МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА: диагностический алгоритм и лечение

Ахолическая, застойная, обтурационная или механическая желтуха, внепеченочный холестаз — все это название одного и того же заболевания, вызванного механической непроходимостью желчных протоков, в результате которой происходит заброс желчи в кровоток.

Билирубины, содержащиеся в ней, негативно воздействуют на нервную систему, систему кровообращения и сердце, повреждают почки. Именно поэтому механическую желтуху нельзя расценивать как состояние, которое влияет только на внешний вид кожного покрова и слизистых. За ней могут скрываться серьезные заболевания печени, желчного пузыря и желчных протоков, требующих срочного лечения.

Скрининг

Многофакторный анализ клинико-лабораторных и инструментальных данных позволил выявить несколько показателей, позволяющих обоснованно заподозрить наличие холедохолитиаза и продолжить его поиски с помощью инвазивных методов исследования. К ним отнесены расширение внепечёночных жёлчных протоков (более 8 мм) по данным УЗИ, клинические признаки холангита, повышение уровня аминотрансфераз и прямой фракции билирубина в сыворотке крови, мелкие размеры камней в жёлчном пузыре (менее 5 мм). Рекомендуют также оценивать и анамнестические данные (наличие эпизодов желтухи, обострений хронического холаецистита или панкреатита).

Профилактика

Механическая желтуха может затронуть любой организм. Однако существует ряд факторов, которые могут спровоцировать ее появление. В связи с этим рекомендовано соблюдать простые меры профилактики.

К ним относятся:

• своевременное обнаружение и грамотное лечение болезней желчного пузыря, а также любых сбоев в функционировании гепатобилиарной системы;
• выдерживание режима правильного питания, исключающего употребление жирной, жареной, чрезмерно сладкой пищи;
• отказ от алкоголя;
• умеренная двигательная активность;
• регулирование веса тела.

Классификация

Причины обтурации желчевыводящих путей:

• Доброкачественные заболевания (80%): — холедохолитиаз; — холангит; — стеноз большого дуоденального сосочка; — острый папиллит; — полипы большого дуоденального сосочка; — панкреатит; — рубцовая стриктура магистральных жёлчных протоков; — околососочковые дивертикулы; — редкие причины (врождённые аномалии жёлчных протоков, перихоледохеальный лимфаденит, паразитарные поражения и др.).
• Злокачественные новообразования (20%): — поджелудочной железы; — большого дуоденального сосочка; — жёлчных протоков; — печени (первичное или метастатическое поражение).

Характер течения желтухи:

• полная,
• неполная,
• интермиттирующая.

Степень тяжести печёночной недостаточности:

• лёгкая,
• средняя,
• тяжёлая.

Прогноз

Благоприятный исход гарантирует соблюдение последовательности этапов лечения при успешной их реализации. Полное выздоровление наступает не всегда, так как сопряжено с хроническими заболеваниями и нарушением обмена солей, что меняет структуру жёлчи, увеличивая её литогенность.

Механическая желтуха при раке имеет неблагоприятный прогноз, поскольку опухоль трудно удалить полностью. К тому же, тяжело устранить холестаз, что вынуждает оперировать пациентов, несмотря на вероятность осложнений.

Этиология

Нарушение проходимости жёлчных путей, ведущее к возникновению механической желтухи, может возникать на фоне доброкачественных заболеваний (в 80% случаев) и некоторых злокачественных новообразований (20%). Наиболее частая причина механической желтухи — холедохолитиаз, реже — «доброкачественная» желтуха, которая может быть обусловлена стенозом большого дуоденального сосочка, его полипами и папиллитом, холангитом, острым и хроническим панкреатитом, рубцовой стриктурой желчевыводящих протоков, околососочковыми дивертикулами двенадцатиперстной кишки и прочими редкими причинами (врождённые аномалии жёлчных протоков перихоледохеальный лимфаденит, паразитарные поражения и др.). «Злокачественная» механическая желтуха может возникать при раке головки поджелудочной железы, большого дуоденального сосочка, жёлчных протоков, первичном или метастатическом раке печени.

Другие виды хирургического лечения

Прямые хирургические вмешательства позволяют сформировать полноценный доступ к желчному пузырю и устранить механическую желтуху любой сложности. Хирург может накладывать анастомозы, устанавливать стенты, выполнять реконструктивные операции. Вмешательство может выполняться при помощи лапароскопических инструментов, либо классическим открытым полостным методом. Последний вариант является наиболее травматичным, требует длительной реабилитации и сопровождается повышенным риском развития осложнений, поэтому его применяют только при лечении сложных случаев механической желтухи.

Общие принципы лечения механической желтухи

Если говорить в общем, то тактика лечения механической желтухи включает два этапа. На первом этапе назначается консервативная терапия и малоинвазивные методы хирургического лечения. При этом рекомендуется проводить такое лечение в первые 2-3 дня с момента поступления пациента в стационар. Если данные методы оказались неэффективными, то переходят ко второму этапу лечения механической желтухи, который подразумевает более радикальные методы. Лечение на пике желтухи связано c в высоким риском развития послеоперационных осложнений, поэтому его проводят только при наличии жизненных показаний.

Другие методы лечения

Эффективное лечение желтухи подразумевает устранение основного заболевания, которое привело к развитию данного симптома. Для этого необходимо применять либо консервативные, либо оперативные методы. Другие варианты лечения механической желтухи, в частности, народная медицина, лечение в домашних условиях и самолечение не помогут достичь желаемого результата. На определенный промежуток времени они помогут скрыть симптомы и облегчить состояние пациента, но основной процесс продолжит прогрессировать и приведет к развитию осложнений. Поэтому при появлении первых признаков механической желтухи, необходимо обращаться за квалифицированной медицинской помощью, которая поможет радикально решить проблему.

Патогенез

В физиологических условиях в течение суток печень выделяет в жёлчь до 250 мг жёлчного пигмента билирубина. Он образуется в клетках ретикуло-эндотелиальной системы из освобождающегося гемоглобина зрелых эритроцитов. Схема биохимических превращений билирубина представлена на рис. . Биохимические превращения билирубина (схема). При повышении уровня билирубина в сыворотке крови более 40 мкмоль/л склеры, слизистые оболочки и кожные покровы приобретают желтушное окрашивание. Билирубин проникает почти во все жидкости и бблыную часть тканей организма, вызывая жёлтое окрашивание экссудатов и транссудатов, секретов различных желёз (поджелудочной, слюнных, потовых и др.). У больных с анемией и светлой кожей желтуху выявляют раньше, в то время как у смуглых больных она дольше остаётся незамеченной. Синдром механической желтухи следует рассматривать в виде сложного патофизиологического комплекса, проявляющегося признаками поражения всех органов и систем, преимущественно печени и почек. При обтурации желчевыводящих путей по мере увеличения сроков и интенсивности желтухи все системы гомеостаза претерпевают нарастающие патологические сдвиги. При внепечёночном холестазе прямой билирубин возвращается в кровь и лимфу из мелких внутрипечёночных жёлчных протоков. По мере прогрессирования холестаза происходит изменение полярности гепатоцитов, вследствие чего комплекс билирубина с глюкуроновой кислотой начинает выводиться через кровеносные сосуды, что приводит к росту содержания прямого билирубина в крови. При нарастании давления в жёлчных капиллярах нарушается микроциркуляция и кровоснабжение клеток печени, повреждаются мембраны жёлчных протоков и гепатоциты. Таким образом, происходит прогрессирующее нарушение синтетических и обменных функций печени и, как следствие, состава плазмы и реологических свойств крови. Тяжесть клинических проявлений у больных с механической желтухой определяется глубокими расстройствами печени, почек, сердечно-сосудистой и нервной систем, а также нарушениями свёртывающей системы крови и обмена веществ. Желтуха выступает ведущим симптомом лишь в начальных стадиях болезни, отражая возникшие нарушения оттока в желчевыводящих путях. По мере нарастания интенсивности желтухи и увеличения её продолжительности постепенно усиливаются функционально-морфологические изменения всех систем организма. На определённом этапе развития желтуха перестаёт быть только симптомом, она становится самостоятельным ведущим фактором, имеющим свою патофизиологическую и клиническую характеристику и определяющим тяжесть состояния больного и прогноз заболевания. Длительность механической желтухи и её интенсивность во многом обусловливают развитие печёночной недостаточности и летальных исходов (в том числе послеоперационных). Накопление токсических продуктов метаболизма в сыворотке крови (билирубин, жёлчные кислоты, аммиак и др.) приводит к эндотоксемии, тяжесть которой связана с длительностью заболевания, поэтому ранняя диагностика причины желтухи и декомпрессия жёлчных протоков в большой степени определяют исход заболевания.

«Физиологическая желтуха» новорожденных

Физиологическая» желтуха встречается примерно у 60% новорождённых.

Причина повышения билирубина в крови у новорожденных – ускоренный гемолиз (распад) эритроцитов вследствие функциональной «незрелости» печени в первые дни жизни. Физиологическая желтуха — состояние преходящее, появляется, как правило, на третьи сутки, постепенно усиливается к пятым, и медленно исчезает к 2-3 неделям жизни ребенка.

Повышенный билирубин у новорожденных и «физиологическая» желтуха в большинстве случаев безопасны, лечения не требуют и последствий для ребенка не оставляют.

Клиническая картина

Клинические симптомы, которые считают типичными проявлениями желтухи, представлены на рис. 45-2. Клиническая картина зависит от выраженности, продолжительности и характера желтухи.

Клинические проявления механической желтухи. Механическая желтуха, обусловленная холедохолитиазом (до 80% наблюдений), появляется через несколько часов или суток после выраженного болевого приступа в животе. Характерно быстрое прогрессирование. Развитие желтухи сопровождается кожным зудом. Расчёсы возникают преимущественно на передней брюшной стенке и разгибательных поверхностях конечностей. Больные обращают внимание на потемнение мочи и появление обесцвеченного кала. Для механической желтухи, вызванной опухолью головки поджелудочной железы или большого дуоденального сосочка, характерно отсутствие болей и постепенное развитие заболевания. Патогномоничным считают синдром Курвуазъе, который проявляется пальпируемым увеличенным безболезненным жёлчным пузырём на фоне желтухи.

Диета

Чтобы получить максимальный эффект от операции и не спровоцировать рецидив, пациенту необходимо соблюдать диету до и после вмешательства. Важно и выдерживать питьевой режим: в день рекомендовано не меньше 2 л чистой воды. Это правило позволяет скорее вывести токсичный билирубин из организма и снизить его влияние на остальные органы.

Диета включает:

• подслащенный чай, компот, разбавленный раствор глюкозы;
• овощные супы;
• вязкие каши на молоке;
• нежирные сорта рыбы и мяса, приготовленные на пару или отварные;
• постепенно можно вводить белый хлеб (вчерашний или свежий подсушенный), в небольших количествах сливочное масло.

Все блюда должны подаваться комнатной температуры.

Диагностика

Диагностический поиск при механической желтухе заключается в подтверждении её обтурационного характера и определении непосредственной причины нарушения проходимости желчевыводящих путей. На амбулаторном этапе возникают до 20% диагностических ошибок, приводящих к госпитализации больных в непрофильные лечебные учреждения. Больных с механической желтухой часто первоначально госпитализируют в инфекционные отделения, несколько реже в хирургические стационары попадают пациенты с гепатитами различной природы или другими видами желтухи нехирургического происхождения. В обоих случаях ошибочная госпитализация имеет отрицательные последствия, связанные с выбором неверной тактики ведения, нарушениями противоэпидемического режима, затягиванием сроков выполнения декомпрессии жёлчных протоков и т. д.

Лечение механической желтухи

Решение, чем лечить механическую желтуху, зависит от причин ее возникновения и тяжести симптомов. На начальном этапе терапия состоит из процедур, направленных на устранение холестаза малоинвазивными методами. Также на этом этапе практикуется лечение медикаментами (консервативная терапия), в условиях реанимации.

Она включает использование:

• инфузий солевых растворов, глюкозы с инсулином, белковых препаратов, заменителей крови и т.д.;
• витаминов и аминокислот;
• стимуляторов метаболизма;
• гормональных препаратов;
• блокаторов желудочной секреции;
• антацидов и обволакивающих препаратов.

При наличии признаков интоксикации организма назначается экстракорпоральная детоксикация (гемосорбция, плазмафорез, гемодиализ).

Для профилактики развития инфекционно-воспалительных осложнений назначают лечение антибиотиками широкого спектра действия, которые способны проникать в желчь. Перечень препаратов, чем лечить механическую желтуху, определяется в индивидуальном порядке. Только после этого проводится хирургическое или малоинвазивное вмешательство:

• литоэкстракция;

• бужирование и дренирование протоков;
• лечебная ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография), совмещенная с эндоскопической папиллосфинктерометрией;
• чрезкожная чрезпеченочная холангиостомия;
• стентирование желчных протоков;

• лапараскопическая холедохотомия по Кохеру, Керте, Вишневскому или другими методами;
• резекция пораженных опухолью органов (при онкологических заболеваниях, сопровождающихся механической желтухой).

Всем без исключения больным назначают диету, соответствующую столу № 5а (по Повзнеру). Меню включает протертые блюда из отварных круп и овощей, молочные продукты, фрукты и ягоды, обильное питье. Кушать рекомендуется часто, размер порций не более 200 мл.

Возможные осложнения

При своевременном обращении за медицинской помощью прогноз на выздоровление благоприятный. Однако, при длительном отравлении организма билирубином возможны поражения печени, почек, сердца, сосудов, центральной нервной системы, свертывающей системы крови. При несоблюдении врачебных рекомендаций осложнения могут возникнуть в любой из перечисленных систем органов.

В зоне самого очага могут наступить необратимые процессы в ткани печени и поджелудочной железы. Желчнокаменная болезнь имеет свойство рецидивировать, поэтому особенно важно соблюдать режим питания, установленный врачом.

Почему необходимо при первых же симптомах обращаться к врачам

Игнорировать боли и другие признаки недомогания в области печени нельзя, особенно если в анамнезе уже были операции. Занимаясь самолечением, мы лишь убираем симптомы и теряем время. Так, в случае опухолей, на ранней стадии их можно удалить и пройти курс лечения. Камни, закрывающие просвет, со временем увеличиваются в размерах и убрать их становится сложнее. Вовремя обнаруженная причина – это 50% успешного лечения.

При пожелтении кожных покровов и склер нужна экстренная медицинская помощь. Несвоевременное обращение к врачу может привести к летальному исходу.