Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (358) 2011 (тематический номер)

Болезнь Уиппла (БУ) — это редкое хроническое системное заболевание, вызванное известным инфекционным агентом — Tropheryma whipplei. Первое описание БУ появилось в 1907 г., когда американский патолог Дж. Х. Уиппл (George Hoit Whipple) доложил результаты секционного исследования тридцатишестилетнего пациента, который в течение 5 лет предъявлял жалобы на лихорадку, боли в суставах, кашель, диарею и снижение массы тела [1—3]. В ходе патологоанатомического исследования у пациента обнаружены увеличенные лимфатические узлы и полисерозит. В стенке кишки и лимфатических узлах определялись множественные отложения липидов и большое число макрофагов с аргирофильными палочкообразными структурами. Автором выдвинуты два предположения об этиологии заболевания: инфекционная и нарушение метаболизма липидов (как наиболее вероятная причина). Он же предложил термин «интестинальная липодистрофия». В качестве дополнительной находки в 1949 г. B. Black-Schaffer в биоптатах лимфатических узлов и тонкой кишки у пациентов с БУ обнаружил PAS-позитивные макрофаги, содержащие гликопротеин или мукополисахариды [1, 4]. В 1961 г. J. Gardley и T. Hendrix при электронной микроскопии выявили палочкообразные тельца в цитоплазме макрофагов, а в 1992 г. методом молекулярного секвенирования удалось идентифицировать возбудителя (Tropheryma whipplei) [5, 6].

Tropheryma whipplei является широко распространенным комменсалом, который редко вызывает заболевание [1, 2, 5—7]. До 7% людей являются здоровыми носителями с положительными тестами полимеразной цепной реакции (ПЦР) кала [8]. Считается, что заражение происходит фекально-оральным путем (преимущественно в раннем детстве) и протекает без симптомов или в одной из первичных форм — гастроэнтерита, бактериемии или пневмонии [1]. Длительное бессимптомное носительство может продолжаться несколько десятилетий и способно развиться в локальные хронические формы или привести к генерализации процесса с классической симптоматикой БУ [1, 8].

Иммунологический дефект связан с человеческим лейкоцитарным антигеном (HLA)-B27, поскольку встречаемость данного антигена среди пациентов с БУ выше, чем в общей популяции [2, 3, 6], но прямая причинно-следственная связь между наличием HLA-B27 и инфекционной восприимчивостью не продемонстрирована [6].

Эпидемиология БУ ограничена малым размером выборки. Предполагаемая заболеваемость составляет 0,5—1:1 000 000. Мужчины поражаются в 3—5 раз чаще женщин, а пик заболеваемости приходится на возраст 50—60 лет [1, 8, 9]. БУ более распространена среди представителей европеоидной расы, но единичные случаи болезни описаны у испанцев, индусов, а также у представителей негроидной и монголоидной рас. Среди заболевших преобладают жители сельской местности, чаще — работники сельского хозяйства. Описаны и семейные случаи заболевания [1, 8, 10].

Клинические проявления БУ разнообразны из-за мультисистемности поражения. Для БУ характерно постепенное начало и хроническое течение. Выделяют три стадии заболевания. Первая стадия, как правило, проявляется полиартритами, лимфаденопатией, повышением температуры тела, иногда с ознобом и проливным потоотделением. При второй стадии появляются диарея и синдром нарушенного всасывания с потерей массы тела и метаболическими расстройствами. Третья стадия БУ характеризуется кахексией и симптомами поражения центральной нервной системы, органов дыхания, сердца, глаз [3, 11]. В зарубежных литературных источниках выделяют только две стадии БУ: продромальную, и стационарную (steady-state stage) [6].

При первой стадии, как отмечено ранее, возникают внекишечные проявления с полиартритами, лимфаденопатией и повышением температуры, иногда с ознобом и профузным потоотделением [11]. Суставной синдром при БУ является наиболее ранним проявлением и почти в 75% случаев единственным до развернутой клинической картины; характеризуется приступообразным мигрирующим олиго- или полиартритом (реже моноартритом). Продолжительность первой стадии БУ колеблется в широких пределах: от 1,5 до 6,7—7 лет [1, 8]. В то же время у некоторых пациентов БУ может манифестировать с явлений трахеобронхита [3].

При второй стадии (период развернутой клинической картины) возникают желудочно-кишечные проявления с болями в животе, диареей (до 5—10 раз в сутки), стеатореей и синдромом мальабсорбции, приводящим к полигиповитаминозу и нарушениям метаболизма. При этом поражения суставов и бронхов становятся для больного менее существенными [1, 11, 12].

При третьей стадии могут развиться кахексия, лимфаденопатия, полисерозиты, симптомы поражения органов дыхания, сердца, центральной нервной системы, глаз и кожи [1, 3, 11, 13, 14].

Поражение органов дыхания может проявляться в виде гидроторакса, пневмонита или гранулематозной медиастинальной лимфаденопатии. При БУ воспаление может затрагивать любую оболочку сердца, но чаще развивается эндокардит с отсутствием предшествующего клапанного поражения, нормотермией и отрицательной гемокультурой. Со стороны поражений центральной нервной системы чаще встречаются деменция, супрануклеарная офтальмоплегия и миоклония. Увеит является самым распространенным поражением глаз при БУ, но могут развиться диффузный хориоретинит, глаукома или кератит [1, 11—13, 15, 16].

На момент установления диагноза у большинства (85%) пациентов отмечаются диарея на фоне артралгии, синдром мальабсорбции, потеря веса, лимфаденопатия, лихорадка и потливость [12, 17].

В связи с редкой встречаемостью и разнообразной клинической картиной с множеством симптомов и клинических проявлений часто наблюдаются неправильная диагностика и задержка установления диагноза БУ. Пациенты могут обследоваться у различных специалистов [18], чаще всего у гастроэнтерологов, ревматологов, неврологов или кардиологов [11, 15, 19—21]. Среднее время до правильного установления диагноза варьирует от 22 до 72 месяцев в зависимости от характера имеющихся симптомов [5].

Решающим в диагностике БУ является гистологическое исследование тонкой кишки, которое позволяет выявить крупные PAS-позитивные макрофаги с пенистой цитоплазмой в собственной пластинке слизистой оболочки тонкой кишки [9]. Гистологическое исследование является эталонным стандартом для диагностики классической БУ, вторым по значению методом диагностики БУ служит ПЦР [5].

Наиболее специфическим диагностическим признаком проявления БУ является поражение слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, поэтому требуется выполнение биопсии слизистой оболочки с целью патоморфологического подтверждения диагноза [3, 6, 22].

При эндоскопическом исследовании верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов с БУ выявляется бледно-розовая слизистая оболочка двенадцатиперстной и/или тощей кишки с диффузной лимфангиэктазией. При применении эндоскопии высокого разрешения и узкоспектральных режимов можно определить, что ворсинки отечны, булавовидно утолщены на концах, с белесоватыми включениями [6].

При этом чувствительность PAS-реакции биоптатов тонкой кишки зависит от инвазии и колеблется от 71% для неврологического варианта проявлений до 78% для кишечного варианта [11, 14]. Но у некоторых пациентов слизистая оболочка тонкой кишки может быть интактной, поэтому необходимо исследовать биоптаты иных локализаций [8]. Кроме тонкой кишки PAS-позитивные макрофаги выявляются во многих других органах и тканях, включая лимфатические узлы и синовиальную жидкость. PAS-позитивное вещество — это продукты распада фагоцитированных бактерий, и ранее их наличие считалось признаком исключительно БУ. На сегодняшний день известно, что положительная PAS-реакция может встречаться при поражении M. avium-intracellulare (у ВИЧ-инфицированных больных), коринебактериозе, гистоплазмозе, микозах, саркоидозе [1].

Ранняя диагностика БУ позволяет начать соответствующее лечение и улучшить прогноз течения заболевания, а длительная антибактериальная терапия приводит к ремиссии [8], в то время как без лечения БУ смертельна [6]. Летальный исход может наступить через 1—2 года после появления кишечных симптомов [3].

Чаще лечение начинают с парентерального курса бактерицидных антибиотиков с хорошей пенетрацией в спинномозговую жидкость сроком 14 дней. Длительное (1—2 года) поддерживающее лечение проводится ко-тримоксазолом. Но в последнее время отмечают нарастание резистентности Tropheryma whipplei к ко-тримоксазолу. Альтернативная схема включает в себя комбинацию доксициклина с гидроксихлорохином с добавлением сульфадиазина в высоких дозах при наличии неврологической симптоматики. Применение глюкокортикоидов (преднизолон 30—40 мг/сут с постепенным снижением дозы вплоть до полной отмены) имеет вспомогательное значение. При необходимости проводится коррекция последствий синдрома мальабсорбции (нарушений метаболизма, водно-электролитного баланса, дефицита железа, гиповитаминоза и т.д.) [1, 3, 8].

Контроль лечения проводится при повторных морфологических исследованиях биоптатов тонкой кишки или методом ПЦР [1]. Несмотря на затухание клинических симптомов и эндоскопических проявлений БУ на фоне лечения, накопление макрофагов в собственной пластинке слизистой оболочки тонкой кишки может сохраняться [6].

Таким образом, БУ — редкая патология в рутинной практике врачей многих клинических специальностей, решающая роль в окончательной диагностике во многом принадлежит врачам-эндоскопистам.

Представляем наше клиническое наблюдение.

Клиническое наблюдение

Мужчина 48 лет, пастух, житель села, поступил в отделение гематологии с жалобами на боли постоянного характера в животе и в правом боку, частично купирующиеся приемом нимесулида, снижение веса на 10 кг за год, одышку при минимальной физической нагрузке, выраженную общую слабость.

Со слов больного, боли в животе беспокоят более года. Ранее обращался за медицинской помощью по месту жительства. Во время обследования выявлена язвенная болезнь желудка, при мультиспиральной компьютерной томографии органов брюшной полости и забрюшинного пространства выявлены признаки стеатогепатоза 1—2 степени. Гепатомегалия. Выраженная абдоминальная лимфаденопатия. При видеоколоноскопии — тотальный дивертикулез толстой кишки. Дополнительно обнаружена шейная лимфаденопатия, а по результатам эксцизионной биопсии шейного лимфоузла выявлено нарушение структуры за счет обширных очагов макрофагальной инфильтрации с наличием многоядерных клеток и кистозного расширения просвета лимфатических сосудов.

На протяжении периода наблюдения и обследования в стационаре по месту жительства абдоминальный болевой синдром сохранялся на фоне постоянного приема нестероидных противовоспалительных препаратов (нимесулид).

Для уточнения диагноза госпитализирован в отделение гематологии ГБУЗ НСО «ГНОКБ».

Из анамнеза. Операции — аппендэктомия более 20 лет назад. Дважды сотрясение головного мозга. Эпидемиологический анамнез: контакта с инфекционными больными не было. Венерические заболевания, туберкулез, вирусные гепатиты отрицает. Наследственность отягощена по сахарному диабету (брат). Отец умер от рака губы. Вредные привычки: ранее злоупотреблял алкоголем, в течение 10 лет не употребляет алкоголь и не курит. Аллергологический анамнез не отягощен. Гемотрансфузий не было.

По результатам лабораторных тестов выявлена нормоцитарная гипохромная анемия, ускорение СОЭ, повышение уровня C-реактивного белка, гипопротеинемия (вероятно, за счет гипоальбуминемии). Все результаты представлены в таблице.

Таблица. Данные лабораторных методов исследования при поступлении (клиническое наблюдение)

Примечание. АсАТ — аспартатаминотрансфераза; АлАТ — аланинаминотрансфераза; ГГТ — гамма-глутамилтрансфераза.

Данные объективного исследования. Общее состояние средней тяжести. ECOG 3 балла. Сознание ясное. Телосложение нормостеническое. Температура тела 36,6°C. Масса тела 61 кг. Рост 163 см. Кожный покров бледный, чистый. Видимые слизистые розовые, чистые. Подкожная клетчатка выражена слабо. Выявлена шейная, надключичная, паховая, подмышечная лимфаденопатия с увеличением лимфатических узлов до 1,5 см. Щитовидная железа обычных размеров. Костно-суставная система без видимой патологии. Мышечная система развита удовлетворительно. Дыхание с частотой 17 в 1 мин. Одышки нет. Носовое дыхание свободное. Миндалины не гипертрофированы. Грудная клетка правильной формы. Перкуторно над легкими легочный звук с коробочным оттенком. Аускультативно — дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс 62 удара в минуту, хорошего наполнения и напряжения. АД 120/80 мм рт.ст. на обеих руках. Верхушечный толчок в пятом межреберье слева. Перкуторно границы сердца в пределах нормы. Аускультативно — тоны сердца звучные, ритмичные. Патологических шумов нет. Язык влажный, чистый. Живот участвует в акте дыхания. Пальпаторно в мезогастральной области определяется умеренно болезненное крупное образование размерами приблизительно 15×20 см. Перитонеальных симптомов нет. Печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги. Размеры по Курлову 15×11×9 см. Перистальтика кишечника нормальная. Кишечные шумы выслушиваются четко. Стул регулярный, оформленный. Селезенка отчетливо не пальпируется, перкуторно размеры: продольный — 12 см, поперечный — 8 см. Мочеиспускание свободное, почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Вторичные половые признаки развиты соответственно полу и возрасту. Грудные железы без видимой патологии. Периферических отеков нет. Варикозно расширенных вен нет.

При компьютерной томографии органов грудной клетки выявлены признаки единичного идиопатического очага в S6 правого легкого (вероятно, внутрилегочный лимфатический узел?), хронического бронхита, атеросклероза.

Результат эзофагогастродуоденоскопии: пищевод без патологии. Розетка кардии на 40 см от резцов, соответствует уровню диафрагмы, симметрична, полностью смыкается, свободно проходима для эндоскопа. Z-линия смазана, расположена на 1 см выше проксимального края складок кардии. При напряжении отмечается пролабирование слизистой оболочки желудка в просвет пищевода. Слизистая оболочка желудка во всех отделах гладкая, умеренно очагово гиперемирована (эритема), структура поверхности и сосудистый рисунок регулярные. Привратник правильной округлой формы, смыкается, свободно проходим для эндоскопа. Другой патологии желудка не выявлено. Луковица двенадцатиперстной кишки емкая, обычной формы, не деформирована, свободно проходима для эндоскопа, слизистая оболочка типично бархатистая, белесоватая, с налетами просяных или рисовых зерен, расположенных плотно друг к другу, биопсия двух фрагментов. Постбульбарный отдел двенадцатиперстной кишки: просвет нисходящей части кишки хорошо расправляется при инсуффляции воздуха, обычного диаметра, рельеф складок не нарушен, слизистая оболочка с белесоватыми включениями, почти сплошь покрывающими поверхность. Большой дуоденальный сосочек не визуализируется. Заключение: признаки недостаточности кардии. Эритематозная (очаговая) гастропатия. Дуоденогастральный рефлюкс. Диффузная лимфангиэктазия слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки (рис. 1а—1г).

Рис. 1. Клиническое наблюдение. Эндофото.

а, б — луковица двенадцатиперстной кишки, слизистая оболочка бархатистая, с налетами просяных или рисовых зерен, расположенных плотно друг к другу; в, г — тощая кишка, слизистая оболочка бархатистая, с налетами просяных или рисовых зерен, расположенных плотно друг к другу.

Патоморфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки от 09.12.2019: хроническое воспаление слабой степени активности с неравномерно выраженной инфильтрацией лимфоцитами, эозинофилами. Уплощение и округление ворсин с расширением собственной пластинки слизистой оболочки за счет выраженной инфильтрации пенистыми и слабо эозинофильными инфильтратами и расширением лимфатических сосудов (рис. 2а). При окраске PAS — макрофаги с выраженной PAS-позитивной реакцией (рис. 2б). Морфологическая картина более всего соответствует БУ.

Рис. 2. Клиническое наблюдение.

а — светооптическая микроскопия двенадцатиперстной кишки (окраска гематоксилином и эозином, ув. ×10), ворсинки двенадцатиперстной кишки уплощены и округлены, собственная пластинка слизистой расширена за счет диффузной инфильтрации макрофагами с паретическим расширением лимфатических капилляров и жировыми отложениями; б — PAS-окрашивание фрагментов двенадцатиперстной кишки, макрофаги PAS-позитивные с палочковидными бактериальными включениями; в — светооптическая микроскопия лимфатического узла шеи (окраска гематоксилином и эозином, ув.×10), структура лимфатического узла нарушена за счет липогранулематозной реакции с очагово-диффузной инфильтрацией макрофагами с наличием многоядерных клеток и кистозным расширением лимфатических протоков; г — при окраске на PAS — макрофаги PAS-позитивные с палочковидными бактериальными включениями; д — светооптическая микроскопия лимфатического узла брюшной полости (окраска гематоксилином и эозином, ув. ×10), структура лимфатического узла нарушена за счет липогранулематозной реакции с очагово-диффузной инфильтрацией макрофагами с наличием многоядерных клеток и кистозным расширением лимфатических протоков; е — PAS-окрашивание фрагментов: макрофаги PAS-позитивные с палочковидными бактериальными включениями.

Результат трепанобиопсии крыла подвздошной кости от 09.12.19: костные балки с признаками резорбции, костномозговые полости различного объема. Соотношение жирового и клеточного костного мозга от 50:50 до 30:70%. Кроветворение трехростковое — эритроидный и грануляционные ростки в целом расширены, представлены с промежуточными формами. Эритроидный росток рассыпан. Мегакариоцитов до 10 в поле зрения, одно- и многоядерные различной величины. На светооптическом уровне признаки лимфопролиферативного опухолевого заболевания не выявлены.

При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости и почек выявлены диффузные изменения печени, поджелудочной железы.

Результат патоморфологического исследования лимфатического узла шеи от 11.12.19: структура нарушена за счет обширных очагов макрофагальной инфильтрации, наличие многоядерных клеток с кистозным расширением просвета лимфатических сосудов. Морфологическая картина соответствует поражению лимфатических узлов при БУ (рис. 2в, 2г).

23.12.19 проведена лапароскопия. Интраоперационно в корне брыжейки тонкой кишки обнаружены увеличенные, гиперемированные лимфатические узлы диаметром до 1,0 см. Выполнена биопсия лимфатических узлов брюшной полости. При патоморфологическом исследовании лимфатического узла (23.12.19) сделано заключение, что морфологическая картина соответствует поражению лимфатических узлов при БУ (рис. 2д, 2е).

В соответствии с установленным диагнозом пациенту назначено лечение: сульфасалазин 4 г (2 мес) и ко-тримоксазол 1 г (2 нед), наблюдение гастроэнтерологом по месту жительства.

При повторном визите в клинику (февраль 2022 г.) отмечена положительная динамика, выражающаяся в отсутствии жалоб и улучшении самочувствия. При повторном эндоскопическом исследовании отмечена положительная динамика, выражающаяся в регрессе изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки (рис. 3а, 3б). По данным патоморфологического исследования (рис. 4а, 4б) отмечается небольшая положительная динамика с сохраняющейся макрофагальной инфильтрацией собственной пластинки макрофагами с пенистой цитоплазмой, с паретическим расширением лимфатических протоков. Наблюдение пациента продолжается.

Рис. 3. Клиническое наблюдение. Эндофото.

а, б — луковица двенадцатиперстной кишки, положительная динамика, выражающаяся в уменьшении выраженности изменений.

Рис. 4. Клиническое наблюдение. Светооптическая микроскопия двенадцатиперстной кишки.

По сравнению с предыдущим исследованием сохраняется диффузная распространенная макрофагальная инфильтрация собственной пластинки макрофагами с пенистой цитоплазмой и паретическое расширение лимфатических протоков (окраска гематоксилином и эозином, а — ув. ×20, б — ув. ×10).

1.Общие сведения

История открытия и изучения данного заболевания неразрывно связана с именем американского патологоанатома и специалиста в биомедицине, Нобелевского лауреата Джорджа Х. Уиппла, который в 1907 году впервые описал странные липидные (жировые) гранулемы в тонком кишечнике, изредка обнаруживаемые им при патоморфологических исследованиях.

Термин «интестинальная липодистрофия» ввел он же, и им же самим была опровергнута гипотеза о дегенеративно-дистрофическом патогенезе заболевания. Однако название сохранилось, позднее был предложен также диагноз «липофагический кишечный гранулематоз», однако наиболее часто, – и с полным на то основанием, – употребляется термин «болезнь Уиппла».

Вообще, потребовалось около ста лет, прежде чем были найдены ответы на главные вопросы, долго остававшиеся неясными в отношении болезни Уиппла. Снова подчеркнем, что направления поиска были безошибочно намечены самим первооткрывателем: определение «интестинальная» (кишечная) Дж. Уиппл считал неполным и говорил о мультисистемном характере заболевания (что впоследствии подтвердилось), а затем выделил в пораженном кишечнике ранее неизвестный микроорганизм, сходный с возбудителем сифилиса (бледная спирохета).

Болезнь Уиппла встречается или, вернее, доказательно диагностируется очень редко: к настоящему времени было накоплено лишь чуть больше сотни достоверных наблюдений (реальная распространенность заболевания может оказаться гораздо выше). Встречались случаи манифестации и распознавания болезни в детском возрасте, однако большинство заболевающих составляют мужчины 30-50 лет. В некоторых источниках даже указывается, что женщины не заболевают вообще, однако это неверно: соотношение полов в накопленных статистических данных составляет 8:1 или, по другим данным, 9:1 в пользу мужчин, то есть действительно имеет место значительное преобладание – но не абсолютная зависимость от пола.

Обязательно для ознакомления! Помощь в лечении и госпитализации!

Симптоматика

Несмотря на то, что болезнь Уиппла имеет инфекционную природу, точных данных касательно длительности инкубационного периода в настоящее время нет.

Первые клинические проявления:

• резкое повышение температурных показателей до 38 градусов и выше;
• мышечные и суставные боли;
• сильный озноб;
• опухание и покраснение кожи над пораженным суставом;
• увеличение лимфатических узлов — их подвижность сохраняется, а при пальпации болей не возникает.

Постепенно начинает развиваться кишечная или интестинальная симптоматика:

• расстройство акта дефекации, что выражается в обильной диарее — частота позывов к опорожнению кишечника может достигать 10 раз в сутки;
• пенистая консистенция фекалий и их светло-коричневый окрас — в некоторых случаях каловые массы приобретают дегтеобразную консистенцию, что указывает на нарушение свертываемости крови или развитие внутренних кровоизлияний;
• прогрессирующее снижение массы тела;
• схваткообразные болевые ощущения, локализующиеся в районе пупка и часто возникающие после потребления пищи;
• тошнота, изредка приводящая к рвотным позывам;
• отвращение к пище;
• отечность и воспалительное поражение языка;
• увеличение размеров живота;
• повышенное газообразование;
• быстрая утомляемость.

Наблюдаются изменения со стороны кожного покрова:

• появление участков гиперпигментации;
• сухость и шелушение кожи;
• подкожные кровоизлияния;
• уплотнение кожных покровов.

На вовлечение в патологический процесс легких указывают:

• сильный кашель с выделением мокроты;
• болезненность в области грудной клетки;
• стойкое понижение значений кровяного тонуса;
• одышка;
• незначительное возрастание температуры.

Симптомы болезни Уиппла

Повреждение нервной системы выражается в следующих нарушениях:

• слабоумие;
• судорожные припадки;
• паралич верхних или нижних конечностей;
• расстройство речевой функции;
• нарушения сна;
• депрессивное состояние;
• снижение памяти.

В некоторых случаях страдают органы зрения:

• ночная или «куриная» слепота;
• воспалительное поражение оболочек глаз;
• потемнение кожи вокруг глаз.

Клинические проявления развиваются как у взрослых, так и у детей. Необходимо помнить, что степень выраженности симптомов у ребенка может быть намного выше, нежели у лиц среднего или старшего возраста.

2.Причины

Период научных дискуссий относительно природы болезни Уиппла затянулся на многие десятилетия. Долгое время доминировала метаболическая гипотеза, согласно которой заболевание представляет собой один из вариантов нарушения липидного (жирового) обмена. Однако позже были подтверждены следы иммунной реакции на неизвестный патоген (1949), а затем, в 1991-1992 годах, двумя независимыми исследователями (Р.Уилсон, Д.Рилман) методом полимеразной цепной реакции была идентифицирована грамположительная актинобактерия, первоначально названная, – опять же, в честь Джорджа Уиппла, – Tropheryma whippelii. В 2001 году это название, по сей день употребляемое в абсолютном большинстве отечественных публикаций, было признано орфографически некорректным и изменено на Tropheryma whipplei.

Таким образом, болезнь Уиппла является инфекционным заболеванием. Болезнетворная активность возбудителя обнаруживается не только в кишечнике, но и во многих других органах и тканях, например, в лимфатической системе, суставах и т.д.

Следует заметить, что патогенез до сих пор остается не вполне ясным. Исследователи обращают внимание на соотношение полов (см. выше), характерное для многих наследственных заболеваний, и продолжают поиск генетических аберраций, возможно, ответственных за «пробой» иммунной системы в отношении Tropheryma whipplei.

Посетите нашу страницу Гастроэнтерология

Классификация

По мере протекания болезнь Уиппла проходит несколько стадий, которые постепенно развиваются друг за другом:

• 1 этап — появляются внекишечные симптомы. Часто поражается только одна система, например, суставы или лимфатические узлы. Основным признаком выступает постоянно повышенная температура тела.
• 2 этап — наблюдается развитие нарушения протекания процессов пищеварения и возникновение последствий, связанных с этим, например, расстройство стула и резкое снижение массы тела.
• 3 этап — отмечается вовлечение в патологию разных внутренних органов, среди которых могут быть сердце, легкие, нервная система.

Заболевание имеет только хроническое течение.

3.Симптомы и диагностика

Большинство авторов выделяют три стадии (фазы) в течении болезни Уиппла: внекишечную, кишечную и системную. Однако от появления продромальных признаков, – дисфункция того или иного органа вне ЖКТ (почки, кожа, глаза и т.д.), похудание, сниженное АД, суставные воспаления и т.д., – до классической кишечной симптоматики могут пройти годы, что крайне затрудняет диагностику.

В типичных случаях кишечная, развернутая стадия болезни Уиппла обусловлена синдромом мальабсорбции – нарушенным всасыванием и неполным усвоением питательных веществ в тонком кишечнике: хроническая диарея, стеаторея («жирный» кал), утрата массы тела, лихорадочные состояния, гиповитаминоз и прочие ассоциированные симптомы.

На третьей, мультисистемной стадии добавляется неврологическая, сердечнососудистая, полисерозитная симптоматика (при отсутствии этиопатогенетического лечения выраженная, прогрессирующая и в конечном счете фатальная).

Диагностика основана на тщательном изучении клиники и динамики состояния, однако необходимым и достаточным подтверждением является лишь гистологический анализ биоптата (характерные множественные отложения жиров). Болезнь Уиппла, особенно если такое подозрение возникает на ранних стадиях, следует доказательно дифференцировать с ревматоидным артритом, гипокортицизмом и т.д.

О нашей клинике м. Чистые пруды Страница Мединтерком!

Обсуждение

БУ — редкое мультисистемное воспалительное заболевание инфекционной этиологии. Вариабельность клинической картины затрудняет диагностику БУ. Среднее время до установления правильного диагноза составляет в зависимости от характера имеющихся симптомов 22—48 мес [5]. Нам удалось диагностировать БУ всего через 12 мес после первого обращения пациента за медицинской помощью.

Среди лиц, страдающих БУ, преобладают мужчины европеоидной расы, среднего возраста, занятые в сельском хозяйстве [1, 8—10], что подтверждается нашим наблюдением.

Классическими симптомами заболевания считаются желудочно-кишечные проявления [11, 12]. В нашем наблюдении кишечные проявления представлены среднеинтенсивными болями в животе, а синдром мальабсорбции — похудением на 10 кг в течение 1 года и гипопротеинемией с гипоальбуминемией в сочетании с железодефицитной анемией. Кроме этого, на основании лабораторных обследований выявлены ускорение СОЭ и повышение уровня С-реактивного белка. Таким образом, каких-либо специфических изменений лабораторных показателей не наблюдалось, что совпадает с данными литературы [1].

Кишечные симптомы при БУ развиваются на второй стадии заболевания [11], которой предшествует длительная, продолжающаяся до 7 лет, стадия внекишечных проявлений. Внекишечные проявления БУ различны: суставной синдром, лимфаденопатия, лихорадка с профузным потоотделением или трахеобронхит [1, 11]. Именно суставной синдром наиболее часто предшествует кишечным проявлениям, однако у нашего пациента он отсутствовал. Основным внекишечным проявление БУ в представленном нами случае была лимфаденопатия, из-за которой пациент госпитализирован в стационар. При компьютерной томографии органов грудной клетки у пациента выявлены признаки трахеобронхита, симптомами которого также могла манифестировать БУ [3], однако на момент обращения за медицинской помощью характерных жалоб пациент не предъявлял. Это можно объяснить тем, что при переходе во вторую фазу заболевания симптомы поражения суставов и бронхов становятся для больного менее существенными [11, 12].

В представленном случае БУ подтверждена при морфологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, шейного и внутрибрюшного лимфатических узлов.

Выявлены патогномоничные для БУ изменения. В биоптатах слизистой лимфатических узлов обеих локализаций они представлены обширными очагами макрофагальной инфильтрации с наличием многоядерных клеток и кистозным расширением просвета лимфатических сосудов, а в препаратах, полученных из двенадцатиперстной кишки, — хроническим воспалением слабой степени активности с неравномерно выраженной инфильтрацией PAS-позитивными макрофагами, уплощением и округлением ворсин с расширением собственной пластинки слизистой за счет выраженной инфильтрации пенистыми и слабо эозинофильными инфильтратами с расширением лимфатических сосудов. Это подтверждает данные литературы о возможности использования биоптатов различных локализаций для диагностики БУ, особенно в случаях отрицательной биопсии слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки [1, 8]. Промежуточные результаты лечения оценены посредством эзофагогастродуоденоскопии с последующим морфологическим исследованием биоптатов слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. При этом отмечены эндоскопические признаки ремиссии заболевания на фоне сохранения гистологических изменений, на что также делается акцент некоторыми авторами, хотя на сегодняшний день трудно оценить их прогностическую ценность в отношении вероятности рецидива заболевания на фоне лечения [6]. Это обстоятельство является, с одной стороны, показанием к продолжению терапии, с другой стороны, демонстрирует несоответствие эндоскопических и гистологических проявлений БУ. Возможно, что гистологические проявления предвосхищают развитие эндоскопической симптоматики, поэтому при подозрении на БУ выполнение биопсии слизистой оболочки из двенадцатиперстной кишки необходимо даже в отсутствие макроскопических проявлений со стороны слизистой оболочки, что также продемонстрировано в нашем клиническом случае.

4.Лечение

У пациентов с болезнью Уиппла до изобретения и внедрения антибиотиков шансов на эффективное лечение практически не было: исход прогрессирования мультисистемного поражения всегда был летальным. В настоящее время доступен широкий выбор мощных антибактериальных и противовоспалительных средств, корректоров метаболических процессов, витаминных комплексов, – грамотное и контролируемое применение которых обрывает развитие заболевания. Однако ряд специалистов оценивает прогноз более осторожно и сдержанно: возможны рецидивы с малопредсказуемой динамикой. И тем не менее, инкурабельной болезнь Уиппла больше не является.

Профилактика и прогноз

Чтобы снизить вероятность развития заболевания, людям следует соблюдать несколько несложных правил. Профилактические рекомендации включают:

• полный отказ от пагубных пристрастий;
• рациональное питание;
• постоянное укрепление иммунной системы;
• комплексное устранение гастроэнтерологических и любых иных хронических патологий, которые могут спровоцировать развитие болезни Уиппла;
• регулярное прохождение полного обследования в медицинском учреждении.

Симптомы и лечение болезни Уиппла влияют на прогноз, который считается условно благоприятным. Это обусловлено тем, что полностью вылечить заболевание невозможно, однако соблюдение терапевтических правил может помочь достичь длительной ремиссии.

Стоит отметить, что без квалифицированной помощи люди умирают через несколько лет с момента возникновения кишечных клинических проявлений. К летальному исходу могут привести осложнения.

Что показывает гистология?

Гистологическое исследование позволяет установить характерное повреждение слизистой оболочки кишечника в собственном слое. Оно заключается в укорочении и утолщении ворсинок в тонкой кишке, изменении их формы, инфильтрации слизистой оболочки макрофагами крупных размеров.

В цитоплазме макрофагов при болезни обнаружено значительное количество гранул из гликопротеинов, имеющих родство к определенной окраске (названы PAS-пoзитивными). Вид клеток описывают как «пенистый». Этот признак считается главным (патогномоничным) в диагностике.

Другие клеточные элементы кишечника по виду неизменены, но значительно уменьшены в количестве, поскольку их замещают макрофаги. Стенка кишки наполнена широкими капиллярами и лимфатическими протоками с жировыми включениями.

С внешней стороны клеток также наблюдаются скопления жиров. Поверхностный слой эпителия кишечника может иметь участки с неспецифическими изменениями, но практически не поражается.

Электронная микроскопия позволила выявить при болезни Уиппла в собственном слое кишечника бациллоподобные тела. Они наиболее сконцентрированы в зонах вокруг сосудов. Также их находят в макрофагах, редко — в лейкоцитах, плазматических и эндотелиальных клетках.

Прочтите также: Запор у детей в 5 лет

Цены

Диагностика заболевания

Не каждый специалист помнит о болезни Уиппла. Однако ее можно заподозрить уже на основании последовательно разворачивающейся клинической картины. Для полного подтверждения редкого диагноза обязательно потребуются диагностические процедуры:

• гемограмма (обнаруживает анемию, подъем тромбоцитов и лейкоцитов, ускорение СОЭ);
• биохимические пробы (выявляют в крови снижение белка, холестерина, железа, калия, магния, кальция);
• исследование кала (наблюдается высокое содержание жира);
• эндоскопические процедуры: энтероскопия, фибродуоденоскопия, еюноскопия или фиброилеоколоноскопия (могут найти покраснение и отечность тонкокишечной слизистой, светло-желтые возвышающиеся образования позволяют взять необходимые биоптаты);
• рентгенологическое исследование с контрастом — барием (пассаж бария по обследуемой тонкой кишке может обнаружить изменения рельефа слизистой, косвенные признаки увеличенных лимфоузлов);
• УЗИ, МРТ/КТ — визуализируют увеличенные лимфоузлы, скопление избыточной жидкости в полостях;
• гистологическое исследование полученных биоптатов — кусочков тонкокишечной слизистой, образцов ткани лимфоузлов и пораженных органов — основной метод выявления болезни Уиппла (характерно наличие измененных «пенистых» макрофагов с бациллами или без них, жировые накопления в слизистой, лимфатических путях и узлах);
• молекулярно-генетический метод (ПЦР).