические свойства крови и микроциркуляцию.

Стимуляция функции желудочно-кишечного тракта достигается установкой гипертонических клизм, а также внутривенным введением раствора хлористого натрия, внутримышечными инъекциями нибуфина, ацеклидина, церукала.

Профилактика перитонита

Профилактические мероприятия направлены на снижение рисков развития опасного для жизни заболевания. Благодаря профилактике удается своевременно выявить и начать лечение заболеваний, которые потенциально способны осложниться перитонитом. К ним относят и язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, и желчно-каменную болезнь, и холецистит, а также другие нозологии. Во время скрининговых обследований врач рассказывает об опасности заболевания, способах диагностики. Просветительская деятельность повышает грамотность населения, таким образом снижая количество осложнений.

Помимо лечения хронических заболевания и выполнения скрининговых исследований, следует помнить о том, что санитарно-гигиенические процедуры — неотъемлемый компонент послеоперационного выздоровления.

Швы, которые во время операции были наложены на переднюю брюшную стенку, могут инфицироваться при несоблюдении правил асептики и антисептики.

При появлении первых симптомов острого перитонита следует незамедлительно обратиться к врачу. Только специалист выявляет признаки перитонита, может поставить точный диагноз и назначить лечение. Самостоятельное лечение повышает вероятность смертельного исхода особенно в случае, если речь идет о перитоните у детей.

Питание при перитоните

Диетотерапия представляет собой важное звено послеоперационной реабилитации после перитонита. Хирургическое вмешательство вызывает нарушение функциональности организма, поэтому запасы белков, жиров и углеводов истощаются. Поэтому рацион питания пациента после перитонита должен быть сбалансированным и включать в себя все элементы для нормализации энергетического обмена. Определение конечной диеты (состава, продолжительности) зависит от причины, которая вызвала перитонит. Послеоперационный период делится на несколько этапов, которые определяют характер питания пациента. Правилами основной диеты являются:

Режим питания — должен состоять из 5 — 6 приемов пищи.
Паузы между едой — не более 4 часов. Ужин — за 1 — 2 часа до отхода ко сну.
Температура блюд — средняя. Исключается слишком горячая или холодная еда.
Консистенция пищи — жидкая, кашицеобразная. В вареном виде еда может обладать более плотной структурой, чем каша, но должна подаваться в протертом виде.
Рекомендуемая термическая обработка — варка или приготовление на пару. Также допускается использование духового шкафа, но без образования корочки на продуктах.
Отдых после приемов пищи — по возможности, особенно в обеденные часы, после приема употребления пищи необходимо принимать горизонтальное положение на 15 — 30 минут.
Прием жидкости — чай, молоко и другие напитки следует употреблять спустя 20 — 30 минут после еды. Количество жидкости, принимаемой за 1 раз не должно превышать 1 стакан.

Чтобы употребляемая пища не оказывала агрессивного воздействия на органы пищеварительной системы, необходимо исключить продукты, которые являются сильными возбудителями секреции.

Послеоперационная реабилитация

Послеоперационный период восстановления после операции делится на три этапа:

ранний (от 3 до 5 дней);
поздний (2-3 недели после вмешательства);
отдалённый (до момента, когда становится возможен выход на работу, либо до получения инвалидности).

Рекомендации по уходу за больным, в зависимости от фазы, несколько отличаются. В целом, ведение периода реабилитации осуществляется врачом непосредственно в стационаре, или, после выписки, под его периодическим контролем. В случае отсутствия положительной динамики и свидетельств восстановления организма, тактика послеоперационной терапии меняется по показаниям.

Общие принципы проведения терапии после операции:

адекватное обезболивание;
интенсивная инфузионная терапия;
дезинтоксикация организма пациента;
противомикробное воздействие;
недопущение наступления пареза кишечника;
нормализация работы системы органов ЖКТ и всех остальных систем, затронутых патологией.

Первичный уход после операции начинается сразу по её завершению, и длится до полного восстановления трудоспособности пациента.

В ранней фазе пациента на каталке переводят в отделение интенсивной терапии, обеспечивают ему в палате тепло и комфорт. В ноги укладывается теплая грелка, на послеоперационную рану – пузырь со льдом на период до получаса. Пациент должен лежать в кровати в положении Фаулера, то есть голову приподнимают на 45 градусов, ноги сгибают в коленях и подгибают в тазобедренных суставах. Больных без сознания укладывают горизонтально, без подушки под головой.

В первые 2-3 суток соблюдается строгий постельный режим и голод. По показаниям пациента подключают к системе искусственной вентиляции лёгких. На вторые сутки происходит первая смена повязки. Если послеоперационная повязка сбилась или набралась крови из раны, её меняют раньше. Каждый час проводится контроль пульса, дыхания, отделения мочи и выделений по дренажам. Дренажи нужно периодически промывать, а повязки около дренажей меняет лично врач.

Со вторых суток назначается парентеральное питание через инфузии – пациенту вводят 10-процентный раствор глюкозы, аминокислоты, соли. В первый день после операции питьё исключается, а далее разрешается пить по 1 чайной ложке воды раз в час. Если наблюдается установление перистальтики кишечника, разрешается энтеральное питание жидкими смесями через назогастральный зонд.

После вторых суток постоянное нахождение в постели становится нежелательным, так как оно способствует появлению осложнений. Уже после первых суток больному нужно начинать двигаться в постели – сгибать и разгибать конечности, поворачиваться. На 2-3 сутки нужно начинать присаживаться в постели, с помощью медсестры передвигаться по палате.

Поздняя фаза восстановления начинается, когда у человека устанавливается стабильная перистальтика кишечника, появляется отхождение газов, стул. Такие признаки являются показанием к переводу пациента на самостоятельное питание без зонда. Пища разрешена в жидком и протертом виде, питание дробное до 6 раз в день, маленькими порциями. В первую неделю допускается только жидкая пища, а именно:

бульоны;
кисели;
желе;
супы-пюре из овощей.

К концу первой недели в меню включают протертый нежирный творог, яйца всмятку, отварные мясо и рыбу нежирных сортов, курицу (все в виде протертых тефтелей, суфле или котлет), слизистые супы и отвары. Разрешена овсяная и рисовая каши в разваренном состоянии. Любые трудноперевариваемые продукты, требующие от пищеварительного тракта особенных усилий для переработки, исключаются. Холодные и газированные напитки запрещены. Через неделю после операции разрешено добавить вчерашний белый хлеб и сухари из него, а также ограниченное количество мёда и мармелада (что-то одно раз в день). Разрешены непродолжительные прогулки по отделению. Швы снимают через 8-9 дней, а дренаж удаляется уже через 4 суток после операции. В день снятия швов обычно пациента выписывают.

После выписки режим прооперированного не сразу возвращается в привычное русло. В первые месяцы ему нужно соблюдать перечень ограничений, например, запрещено поднимать тяжести более 3 килограммов, заниматься физическими нагрузками. Интимная жизнь исключается на срок до полутора месяцев. Обязательно выполнение лечебной гимнастики, которая включает в себя тренировку органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, укрепление и умеренную стимуляцию мышц живота, постепенное восстановление трудоспособности. В этот период полезны для пациента ограниченные пешие прогулки, ходьба на лыжах, плавание. В некоторых случаях предписывается санаторное лечение.

Питание строится по принципу дробности, не реже 5 раз в день. Переедать, как и голодать, нельзя. Вся пища должна быть отварной или приготовленной на пару, без корочек, зажарки и специй. Раздражающие и тяжёлые для органов ЖКТ продукты исключаются. В дальнейшем ограничивается употребление сала, маргарина, копченостей, сахара, сдобной выпечки, варенья и конфет.

Прогноз заболевания

Перитонит считается патологией с высоким уровнем летальности. Острый перитонит, который протекает в трёх фазах, менее всего опасен на реактивной стадии, здесь вероятность умереть не так высока. Что касается токсической фазы, по статистике уровень смертности составляет от 18 до 25%. При отсутствии нормального лечения и при переходе состояния в терминальную стадию, из 10 пациентов шанс выжить есть только у одного. При наличии осложнений перитонита, в том числе, токсического шока, полиорганной недостаточности, сепсиса, выживаемость составляет до 50%. Гнойные и разлитые перитониты приводят к смерти примерно 15% пациентов.

Первая помощь

При наличии подозрений на заболевания, которые могут вызвать перитонит, либо при появлении признаков уже имеющегося инфицирования брюшной полости, больного нужно срочно доставить в ближайшую больницу, обеспечив транспортировку самостоятельно, или с участием бригады “скорой помощи”. В данном случае только срочная операция может спасти человеку жизнь.

Следует отметить, что при малейших подозрениях на перитонит применение любых болеутоляющих, в том числе, анальгина, диклофенака, морфина или пантопона, запрещено категорически, так как смазывание клинической картины существенно затрудняет диагностику и лечение.

Любые попытки стимулирования перистальтики кишечника клизмами или медикаментозным способом также не допускается, так как они препятствуют отграничению воспаления, и способствуют его распространению.

Проявления сердечной недостаточности требуют введения и применения соответствующих препаратов – кордиамина, кофеина, водорастворимой камфоры, дигоксина. С учетом дыхательной недостаточности проводятся кислородные ингаляции.

Перевозка пациента проводится с максимальными удобствами. До госпитализации больному нужно обеспечить постельный режим в полусидячем состоянии с согнутыми коленями. На живот кладут холодный компресс. Прием любой пищи запрещается, а питьё ограничивается.

Что касается использования любых медикаментозных средств, антибиотиков, растворов для инфузий, промывания желудка или введения желудочного зонда, решение об их применении принимает только врач “скорой помощи”.