Самый маленький и самый «знаменитый» отдел толстого кишечника. Практически каждый пациент знает где у него расположен «аппендицит», указывая на нижнюю часть правых отделов живота. Аппендицит — это не название органа, а название острого воспаления аппендикса. Это та болезнь, с которой чаще всего сталкиваются в неотложной хирургии.
Когда речь идет об анатомическом расположении червеобразного отростка, то говорят, что «обычно» он расположен в правых отделах живота, внизу, в подвздошной области. А как же тогда «необычно»? Очень редко, но встречается зеркальное расположение внутренних органов, «visus vescerum inversus». В таком случае все будет как в зеркале — орган, расположенный справа будет слева, и наоборот. Бывает еще аномалия развития толстого кишечника, когда купол слепой кишки располагается под печенью. Это так называемые аномалии поворота. Толстый кишечник в процессе внутриутробного развития растет и смещается в брюшной стенке по периферии, как бы против часовой стрелки. При аномалии слепая кишка просто не доходит до своей заданной точки и остается в правом подреберье. Благо, для хирургов, в клинике это встречается очень редко. Еще реже, но описаны случаи наличия двух и даже (!) трех аппендиксов. А бывает… Бывает что аппендикс отходит не от слепой, а от других отделов толстого кишечника, или червеобразного отростка может не быть с рождения.
Давайте все же о том, как «обычно». Об анатомии аппендикса нельзя говорить изолированно от слепой кишки, так как эволюционно аппендикс частью слепой кишки и является. Червеобразный отросток начал привлекать врачей последние лет 130-140. До этого гнойный процесс в правой подвздошной области с чем только не связывали, но только «червячка» как источник инфекции не воспринимали. Затем долго считалось, что это «лишний» орган, бесполезный атавизм, от которого одни проблемы. Некоторое время даже был бум на превентивную аппендэктомию (еще не воспаленный отросток удалялся в качестве «профилактики»). В основном это коснулось европейских стран.
Анатомия илеоцекальной области
Вообще, в понятие «илеоцекальная область» входит илеоцекальный клапан, конечный отдел тонкого кишечника и слепая кишка с червеобразным отростком. Тонкая кишка соединяется с толстой кишкой посредством илеоцекального клапана (valva ileicaecalis). В литературе есть много симптомов: его называют именами авторов, которые его исследовали. Клапан Тульпа (N.Tulp), фаллопиев клапан (G.Falloppio), или баугиниева заслонка (C.Bauhin). Это все одно и то же анатомическое образование.
По форме клапан напоминает ротовое отверстие и имеет верхнюю и нижнюю губу. В его формировании участвует как тонкая, так и толстая кишка. Верхняя и нижняя губа, соединяясь, образуют углы, от которых отходят высокие складки — уздечки илеоцекального клапана. Собственно, по этим уздечкам анатомически делят слепую кишку от восходящей ободочной кишки. Самая частая причина урчания в животе — это «говорит» илеоцекальный клапан («песня илеоцекального клапана»). Анатомически баугиниева заслонка выполняет важную функцию: она разделяет содержимое тонкой и толстой кишки. При нарушении функции клапана возникает заброс богато обсемененного бактериями содержимого толстой кишки в тонкую, чего в норме нет. Это приводит к избыточному бактериальному росту в тонкой кишке.
Как найти илеоцекальный клапан?
Это точка Кюнца — на 2 см ниже и правее пупка
В илеоцекальной области формируется ряд складок: слепокишечные складки, верхняя и нижняя складки Гийо. Важно то, что эти складки образуют покрытые брюшиной карманы, в которую могут попадать петли тонкого кишечника (правда, редко). Это приводит к симптоматике трудно диагностируемых внутренних грыж.
Овалами обведены места возможных парацекальных грыж
Теперь о «червячке» Аппендикс — полый орган, отходящий от купола слепой кишки и обычно похожий на толстый карандаш. У основания отростка сходятся три мышечных ленты («воронья лапка») — тении. Это хороший ориентир для хирургов: идем вниз до области схождения мышечных лент. Как и многие органы брюшной полости, аппендикс покрыт снаружи брюшиной и имеет брыжеечку, в которой проходят кровеносные сосуды и нервы, питающие его.
Обычно длина червеобразного отростка 7-10 см, толщина его — 5-8 мм. В литературе описаны редчайшие случаи, когда аппендикс имеет гораздо большие размеры: 20-30 см. В 1968 году М.Руднецкий и Н.Рабинович описали червеобразный отросток 40 см и толщиной 8 см. Самая маленькая длина отростка — 0,5 см описана в 1903 году Хантингтоном. Свободно расположенный аппендикс в брюшной полости расположен обычно прямолинейно, с небольшим изгибом в середине — изгиб Рейда. Форма чаще всего стеблеобразная (одинаковой толщины). Но бывает и конической (такой он у новорожденных — сужающийся к концу) или конусовидной (наоборот, сужающийся у основания). Кстати, поэтому у новорожденных аппендицит и встречается крайне редко, потому что аппендикс у них похож на вороночку, сужающуюся к вершине.
В просвет кишки червеобразный отросток открывается устьем или отверстием аппендикса. Здесь же слизистая формирует своеобразную складку, которая прикрывает отверстие — заслонка Герлаха, или клапан Герлаха (выявляется не всегда). Этот клапан из складки слизистой препятствует попаданию кишечного содержимого в полость аппендикса. Поэтому разумно объяснять детям вред еды фруктов (в основном — вишневые) с косточками, а также шелухи семечек. Риск очень небольшой, но косточка или подсолнечная шелуха может попасть в просвет аппендикса и перекрыть его просвет.
Сама позиция червеобразного отростка в животе зависит от положения слепой кишки. Обычно это правая подвздошная ямка. У мужчин самая нижняя часть купола слепой кишки находится на уровне передней-верхней подвздошной ости. Это та самая выступающая косточка таза слева и справа. Проводим горизонталь: получаем место, куда проецируется купол слепой кишки. Вертикаль координат — середина паховой связки. У женщин высота купола слепой кишки обычно чуть ниже, чем у мужчин, но при беременности (начиная со срока 4-5 месяцев) смещается выше и 3 триместре купол может подниматься до правого подреберья.
Одной из важнейших составных частей пищеварительного тракта является илеоцекальный отдел, который включает слепую кишку с червеобразным отростком, терминальный отдел подвздошной кишки и илеоцекальный клапан (ИЦК; баугиниева заслонка). Этот отдел часто поражается воспалительными процессами, служит местом наиболее частого возникновения спаек [1].
Одно из ведущих мест в структуре ургентной абдоминальной патологии занимают осложнения колоректального рака [2]. Наиболее частыми осложнениями рака толстой кишки являются кишечная непроходимость [3, 4] и желудочно-кишечные кровотечения, которые локализуются в илеоцекальной области в 8,3—14,5% случаев [5].
На кафедре оперативной хирургии и клинической анатомии им. С.С. Михайлова Оренбургского государственного медицинского университета были проведены исследования, в которых получены данные по макро- и микроанатомическому строению илеоцекального перехода, вариантной рентгеноанатомии всего илеоцекального отдела, его изменения при опухолевых поражениях слепой кишки [6]. Эти исследования составили собственную базу по изучению прижизненной эндоскопической анатомии илеоцекального отдела кишечника.
Актуальность изучения илеоцекального отдела обусловлена не только высокой частотой его патологических состояний, но и разработкой микрохирургических операций на органах пищеварительной системы [7, 8]. Активно разрабатываются сфинктеросохраняющие и сфинктеромоделирующие операции [8, 9].
Анализ литературы по эндоскопической анатомии выявил недостаточность, фрагментарность имеющихся данных по эндоскопической анатомии илеоцекального отдела и его изменениях при язвенном колите и болезни Крона.
Цель исследования — получение комплекса новых данных по эндоскопической анатомии илеоцекального отдела у лиц зрелого и пожилого возраста для совершенствования диагностики и оперативного лечения.
Настоящее исследование проведено у 182 пациентов, находившихся на обследовании и лечении в поликлинике и стационаре ГБУЗ «Оренбургская областная клиническая больница». Возраст всех обследованных находился в диапазоне от 18 до 75 лет. Все обследованные были разделены на две возрастные группы: период зрелого возраста (мужчины от 18 до 60 лет, женщины от 18 до 55 лет), пожилого (мужчины от 61 года до 75 лет, женщины от 56 до 75 лет).
Среди 182 обследованных было 84 мужчины и 98 женщин. Кроме того, были выделены две группы: 1-я — 97 условно здоровых пациентов, т. е. не имеющих заболеваний толстой кишки и терминального отдела подвздошной кишки, 2-я — 85 больных язвенным колитом и болезнью Крона. По результатам обследования пациентов этих групп была описана и проанализирована эндоскопическая анатомия илеоцекального отдела, причем для пациентов с интактным илеоцекальным переходом (1-я группа) — с учетом возрастных и гендерных различий.
В настоящем исследовании для решения поставленных задач использован следующий комплекс методов: эндоскопический (видеоколоноскопия, видеоилеоскопия, осмотр слизистой оболочки в белом свете и в режиме NBI, методика взятия материала для гистологического исследования); морфометрия; морфологическое исследование биоптатов — методика гистологического исследования; рентгенологический (ирригоскопия, ирригография); вариационно-статистическая обработка данных.
Индивидуальные различия эндоскопической анатомии илеоцекального отдела.
При изучении эндоскопической анатомии илеоцекального отдела у пациентов без патологии этой области установлены три направления ИЦК (в купол слепой кишки, перпендикулярно оси слепой кишки и в восходящую ободочную кишку) с преимущественным направлением ИЦК в купол слепой кишки (71,1% случаев). Выделены формы ИЦК в зависимости от уровня осмотра. При осмотре со стороны восходящей ободочной кишки определяются уплощенные, плоские и серповидные формы, объединенные в невыступающие формы, а седловидные и полиповидные — в выступающие формы. У пациентов без патологии ИЦК преобладают невыступающие формы ИЦК (67%). При фронтальном осмотре ИЦК среди губовидной, переходной и сосочковой форм преобладает губовидная форма (81,4%). Определен диапазон длины верхней губы ИЦК от 1,6 до 3,9 см, с преобладанием (81,5%) средней длины — от 2,4 до 3,0 см (рис. 1).
Рис. 1. Илеоцекальный клапан. Колоноскопия. Эндофото.
Толщина верхней губы ИЦК чаще (56,7%), но без достоверных различий составляет от 0,2 до 0,5 см, в 43,3% — от 0,6 до 0,8 см, высота ее — от 0,2 до 1,6 см с некоторым преимуществом (45,4%) малой высоты 0,4—0,9 см по сравнению со средней (40,2%) 1,0—1,6 см (р
>0,05). Из трех вариантов (малая, средняя и большая) длины нижняя губа ИЦК имела, как и верхняя губа ИЦК, преимущественно среднюю длину (80,4%), т. е. от 2,1 до 2,8 см. Толщина ее, как и толщина верхней губы ИЦК, незначительно чаще (52,6%) была в диапазоне малой длины, т. е. от 0,2 до 0,4 см в сравнении со средней длиной (0,5—0,7 см) в 47,7% случаев. Передняя и задняя уздечки имели длину от 0,2 до 0,5 см в 86,6 и 87,6% случаев соответственно.
Среди пациентов с цилиндрической, конусовидной и сферической формами слепой кишки в основном встречались индивиды с цилиндрической формой (77,3%). Расстояние от ИЦК до устья аппендикулярного отростка в 84,5% случаев составило от 1,8 до 5,9 см, до дальней точки купола слепой кишки в 80,5% — от 4,0 до 8,3 см. Одинаково часто (в 48,5 и 45,4% случаев соответственно) встречаются пациенты с двумя и одной циркулярными складками. У 4 (4,1%) складки отсутствовали, только у 2 (2%) имелось 3 складки. Высота их была равномерной по всей складке от 0,2 до 0,8 см в 65% случаев и до 1,5 см — в 35%. Почти у всех пациентов встречалась проекция свободной (99%) и сальниковой (92,8%) лент, и ширина их составила в 77,1% случаев от 0,4 до 0,8 см и в 94,4% случаев — от 0,2 до 0,8 см соответственно. Проекции брыжеечной ленты не обнаружено.
Предложенная методика определения стенки впадения конечного участка подвздошной кишки в толстую кишку при колоноскопии находит подтверждение по данным ирригографии. Имелось совпадение данных, полученных при колоноскопии и рентгенографии, относительно впадения конечного участка подвздошной кишки в заднюю стенку. Что касается медиального и заднемедиального вариантов впадения, то в 3 случаях при рентгенологическом исследовании стенка впадения была определена как медиальная, а при эндоскопическом исследовании у этих пациентов — как заднемедиальная. При этом угол по данным эндоскопии соответствовал диапазону от 63 до 67,5°, т. е. был сопоставим с углом, соответствующим медиальной стенке. Эту разницу (4,5°) можно отнести к погрешностям методик, которая не может иметь клинического значения.
При колоноскопии чаще, чем при рентгеноскопии и рентгенографии, определяется максимальная высота слепой кишки, что может быть связано с введением воздуха в кишку для ее осмотра, а ирригоскопия и ирригография представляют в данном случае более достоверные сведения, поэтому необходимо ориентироваться на рентгенологические данные. (определение высоты слепой кишки важно для оперативного доступа при лапароскопии, при эндоскопических внутрипросветных операциях).
Отклонение оси слепой кишки от оси позвоночного столба может быть минимальным (от 0 до 25°) и максимальным (от 26 до 51°), что встречается примерно одинаково. Угол отклонения оси слепой кишки по отношению к позвоночному столбу необходимо учитывать при лапароскопии для профилактики осложнений.
Для соотношения оси восходящей ободочной кишки и слепой кишки наиболее характерным является состояние, при котором ось слепой кишки служит продолжением оси восходящей ободочной кишки, поэтому умеренный угол между ними, а особенно значительный (26—51° в 27,3% случаев) должен учитываться при колоноскопии и лапароскопии.
Как показывает изучение эндоскопической анатомии у пациентов с интактным илеоцекальным отделом, в гендерном и возрастном аспекте выявлены незначительные отличия по некоторым параметрам. Так, у мужчин не выявлено направлений устья ИЦК в сторону восходящей ободочной кишки (у женщин — 5,4%, или у 3 человек). При оценке форм ИЦК со стороны восходящей ободочной кишки невыступающие формы несколько чаще были определены у женщин, а при фронтальном осмотре чаще встречались губовидные формы в пожилом возрасте. Морфометрия верхней губы ИЦК показала, что средняя ее длина, как и большая толщина незначительно чаще встречаются у женщин.
Что касается расстояния до устья червеобразного отростка и до дальней точки купола слепой кишки, то в обоих случаях в 1,3 раза чаще встречались средние расстояния у женщин. По числу циркулярных складок в слепой кишке небольшое отличие можно увидеть по частоте выявления трех циркулярных складок в возрастном аспекте — в зрелом возрасте они были выявлены в 2 случаях, а в пожилом — ни в одном. Малая ширина свободной ленты в слепой кишке несколько чаще выявлялась у мужчин и лиц зрелого возраста.
Выявленные отличия эндоскопической анатомии илеоцекального отдела можно рассматривать лишь в качестве возможных тенденций, поскольку статистически достоверных различий при этом не обнаружено.
Эндоскопическая анатомия илеоцекального отдела у больных с язвенным колитом и болезнью Крона.
У больных с язвенным колитом и болезнью Крона среди трех направлений ИЦК в 54,1% случаев выявлено направление в купол слепой кишки и в 35,3% — перпендикулярно оси слепой кишки. При осмотре ИЦК со стороны восходящей ободочной кишки преимущественно обнаружены ее уплощенные формы (81,1%), при фронтальном осмотре — губовидная форма (84,7%). Диапазон длины верхней губы ИЦК составляет от 1,5 до 3,1 см, с преобладанием средней длины — от 2,4 до 3,1 см (78,3%). Больных с большой длиной (от 3,2 до 3,9 см) не было.
Толщина верхней губы ИЦК составила от 0,2 до 1,2 см, без достоверных различий между малой (43,4%) и большой (56,6%) толщиной. Ее высота в основном (в 90,4%) была в пределах малой (43,4%) и средней (47,0%) величины. Нижняя губа ИЦК в 78,3% случаев имела среднюю длину (от 2,1 до 2,8 см) и в 60,2% — большую (0,5—0,8 см) толщину, с достоверными различиями с малой длиной — 39,8%. Длина передней и задней уздечек при диапазоне длины от 0,2 до 1,0 см в 71,1 и 78,3% случаев соответственно имеет малую длину (0,2—0,5 см). Среди больных с цилиндрической, конусовидной и сферической формами слепой кишки чаще всего (67,7%) встречались больные с цилиндрической формой, реже всего (9,4%) — со сферической формой. Диапазон расстояния от ИЦК до червеобразного отростка составил от 1,9 до 5,9 см в 90,6% случаев до дальней точки купола слепой кишки (от 4,0 до 8,2 см) — в 84,7% случаев. У больных язвенным колитом и болезнью Крона чаще всего (в 57,6%) определялась 1 складка в слепой кишке, у 1/3 — 2 складки, складки отсутствовали у 6 (7,1%) человек. Высота этих складок составила от 0,2 до 0,8 см в 88,2% случаев, от 0,9 до 1,0 см — в 4,7%. У 89,4% больных определялась проекция свободной ленты и сальниковой ленты — 83,5%. Ширина их была преимущественно малой — от 0,2 до 0,8 см в 89,5 и 100% случаев соответственно.
У больных язвенным колитом и болезнью Крона имелись разной степени выраженности воспалительные изменения (отек, гиперемия, эрозии, язвы, зернистость, деформации) слизистой оболочки слепой кишки, ИЦК, подвздошной кишки. У 2 больных невозможно было провести морфометрию элементов ИЦК в связи с выраженной деформацией илеоцекального отдела и выраженного воспалительного процесса (рис. 2—4).
Рис. 3. Восходящая ободочная кишка. Колоноскопия. Эндофото.
Рис. 4. Участок нижней губы илеоцекального клапана, обращенный к отверстию. Колоноскопия. Эндофото.
Рис. 2. Изменения илеоцекального отдела при язвенном колите и болезни Крона. Колоноскопия. Эндофото.
Закономерности эндоскопической анатомии илеоцекального отдела кишечника и их клиническое значение.
Первая закономерность.
ИЦК характеризуется индивидуальными различиями направления с преобладанием в купол слепой кишки и форм в зависимости от уровня осмотра: со стороны восходящей ободочной кишки (преимущественно уплощенная форма) и при фронтальном осмотре (преобладает губовидная форма) без достоверных гендерных и изучаемых возрастных различий.
Вторая закономерность.
Длина, толщина верхней и нижней губы, высота верхней губы ИЦК, длина передней и задней уздечек индивидуально вариабельны с преобладанием длины от 2,4 до 3,1 см и 2,1—2,8 см, толщины от 0,2 до 0,8 см соответственно для верхней и нижней губы, высоты верхней губы от 0,4 до 2,2 см.
Третья закономерность.
Для эндоскопической картины здоровых пациентов среди цилиндрических, конусовидных и сферических форм наиболее характерна цилиндрическая форма слепой кишки, а также расстояние от устья ИЦК до червеобразного отростка от 1,8 до 6,0 см, до дальней точки купола слепой кишки — от 4,0 до 8,3 см, без достоверных различий между мужчинами и женщинами и возрастными периодами.
Четвертая закономерность.
Возможно формирование 3 складок в слепой кишке, но примерно одинаково часто встречаются две (48,5%) и одна (45,4%) складки с высотой от 0,2 до 0,8 см, а также из трех лент — выявлены свободная и сальниковая ленты шириной от 0,2 до 0,8 см, независимо от пола и изучаемых возрастных периодов.
Пятая закономерность.
Эндоскопическая анатомия илеоцекального отдела претерпевает изменения при язвенном колите и болезни Крона, ведущими признаками которых являются увеличение числа случаев направления ИЦК в восходящую ободочную кишку и перпендикулярно оси слепой кишки и ее невыступающими формами, уменьшение длины и увеличение толщины верхней и нижней губ, длины уздечек, увеличение числа больных с конусовидной формой слепой кишки и без складок или с одной складкой слизистой оболочки с преобладанием малой высоты их, а также уменьшение ширины лент и редкое выявление свободной ленты, появление воспалительных изменений слизистой оболочки, эрозий, изъязвлений или ее рубцовой деформации.
Таким образом, эндоскопическую анатомию илеоцекального отдела составляют определяемые при прижизненной эндоскопии индивидуально вариабельные: форма, внешнее строение и направление ИЦК, внутренний рельеф и форма слепой кишки, проекция и ширина лент, внутрипросветные морфометрические параметры элементов ИЦК и слепой кишки.
При эндоскопии ИЦК со стороны восходящей ободочной кишки в фазу его расслабления выделены невыступающие (плоская, уплощенная, серповидная) и выступающие (седловидная и полиповидная) формы. Преобладающими являются уплощенная (40,2%) и седловидная (19,6%) формы. При фронтальном осмотре ИЦК выделены губовидная (преобладающая — 81,4%), сосочковая и переходные формы.
Анатомические параметры элементов ИЦК находятся в диапазонах индивидуальных различий: для верхней губы длина составляет от 1,6 до 3,9 см, толщина — от 0,2 до 0,8 см, высота — от 0,4 до 2,3 см, для нижней губы длина — от 1,4 до 3,5 см, толщина — от 0,2 до 0,7 см, для передней и задней уздечек длина — от 0,2 до 1,0 см.
В условиях нормы среди разных форм слепой кишки: цилиндрической, конусовидной, сферической преобладающей является цилиндрическая форма (77,3%). Расстояние от ИЦК до устья червеобразного отростка находится в диапазоне различий от 1,8 до 6,0 см, а до дальней точки купола слепой кишки — от 4,0 до 8,3 см.
Гендерные эндоскопические различия илеоцекального отдела незначительны и выражаются в некотором уменьшении длины верхней и нижней губ ИЦК у мужчин и уменьшении количества складок слизистой оболочки слепой кишки у женщин. Возрастные различия между группами зрелого и пожилого возраста заключаются в большей частоте направления ИЦК в сторону восходящей ободочной кишки, уменьшении длины нижней губы, меньшем количестве и уплощении складок слизистой оболочки слепой кишки, уменьшении ширины свободной и сальниковой лент.
При язвенном колите и болезни Крона наблюдается увеличение числа пациентов с направлением ИЦК в сторону восходящей ободочной кишки, серповидными формами ИЦК, уменьшением длины и увеличением толщины верхней и нижней губ ИЦК, уменьшением высоты верхней губы и увеличением длины уздечек клапана. Заболевания сопровождаются отеком, гиперемией, эрозивно-язвенными изменениями слизистой оболочки и при осложнении — стенозом, выраженной деформацией илеоцекального отдела.
Со стороны слепой кишки при язвенном колите и болезни Крона отмечено увеличение вариантов с конусовидной формой слепой кишки, уменьшением ее длины, уменьшением количества и уплощением складок слизистой оболочки. Рентгенологически возможно оценить уровень расположения слепой кишки, соотношение оси слепой кишки с восходящей ободочной кишкой и осью позвоночника, направление подвздошной кишки перед впадением в слепую, наличие илеоцекуса.
Сведения об авторах
Шепелев А.Н. — к.м.н., врач-эндоскопист Оренбургской областной клинической больницы; e-mail; https://orcid.org/0000-0002-7946-5422
Дронова О.Б. — д.м.н., проф. кафедры хирургии Института профессионального образования федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Оренбургский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации; e-mail
Каган И.И. — заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., проф. кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии им. С.С. Михайлова федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Оренбургский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации; e-mail: k_topanatom @orgma.ru
Фатеев И.Н. — д.м.н., проф. кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии им. С.С. Михайлова федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Оренбургский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации; e-mail
Автор, ответственный за переписку:
Фатеев Иван Николаевич — e-mail
Шепелев А.Н., Дронова О.Б., Каган И.И., Фатеев И.Н. Эндоскопическая анатомия илеоцекального отдела и ее изменения при некоторых воспалительных заболеваниях кишечника. Оперативная хирургия и клиническая анатомия (Пироговский научный журнал).
2019;3(3):31-37. https://doi.org/10.17116/operhirurg2019303131
Аппендикулярный треугольник Шеррена, или как найти проекцию аппендикса на брюшную стенку
Проекция червеобразного отростка на переднюю брюшную стенку локализуется в пределах площади, названной треугольником Шеррена Соединяем пупок, лонный бугорок и переднюю верхнюю ость правой подвздошной кости:
Ввиду наличия брыжейки, сам червеобразный отросток чувствует себя довольно свободно относительно слепой кишки и может занимать различные анатомические локации (в случае наличие общей брыжейки со слепой кишкой — caecum mobile смещаемость этих органов еще сильнее увеличивается). Как сказал Майнгот: «Червеобразный отросток — единственный орган у человека, который не имеет постоянного положения, считающегося нормой«. Эти различные анатомические варианты приводят к тому, что при аппендиците клиника становится сходной с клиникой воспаления соседних органов. Недаром аппендицит хирурги называют самым простым и одновременно самым сложным в диагностике заболеванием. Поэтому нисколько не удивляйтесь и всегда относитесь с пониманием, если хирург в поликлинике отправляет в Вас в стационар. В стационаре нередко для уточнения диагноза может потребоваться лапароскопия.
Функции
Основная функция баугиниевой заслонки – это регуляция продвижения пищевого комка из тонкого кишечника в толстый и отграничение вышележащих отделов органа от населенной бактериями толстой кишки.
Активность илеоцекального клапана имеет несколько стадий, которые зависят от поступления в организм пищи:
- вне пищеварительного процесса баугиниева заслонка закрыта;
- примерно через 5 минут после еды клапан начинает открываться и пропускать через себя небольшие порции пищи – по 10-15 мл химуса;
- активность клапана регулируется перистальтикой – волна мышечного сокращения, проходя по подвздошной кишке, меняет давление в полости органа, что приводит к открытию клапана;
- поступление пищи в толстый кишечник приводит к повышению давления в полости слепой кишки и закрытию клапана;
- весь период пищеварения клапан циклически открывается и закрывается каждую минуту;
- после того, как весь химус переходит в толстый кишечник, клапан закрывается и остается в таком положении до следующего приема пищи.
В среднем за сутки баугиниева заслонка пропускает из тонкой кишки в толстую до 4 л химуса.
Варианты положения аппендикса относительно слепой кишки
Информация из моей любимой библиотеки PubMed. Sandro Cilindro de Souza, Journal of Coloproctology, Rio de Janeyro, 2015 г. Ученые исследовали анатомическое варианты расположения аппендикса у 377 трупов. Вот что получилось:
О чем это говорит? А о том, что почти в половине случаев аппендикс «прячется» за купол слепой кишки.
Кровоснабжение илеоцекальной области
Органы илеоцекальной области кровоснабжаются от подвздошно-слепокишечной артерии, a.ileocolica (отходит от главной магистрали — верхней брыжеечной артерии)
Кровоснабжение конечного отдела тонкой кишки Для хирургов это всегда сложный вопрос, так как здесь наблюдается дефицит васкуляризации. Последние 40 см тонкого кишечника носят название «бессосудистой зоны Тревеса». Чтобы сберечь анастомозы, когда возникает необходимость перевязать a.ileicolica, хирург должен отступить от илеоцекального угла 3-5 см. Резецировать же конечный отдел тонкой кишки можно, лишь отступив от илеоцекального угла не менее 10 см.
Кровоснабжение слепой кишки Питается передней и задней слепокишечной артерией (a.caecalis anterior и a.caecalis posterior). Важно то, что от задней слепокишечной артерии может отходить веточка к основанию червеобразного отростка, где соединяется с аппендикулярной артерией (a.appendicularis).
Кровоснабжение аппендикса
Подвздошно-слепокишечная артерия (a.ileocolica) дает веточку — аппендикулярную артерию, которая достигает аппендикса в толще его брыжейки. Хуже всего у червеобразного отростка снабжается его кончик. Почему хирурги нередко наблюдают почерневший кончик аппендикса? Отек при воспалении частично пережимает кровообращение, что приводит к некрозу дистальной части. Особенно это часто наблюдается у пожилых людей. У них для развития гангренозного аппендицита достаточно 5-6 часов, опять же, за счет нарушения кровообращения. Еще такой важный для хирургов момент: червеобразный отросток кровоснабжается аппендикулярной артерией только в половине случаев (по H.A.Kelly,1905г) В четверти случаев — несколькими сосудами, а еще в четверти — питается вместе с задней частью слепой кишки веточками задней подвздошно-слепокишечной артерии. Если у основания аппендикса перевязать в таком случае брыжейку, то это влечет за собой некроз участка слепой кишки. Поэтому не рекомендуется перевязывать артерии червеобразного отростка слишком далеко от него.
Венозный отток от червеобразного отростка Осуществляется по одноименным венам. Хирургам нужно помнить, что венозный отток связан с венозной системой забрюшинного пространства и воспаление может перейти на забрюшинную клетчатку. Вся венозная система кишечника собирается в воротную вену, которая несет кровь в наш главный «фильтр» — печень. Страшное осложнение аппендицита (практически всегда смертельное) — пилефлебит (тромбоз воротной вены).
Если вы нашли опечатку в тексте, пожалуйста, сообщите мне об этом. Выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.
Метки: анатомия, аппендикс, слепая_кишка, сфинктер, толстая_кишка
- Похожие записи
- Болезнь Мюнхаузена: о чем нужно помнить врачам
- О редком
- Символы Медицины
« Предыдущая запись
Заболевания баугиниевой заслонки
Недостаточность илеоцекального клапана
Недостаточность баугиниевой заслонки – это состояние, которое возникает при неспособности клапана отграничивать полости разных отделов кишечника. При такой патологии развивается рефлюкс – обратный заброс содержимого из толстого кишечника в полость подвздошной кишки, а также в более высокие отделы пищеварительной системы (вплоть до желудка).
Внутренняя среда толстого кишечника очень специфична, она отличается от других органов наличием бактерий. При проникновении в тонкую кишку и желудок условно-патогенных бактерий развиваются воспалительные процессы – энтериты или гастроэнтериты. Такие заболевания обычно имеют хроническое течение, так как в очаг патологии постоянно прибывают новые микроорганизмы из толстой кишки.
Липоматоз клапана
Липоматоз – это отложение жировых капель в стенке клапана. Чрезмерные дефекты накопления приводят к тому, что заслонка становится значительно более плотной, ограничивает просвет кишечника. На фоне данного состояния нарушается нормальный пассаж пищевых масс по кишечнику, появляются признаки частичной кишечной непроходимости.
Обязательно почитайте:
Что такое аноскопия и как она проводится?
Эндометриоз илеоцекального клапана
В редких случаях возможно эндометриоидное поражение заслонки. Заболевание характеризуется разрастанием клеток, сходных по строению с эндометрием, в толще клапана. Причины обратного заброса ткани из матки на данный момент окончательно не установлены. Заболевания может поражать только илеоцекальный клапан, однако более часто эндометриоз распространяется еще и на слепую кишку.
Баугинит
Баугинит – это заболевание, которое характеризуется возникновением воспалительного процесса в полости илеоцекального клапана. Заболевание также может иметь изолированное течение или сочетаться с воспалением тонкого и толстого кишечника.
Возникновение баугинита ассоциировано с попаданием в пищеварительную систему патогенных бактерий, которые проникают в стенку органа и начинают там размножаться, провоцируя развитие воспалительного процесса. В некоторых случаях патология может быть вызвана условно-патогенными бактериями – микроорганизмами, которые обитают в кишечнике и в норме не приносят вреда организму. Они могут вызвать болезнь, если у человека значительно ослаблен местный иммунитет кишечника.
