Лекарственные средства, применяемые при заболеваниях ЖКТ

Слизистая желудочно-кишечного тракта постоянно подвергается воздействию множества лекарственных препаратов, которые не только лечат, но и повреждают слизистую оболочку, нарушают процессы переваривания пищи в нем. Тема данной статьи — лекарственные поражения желудка — те поражения, причиной которых являются фармакологические средства, и возможной защите слизистой от повреждающих факторов.

Наиболее частые поражения слизистой связаны с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), которые являются самыми востребованными в лечении различных сердечно-сосудистых заболеваний и опорно-двигательных нарушениях, для лечения боли и воспаления.

Уникальное сочетание обезболивающего, противовоспалительного и жаропонижаюшего эффектов, удобство использования и доступность определили исключительную популярность этих лекарств.

Применение их увеличивается в связи с постарением населения, особенностями образа жизни человека в современном обществе – питание, малая физическая активность, длительная работа за компьютером и ростом различных сердечно-сосудистых, воспалительных и дистрофических заболеваний костно-мышечной системы, сопровождаемых острой и хронической болью. Но, несмотря на частоту применения, НПВП не являются безопасными лекарственными средствами.

Около 70% людей старше 60 лет принимают НПВП не реже 1 раза в неделю. У 30% больных, страдающих ишемической болезнью сердца и принимающих ацетилсалициловую кислоту (аспирин), выявляется поражение желудка. Прием малых «кардиологических» доз аспирина повышает риск развития желудочно-кишечного кровотечения в 1,5 раза и может привести к образованию язв. В клинической практике встречаются проявления побочных проявлений аспирина по России: у каждого третьего пациента определяются диспепсические жалобы (гастропатии), язвенное поражение желудка — у 9%, желудочно-кишечные кровотечения у 1,5% больных. Считается, что нет такой дозы аспирина, которая предотвращала бы тромбообразование в сосудах и не была бы токсичной для желудка.

По данным научного центра сердечно-сосудистой хирургии у 30% пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца, определяется поражение желудка, из них эрозии в желудке в 76% и язвы – в 23% случаев. По данным НИИ ревматологии эрозии и язвы определяются в 33% случаев, причем единичные эрозии в 11%, множественные эрозии в 6 %, язвы в 15 % случаев.

Механизм действия НПВП

С момента появления первых синтетических НПВП в конце ХIХ века важнейшей проблемой, ограничивающей применение этих лекарств, считается риск развития поражения желудочно-кишечного тракта. Развитие этих осложнений хорошо известно и связано с основным механизмом действия НПВП.

Главной фармакологической «мишенью» действия НПВП является фермент ЦОГ-2, который активно образуется в области поражения тканей органов и повышает концентрацию простагландинов, которые определяют боль и воспаление. Использование НПВП приводит к снижению выработки простагландинов в организме пациента и возникновению трех положительных эффектов – жаропонижающего, противовоспалительного, обезболивающего, а аспирин, снижая концентрацию тромбоксана в тромбоцитах, кроме перечисленных эффектов оказывает выраженное антиагрегантное (противосвертывающее) действие.

Однако в организме человека присутствует другой фермент, очень похожий на ЦОГ-2, но имеющий совершенно иное предназначение — ЦОГ-1. Этот фермент постоянно работает. И хотя он также образует простагландины, физиологический эффект при этом совсем другой. При отсутствии повреждения простагландины являются важными регуляторами функций организма, «тканевыми гормонами», отвечающими, в частности, за поддержание устойчивости слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта к повреждающему действию внешних факторов агрессии.

К сожалению, НПВП не различают эти ферменты и блокируют оба. Тем самым, оказывая обезболивающее и противовоспалительное действие, эти препараты снижают защиту слизистой оболочки.

Снижение простагландинов (ЦОГ-1) отрицательно воздействует на слизистую желудка, приводя к снижению кровотока, уменьшению выработки защитной слизи и ощелачивающих веществ (бикарбонатов), повышению секреции соляной кислоты и ферментов, изменению моторики гастродуоденальной зоны (желудка и 12-перстной кишки).

Лекарственные поражения желудка, 12-перстной кишки

Сначала немного физиологии. Следует напомнить, что в желудке, 12-перстной кишке существует равновесие между «агрессивными» и «защитными» факторами, получившие название «весы Шея». У здоровых лиц защитные факторы всегда преобладают над агрессивными, повреждающими факторами, что обеспечивает сохранение структуры слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта при меняющихся условиях среды под воздействием внешних и внутренних факторов.

В роли агрессивных факторов выступают следующие:

• соляная кислота желудка,
• фермент пепсин,
• повышенное кислотообразование,
• быстрая эвакуация кислого содержимого в 12-перстную кишку, сопровождающаяся «кислотным ударом» по слизистой тонкой кишки,
• забросы кислоты или желчи в пищевод, желудок,
• лекарственные препараты.

В 60-е годы прошлого столетия было введено понятие «защитный слизевый барьер желудка» — первая линия защиты от агрессивных факторов. К защитным факторам относятся:

• слизь,
• секреция щелочного бикарбоната,
• мембрана эпителиальных клеток,
• состояние кровотока (микроциркуляция),
• обменные процессы,
• синтез простагландинов и окиси азота.

Действие защитных факторов

Слизь – барьер, который защищает лежащие под ней клетки слизистой. Непроницаемая мембрана эпителиальных клеток, покрывающая желудок, предотвращает обратное поступление кислого желудочного сока из просвета желудка.

Следующую линию защиты слизистой создает микроциркуляторное русло крови, которое обеспечивает эпителиальные клетки слизистой желудочно-кишечного тракта водой, кислородом, питательными веществами.

Трофические процессы в слизистой определяют интенсивность восстановительных (репаративных) процессов в слизистой желудочно-кишечного тракта.

Далее — простагландины, которые стимулируют и содействуют функции почти всех механизмов защиты слизистой желудка и кишечника.

Остановимся более подробно на роли простагландинов и окиси азота, которые относятся к основным факторам защиты слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, подвергающейся воздействию различных повреждающих лекарственных средств. Непрерывное образование простагландинов клетками слизистой оболочки желудка является необходимым условием для обеспечения целостности и защиты слизистой против повреждающих факторов.

Простагландины — биологические вещества, улучшающие кровоток в слизистой оболочке и регулирующие моторику желудочно-кишечного тракта, снижающие секрецию желудочного сока в желудке, но стимулирующие секрецию ферментов в поджелудочной железе. ПГ повышают образование защитной слизи и секреции бикарбонатов, обеспечивая устойчивость клеток слизистой к повреждающим факторам, снижают высвобождение воспалительных факторов.

Окись азота (NO) является вторым важным компонентом защиты слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта от повреждений посредствам увеличения слизеобразования, секреции щелочных бикарбонатов, кровотока.

Таким образом, ПГ и NO играют важнейшую роль в сохранении целостности слизистой и совместно участвуют в ее защите от различных повреждающих факторов (нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), аспирин, парацетамол, желчные кислоты, пероральные антибиотики, препараты калия и железа, теофиллин, препараты наперстянки, алкоголь).

Токсическое действие НПВП

Имеет место и местный токсический эффект НПВП в течение самых первых дней приема препарата. Большинство НПВП являются слабыми кислотами и могут оказывать прямое раздражающее действие на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки. Под действием НПВП снижается чувствительность слизистой, препарат проникает через мембрану в клетки слизистой оболочки, накапливается там и вызывает ее повреждение, снижается чувствительность болевых рецепторов и возникает болевой и диспепсический синдромы. Прием НПВП после еды с достаточным количеством воды, особенно при использовании капсульных форм, значительно снижает вероятность контактного раздражающего действия этих лекарств.

Исследования показали, что практически в 100% случаев прием НПВП приводит к развитию острого гастрита через неделю после начала лечения, а регулярный прием НПВП связан с возникновением эрозивно-язвенных поражений слизистой желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Лидером среди органов пищеварения является желудок, поражение которого встречается в 6 раз чаще, чем поражение других органов.

Лекарственные средства, применяемые при заболеваниях ЖКТ

Лекарственные средства, применяемые при заболеваниях желудочно-кишечного тракта

• Антибиотики в схемах эрадикации Helicobacter pylori
• Антибиотики, применяемые при лечении диарей
• Прочие антимикробные средства

• Материалы для врачей
• Видео для студентов медицинского университета
• Материалы для пациентов

Антацидные препараты

Антациды — лекарственные препараты, механизм действия которых основан на химической нейтрализации кислоты желудочного сока. В большинстве современных антацидных препаратах используется сбалансированная комбинация соединений магния и алюминия. Такие антацидные препараты характеризуются более медленным по сравнению с соединениями натрия и кальция наступлением терапевтического эффекта, но зато имеют более длительное время воздействии. Они не растворяются в воде, практически не всасываются в кровь, характеризуются антипепсической способностью и частично адсорбируют токсины.
Антациды делятся на всасывающиеся и невсасывающиеся. Всасывающимися называют антациды, которые или сами, или продукты их реакции с кислотой желудочного сока растворяются в крови. Положительным качеством всасывающихся антацидов является быстрое снижение кислотности после приёма лекарства. Отрицательными — кратковременность действия, возможен кислотный рикошет (увеличение секреции соляной кислоты после окончания действия лекарства), образование углекислого газа при их реакции с соляной кислотой, растягивающего желудок и стимулирующего гастроэзофагеальные рефлюксы. Примеры антацидов:

• всасывающиеся антациды:
• гидрокарбонат натрия (пищевая сода)
• Ренни

• алюминия фосфат: Фосфалюгель
• алюминиево-магниевые комбинации: Алмагель, Гастрацид, Маалокс
• алюминиево-магниевая комбинация с добавлением бензокаина: Алмагель А
• алюминиево-магниевые препараты с добавлением cиметикона (с целью предотвращения метеоризма): Алмагель Нео, Антарейт, Релцер

Подробнее см. статью «Антациды».

Альгинаты

При попадании в желудок соли альгината реагируют с его кислым содержимым, в результате чего образуется гель альгината, имеющий почти нейтральное значение кислотности (рН геля около 7). Гель образует защитный барьер на поверхности содержимого желудка, препятствуя возникновению гастроэзофагеальных рефлюксов. В случае регургитации или рефлюкса гель попадает в пищевод, где он оказывает нейтрализующее влияние на попадающие при рефлюксах соляную кислоту и пепсин и дополнительно защищает слизистую оболочку пищевода. Препараты этого класса формируют в желудке альгинатный «барьер-плот», препятствующий попаданию кислоты желудочного сока в пищевод. Основные компоненты альгинатов не всасываются в системный кровоток. В России зарегистрирован единственный альгинат Гевискон (варианты: Гевискон, Гевискон форте и Гевискон Двойное Действие), по своему составу являющееся антацидным препаратом с добавлением натрия альгината.
Подробнее см. статью «Гевискон».

Антисекреторные препараты

Антисекреторные противоязвенные средства применяются для уменьшения продукции соляной кислоты париетальными клетками желудка путем различных воздействий на клетку блокируя активацию секреции либо сам механизм секреции кислоты. В практической медицине применяется две группы антисекреторных препаратов: Н2-блокаторы гистиминовых рецепторов и ингибиторы протонной помпы (см. ниже).

рН-грамма, действие антисекреторного лекарственного препарата (Сторонова О.А., Трухманов А.С.)

Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов

Механизм действия Н2-блокаторов гистаминовых рецепторов основан на блокировании Н2-рецепторов (называемых также гистаминовыми) обкладочных клеток слизистой оболочки желудка и снижении по этой причине секреции и поступления соляной кислоты в просвет желудка. Являются исторически первыми антисекреторными препаратами и, по сравнению с ингибиторами протонной помпы, менее эффективны. Примеры Н2-блокаторов: Тагамет и Гистодил (действующее вещество циметидин), Зантак и Ранисан (ранитидин), Квамател, Квамател мини и Ульфамид (фамотидин).
Подробнее см. статью «Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов».

Ингибиторы протонной помпы

Ингибиторы протонной помпы за счёт блокирования протонной помпы (Н+/К+-АТФазы) обкладочных (париетальных) клеток слизистой оболочки желудка тормозят секрецию соляной кислоты. Они являются наиболее эффективными лекарственными средствами при лечении язвенных поражений желудка, двенадцатиперстной кишки (в том числе, связанных с инфицированием Helicobacter pylori
) и пищевода, обеспечивающими уменьшение кислотности и, как следствие, агрессивности желудочного сока. Примеры ингибиторов протонной помпы:

• Гастрозол, Зероцид, Лосек, Лосек МАПС, Омез, Омепразол-АКОС, Омепразол-акри, Омепразол Сандоз, Омепразол-Тева, Омитокс, Ортанол, Ромесек, Ультоп, Хелицид, Хелол, Цисагаст (действующее вещество омепразол)
• Зипантола, Контролок, Нольпаза, Панум, Санпраз (пантопразол)
• Геликол, Ланзап, Ланзоптол, Ланцид, Эпикур (лансопразол)
• Берета, Зульбекс, Нофлюкс, Париет, Рабиет, Разо, Рабелок, Хайрабезол (рабепразол)
• Нексиум, Нео-Зекст, Эманера (эзомепразол)
• Дексилант (декслансопразол)

Подробнее см. статью «Ингибиторы протонной помпы».

Прокинетики

Прокинетики — лекарственные препараты, стимулирующие моторику желудочно-кишечного тракта:
домперидон

Примечания. *) Тегасерод и прукалоприд, являющиеся энтерокинетиками (прокинетиками, селективно воздействующими на кишечник), в АТХ перенесены из раздела «A03 Препараты для лечения функциональных расстройств ЖКТ» в раздел «A06 Слабительные». **) Сульпирид и левосульпирид являются нейролептиками, замещёнными бензамидами, обладающие выраженными прокинетическими свойствами. По АТХ относятся к группе «N05A Антипсихотические препараты».
Подробнее см. статью «Прокинетики».

Спазмолитики

Спазмолитики — лекарственные препараты, уменьшающие спазм гладкой мускулатуры. Спазмолитики являются препаратами первого выбора при лечении болей в животе слабой и средней интенсивности. В гастроэнтерологии спазмолитики применяются при фармакологической терапии больных функциональной диспепсией, пациентов с синдромом раздраженной кишки легкого течения, дискинезиями желчевыводящих путей, а также лечении обострения язвенной болезни до назначения эрадикационной терапии Helicobacter pylori
, обострения желчнокаменной болезни до выполнения холецистэктомии и т. д. Примерами лекарств с спазмолитическим действием, применяемых в гастроэнтерологии, являются: папаверин, Но-шпа (дротаверин), Дюспаталин и Ниаспам (мебеверин), Необутин, Необутин Ретард, Тримедат, Тримедат Валента и Тримедат Форте (тримебутин), Дицетел (пинаверий), Спазмомен (отилония бромид), нифедипин. Селективный спазмолитик, оказывающий действие исключительно на сфинктер Одди и желчевыводящие пути — Одестон (гимекромон). Спазмолитик для детей младенческого возраста и старше — Плантекс. Комплексный препарат Метеоспазмил (миотропный спазмолитик альверин + пеногаситель симетикон). Фитопрепарат Иберогаст.

Зоны распространения и выраженности спазмолитического эффекта указаны в таблице ниже (Минушкин О.Н. и др.):

Подробнее см. статью «Спазмолитики (в гастроэнтерологии)».

Ферментные пищеварительные препараты

Пищеварительные ферментные препараты — лекарственные средства, способствующих улучшению процесса пищеварения и включающие в свой состав пищеварительные ферменты. Примеры ферментных препаратов:

• Креон, Мезим форте, Панзинорм, Гастенорм форте, Пангрол, Панцитрат, Пензитал (действующее вещество панкреатин)
• Фестал (комбинированное действующее вещество гемицеллюлаза + желчи компоненты + панкреатин)

Подробнее см. статью «Ферментные препараты».

Слабительные

Слабительные — лекарственные средства, облегчающие дефекацию и применяющиеся для лечения запоров. Не существует однозначных критериев выбора какого-либо вида слабительных средств. Выделяют следующие классы слабительных:

• Осмотические слабительные. Связывая воду в химусе, осмотические слабительные увеличивают массу стула, размягчают консистенцию и ускоряют продвижение химуса по толстой кишке. Примеры: Дюфалак, Нормазе (действующее вещество лактулоза), Экспортал (лактитол), Лавакол, Форлакс, Фортранс (макрогол), Флит Фосфо-сода, Сорбитол, Маннитол.
• Слабительные, увеличивающие объем каловых масс, разжижающие содержимое кишки за счет высвобождения воды. Увеличение внутрипросветного давления, вызванное возрастанием объема фекальных масс, стимулирует моторику и ускоряет движение химуса по кишечнику. К таким слабительным относятся пищевые волокна, в частности, Metamucil (действующее вещество исфагула), Citrucel (метилцеллюлоза).
• Мягчительные слабительные (пластификаторы) размягчающие стул и предотвращающие его обезвоживание. Пластификаторы часто рекомендуется после родов или хирургического вмешательства или пациентам, которым следует избегать натуживания при дефекации. Примерами мягчительных слабительных являются глицерол (глицерин), масло миндальное
• Контактные слабительные, стимулирующие рецепторы кишечника при контакте с ними и усиливающие, тем самым, перистальтику. Примеры: Бисакодил, Касторовое масло и очень широко применяемый в прошлом, а ныне запрещенный Пурген (фенолфталеин) и исключенная из категории лекарств каскара (кора крушины).
• Секретогены, агонисты рецепторов гуанилатциклазы-С: линаклотид, плеканатид.
• Одноразовые клизмы: Энема Клин (натрия фосфаты), Микролакс (натрия цитрат + натрия лаурилсульфоацетат + сорбитол).
• Антагонисты периферических опиоидных рецепторов (для лечения опиоидных запоров): налоксегол, налоксон, налдемедин.

Подробнее см. статьи «Слабительные» и «Подготовка толстой кишки к инструментальным исследованиям».

Антимикробные средства (антибиотики)

Антимикробные средства (или антибиотики в широком, не классическом смысле этого термина) применяются при различных заболеваниях и состояниях желудочно-кишечного тракта. Они применяются, в частности, при лечении инфекционных заболеваний, диарей. Антибиотики — необходимые компоненты схем, применяемых при эрадикации Helicobacter pylori
и т.д.

Антибиотики в схемах эрадикации Helicobacter pylori

Состав эрадикационных схем, рекомендуемые антимикробные средства, дозировки и длительность терапии см. Стандарты диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний (4-ое московское соглашение). Примеры антимикробных препаратов, включаемых в схемы эрадикации Helicobacter pylori
:

• макролиды: кларитромицин (торговые наименования Клацид, Фромилид, Экозитрин), азитромицин (Сумамед), джозамицин (Вильпрафен), рокситромицин (Рулид)
• производные нитроимидазола: метронидазол (Трихопол, Флагил), тинидазол
• полусинтетические пенициллины: амоксициллин (Флемоксин Солютаб, Хиконцил)
• производные нитрофурана: фуразолидон, нифурател (Макмирор), нифуроксазид (Эрсефурил)
• фторхинолоны: левофлоксацин (Таваник), ципрофлоксацин, моксифлоксацин
• полусинтетические производные рифамицина: рифаксимин (Альфа Нормикс), рифабутин
• тетрациклин

В схемах эрадикации Helicobacter pylori
в качестве противомикробного средства также применяют препараты висмута, в России это висмута трикалия дицитрат (Де-Нол, Новобисмол и другие).

Антибиотики, применяемые при лечении диарей

При отсутствии возможности получения медицинской помощи (например, в туристической поездке), если стул становится очень частым, очень жидким или содержит кровь и продолжается более трех дней, ВОЗ рекомендует трехдневный курс ципрофлоксацина. Допускается применение других антибактериальных средств широкого спектра действия, например, норфлоксацина. Строго в зависимости от инфекционного агента могут применяться фуразолидон, рифаксимин и другие антибиотики.

Прочие антимикробные средства

Месалазин применяют, в частности, как кишечный противовоспалительный и антимикробный препарат.
Ванкомицин назначают при энтероколитах, вызванных Clostridium difficile.

Пробиотки

Пробиотки — непатогенные для человека (или животного) бактерии или другие микроорганизмы, обладающие антагонистической активностью в отношении патогенных и условно патогенных микроорганизмов и обеспечивающие восстановление нормальной микрофлоры человека или выполняющие другие полезные для человека (или животного) функции.
Чаще всего в качестве пробиотиков используются определенные штаммы лактобактерий и бифидобактерий, которые включаютя в состав различных пищевых продуктов, лекарственных препаратов и пищевых добавок. К лекарствам-пробиотикам относятся: Ацилакт, Аципол, Бифиформ, Бифидумбактерин, Лактобактерин, Линекс, Энтерол и другие.

Подробнее см. статью «Пробиотики».

Оральные регидратационные соли

Оральные регидратационные соли — лекарства, предназначенные для возмещения потери жидкости и электролитов в организме при обильной диарее, многократной рвоте, экссудации с обширных раневых и ожоговых поверхностей, выделениях через дренажи и свищи, частых приемах слабительных средств. Регидратационные соли, кроме того, участвуют в коррекции кислотно-щелочной среды в организме пациента. ВОЗ и ЮНИСЕФ рекомендуют оральные регидратационные соли на основе глюкозы, натрия и калия хлорида и натрия цитрата с осмолярностью 245 мОсм/л. Примеры оральных регидратационных солей: Гидровит, Гидровит форте, Регидрон.
Подробнее см. статью «Оральные регидратационные соли».

Энтеросорбенты

Энтеросорбенты — лекарственные препараты, принимаемые перорально, поглощающие и связывающие токсические вещества и метаболиты во время прохождения желудочно-кишечного тракта. Метод энтеросорбции основан на связывании и выведении из пищеварительного тракта различных микроорганизмов, токсинов, антигенов, химических веществ и т.п. К энтеросорбентам относятся: активированный уголь, смектит диоктаэдрический (Смекта), Энтеросгель, Полифепан и другие.
Также энтеросорбентами считаются секвестранты желчных кислот (холестирамин и др.) — ионообменные смолы, связывающие желчные кислоты и холестерин в кишечнике. В настоящее время в России они не допущены к применению.

Ветрогонные и пеногасящие средства

Ветрогонные и пеногасящие препараты предназначены для уменьшения газообразования в желудочно-кишечном тракте, способствованию поглощению стенками кишечника газов.
Наиболее распространёнными лекарствами этого класса являются препараты симетикона (Эспумизан, Боботик и другие), а также препараты фенхеля, в частности, предназначенный для применения у детей, в том числе самого младшего возраста, Плантекс.

Препараты урсодеоксихолевой кислоты

Препараты, содержащие уросдеоксихолевую (другое написание «урсодезоксихолевую») кислоту, предназначены для замещение в циркулирующим в организме пуле желчных кислот более токсичных для человека на менее токсичную — уросдеоксихолевую. Они применяются для растворения холестериновых желчных камней, рефлюкс-гастрита, вызванного желчными рефлюксами эзофагита, билиарного цирроза печени, алкогольных заболеваний печени, хронического гепатита и других. Примерами препаратов урсодезоксихолевой кислоты являются: Гринтерол, Ливодекса, Урсодез, Урсосан, Урсофальк.
Подробнее см. статью «Уросдеоксихолевая кислота».

Противорвотные препараты

Противорвотное действие оказывают препараты, влияющие на различные звенья нервной регуляции, препараты различаются по механизму действия, в частности:

• блокирующие серотониновые рецепторы (ондансетрон, трописетрон и другие)
• блокирующие дофаминовые рецепторы (домперидон, метоклопрамид, сульпирид и другие)
• блокирующие дофаминовые и холинорецепторы

Антигельминтные и противопротозойные средства

Здесь перечислена небольшая часть препаратов, применяемых при лечении инвазий, вызванных черьвями-паразитами и простейшими организмами:

• для лечения нематодозов, вызванных геогельминтами: аскарида человеческая, власоглав, анкилостомиды, угрица кишечная и другими: альбендазол и мебендазол (см. статью «Гельминтные инфекции, передаваемые через почву»)
• при заражении острицами: пирантел, альбендазол и мебендазол
• для лечения трематозов, вызванных: описторхисом, китайским сосальщиком, печеночной двуусткой, парагонимусом и другими: празиквантел и триклабендазол (см. статью «Трематодные инфекции пищевого происхождения»)

Антидеперессанты, ноотропы, седативные средства

• трициклические антидепрессанты: имипрамин, амитриптилин (в малых дозах)
• селективный ингибитор обратного захвата серотонина: сертралин
• ноотроп: пирацетам
• слабое седативное: валидол

Не вошедшие в другие разделы препараты

Кишечный антисептик широкого действия, противопротозойный препарат Интетрикс.
Препарат из полисахаридов ростков картофеля, применяемый для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в период обострения — Ульцэп.

Витаминно-минеральные комплексы: Био-Макс, Компливит, Селмевит.

Не являющийся лекарственным средством эзофагопротектор Альфазокс.

Для дальнейшего чтения и просмотра. Материалы для профессионалов здравоохранения и для пациентов

Материалы для врачей

Профессионалам здравоохранения рекомендуем имеющийся на сайте GastroScan.ru в разделе «Литература» подраздел «Лекарства, БАДы, минеральные воды», содержащий в том числе публикации, посвященные терапии заболеваний органов ЖКТ различными лекарственными препаратами.

Видео для студентов медицинского университета

Лекция для студентов 3-го курса лечебного факультета ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Мельников К.Н. Средства, влияющие на ЖКТ (видео)

На сайте в разделе «Видео» имеются подразделы «Для врачей» и «Для студентов медицинских ВУЗов и ординаторов», содержащий видеозаписи докладов, лекций, вебинаров по различным направлениям гастроэнтерологии для профессионалов здравоохранения и обучающихся медицине.

Материалы для пациентов

Рекомендуем статью: В.В. Василенко. Лекарства и пищеварительный тракт.
Кроме того, на сайте GastroScan.ru имеются материалы для пациентов по различным аспектам гастроэнтерологии:

• «Советы врачей» в разделе сайта «Пациентам»
• «Популярная гастроэнтерология» в разделе «Литература»
• «Популярная гастроэнтерология» в разделе «Видео»

У всех лекарственных препаратов имеются противопоказания, побочные действия и особенности применения, необходима консультация со специалистом.

Назад в раздел

Факторы риска лекарственных поражений желудочно-кишечного тракта

1. Язвенная болезнь в анамнезе в семье или у больного, повышенная желудочная секреция желудка.
2. Возраст старше 65 лет, чаще женский пол, что может быть связано с увеличенным, но не всегда оправданным употреблением НПВП при головной боли.
3. Сочетанное применение НПВП и препаратов, действующих на свертывающую систему крови (антикоагулянты) или НПВП и гормональные препараты (глюкокортикоиды).
4. Высокие дозы НПВП или сочетание нескольких НПВП, включая низкие дозы аспирина и продолжительность приема, высок риск в первую неделю и месяц приема препарата,
5. Инфекция хеликобактер пилори. На сегодняшний день считается, что хеликобактер и НПВП являются независимыми, но значительно усиливающими друг друга факторами риска язвообразования. Перед приемом НПВП необходимо исключить хеликобактериоз желудка. Наличие хеликобактерной инфекции в 1,5 раза повышает риск поражения слизистой оболочки желудка. Применение НПВП и аспирина повышает риск образования язв в желудке и 12-перстной кишке у лиц, инфицированных H.pylori, повышает риск развития язвенного кровотечения и увеличивает его более чем в 6 раз.
6. Сочетание заболеваний сердечно-сосудистой системы и ревматических болезней.
7. Особенно высока частота тяжелых осложнений со стороны желудка, достигающая 9%, в течение 6 месяцев приема препарата у пациентов с несколькими факторами риска.
8. Поскольку риск желудочно-кишечных кровотечений прямо пропорционален дозе препарата, то для профилактики сердечно-сосудистых осложнений используются минимально достаточные дозы аспирина. При этом установлено, что прием даже 10 мг /сутки при длительном приеме может вызвать образование язвы в желудке. Считается, что нет такой дозы аспирина, которая бы давала антитромботический эффект и не была бы токсична для слизистой оболочки желудка. По данным опроса пациентов, принимающих аспирин, в России кровотечение развивалось в 1,5% случаев, образование язв в 9%, диспепсические жалобы имел примерно каждый третий пациент.

Взаимодействие лекарств и пищи

Фармакотерапия является важнейшим и неотъемлемым методом лечения большинства острых и хронических заболеваний у людей всех возрастов. Лекарственные препараты, попадая во внутреннюю среду организма, в первую очередь в желудочно-кишечный тракт, претерпевают закономерный путь своей трансформации путем контакта с биологическими жидкостями желудка и кишечника, подготавливаются к процессам их всасывания слизистой оболочкой. Пища человека в определенной степени влияет на все обозначенные механизмы подготовки лекарств к всасыванию, да и, разумеется, на само всасывание. Более того, различные компоненты пищевого рациона способны многоракурсно влиять на фармакологические свойства лекарственных препаратов, особенно на их фармакодинамику и фармакокинетику. Наиболее сложная ситуация возникает в случаях комплексной фармакотерапии, требующей для решения важнейших задач лечения конкретного заболевания одновременного использования ряда препаратов самого разнообразного химического состава. Особенно трудная для решения задача, требующая предопределить особенности взаимодействия лекарств и пищи, стоит перед лечащим врачом и диетологом в гериатрической практике.

С каждым годом в пожилом, и особенно в старческом, возрасте число болезней, связанных с предшествовавшими хронически протекающими заболеваниями, а также вызванных процессами старения, прогрессирующе увеличивается. Большинство людей старших возрастов вынуждены принимать немало лекарственных препаратов, назначаемых врачами, но также нередко стремление к хорошему самочувствию толкает их на путь самолечения, вынуждая приобретать в свободной продаже аптек необходимые, на их взгляд, лекарства.

Закономерной особенностью, наблюдаемой за процессом ведения и консультирования больных как в амбулаторной, так и стационарной клинической практике, является полипрагмазия. Лечащий врач, как правило, терапевт или представитель более узкой терапевтической специальности (кардиолог, пульмонолог, нефролог, эндокринолог и др.), нередко назначает больному необходимую программу фармакотерапии, но с учетом наличия сочетанных заболеваний, часто патогенетически мало связанных между собой, и вынужден количество основных и симптоматических препаратов увеличивать пропорционально числу выявленных болезней. Консультанты — специалисты смежных и так называемых узких клинических профилей (офтальмолог, гинеколог, аллерголог, невролог, ортопед и др.), разумеется, при необходимости вносят свою фармакологическую лепту в комплекс лечебных программ, мало, как правило, интересуясь о количестве и фармакологической сути лекарственных препаратов уже проводимого лечения.

Значимый фактор

Взаимодействие лекарств и пищи является очень важным фактором влияния на комплексное лечение больных всех возрастных категорий. Кроме того, лекарства могут влиять на прием пищи, подавляя аппетит, изменяя ощущение вкуса или запаха, снижая интенсивность саливации, раздражая желудок или вызывая тошноту. Как болезни сами по себе, так и лекарства, принимаемые для их лечения, могут ограничить выбор пищи и повлиять на хорошее питание.

Некоторые лекарства непосредственно способствуют пищевым дефицитам. Например, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), которые пациенты ревматологического профиля принимают длительно, могут вызывать кровотечение в желудочно-кишечном тракте, что ведет к дефициту железа. НПВП также, по данным ряда авторов, повышают количество фолиевой кислоты, которая выделяется в мочу.

Отрицательно влиять на всасывание фолиевой кислоты и кальция также может систематическое и длительное использование ряда антацидных препаратов (альмагеля, гевискона, маалокса, тальцида, ренни и др.). Некоторые слабительные лекарственные средства (например, минеральное масло) могут влиять на всасывание жирорастворимых витаминов D, A, K и E. Лекарства, используемые для различных фармакологических целей, могут иметь аддитивное действие. Например, некоторые слабительные и многие диуретики ведут к истощению калия в организме, но, принимаемые совместно, они могут вызвать особенно заметный и клинически манифестирующийся дефицит калия.

Проблема взаимодействия лекарств и пищи имеет несколько аспектов (Зупанец И. А. и др., 2003). Вот основные из них:

• влияние лекарств на физиологические процессы пищеварения;
• влияние компонентов пищи на терапевтическую эффективность лекарств;
• влияние компонентов пищи на токсичность лекарств;
• влияние лекарств на возникновение патологии пищеварительной системы;
• клинико-фармацевтические аспекты применения биологически активных добавок;
• компенсация лекарственными препаратами недостающих в пище физиологически активных элементов (витаминов, белков, микроэлементов и т. д.);
• медикаментозное лечение заболеваний, вызываемых пищевыми продуктами.

На наиболее важных из вышеобозначенных проблем взаимоотношения пищи и лекарственных препаратов в настоящей статье мы остановимся отдельно.

Аппетит

В первую очередь следует отметить, что немалое число лекарственных препаратов самым неблагоприятным образом влияет на аппетит и, соответственно, на потребление пищи — либо вызывая ограничения в питании, либо приводя к перееданию. Нарушения питания — очень значимый, подчас тяжелый фактор в генезе нутриционных расстройств у пациентов с самыми различными заболеваниями (см. табл. 1, 2).

Так, например, химиотерапевтические агенты, применяемые для лечения рака, обычно подавляют аппетит, либо вызывая сильную тошноту, либо притупляя или нарушая ощущение вкуса. Крайний дискомфорт, вызываемый химиотерапией, также может создавать отрицательные психологические связи с определенной пищей или продуктами питания, которые пациент потребляет во время периода лечения. Сам рак может отрицательно влиять на аппетит.

Кроме того, имеется много других лекарств, начиная от антибиотиков, противовоспалительных препаратов, применяемых при артрите, антидиабетических, психотропных и др. средств и кончая такими жизненно важными лекарствами, как сердечные гликозиды, мочегонные, гипотензивные и др., которые могут снижать аппетит, вызывая тошноту или неприятный вкус от еды. Эти побочные эффекты имеют тенденцию усугубляться у очень пожилых людей, многие системы организма которых обычно достаточно существенно нарушают свою функцию при субмаксимальных дозировках лекарств, длительном их применении, но особенно при различных композиционных медикаментозных схемах. Желудочно-кишечный тракт — одна из самых уязвимых в этом отношении систем жизнеобеспечения организма.

К сегодняшнему дню имеется немало данных, свидетельствующих, что постепенное снижение аппетита, вплоть до анорексии, прогрессирующая потеря веса и последующая физическая недостаточность, которые часто сопровождают хронические заболевания, фактически могут быть результатом лечения, а не болезни. В этой связи ярким примером является хорошо известный дигиталис, применяемый для лечения сердечной недостаточности. Тошнота, рвота и потеря аппетита являются частой реакцией на дигиталис. Важно подчеркнуть, что даже небольшие дозы препаратов наперстянки, особенно у лиц старших возрастов, лишь незначительно превышающие минимально терапевтические, не говоря уже о средне терапевтических дозах, могут существенно усиливать эти эффекты, ставя вопрос о возможности дальнейшего применения этих очень важных средств коррекции сердечной деятельности. Чтобы предотвратить потерю аппетита и связанные с этим метаболические нарушения, лечащие врачи должны тщательно контролировать дозы сердечных гликозидов и, разумеется, любых других лекарств, которые они используют в своей клинической практике, стараться индивидуализированно использовать по возможности минимально достаточные разовые и суточные дозы лекарственных средств, своевременно менять лекарства или регулировать их дозировку при возникновении каких- либо проблем.

В отличие от этого, имеется целый ряд других лекарств, включая психотропные препараты, которые стимулируют аппетит в качестве их побочного действия. Хлорпромазин (аминазин), перфеназин (этаперазин) и другие нейролептические препараты, применяемые при тяжелых формах церебральной патологии, могут даже вызвать ожирение при длительном курсе лечения. Однако некоторые исследователи отмечали, что эти вещества могут оказывать противоположное действие у людей пожилого возраста, явно снижая их интерес к пище. Литий, применяемый для лечения маниакальной депрессии и других психических состояний, также может способствовать повышению аппетита и прибавке веса, как этому могут способствовать также ингибиторы МАО и трициклические антидепрессанты. Непреодолимая тяга к сладостям отмечалась у больных, применяющих трициклициклические антидепрессанты — амитриптилин, азафен и др.

Антигистаминный препарат ципрогептадин (перитол), обладающий выраженным седативным эффектом, иногда специально прописывают для стимулирования аппетита у людей, восстанавливающихся после тяжелой истощающей болезни. Кортикостероиды, такие как преднизолон и триамцинолон, которые используются для лечения тяжелой аллергии, бронхиальной астмы, аутоиммунных заболеваний, также повышают аппетит и способствуют прибавке веса, хотя в таких случаях подобные эффекты нежелательны.

Задержка натрия и жидкости — еще один часто встречающийся побочный эффект, который хотя и не изменяет аппетит, но может привести к прибавке веса из-за избыточной жидкости. Лекарственные препараты, которые вызывают задержку жидкости, включают некоторые антигипертензивные препараты (клонидин, гуанетидин, гидралазин и метилдопа) и противовоспалительные средства (глюкокортикостероиды, нестероидные противовоспалительные препараты — бутадион, индометацин, ортофен и некоторые др.). Обычно эта проблема контролируется путем снижения потребления пищевой соли и приемом диуретиков для выведения избытка жидкости и натрия. Однако многие диуретики не только снижают содержание натрия, но и истощают запасы калия и магния в организме. Как говорилось выше, сочетание низких уровней калия с приемом препаратов наперстянки (например, дигоксина) может повысить силу лекарства вплоть до его токсичности. Поскольку и диуретики, и дигиталис обычно назначаются при сердечной недостаточности, врачи должны быть осторожны, чтобы избежать трехстороннего эффекта взаимодействия пищи с лекарствами. Одна из возможностей избежать этого — выписывать одновременно натрийуретики и калийсберегающие мочегонные, такие, например, как спиронолактон (альдактон), или амилорид (мидамор), или триамтерен (птерофен, триампур).

Перистальтика, желудочная фаза пищеварения

Компоненты пищи запускают многие физиологические механизмы органов пищеварения, и прежде всего регуляции секреторной и моторно-эвакуаторной деятельности желудочно-кишечного тракта. Жиры, например, помимо активации холекинеза, уменьшают выделение сока в желудке, снижают его перистальтику, удлиняют желудочную фазу пищеварения. Эти особенности самым неблагоприятным образом влияют на фармакокинетические свойства целого ряда лекарственных препаратов, требующих оптимально быстрого транзита в тонкую кишку: фурадонина (часто и с успехом назначающегося больным по поводу болезней мочевыделительной и билиарной систем, микробнозависимой патологии кишечника), натрия бензоата, фенилсалицилата, сульфаниламидов, противоглистных препаратов. При длительном пребывании в кислой среде частично инактивируются такие антибиотики, как бензилпенициллин, амоксициллин, эритромицин, линкомицин, олеандомицин, циклосерин, бисептол. Поэтому на время лечения обозначенными лекарственными препаратами следует редуцировать суточную жировую квоту пищевого рациона до 40–50 г.

Аналогичные физиологические эффекты сопутствуют сахару и сладостям в пище. Эти продукты, так же как жиры, замедляют эвакуацию в двенадцатиперстную кишку содержимого желудка, что приводит к задержке всасывания и, соответственно, к существенной потере терапевтической дозы большинства препаратов 5-аминосалициловой кислоты, но особенно сульфадиметоксина и сульфапиридазина. Но богатая жирами пища, благодаря своему свойству активизировать всасывательную способность тонкой кишки, может в клинической практике использоваться для лучшего усвоения, например, антикоагулянтов, многих седативных средств (особенно, седуксена), антиоксидантов и, разумеется, жирорастворимых лекарственных препаратов — витаминов А, D, Е, К.

Слабительные препараты

Так же как присутствие пищи или пищевых добавок в пищеварительном тракте может влиять на абсорбцию лекарства, присутствие лекарства также может влиять на абсорбцию питательных веществ. Чрезмерное употребление слабительных препаратов, что часто бывает в случаях хронических (привычных) запоров у пожилых людей, может служить классическим тому примером. Слабительные препараты с минеральным (вазелиновым) маслом имеют тенденцию задерживать жирорастворимые питательные вещества (витамины А, К, D и Е) и предотвращать их абсорбцию. Со временем и при непрекращающемся применении слабительных может развиться клинически заметный дефицит этих витаминов. Стимулирующие слабительные средства, такие как бисакодил (дульколакс), гутталакс и фенолфталеин (пурген), оказывают свое действие, вызывая перистальтические сокращения в пищеварительном тракте; они также могут способствовать возникновению дефицитов, ускоряя проход питательных веществ по пищеварительному тракту, не оставляя времени на нормальную абсорбцию. Для облегчения запора более безопасными и эффективными в конечном итоге могут оказаться слабительные, увеличивающие объем кишечного содержимого (пшеничные отруби, морская капуста — ламинарид, льняное семя, семя подорожника, агар-агар, препараты метилцеллюлозы — МКЦ «Анкир», мукофальк и т. п.). Пищевые волокна абсорбируют воду и формируют каловые массы, что вызывает их нормальное продвижение с сокращением мускулатуры кишечника, способствует облегчению дефекации. Более того, пищевые волокна являются пребиотиками, создающими максимально благоприятные условия для жизнеспособности и функциональной активности кишечной микрофлоры, профилактики кишечного дисбактериоза.

Следует обратить внимание, что слабительные лекарственные препараты-прокинетики, равно как и неумеренное увлечение пищевыми стимуляторами моторно-эвакуаторной деятельности кишечника (сливой и вареньем, повидлом из нее, черносливом, инжиром, курагой, финиками, концентрированными фруктовыми и овощными соками, теплыми мучными и десертными блюдами и др.), плохо совместимы с медленно всасывающимися лекарственными препаратами (например, дигоксином, некоторыми витаминными препаратами, антиангинальными средствами и др.).

Самолечение антацидами

Хотите больше новой информации по вопросам диетологии? Оформите подписку на информационно-практический журнал «Практическая диетология»!

ПОДПИСАТЬСЯ

Нередки случаи, когда больные, страдающие гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, желудочной диспепсией, сопровождающейся изжогой, отрыжкой, срыгиванием, чувством тяжести в эпигастрии, для купирования неприятных симптомов гастродуоденальной патологии вместо лечения под руководством гастроэнтеролога имеют тенденцию необоснованно полагаться на антациды, уменьшающие (разумеется, на короткое время) эти проявления болезни. Большие количества содержащих магний и алюминий антацидов, таких как маалокс, гевискон, альмагель, ренни и др., могут истощать запасы фосфора в организме — минерала, играющего важную роль в обмене веществ в костной ткани и в тканях зубов. Поскольку лица старших возрастов, особенно женщины, уже подвержены риску развития остеопороза, злоупотребление антацидами и, как следствие, дефицит фосфора могут быть серьезной проблемой в этой возрастной группе.

«Домашние» лекарства

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — аспирин, найз, ибупрофен, диклофенак, пироксекам, напроксен и др., а также комбинированные лекарственные средства с НПВП в своем составе — артротек, цитрамон, алка-зельтцер, баралгин и др. — широко используются в терапевтической практике, а благодаря телевизионной рекламе и свободной их продаже в аптечной сети рассматриваются населением сегодня как «домашние» лекарства.

НПВП могут вызывать пищевые недостаточности при их регулярном приеме в больших дозах. Высокие дозы, прописываемые при артрите, а также использующиеся больными самостоятельно как жаропонижающее и, самое главное, болеутоляющее средство при радикулитах, миозитах, других вызывающих боль процессах, при приеме внутрь раздражают слизистую оболочку желудка и могут вызвать так называемую НПВП-гастропатию, сопровождающуюся гастритом, микроскопическим желудочным кровотечением (продолжительная потеря железа обусловливает в данном случае железодефицитную форму постгеморрагической анемии). Для предотвращения раздражения желудка лучше применять покрытые оболочкой препараты аспирина (при условии что оболочка растворяется в желудке) или принимать лекарство во время еды, или после приема пищи, или с водой в качестве буфера.

Длительный прием аспирина может также привести к дефициту фолиевой кислоты и витамина С. Пациентам, особенно пожилым людям, принимающим длительное время аспирин, другие НПВП, также рекомендуется диета с богатым содержанием железа (находится в печени, мясе, морепродуктах, бобовых, цельном зерне, обогащенном хлебе и продуктах из зерновых) и витамина С (цитрусовые фрукты и соки из них, дыня, картофель, цветная капуста и темнолиственные овощи).

Многие другие лекарства могут влиять на абсорбцию специфических витаминов и минеральных веществ. Важно отметить, что набор пищевых продуктов, сформулированный на основе принципов рационального питания, содержит достаточные количества большинства питательных веществ, чтобы преодолеть эти неуловимые и часто временные эффекты. Однако когда определенные лекарства принимают в течение длительного периода времени или когда пищевой статус человека уже скомпрометирован хроническим заболеванием, могут возникнуть потенциально опасные дефициты. Например, у людей с воспалительным заболеванием кишечника может быть дефицит фолиевой кислоты. Сульфасалазин, который все еще нередко прописывают больным для лечения язвенного колита и болезни Крона, усиливает этот дефицит, влияя на абсорбцию фолиевой кислоты. Поэтому для людей, страдающих этим нарушением, важно включать в свой рацион различные богатые фолатом продукты (печень, зелень петрушки, шпинат, салат, фасоль, крупы, творог, яичные желтки и др.) или принимать специальные биологически активные пищевые добавки, обогащенные фолатом.

Гормональная терапия

Женщины разных возрастов, принимающие гормональную заместительную терапию, особенно после резекции матки, яичников, могут также столкнуться с пищевыми проблемами. Например, эти лекарства могут в некоторой степени влиять на абсорбцию витамина В6 и фолиевой кислоты в тонкой кишке. Если не учитывать отмеченных особенностей влияния лекарств на усвоение витаминов в кишечнике, при многолетней заместительной гормональной терапии может возникнуть гиповитаминоз. Пищевой рацион пожилых женщин в обозначенных клинических случаях непременно должен включать продуктовые источники витамина В6 и фолиевой кислоты. Пищевые продукты с высоким содержанием витамина В6 — это мясо, рыба, орехи, морковь, бананы, птица, авокадо и зеленолиственные овощи.

Гиполипидемические препараты

При нынешней высокой частоте заболевания атеросклерозом и широкой озабоченности населения России повышенным содержанием холестерина в организме лекарственные препараты, понижающие содержание холестерина, применяются значительно больше, чем раньше.

Гиполипидемические препараты могут влиять на абсорбцию жира и некоторых других питательных веществ. Особенно это касается таких пероральных лекарственных средств, как холестирамин (квестран) и метамуцил, обладающих высокой сорбционной способностью по отношению к холестерину пищи. Имеются данные, согласно которым, длительное применение этих лекарств может привести к дефициту жирорастворимых витаминов (витаминов А, D и Е), так же как и к дефициту витамина К. Однако другое понижающее содержание холестерина лекарственное средство — ловастатин (кардиостатин, медостатин) — должно применяться во время еды для увеличения до максимума своих абсорбционных свойств и, таким образом, как энтеросорбент является более эффективным.

Длительный прием медикаментов

Даже в небольших дозировках длительные воздействия лекарств, особенно у пожилых людей, могут привести к различным пищевым дефицитам.

Прием некоторых препаратов может нарушать всасывание из кишечника питательных веществ. Так, группа слабительных средств уменьшает всасывание всех питательных веществ и одновременно нарушает водно-солевой баланс в организме. Левомицетин ухудшает усвоение белков; большие дозы этого антибиотика, принимаемые на фоне полуголодной диеты, могут спровоцировать развитие апластической анемии. Антибиотик неомицин уменьшает всасывание каротина, аминокислот, жиров, железа, жирорастворимых витаминов, глюкозы.

Препараты, применяющиеся в неврологической и психиатрической практике

Большой проблемой фармакотерапии у больных различных клинических профилей является гепатотропность некоторых современных средств лекарственного лечения. Так, ряд лекарственных препаратов, применяющихся в неврологической и психиатрической практике, может существенно влиять на сложные ферментативные системы в печени, которые в значительной степени контролируют многие метаболические процессы. Например, такие противосудорожные препараты, как дифенин и фенобарбитал, прописываемые людям, страдающим судорожным синдромом, в том числе эпилепсией, могут изменять микросомальную метаболизирующую систему печени таким образом, что может возникнуть недостаток в организме витамина D. Поскольку витамин D регулирует поглощение кальция в костях дефицит может способствовать возникновению костных нарушений, таких как остеомаляция и остеопороз. Имеются доказательства того, что эти лекарства могут изменять метаболизм фолиевой кислоты, частично из-за структурного сходства с молекулой фолиевой кислоты. Метаболизм фолиевой кислоты может нарушаться также иммуносупрессором метотрексатом, применяющимся для лечения ряда аутоиммунных заболеваний, например тяжелого ревматоидного артрита, язвенного колита, болезни Крона и др., противомалярийным препаратом пириметамином (хлоридином) и калийсберегающим диуретиком триамтереном (птерофеном). Все эти три лекарственных средства имеют структурное сходство с фолиевой кислотой и, следовательно, могут влиять на метаболизм фолиевой кислоты.

Проведенные исследования

В исследовании B. Dedt et al. (2007), включавшем 153 человека в возрасте от 65 до 93 лет с различными хроническими заболеваниями, было установлено, что у 23 % были признаки раннего отрицательного баланса в отношении витамина В1, у 19 % в отношении пиридоксина (витамина В6) и у 11 % — в отношении рибофлавина (витамина В2). В другом исследовании, с участием 348 пожилых людей, находившихся на различных фармакологических схемах лечения, было показано, что почти у половины всех обследованных субъектов был ранний отрицательный баланс витамина С, фолиевой кислоты и витамина А. Хотя у исследователей не было очевидных доказательств того, что взаимодействие лекарств с пищей было непосредственно ответственно за этот отрицательный баланс или что развились клинические дефициты этих витаминов, они считали, что именно взаимодействие лекарств с пищей играло значительную отрицательную роль.

Результаты многочисленных научных исследований, посвященных особенностям влияния лекарственных препаратов на функциональное состояние пищеварительной системы, суммированы B. Mehl (1990, 1999, 2008) и представлены с изменениями в табл. 1, 2.

Таблица 1. Примеры лекарственных средств, влияющих на пищеварение. Часть 1

Таблица 2. Примеры лекарственных средств, влияющих на пищеварение. Часть 2

НПВП-гастропатия и язвенная болезнь

В 1986 году был предложен термин «НПВП-гастропатия», чтобы отличить поражение слизистой оболочки желудка, возникшее при длительном употреблении НПВП, от классической язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.

В отличие от язвенной болезни, НПВП-гастропатия чаще поражает желудок, а не 12-перстную кишку, чаще возникает у пожилых, чем у молодых людей. Кроме того, поражение НПВП препаратами может вызывать серьезные, подчас смертельные осложнения со стороны слизистой оболочки желудка – перфорации язв (разрывы язвы) и кровотечения.

Исследования последних лет показали, что эрозивно — язвенные поражения желудка и 12-перстной кишки отмечаются по разным данным у 20-40% пациентов, регулярно принимающих НПВП. Осложнения НПВП-гастропатии (кровотечения, перфорации язв и их сочетание) по данным американским исследователей составляет 70 000 случаев в год, причем примерно каждый десятый с развившимися осложнениями погибает. Даже прием небольших профилактических доз аспирина (при ишемической болезни сердца) значительно увеличивает число язвенных кровотечений. Так, в Великобритании они составляют около 3500 случаев в год.

Многочисленные исследования доказали отсутствие существенных различий токсического действия на клетки слизистой оболочки желудка,12-перстной кишки и кишечника. Неважно, каким способом препарат поступил в организм человека – через рот, внутримышечно или в виде свечей через прямую кишку. Основное ульцерогенное действие НПВП определяется их системным воздействием, проявляющимся после всасывания в кровь.

Особенности клинических проявлений лекарственного поражения желудка

Перед приемом НПВП особенно длительного приема целесообразно пройти обследование:

• определить кислотности желудочного сока,
• сделать ЭГДС,
• исключить инфицированность хеликобактерной инфекцией,
• изучить анамнез,
• проанализировать возможные факторы риска поражения желудка, а также сердечно-сосудистой системы (при применении современных селективных средств НПВП).

Следует обратить внимание на особенности клинических проявлений лекарственного поражения слизистой желудка. В большинстве случаев у пациентов отсутствуют какие-либо жалобы, в тоже время у 40% возникают диспепсические проявления – тяжесть в подложечной области, изжога, отрыжка, тошнота, вздутие живота. Эти клинические проявления не являются характерными для лекарственного поражения и не могут рассматриваться как надежные критерии эрозивно-язвенного поражения слизистой оболочки. Тем более, что эти проявления не совпадают со степенью поражения желудка по данным эндоскопического исследования.

При гастродуоденоскопии выявляются изменения слизистой желудка разной степени тяжести от отечности и покраснения до формирования кровоизлияний (петехий), эрозий и язв, которые обнаруживаются у 30-50% пациентов. У ряда пациентов имеется клинический набор всех диспепсических нарушений, а при ГДС выявляются минимальные изменения слизистой оболочки. Напротив, при бессимптомном течении лекарственного поражения при ГДС выявляются множественные эрозии и язвы желудка и луковицы 12-перстной кишки, возникает риск развития осложнений (кровотечение).

Таким образом, по данным ГДС 40% людей, получающих НПВП, с эрозивно-язвенными поражениями верхних отделов ЖКТ не предъявляют жалоб со стороны желудка и, наоборот, до 50% пациентов с диспепсическими жалобами имеют нормальную слизистую оболочку без признаков местного воспаления и морфологических критериев гастрита.

«Расстройства» желудка бывают практически у всех

Не у всех бывают боли в суставах, головная боль или повышенное давление, но с проблемами ЖКТ сталкивались почти все. Люди едят не один раз в день и от того, сколько, что именно, в каком сочетании и в какой ситуации это происходит, зависит и самочувствие, и работоспособность. Не только еда влияет на работу органов пищеварения, но и многое другое, как пример — прием антибиотиков или сильные эмоции, когда пропадает аппетит.

Почему так — принято есть по любому поводу: свадьба и похороны, счастье и грусть, встреча и прощание — всё сводится к совместному принятию пищи. Не всегда всё, что хочется съесть, безболезненно умещается в объем желудка. А если умещается, оказывается некачественным или слишком острым, жирным, сладким или грубым. Поэтому люди то ферменты принимают, то спазмолитики.

Кажется, что ничего плохого не случится, если один раз принять лекарство, но, чаще всего, однократным приемом не ограничиваются и ждут, что всё же пройдет само. Человеку трудно поверить, что с ним что-то может случиться, кажется, что случиться может что угодно, но только с другими людьми.

Современные НПВП

В зависимости от угнетения ферментов, образующих простагландины, различают селективный НПВП — ингибитор ЦОГ-1 — низкие дозы аспирина, неселективный ингибитор, угнетающий ЦОГ-1 и ЦОГ-2, наиболее часто применяемыми препаратами являются – диклофенак (вольтарен), индометацин, ибупрофен, кетопрофен и др. и селективные НПВП по отношению к ферменту ЦОГ-2 , синтезирующему простагландины – целекоксиб, рофекоксиб и др. Развитие побочных эффектов НПВП связано с одновременным угнетением физиологического фермента ЦОГ-1.

Растет популярность препаратов НПВП в связи с ростом заболеваний, сопровождающихся болью, необходимостью длительного или постоянного приема препаратов и их безрецептурным отпуском в аптеках. Важно знать факторы риска побочных действий НПВП при их назначении.