Алкогольная интоксикация печени: симптомы, лечение

Главная > Статьи > Восстановление печени после отравления

Лечить отравления принято до исчезновения таких симптомов, как тошнота, диарея и головокружение. В редких случаях пациенты вспоминают о последующей нормализации водно-электролитного баланса, и очистке печени, а ведь именно печень получает больше всего повреждений, поскольку является фильтром организма, обеспечивая обезвреживание попавших в него токсинов и ядов. Поэтому самой большой проблемой при лечении отравлений остается интоксикация печени. Симптомы, лечение, профилактика отравления печени не являются общеизвестными и часто для очищения пациенты прибегают к народным средствам, лишь ухудшая свое состояние.

Содержание:

Этиология.
Патогенетические механизмы интоксикации печени.
Клиническая картина алкогольной интоксикации печени: 3.1. Стеатоз. 3.2. Алкогольный гепатит. 3.3. Цирроз.
Диагностика.
Принципы лечения: 5.1. Коррекция питания. 5.2. Медикаментозное лечение.

Под алкогольной интоксикацией печени подразумевают последовательное развитие или сочетание нескольких заболеваний: стеатоза (жировой дистрофии), гепатита и цирроза. При этом патология может протекать бессимптомно (или со «смазанной», неспецифической клинической картиной) вплоть до развития необратимых изменений. По данным ВОЗ, алкогольное отравление печени является самым распространенным заболеванием в гепатологии.

Воздействие алкоголя на печень

После попадания в желудок, этанол проникает в кровоток, затем в гепатобилиарную систему, где происходит распад и нейтрализация. Для переработки синтезируется масса ферментов, которые преобразуют спирт в простые соединения — воду и углекислый газ. Промежуточным продуктом распада является ацетальдегид — токсичное вещество. Печень здорового человека быстро выводит продукты метаболизма. Изношенный орган больного алкоголизмом при систематическом употреблении спиртного не справляется, замедляя вывод метаболитов и задерживая часть токсинов в тканях. Следствие — наступление ацетальдегидной интоксикации, требующей применения инфузионных вливаний детоксицирующих препаратов.
Алкогольное отравление печени может появиться не только у закоренелых алкоголиков. Любой человек, принявший спиртное в большом количестве, подвержен токсическому влиянию. К группе риска относят:

подростков и молодежь, возрастом до 21 года;
женщин, их железа наиболее уязвима для спиртного;
имеющих хронические сердечнососудистые патологии, болезни щитовидной железы, желудочно-кишечного тракта, аутоиммунные заболевания, гепатиты в анамнезе;
людей с избыточной массой тела, а также, страдающих сахарным диабетом;
пациентов, принимающих по показаниям лекарственные препараты — противовоспалительные средства, обезболивающие, гормоны, противодиабетические.

По статистике, более чем 40% людей, после распития спиртного, страдают интоксикацией. У 78% зависимых, развивается цирроз, у 14% гепатоцеллюлярная карцинома или рак печени.

Этиология

Самая очевидная причина развития — многолетнее злоупотребление спиртными напитками. При этом значение имеет не только количество алкоголя, но и частота эпизодов выпивки, конкретный вид горячительных напитков. Для большинства людей критическая доза этанола — 80–160 г в сутки в течение 10–20 лет регулярного пьянства.

Но у женщин болезнь развивается при употреблении гораздо меньших доз спиртного (20–40 г в день) и за более короткий период. Это объясняется меньшим количеством участвующих в расщеплении этанола ферментов. И если терапия начата слишком поздно, у 50% женщин патология прогрессирует вплоть до и гепатоцеллюлярной карциномы даже при условии избавления от зависимости.

По мнению специалистов, разовые алкогольные эксцессы (даже при значительном злоупотреблении выпивкой) более безопасны, так как редкий прием спиртного дает печени возможность «восстановиться», чего нельзя сказать о ежедневном пьянстве.

Кроме того, риск алкогольного токсикоза печени повышен при:

генетических особенностях, из-за которых нарушаются механизмы выработки ферментов, которые влияют на метаболизм спирта;
избыточном весе, что провоцирует накопление висцерального жира;
сопутствующих вирусных и инфекционных заболеваниях печени;
приеме гепатотропных лекарственных препаратов (противогрибковые средства, антибиотики, иммунодепрессанты), противоязвенных медикаментов, которые снижают активность алкогольдегидрогеназы;
аутоиммунных болезнях.

Восстановление печени после отравления: основные рекомендации

Как восстановить печень после отравления? Один из основных методов – специальная диета. Метод простой, эффективный и позволяет действительно справиться с большинством последствий отравления. Необходимо на период восстановления клеток печени исключить из меню:

избыточно жирную пищу;
острые блюда и приправы;
соленья и маринады;
копчености, особенно приготовленные с применением «жидкого дыма»;
консервы, даже домашние;
майонез, горчицу, кетчуп;
жареные блюда лучше заменить запеченными или паровыми.

При этом следует включить в ежедневный рацион продукты, полезные для печени:

крольчатину, индейку;
сливочное и растительное масло (в умеренных количествах);
молокопродукты;
крупы;
горох, чечевицу, фасоль, нут;
фрукты, овощи;
рыбу нежирных сортов.

Среди советов, как лечить интоксикацию печени, если риск повторного отравления высок (работники вредных производств, жители экологически неблагоприятных районов, люди с хроническими болезнями печени), есть важный пункт: ежедневное употребление молока и молочных продуктов. Даже соблюдение только этого правила снизит риски повторной интоксикации. Также желательно ограничить любые другие источники отравляющих веществ – отказаться от курения, алкоголя, больше времени проводить на свежем воздухе, даже если для этого придется поехать несколько кварталов. Стоит избегать фастфуда, а так же разнообразных полуфабрикатов.

Огромное значение, помимо правильного питания, имеет курсовой прием гепатопротекторов. Эти препараты, задача которых заключается в нормализации деятельности печени, могут быть разными по своему составу, происхождению, формуле действующего вещества, однако все их объединяет благотворное действие на ткань печени. Например, Легалон — гепатопротектор на основе силимарина из плодов расторопши пятнистой, оказывает антиоксидантный эффект, помогает восстановить клетки печени, нормализовать течение в них биохимических процессов. Уникальная система очистки силимарина позволяет достичь максимальной биодоступности этого вещества, что выгодно отличает данный препарат от остальных растительных гепатопротекторов. Его можно принимать детям начиная с 12 лет.

Патогенетические механизмы интоксикации печени

Основной метаболит этилового спирта, ацетальдегид сам по себе оказывает повреждающее действие на гепатоциты. Это соединение вызывает:

повреждение мембран клеток и, соответственно, их некроз;
увеличение синтеза триглицеридов и их отложение в гепатоцитах;
нарушение синтеза сывороточного альбумина (этот белок определяет коллоидно-осмотическое давление крови);
нарушение фильтрационной функции печени;
стимуляция процессов перекисного окисления липидов.

На месте поврежденных гепатоцитов формируются очаги соединительной ткани. Это приводит к ухудшению кровоснабжения клеток печени, прогрессированию воспалительной реакции, активизации процессов канцерогенеза. Установлено, что одна из самых опасных форм онкологических заболеваний, гепатоцеллюлярная карцинома, в подавляющем большинстве случаев развивается на фоне прогрессирующего цирроза.

Распространенные последствия

Регулярное потребление спиртосодержащих напитков, независимо от крепости, наносит вред всему организму. Самое страшное последствие — хроническое отравление. Распространенные осложнения потребления алкоголя.

Стеатоз или жировая дистрофия
—первая фаза проявления изменений структур, диагностируемая у 90% алкоголиков. Поддается излечению, при условии воздержания от алкоголя функции органа восстанавливаются полностью.
Гепатоз
— следствие постоянного воздействия этанола приводящего к нарушению жирового обмена, что способствует возникновению дистрофических изменений. Это вызывает перерождение тканей — частицы жира вытесняют ядра здоровых клеток, постепенно замещая их соединительной фиброзной тканью. Болезнь диагностируют у 95% людей, склонных к чрезмерной выпивке.
Алкогольный гепатит развивается на фоне гепатоза
— совокупность дегенеративных и воспалительных процессов под воздействием поступления больших доз спирта. Диагностируют в каждом пятом случае. Без своевременного медицинского вмешательства, болезнь переходит в цирроз.
Цирроз — разрушение гепатоцитов,
прекращению процесса детоксикации, токсины свободно циркулируют по крови, вызывая развитие печеночной энцефалопатии, поражая клетки головного мозга. Протекает быстро, от первых симптомов недостаточности до терминальной стадии проходит несколько лет. На последней стадии у более половины больных смерть наступает в течение полугода.

Клиническая картина алкогольной интоксикации печени

Симптомы заболевания зависят от его стадии и конкретной формы.

Стеатоз

Наиболее часто встречающееся (диагностируется почти у 90% людей, злоупотребляющих алкоголем) проявление патологии. Признаки жировой дистрофии неспецифичны, поэтому большинство пациентов попросту не обращает на них внимания. Отмечают:

снижение аппетита;
дискомфорт (незначительная боль, тяжесть) в области правого подреберья;
метеоризм;
расстройства стула (преимущественно, диарея);
быстрая утомляемость, общее недомогание;
ухудшение самочувствия после переедания, употребления жирной, жареной пищи.

Желтуха и другие, характерные для поражения печени симптомы, появляются крайне редко (менее, чем у 10% пациентов с диагностированным стеатозом).

Алкогольный гепатит

Может протекать в острой или хронической форме. Острый является наиболее тяжелой разновидностью алкогольной интоксикации печени, обычно развивается после затяжного алкогольного эксцесса на фоне стеатоза, компенсированного цирроза, фиброза.

Выделяют несколько типов острого алкогольного гепатита:

Желтушный. Сопровождается тошнотой, отсутствием аппетита, рвотой, выраженными нарушениями пищеварения. Характерна желтушная окраска кожных покровов, белков глаз на фоне сильной лихорадки, аритмии. Усиливаются соматические симптомы алкоголизма (тремор, полинейропатия, чрезмерное возбуждение или наоборот, заторможенность).
Холестатический. Типична выраженная желтуха с сильным кожным зудом, повышением температуры, резким снижением массы тела. Из-за спазма желчевыводящих путей, изменения концентрации билирубина моча приобретает темно-коричневый оттенок, а кал обесцвечивается.
Фульминантный. Наиболее неблагоприятный вариант, возникает при массивном некрозе гепатоцитов. Манифестирует лихорадкой, исчезновением аппетита. Патология прогрессирует очень быстро. Иногда даже при своевременной медицинской помощи не исключен геморрагический синдром, энцефалопатия, острая почечная недостаточность, отек мозга и летальный исход.

Хроническая форма характеризуется не столь выраженной клинической картиной. Типичны:

разнообразные расстройства пищеварения;
умеренный болевой синдром в области живота;
периодически возникающая желтуха (один из предикторов неблагоприятного прогноза развития недуга);
слабость, непереносимость физических нагрузок, сонливость.

Гепатит опасен осложнениями, так как из-за нарушения фильтрационной функции печени снижается общий иммунитет, соответственно, повышается риск инфицирования туберкулезом, ВИЧ и т.д. Нередко на фоне поражения гепатобилиарной системы диагностируют кардиомиопатии, панкреатит, пиелонефрит.

Цирроз

По симптоматике начальная стадия цирроза мало отличается от хронического гепатита. Но желтуха приобретает уже постоянный характер, больной истощен на фоне анорексии и резкого похудения. По мере прогрессирования болезни появляются следующие признаки:

характерная сосудистая сетка на коже носа;
сосудистые «звездочки» на теле;
периодические эпизоды повышения температуры, озноба;
повторяющиеся носовые кровотечения.

Техника безопасности: чего не стоит делать

Восстанавливая печень после отравления, стоит придерживаться принципа «не навреди», особенно, если дело касается сочетания методик классической, народной и восточной медицины. Известный факт: многие снадобья, безвредные сами по себе, вступают в реакцию с лекарственными препаратами и образуют опасные сочетания. Именно поэтому при домашнем лечении необходимо предварительно побеседовать с врачом и уточнить, какие народные средства безопасны, а каких лучше избегать. Если врач назначит подробную схему лечения с применением и народных, и классических лекарств, необходимо следовать ей очень строго, выдерживая временные интервалы. Только тогда восстановление печени после отравления медикаментами, грибами или бактериями будет успешной.

Прежде, чем начинать прием желчегонных сборов и травяных настоев для печени, необходимо запомнить, что:

нельзя игнорировать любое ухудшение самочувствия. Внезапное головокружение, дрожь в руках или коленях требуют обращения к врачу;
нельзя отказываться от госпитализации, если врачи скорой помощи настаивают. Риск умереть при отказе возрастает многократно;
нельзя, придерживаясь строгой диеты, употреблять алкоголь;
нельзя забывать о других хронических заболеваниях, в том числе, требующих определенного типа питания;
нельзя самостоятельно объединять несколько методик лечения.

Как же, в таком случае, лечить интоксикацию печени на дому? С максимальной заботой о себе. Необходимо в обязательном порядке:

хорошо спать;
питаться регулярно;
обеспечивать себе небольшие физические нагрузки;
избегать стрессов;
стараться ежедневно заниматься тем, что приносит удовольствие;
принимать гепатопротекторы;
периодически посещать врача.

Поскольку клетки печени способны эффективно регенерировать, обеспечение условий для самостоятельного выздоровления организма – первоочередная задача. Хорошее питание, здоровый сон, препараты-гепатопротекторы стимулируют естественные процессы, помогая восстанавливать печень после серьезных отравлений.

Диагностика

Помимо стандартных общеклинических анализов, в обязательном порядке назначают:

биохимию крови;
печеночные пробы;
коагулограмму;
анализ на определение уровня электролитов в крови;
исследования для выявления основных маркеров гепатотропных вирусов, ВИЧ;
иммунограмму для оценки функций иммунитета и возможных сопутствующих аутоиммунных заболеваний;
анализ для определения показателей липидного, белкового обмена;
анализ на уровень глюкозы в крови.

Также при интоксикации печени показаны:

УЗИ (обычно выявляют гепатомегалию, спленомегалию, характерные изменения эхоструктуры);
допплерографию для оценки кровотока в воротной и селезеночной вене;
гастроскопия;
эластрография (неинвазивная методика диагностики цирроза);
КТ или МРТ;
биопсия (при подозрении на гепатоцеллюлярную карциному).

Лекарственные поражения печени: диагностика, лечение

В последние годы существенно возросло значение лекарственных поражений печени (ЛПП), с этой проблемой сталкиваются врачи всех специальностей. Сложность диагностики ЛПП заключается в том, что клинико-лабораторные проявления и гистологические признаки могут «симулировать» другие заболевания печени или накладываться на уже имеющиеся вирусные и/или алкогольные повреждения печени. В то же время ЛПП необходимо диагностировать в более ранние сроки, т. к. продолжающийся прием лекарственных препаратов способен многократно усилить тяжесть клинических проявлений и существенно повлиять на исход заболевания в целом. По мнению А.О. Буеверова [1], «истинная распространенность лекарственных поражений печени остается и, по-видимому, останется неизвестной, однако можно констатировать, что в клинической практике данный диагноз формулируется неоправданно редко. Это обусловлено несколькими факторами, среди которых наиболее важное значение имеют: 1) нежелание пациента сообщать о приеме некоторых препаратов (антидепрессантов, нейролептиков и др.); 2) нежелание врачей документировать ятрогенные заболевания. Общие факторы, предрасполагающие к появлению ЛПП, следующие: 1) назначение лекарственных средств в высоких дозах; 2) дозирование препарата без учета индивидуальных особенностей больного; 3) длительное лечение; 4) полипрагмазия; 5) заболевания печени любой этиологии; 6) фоновые системные заболевания (особенно заболевания почек). Zimmerman в 1978 г. предложил относить вещества, вызывающие поражение печени, к одной из 2-х групп: 1) облигатные гепатотоксиканты и 2) повреждающие орган лишь у чувствительных индивидов (идиосинкразические) [2]. Облигатные гепатотоксиканты вызывают предсказуемый дозозависимый эффект, как правило, воспроизводимый в опытах на экспериментальных животных. У небольшой части людей лекарственные вещества, не проявляющие свойства гепатотоксикантов в эксперименте, тем не менее вызывают поражения печени. В основе явления лежат генетически детерминированные особенности метаболизма ксенобиотиков и иные причины повышенной восприимчивости организма к лекарственному веществу. Этот вид патологии не воспроизводится в эксперименте и не носит дозозависимый характер. Критерии, позволяющие различить эти формы, представлены в таблице 1. Но на практике четко провести различия между прямой гепатотоксичностью и идиосинкразией удается не всегда. Более того, у восприимчивых больных некоторые лекарственные соединения, которые прежде причисляли к аллергенам, по-видимому, непосредственно повреждают мембраны гепатоцитов через промежуточные токсические метаболиты.

Токсическое вещество может непосредственно воздействовать на структуру гепатоцита (метаболит парацетамола – N-ацетил-р-бензохинон) и/или оказывать опосредованное влияние на специфические метаболические реакции (например, торможение синтеза белка при применении цитостатических антибиотиков). Большинство прямых гепатотоксикантов вызывают дозозависимый некроз печени, часто при наличии влияний на другие органы (почки). Классическим препаратом с облигатным гепатотоксическим действием является парацетамол. Основу токсического действия лекарственных веществ на печень составляют повреждения гепатоцитов. Механизмы, лежащие в основе гепатоцитотоксического действия лекарственных веществ (табл. 2), тесно связаны между собой, часто утяжеляют действие друг друга по типу «порочного круга».

Спектр клинических проявлений заболеваний печени, вызванных лекарствами, может быть чрезвычайно разнообразным, однако наиболее часто встречаются острые поражения по типу гепатита (приблизительно в 80% случаев). Хроническое ЛПП может быть самостоятельным заболеванием (например, при многолетнем приеме метилдофы), но обычно развивается как исход острого патологического процесса (при длительном поступлении лекарств или их комбинации). Тяжесть течения лекарственно-индуцированных заболеваний печени варьирует от бессимптомного повышения уровня трансаминаз до развития фульминантной печеночной недостаточности (ФПН). Помимо симптомов, характерных для заболеваний печени (желтуха, кожный зуд, «печеночные знаки», кровоточивость, увеличение печени и болезненность при ее пальпации), часто наблюдаются проявления общего характера (тошнота, абдоминальный дискомфорт, снижение аппетита, общая слабость, понижение трудоспособности). Хотя возможно развитие острой печеночной недостаточности, тем не менее в большинстве случаев лекарственные реакции – транзиторные и разрешаются самопроизвольно. Латентный период при использовании гепатотоксичных дозозависимых препаратов, как правило, короткий (патологические проявления развиваются в пределах 48 ч от начала приема). В зависимости от степени повышения уровней аланинаминотрансферазы (АЛТ) и щелочной фосфатазы (ЩФ) острое повреждение печени классифицируют как гепатоцеллюлярное (цитолитическое), холестатическое или смешанное, сочетающее признаки холестаза и цитолиза (табл. 3).

Чаще, в 2/3 случаев, встречается гепатоцеллюлярный тип повреждения. Повышение активности АЛТ до 5 раз по сравнению с верхней границей нормы рассматривается как умеренная гиперферментемия; в 6–10 раз – как гиперферментемия средней степени, более чем в 10 раз – как высокая. При лекарственно-индуцированных заболеваниях печени повышение уровня АЛТ является наиболее чувствительным тестом ранней диагностики. При митохондриальных гепатоцитопатиях значительно повышается активность аспартатаминотрансферазы (АСТ). В зависимости от основного типа поражения печени клинические симптомы и изменения биохимических показателей могут варьировать в широких пределах. Острый лекарственный гепатит разной степени тяжести

, пожалуй, представляет собой наиболее часто встречающееся повреждение печени, вызванное лекарственными средствами. Как правило, он обусловлен реакциями идиосинкразии, риск развития лекарственного гепатита повышается при длительном и многократном применении препарата. В клинической картине в продромальном периоде преобладают диспепсические нарушения, астенический, аллергический синдромы. С развитием желтушного периода отмечаются потемнение мочи и осветление кала, выявляются увеличение и болезненность печени. Повышение аминотрансферазной активности и уровня ЩФ находится в прямой зависимости от цитолиза и распространения некроза печени. Увеличивается уровень γ-глобулинов в сыворотке. При отмене лекарственного препарата регресс клинической симптоматики происходит достаточно быстро. В ряде случаев лекарственный гепатит несет опасность ФПН, смертность при которой может достигать 70%. Острый лекарственный гепатит описан при назначении противотуберкулезных агентов (в особенности изониазида), аминогликозидов (стрептомицин, амикацин, рифампицин), гипотензивных препаратов (метилдофа, атенолол, метопролол, лабетолол, ацебутолол, эналаприл, верапамил), противогрибковых средств (кетоконазол, флуконазол), антиандрогенных препаратов (флутамид), такрина (обратимый ингибитор холинэстеразы, применяемый при болезни Альцгеймера), клоназепама (противосудорожное средство) [3, 4].
Стеатогепатит
. Кортикостероиды, тамоксифен и эстрогены могут выступать в качестве «пусковых» факторов стеатогепатита у предрасположенных лиц, например, больных диабетом, ожирением центрального происхождения или гипертриглицеридемией. Лекарственно-индуцированный стеатогепатит обычно развивается на фоне длительной фармакотерапии (более 6 мес.) и, по-видимому, связан с кумуляцией препаратов. Острые жировые изменения печени могут вызывать тетрациклины, НПВС, а также кортикостероиды, вальпроевая кислота и противоопухолевые препараты. Особенностью стеатогепатита, вызванного некоторыми лекарственными средствами, является его продолжающееся прогрессирование после отмены препарата.
Хронический лекарственный гепатит
могут вызывать также повторные назначения нитрофуранов при рецидивирующей мочевой инфекции, клометацин, фенофибрат (гиполипидемическое средство), изониазид (туберкулостатик), папаверин, миноциклин (антибиотик группы тетрациклинов) и дантролен (мышечный релаксант, применяется для устранения мышечных спазмов при церебральном параличе, рассеянном склерозе и травмах спинного мозга). Хронический лекарственный гепатит чаще развивается у лиц, хронически употребляющих алкоголь.
Острый холестаз
описан при применении препаратов разных фармакологических групп, в т. ч. эстрогенов, анаболических стероидов, тамоксифена, нейролептиков (хлорпромазин), статинов, антибиотиков (эритромицин, оксипенициллины, фторхинолоны, амоксициллин/клавуланат), антиагрегантов (тиклопидин), антигистаминных (терфенадин) и противогрибковых средств (тербинафин), НПВП (нимесулид, ибупрофен), гипотензивных (ирберсартан) и антиаритмических препаратов (пропафенон) и др. Изолированный гепатоцеллюлярный холестаз чаще наблюдается при применении половых гормонов и анаболических стероидов. Лекарственно-индуцированная холангиопатия (холестаз в мелких или междолевых протоках) может протекать остро и саморазрешаться после отмены препарата или, напротив, принимать затяжное течение, приводя к дуктопении, а иногда и билиарному циррозу.

Диагностика лекарственных поражений печени

Ранняя диагностика ЛПП представляет особую важность из-за высокого риска прогрессирования заболевания без отмены препарата. Возможность поражений такого рода учитывается при нарушении функции печени у пациентов, принимающих различные лекарственные препараты и препараты альтернативной медицины. В связи с большим количеством малосимптомных лекарственно-ассоциированных заболеваний печени у больных, получающих гепатотоксичные лекарственные препараты, и при полипрагмазии целесообразно регулярно (не реже 1 р./2 нед., а при длительной терапии – 1 р./мес.) определять активность аминотрансфераз, ЩФ и уровень билирубина в сыворотке крови. Если активность трансаминаз повышена более чем в 3 раза, препарат отменяют. Альтернативой отмены препарата, а также при необходимости продолжения лечения гепатотоксичным препаратом, является снижение дозы гепатотоксиканта с приемом перорального гепатопротектора. Препаратом выбора в такой ситуации являются лекарства на основе силимарина (Легалон). Показание к немедленной отмене препарата – появление у больного лихорадки, сыпи или зуда. Основу диагностики ЛПП составляет тщательно собранный анамнез о применяющихся лекарственных препаратах с оценкой длительности и дозы получаемых средств, выяснением возможности их приема в прошлом. Следует обязательно уточнить ближайший анамнез, узнать, не имел ли место прием биологических активных добавок к пище. Они формально не являются лекарственными препаратами, однако обычно позиционируются в качестве средств лечения широкого спектра заболеваний, в т. ч. и болезней печени, при этом субстанции, входящие в состав подобных средств, нередко обладают выраженными гепатотоксичными свойствами (табл. 4).

Диагноз поражений печени, ассоциированных с лекарственными средствами, является в большинстве случаев диагнозом исключения. Вариант диагностического алгоритма представлен в таблице 5.

С помощью биохимических и иммунологических исследований, ультрасонографии (а в некоторых случаях и других методов лучевой диагностики) устанавливаются заболевания печени иной этиологии. Но следует помнить, что ЛПП может накладываться на «классическое» заболевание печени и изменять его течение. Попытка повторного воздействия лекарственного вещества недопустима по этическим соображениям. Диагноз подтверждается, если клинические симптомы, изменения биохимических показателей и гистологические признаки поражения печени исчезают или уменьшаются после прекращения приема лекарства. Биопсия печени может быть показана при подозрении на предшествующую патологию печени или при отсутствии нормализации биохимических показателей после отмены лекарственного препарата. Специфических гистологических изменений для ЛПП нет. Нередко обнаруживаются гранулемы, значительная примесь эозинофилов в воспалительном инфильтрате, четкая зона разграничения между участком некроза и непораженной паренхимы. При клинико-морфологических сопоставлениях обращает на себя внимание несоответствие выраженности и объема морфологических изменений с общим относительно удовлетворительным состоянием пациента и умеренными сдвигами показателей печеночных тестов.

Лечение лекарственных повреждений печени

Первым шагом в лечении лекарственно-ассоциированных заболеваний печени должна быть отмена лекарственного средства. В большинстве случаев о препарата достаточно быстро приводит к существенному улучшению клинико-лабораторных данных. Но в практической работе это подчас очень сложная для врача задача, например, при проведении химиотерапии у онкологических больных, комплексного противотуберкулезного лечения или лечения нервно-психических заболеваний, болезней суставов, сердца и т. д. Кроме того, многокомпонентная терапия, представляющая собой комплекс потенциально гепатотоксических субстанций, нередко не позволяет конкретизировать вещество, вызвавшее патологическую реакцию. В случае назначения врачом препарата с заведомо известным гепатотоксичным действием (парацетамол, химиотерапевтические средства) или повторного назначения курса медикаментозного лечения, при котором ранее отмечались отрицательные биохимические изменения печеночных проб, с первого дня лечения в терапию включают гепатозащитные средства (флавоноиды расторопши) (табл. 6). В некоторых случаях предупредить ЛПП можно путем коррекции доз применяемых лекарственных средств. Например, у лиц, хронически употребляющих алкоголь, доза парацетамола не должна превышать 2 г/сут. При реакциях гиперчувствительности следует избегать препаратов, способных вызывать перекрестные аллергические реакции, т. е. представителей той же химической группы, например, фенотиазинов, трициклических антидепрессантов, галогенированных анестетиков и т. д. Результаты многочисленных экспериментальных и клинических исследований демонстрируют терапевтический эффект при лекарственно-ассоциированных заболеваниях печени некоторых препаратов из группы гепатопротекторов. Само понятие «гепатопротекторы» по определению является нестрогим и достаточно произвольно трактуется разными специалистами. В наиболее распространенном понимании это класс препаратов, которые независимо от механизма действия повышают функциональную способность клеток печени к синтезу, дезинтоксикации и выведению различных биологических продуктов, поддерживают устойчивость гепатоцитов к различным патогенным воздействиям [5]. Цели назначения гепатопротекторов при лекарственно-индуцированных заболеваниях печени – восстановление и/или поддержание гомеостаза печеночных клеток. В клинической практике прежних лет в качестве гепатопротекторов применялись самые разные препараты, многие из которых оказались малоэффективными и вышли из употребления. В настоящее время при лекарственно-ассоциированных заболеваниях печени преимущественно используются лекарства, представленные в таблице 6. Основные требования к «идеальному» гепатопротектору были сформулированы R. Preisig: – достаточно полная абсорбция; – наличие эффекта первого прохождения через печень; – выраженная способность связывать или предупреждать образование высокоактивных повреждающих соединений; – возможность уменьшать чрезмерно выраженное воспаление; – подавление фиброгенеза; – стимуляция регенерации печени; – естественный метаболизм при патологии печени; – экстенсивная энтерогепатическая циркуляция; – отсутствие токсичности. В практике терапевта, имеющего чаще дело с проявлениями умеренной гепатотоксичности медикаментов, целесообразно использовать не инфузионные, а пероральные формы гепатопротекторов, не требующие пребывания пациентов даже в условиях дневного стационара. Такому условию лучше всего отвечает оригинальный препарат на основе расторопши, содержащие максимальное количество силимарина. Силимарин – общее название химически связанных изомеров флавонолигнана из плодов расторопши. Основными биофлавоноидами в силимарине являются: силибинин, силидианин, силикристин, изосилибинин, среди которых силибинин обладает наибольшей биологической активностью. Полный спект действий силимарина на примере оригинального препарата Легалон отражен в таблице 8. Многочисленные исследования доказали, что силибинин способствует значительному повышению содержания восстановленного глутатиона в печени, тем самым повышая защиту органа от окислительного стресса, поддерживая нормальную дезинтоксикационную функцию печени. Гепатопротективные свойства силимарина (силибинина) связаны не только с восстановлением собственных антиоксидантных систем печени. Силимарин и сам является антиоксидантом благодаря наличию в молекуле фенольной структуры. Силибинин связывает свободные радикалы в гепатоцитах и превращает их в менее агрессивные соединения. Тем самым прерывается процесс перекисного окисления липидов (ПОЛ) и не происходит дальнейшего разрушения клеточных структур. При этом он тормозит как образование малонового диальдегида – маркера оксидантного стресса, так и предотвращает действие ФНО-α на активацию реактивных форм кислорода, что также приводит к прерыванию процесса ПОЛ. Антиоксидантное действие силимарина и торможение реакций ПОЛ отчетливо продемонстрировано in vitro. Флавоноиды расторопши проявляют в 10 раз более высокую антиоксидантную активность, чем токоферол. Механизм противовоспалительного действия силибинина связан с его способностью ингибировать липооксигеназный путь метаболизма арахидоновой кислоты с подавлением синтеза активных медиаторов воспаления, особенно лейкотриенов В-4 в купферовских клетках. В большом количестве экспериментов была показана способность силимарина подавлять активацию NF-kB в клеточных культурах. NF-kB – ключевой регулятор воспалительных и иммунных реакций, который, связываясь с ДНК, вызывает экспрессию генов. Важной направленностью метаболического действия флавоноидов расторопши является способность активизировать синтез белков и фосфолипидов и поддерживать процесс регенерации гепатoцитов. Силибинин стимулирует в гепатоцитах активность ядерной РНК-полимеразы А, форсирует транскрипцию и скорость синтеза РНК, что, в свою очередь, приводит к увеличению количества рибосом и к активации биосинтеза структурных и функциональных белков. Сравнительная характеристика силимаринсодержащих препаратов представлена в таблице 7. Гепатопротектор Легалон, получаемый из плодов расторопши, включает максимальное количество силимарина и силибинина благодаря запатентованной технологии производства увеличения концентрации силибинина в лекарственном субстрате. Это позволяет достигнуть более высокой по сравнению с аналогичными препаратами биодоступности, т. е. удовлетворяет большинству требований, предъявляемых к гепатопротекторам. При приеме внутрь препарат Легалон быстро растворяется и поступает в кишечник. После всасывания в кишке через систему воротной вены 85% силибинина через 45 мин поступает в печень и избирательно распределяется в гепатоцитах. В печени силимарин метаболизируется путем конъюгации, не образует активных метаболитов. 80% активного вещества при первом прохождении через печень выделяется с желчью в соединении с глюкуронидами и сульфатами. Вследствие деконъюгации в кишечнике до 40% силимарина, выделившегося с желчью, вновь реабсорбируется и вступает в энтерогепатическую циркуляцию. Максимальная концентрация в желчи в 100 раз выше, чем в плазме. Концентрация силибинина после многократного приема стабилизируется, и препарат в организме не накапливается. Регенеративный механизм действия Легалона обусловлен возможностью образования комплекса со стероидными цитоплазматическими рецепторами и транспортируется внутрь ядра клетки, где активирует РНК-полимеразу А. При этом силибинин не оказывает влияния на скорость редупликации и транскрипции в измененных клетках с максимальным уровнем синтеза ДНК, что исключает возможность его пролиферативного действия. Эксперты FDA1 и EMEA2 одобрили применение препарата Легалон в качестве гепатопротективного средства с доказанной способностью восстанавливать дезинтоксикационную функцию печени (табл. 8).

Легалоном следует сопровождать лекарственную терапию с первых дней лечения, т. к., по данным многочисленных исследований, более ранний старт гепатопротективной защиты значительно снижает риск хронизации заболевания. Препарат целесообразно применять у больных с ЛПП с клиническими и биохимическими признаками активности профилактическими курсами при необходимости длительного приема гепатотоксичных препаратов (например, цитостатиков, НПВП, антиаритмических средств, антидепрессантов, контрацептивов и т. д.), при вынужденной полипрагмазии (особая группа риска – женщины после 40 лет). Лекарственную терапию пациентам с указанием в анамнезе на диффузные заболевания печени любой этиологии или страдающим алкогольной и никотиновой зависимостью следует также проводить в сочетании с приемом Легалона. Работникам вредных химических производств рекомендуется профилактический прием препарата. Способы применения: 1. При ЛПП с умеренно выраженным цитолитическим синдромом: по 70 мг 3 р./сут в течение 3–4 мес. 2. При тяжелых ЛПП: 140 мг 3 р./сут 3–4 нед., с переходом на поддерживающие дозы 70 мг 3 р./сут 3–4 мес. 3. При хронических интоксикациях печени (лекарствами, промышленными, бытовыми гепатотоксичными соединениями): по 70 мг 3 р./сут курсами по 3–4 мес. 2–3 р./год. 4. При необходимости медикаментозной терапии пациентам с диффузными заболеваниями печени любой этиологии: 140 мг 3 раза на время проведения лечения и далее по 70 мг в течение 3–4 мес. 5. Для профилактики ЛПП работникам вредных производств: по 70 мг длительно. Лечение ЛПП остается традиционно трудной проблемой для практических врачей. Отмена гепатотоксичного препарата зачастую невозможна без создания непосредственной или отсроченной угрозы для жизни пациента, либо без существенного ухудшения качества его жизни. Вместе с тем широко известные данные о способности ткани печени к регенерации позволяют достаточно оптимистично оценивать перспективы и потенциальные возможности патогенетической терапии лекарственно-индуцированных повреждений печени гепатопротекторами.

Заключение

В печени происходит метаболизм большинства лекарственных препаратов. При заболеваниях печени любой этиологии, при длительном применении препаратов, полипрагмазии нарушается ее способность метаболизировать лекарственные средства, поэтому при их назначении в обычных дозировках могут возникать неожиданные токсические реакции. Возможность токсических эффектов лекарственных препаратов всегда следует учитывать при дифференциальной диагностике печеночной недостаточности, желтухи, повышении уровня трансаминаз. К изолированному повышению маркеров цитолиза на фоне приема лекарств необходимо относиться с большой настороженностью, т. к. это может свидетельствовать о развитии лекарственной патологии печени. Выявление лекарственных гепатитов по-прежнему остается одной из самых трудных задач медицины. Диагноз устанавливается редко и, как правило, на стадии желтухи или гепатомегалии. Спектр клинических проявлений заболеваний печени, вызванных лекарственными веществами, чрезвычайно разнообразен, эти проявления часто имеют сходство с «классическими» формами печеночных болезней. Основу диагностики составляет тщательно собранный анамнез о применяющихся лекарственных средствах. Следует иметь в виду (в связи с большим количеством малосимптомных ЛПП), что у больных, получающих потенциально гепатотоксичные лекарственные препараты, целесообразно регулярно определять активность аминотрансфераз, ЩФ и уровень билирубина в сыворотке крови. Для ускоренного восстановления структуры и функции печени используются гепатопротективные средства. Для амбулаторно-поликлинического звена целесообразно использовать пероральные формы медикаментов на основе силимарина с первого дня лекарственной терапии. Препаратом выбора из силимаринсодержащих гепатопротекторов является оригинальный гепатопротектор Легалон.

1
Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и ле-карственных препаратов (FDA, Food and Drug Administration) – пра-вительственное агенство, подчиненное Министерству здравоохра-нения США.2Европейское агентство лекарственных средств (EMEA, EuropeanMedicines Agency) – агентство по оценке лекарственных препара-тов на их соответствие требованиям, изложенным в Европейскойфармакопее.

Принципы лечения

Терапия алкогольной интоксикации печени невозможна без полного отказа от спиртного. Поэтому основное внимание уделяют дезинтоксикации организма, кодированию (медикаменты применяют с осторожностью, преимущество отдают аппаратной кодировке, гипнотерапии), психотерапии.

Коррекция питания

Диета должна быть сбалансированной, высококалорийной (до 35 ккал/кг в сутки), содержать достаточное количество белка (1г/кг, но при развитии печеночной энцефалопатии суточное потребление белковой пищи снижают до 20 г с одновременным внутривенным введением растворов аминокислот), ненасыщенных жирных кислот, витаминов, макроэлементов. Естественно, из рациона полностью исключают жирные, жареные блюда, соленья, копчености, колбасные, кондитерские изделия и т.д.

Медикаментозное лечение

Для ускорения регенерации гепатоцитов, снижения активности реакций перекисного окисления липидов, ликвидации проявлений холестаза и фиброза назначают:

кортикостероиды (с осторожностью применяют при сопутствующих вирусных, бактериальных и грибковых инфекциях) на 7–14 дней с последующим постепенным снижением дозы;
растительные и комбинированные гепатопротекторы, препараты, содержащие эссенциальные фосфолипиды (это одни из структурных компонентов мембран клеток печени);
витамины (тиамин, пиридоксин, кобаламин, никотиновая, аскорбиновая, фолиевая кислота, токофелол, ретинол);
микроэлементы (обязательно лекарства, содержащие калий, фосфор, магний, цинк);
антиоксиданты;
панкреатические ферменты;
диуретики;
пробиотики;
селективные иммунодепрессанты (при выявлении сопутствующих аутоиммунных нарушений);
специфические противовирусные препараты (если был диагностирован гепатит С) и др.

Продолжительность лечения алкогольного отравления печени, как и необходимость госпитализации определяется в индивидуальном порядке. При обращении к специалисту и отказе от алкоголя на ранних стадиях недуга положительного результата удается добиться у 90% пациентов. Но по мере прогрессирования патологических изменений в печени шансы на исцеление стремительно снижаются.

Внимание, опасность!

Основными врагами печени принято считать алкоголь и наркотические вещества, но пальму первенства они получают скорее за количество пострадавших, чем за силу воздействия. Гораздо более мощными отравляющими веществами, способными полностью разрушить печень, считаются токсины, содержащиеся в некоторых ядовитых грибах, и любители «тихой охоты» рискуют гораздо больше, чем любители алкоголя. Дело в том, что для полного вывода печени из строя достаточно микродоз грибного токсина, и далеко не все ядовитые соединения разрушаются при термообработке. Более того, даже несильное отравление грибами ослабляет организм навсегда, и последующая интоксикация печени может привести к летальному исходу. Не менее опасен укус некоторых змей, насекомых, употребление в пищу ядовитых растений и ягод.

Второй смертельный враг печени – вирусы гепатита, в том числе, гепатита А, которые также оставляют след навсегда, и ослабляют печень даже в случае, если лечение начато своевременно. Диабет, ферментная недостаточность, бактериальные инфекции и паразиты тоже требуют адекватного лечения, потому что постепенно разрушают печень, отравляя гепатоциты веществами, непригодными к переработке и выведению.

Впрочем, лечение тоже может быть фактором риска: многие жаропонижающие, болеутоляющие и нестероидные противовоспалительные, а также некоторые другие препараты или избыточный прием безобидного на первый взгляд витамина А могут спровоцировать некроз гепатоцитов. И, не смотря на способность клеток к регенерации, интоксикация печени лекарствами может сделать человека инвалидом или вовсе убить.

Работа с ядами, на вредном и опасном производстве, нахождение в зонах промышленных аварий и загрязнений, проживание рядом со свалками, курение и алкоголизм являются факторами постепенного отравления печени, ведущими к хронической интоксикации. Наличие любого из факторов риска означает, что необходимо внимательно следить за своим здоровьем, и обращаться к врачу сразу, как только будет замечен любой симптом отравления печени.

Литература:

М.А. Ливзан, д.м.н., профессор, Е.А. Лялюкова, к.м.н. Алкогольная болезнь печени: современные аспекты диагностики и лечения. Омская государственная медицинская академия Минздрава России, 2014 г.
Е.Ю. Еремина. Алкогольная болезнь печени. Ч. 1, 2. ФГБОУ ВПО Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева, кафедра пропедевтики внутренних болезней, 2012 г.
Болезни печени и желчевыводящих путей. Под ред. В.Т. Ивашкина. Руководство для врачей, 2-е изд., испр. и доп. М.: Издат. Дом М-Вести, 2005. 536 с.
Моисеев В.С. Алкогольная болезнь печени. Клиническая гепатология, 2006. №1. С. 3-8.
А.А. Антонян, Е.И. Кашкина, Р.В. Лякишева. Современные представления об алкогольной болезни печени. Саратовский научно-медицинский журнал, 2010, том 6, №2, с. 317-322.

Роль печени в организме человека

Роль печени в обмене химических веществ, поступающих в организм человека, исключительно велика. Печень – многофункциональный орган, выполняющий разнообразные функции.

Одна из важнейших – детоксикационная функция – обезвреживание токсических веществ эндогенного и экзогенного происхождения, образование и выведение нетоксических веществ.
Печень участвует в белковом, углеводном, жировом, витаминном и минеральном обменах, синтезе гормонов, кроветворении.
Печень осуществляет функцию, связанную с образованием желчи, участвующей в пищеварении.
Печень – один из самых важных органов в организме человека.

Что делать, если есть признаки интоксикации?

Если у вас постоянно плохое настроение, вам тяжело просыпаться утром при адекватном времени сна (7-9 часов), а днём хочется спать, это повод проверить здоровье. Возможно, дело не в печени, а в дефиците витаминов и минералов. Но печень тоже может подавать столь неочевидные сигналы SOS. Более того, на начальном этапе практически всех печеночных болезней появляются именно такие странные симптомы. Поэтому при первых признаках интоксикации лучше сделать УЗИ органов брюшной полости и сдать анализ крови на ферменты АЛТ/АСТ.

Дальше, исходя из результатов обследования, врач предложит стратегию лечения. Если имеет место заболевание печени, нужно первым делом устранить его причину, а потом восстановить работу органа при помощи диеты, умеренной физической нагрузки и гепатопротекторов. Когда печень придёт в норму, процесс детоксикации восстановится сама собой. В процессе терапии с выведением токсинов помогут энтеросорбенты, чистая питьевая вода и отвары трав.

Важно понимать, что оба процесса – выведение токсинов и лечение печени – должны проходить параллельно друг другу. Если не лечить заболевание, которое привело к интоксикации, она не закончится никогда. А болезнь, в свою очередь, будет прогрессировать.

Как ощущается лёгкая интоксикация?

Хроническую интоксикацию, которая характерна для заболеваний печени, называют токсическим гепатитом. Для него характерны следующие проявления:

тяжесть и боль в правом боку
увеличение размеров печени
плохой аппетит
тошнота и горечь во рту
повышенное газообразование
диарея, кожный зуд, высыпания
субфебрилитет (температура тела до 37–37,5 °С)
повышенная утомляемость
плохая переносимость привычных нагрузок
сонливость, апатия, плохое настроение

Чем тяжелее заболевание печени, тем хуже она обезвреживает токсины. Соответственно, при запущенном вирусном гепатите, стеатогепатите, циррозе печени и печеночной недостаточности признаки интоксикации выражены очень ярко. При НАЖБП и АБП симптомы могут быть менее значимыми, но они всё равно есть.

– Легкая степень постоянной интоксикации возникает при болезнях кишечника и печени. Избыток бактерий в кишечнике выделяет много эндотоксинов и липополисахаридов. Печень может не справляться с обезвреживанием токсинов. Тогда нужно снять интоксикацию и вылечить кишечник, – пишет врач-гепатолог Сергей Вялов в своём Instagram.