Пептическая язва
(
ulcus pepticum
; греч, peptein переваривать) — язва желудочно-кишечного анастомоза, возникающая иногда после дренирующих операций на желудке или резекции его. Термином «пептическая язва» обозначают также своеобразное язвенное поражение пищевода, к-рое, по мнению В. X. Василенко с сотр. (1971), по ряду этиологических и патогенетических факторов напоминает язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (см. Пищевод, заболевания). Кроме того, в зарубежной литературе термин «пептическая язва» применяется для обозначения язвенной болезни вообще.
Впервые Пептическую язву после гастроэнтеростомии описал Берг (Berg, 1897), а в отечественной литературе — К. М. Сапежко (1901). О возникновении Пептической язвы после резекции желудка впервые сообщил Хаберер (H. Haberer, 1922).
Частота Пептической язвы после гастроэнтеростомия по данным С. С. Юдина, составляет от 5 до 10%; после резекции желудка, по сводным данным В. М. Ситенко и В. И. Самохвалова (1971),— 0,5—5%; после антрумэктомии с ваготомией — 0,5—1%; после дренирующих желудок операций с ваготомией, по данным большинства авторов,— 5— 10%.
Этиология и патогенез
Главная причина Пептической язвы — высокая кислотопродуцирующая функция желудка, сохраняющаяся у ряда больных после оперативного вмешательства. Образованию П. я. после операций, исключающих поступление желчи в желудок, способствует отсутствие нейтрализующего действия желчи на желудочный сок. Так, по данным С. С. Юдина, после гастроэнтеростомии по Ру частота П. я. достигает 80%.
После дренирующих операций в сочетании с ваготомией одной из причин сохранившейся высокой желудочной секреции может быть неполная ваготомия, а также хроническая дуоденальная непроходимость, обусловливающая нарушение желудочной эвакуации.
После экономной резекции желудка образование П. я. возможно в результате оставления слизистой оболочки привратника в области культи двенадцатиперстной кишки, что обусловливает желудочную гиперсекрецию из-за перманентного выделения гастрина или вследствие повышенной функции блуждающих нервов (неполная ваготомия). П. я. развиваются также при синдроме Золлингера — Эллисона (см. Золлингера — Эллисона синдром).
По данным М. М. Левина (1961), 80% всех П. я. относится к маргинальным язвам анастомоза. П. я. может также локализоваться в отводящей петле (до 40 см от анастомоза), иногда — в приводящей петле и редко — в культе желудка.
Пептическая язва анастомоза
Постановка диагноза пептической язвы анастомоза не представляет затруднений при наличии характерной клинической картины и сведений о проведенном оперативном вмешательстве. Диагностика заболевания направлена на определение локализации и размеров дефекта, выявление осложнений и сопутствующих патологий желудочно-кишечного тракта. Наиболее информативными являются:
- Эзофагогастродуоденоскопия
. Введение гибкого эндоскопа в пищевод и культю желудка позволяет оценить состояние анастомоза, обнаружить язвенный дефект, выявить гиперемию и отечность слизистой. Во время эндоскопии выполняется биопсия пораженного участка для последующего гистологического исследования. - Рентгенография желудка
. Контрастирование пищеварительного тракта при помощи перорального приема сульфата бария помогает обнаружить характерные признаки пептической язвы на рентгенограмме — наличие «ниши», конвергенцию складок слизистой. Метод также применяется для оценки моторной функции желудка. - УЗИ брюшной полости
. В ходе ультразвукового исследования можно изучить структуру органов пищеварительного тракта и гепатобилиарной системы, состоятельность анастомоза. Методику дополняют проведением дуплексного сканирования сосудов для выявления патологии чревного ствола, брюшного отдела аорты. - Радионуклидное исследование
. Внутривенное введение препарата, меченного радиоизотопом, проводится для определения секреторной функции культи желудка. При пептической язве отмечается избыточное накопление изотопа в области анастомоза, что свидетельствует об оставленном участке антрального отдела. - Гистаминовый тест
. Метод дает возможность исследовать базальную и стимулированную секрецию желудочных желез. Исследование имеет высокую информативность для диагностики синдрома Золлингера-Эллисона, при котором отмечается высокая активность базальной секреции, слабый ответ на подкожное введение гистамина.
В клиническом анализе крови наблюдается умеренный лейкоцитоз, незначительное повышение СОЭ, может снижаться количество гемоглобина и эритроцитов, что является признаком кровотечений из пептической язвы. В биохимическом анализе крови определяется гипопротеинемия, повышение содержания гастрина (при болезни Золлингера-Эллисона), увеличение показателей кальция и паратгормона (при гиперпаратиреозе). Для оценки качества проведенной ваготомии производится инсулиновый тест, положительный результат которого указывает на сохранность волокон блуждающего нерва.
Дифференциальная диагностика проводится с другими видами болезней оперированного желудка, злокачественными желудочными неоплазиями, первичной язвой тонкой кишки, несостоятельностью анастомоза, острым аппендицитом, панкреатитом, холециститом. Кроме гастроэнтеролога пациенту необходимы консультации хирурга, онколога, гематолога, эндокринолога.
Клиническая картина
Характерны интенсивные боли в верхней половине живота. После резекции желудка они чаще локализуются в левом подреберье. В начале заболевания боли возникают натощак, чаще ночью, и хорошо купируются после еды и приема антацидных средств (см.). Частыми симптомами П. я. являются изжога, рвота, похудание.
При Пептической язве возможны такие осложнения, как профузное кровотечение, перфорация, стеноз анастомоза, пенетрация в поджелудочную железу, корень брыжейки тонкой кишки, в брыжейку ободочной кишки, тонкую и поперечную ободочную кишку. Пенетрация может быть причиной образования воспалительного инфильтрата вокруг язвы, а также возникновения желудочно-тонко-толсто-кишечного свища. При пенетрации язвы и образовании воспалительного инфильтрата боли резко усиливаются, становятся постоянными, часто иррадиируют в поясничную область. Уменьшить их интенсивность удается только обезболивающими средствами.
Частота.
Также по теме:
ПАЦИЕНТ
После явного увеличения частоты пептических язв с 1900 по 1950 распространенность этого заболевания в западных странах по каким-то причинам стала, по-видимому, снижаться. Однако в некоторых регионах, особенно в Южной Африке и Индии, оно все еще встречается очень часто.
В недавнем прошлом пептической язвой страдало свыше 10% населения США, причем среди больных преобладали мужчины: она отмечалась примерно у 1 из 5 мужчин и лишь у 1 из 10 женщин. В настоящее время пептические язвы встречаются реже, а половые различия в заболеваемости исчезают. Хотя язвы могут развиваться в любом возрасте, чаще всего они возникают в 45–65 лет.
Лечение
Лечение должно быть оперативным. Консервативное лечение, аналогичное лечению при язвенной болезни (см.), проводят при тяжелых сопутствующих заболеваниях или отказе больного от операции.
Операции по поводу Пептической язвы весьма сложны в техническом отношении в связи с необходимостью разделения многочисленных сращений, возникших в брюшной полости после предшествующих вмешательств. Ведущая роль принадлежит ваготомии (см.), к-рая должна быть обязательным элементом любой операции, предпринимаемой по поводу П. я. При П. я., возникшей после дренирующей операции на желудке, показана антрумэктомия с ваготомией, если последняя не производилась при предшествующих операциях, или реваготомией, если она производилась, но оказалась неполной. Характер оперативного вмешательства при П. я. после резекции желудка зависит от ее причины, к-рую, однако, удается установить не у всех больных. Если П. я. явилась результатом экономной резекции желудка или повышенной функции блуждающих нервов (после неполной ваготомии), показана реваготомия. Если оставлен участок стенки антрального отдела при так наз. резекции желудка на выключение, показано его удаление. Резекция желудка в этих случаях бесполезна, она показана лишь при кровотечении из язвы и стенозе гастроэнтероанастомоза. При перфорации П. я. следует произвести ушивание перфоративного отверстия и (при отсутствии перитонита и стеноза анастомоза) ваготомию. При П. я. с большим воспалительным инфильтратом, прощупываемым через брюшную стенку, а также при пенетрации П. я. в брюшную стенку ваготомию целесообразно производить трансторакально.
Язва
Язвенная болезнь или пептическая язва
Язвенная болезнь — хроническое заболевание, при котором в стенке желудка и/или 12-перстной кишки образуется длительно незаживающий дефект. Тяжелым осложнением язвы может стать прободение — образование в месте дефекта отверстия, сообщающегося с брюшной полостью. Для заболевания характерна сезонность. Обострения чаще наблюдаются весной-осенью и практически не случаются в другие времена года.
Причины
Развитию болезни могут способствовать:
- Хеликобактерная инфекция. Бактерия Helicobacter pylori вызывает воспаление слизистых желудка и 12-перстной кишки, что приводит к их истончению. В результате соляная кислота «прожигает» язвы в стенках органов.
- Курение. Никотин вызывает спазм сосудов, питающих слизистые оболочки, что также приводит к их поражению.
- Нарушение равновесия между защитными механизмами слизистых и внешними агрессивными факторами. Дисбаланс может возникать на фоне хронического гастрита, при повышенной секреции соляной кислоты, забросе желчи в желудок, приеме нестероидных противовоспалительных средств.
- Неблагоприятная наследственность. Установлено, что в 3-4 раза чаще язвенная болезнь развивается у тех, кто имеет кровных родственников с тем же диагнозом.
- Нерегулярное питание.
- Стрессы.
- Заболевания эндокринной или сердечно-сосудистой системы.
Симптомы
Ведущей жалобой больных являются боли. Чаще всего они носят тупой, умеренный характер и ощущаются в подложечной области (иногда отдают в поясницу, под лопатку, верхнюю часть живота). При язвенной болезни 12-перстной кишки болевой синдром беспокоит в основном по ночам, на голодный желудок, при язвенной болезни желудка — сразу после еды.
У некоторых пациентов могут отмечаться:
- изжога,
- тошнота,
- рвота,
- снижение аппетита,
- урчание в животе,
- запоры.
Очень редко язвенная болезнь протекает бессимптомно (так называемые «молчащие» язвы).
Диагностика и лечение
Обследование больного начинается с осмотра и опроса. Врач уточняет характер болей, собирает анамнез и пальпирует живот. Для уточнения диагноза необходимы:
- эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС, прямое исследование слизистых оболочек желудка и 12-перстной кишки с помощью миникамеры),
- pH-метрия (определение кислотности желудочного сока, проводится во время ЭГДС),
- рентгенологическое исследование (позволяет определить глубину язвы),
- тест на Helicobacter pylori.
Вспомогательную роль играют:
- анализ кала на скрытую кровь,
- общий анализ крови,
- УЗИ органов брюшной полости.
Лечение язвы включает:
- антихеликобактерную терапию,
- диету,
- прием препаратов, снижающих выработку кислоты в желудке и способствующих заживлению слизистых.
Для профилактики рецидива пациенту рекомендуется нормализовать характер питания, отказаться от вредных привычек и соблюдать режим труда и отдыха.
Избежать опасных осложнений язвы позволит ее своевременная диагностика. Если вас беспокоят боли в животе и различные расстройства пищеварения, не теряйте времени — обратитесь в клинику «Спектра». За 1-2 визита вы сможете пройти полноценное обследование, включающее гастроскопию, рентгенографию и комплекс лабораторных анализов. Опытный врач-гастроэнтеролог проведет консультацию и подберет подходящее лечение.
Прогноз
Трудоспособность при Пептической язве, как правило, полностью нарушена. Ее часто не удается сохранить даже при интенсивных терапевтических мероприятиях. Степень восстановления трудоспособности после операции зависит от характера произведенного оперативного вмешательства. После ваготомии больные гораздо чаще и быстрее возвращаются к трудовой деятельности, чем после высокой резекции желудка.
Библиография:
Левин М. М. Повторные операции при заболеваниях оперированного желудка, с. 19, Харьков, 1961; Маят В. С. и др. Резекция желудка и гастрэктомия, М., 1975; Панцырев Ю. М. Патологические синдромы после резекции желудка и гастрэктомии, с. 154, М., 1973; Шалимов А. А. и Саенко В. Ф. Хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки, с. 303, Киев, 1972; — Юдин С. С. Этюды желудочной хирургии, М., 1965; Green W. E. а. о. Management of recurrent peptic ulceration, Brit. J. Surg., v. 65, p. 422, 1978; Sandsmark M. The prQblems of recurrent gastro-jejunal ulcer, Ann. Chir. Gynaec. Fenn., v. 66, p. 1, 1977.
И. В. Климинский.
Симптомы
Симптомы язвы варьируют. Многие пациенты с язвой испытывают минимальное расстройство желудка или никакого дискомфорта вообще. Некоторые сообщают о жжении в верхней части живота, другие сообщают о том, что голод причиняет им боль спустя один — три часа после приема пищи и в середине ночи. Такие боли часто быстро уменьшаются после принятия пищи или нейтрализации кислоты специальными средствами. У некоторых пациентов присутствует постоянная боль, даже после того, как язва полностью излечена. Другие не испытывают боли вообще, даже тогда, когда язвы возвращаются. Язвы часто возникают спонтанно, и человек не знает об их наличии, конечно, если не происходят серьезные осложнения (такие как кровотечение или перфорация).
