Хронические гастродуодениты и язвенная болезнь у детей

Хронический гастродуоденит – это сочетанное поражение слизистой оболочки пилорического отдела желудка и двенадцатиперстной кишки воспалительного характера. К симптомам этого заболевания относят диспепсические явления, неприятный запах изо рта, боли в эпигастрии, неустойчивый стул. В программу диагностики обычно включают ЭГДС, эндоскопическую биопсию с морфологическим исследованием биоптатов, ЭГГ, антродуоденальную манометрию, внутрижелудочную pH-метрию, тесты на хеликобактер. Лечение длительное, заключается в соблюдении режима дня и питания, специальной диеты, коррекции кислотности желудочного сока, проведении антихеликобактерной и симптоматической терапии.

Общие сведения

Хронический гастродуоденит является распространенным заболеванием, поражающим как детское, так и взрослое население. Особенность данного заболевания — сочетанное поражение слизистой желудка и начальных отделов тонкого кишечника (ДПК), поэтому хронический гастродуоденит протекает намного тяжелее изолированного гастрита либо дуоденита и гораздо хуже поддается лечению.

По клинической картине гастрит и гастродуоденит практически не отличаются, что создает определенные диагностические трудности для гастроэнтерологов. Характерная черта патологии заключается в том, что поражение слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки приводит к расстройству деятельности поджелудочной железы и гепатобилиарной зоны, а также к вегетативным нарушениям. Терапевтическая тактика при гастродуодените подразумевает обязательное включение в схему лечения витаминов группы В.

Хронический гастродуоденит

Причины

Все причины хронического гастродуоденита подразделяются на внутренние (эндогенные) и внешние (экзогенные).

1. К внутренним причинам относят патологию ЖКТ (повышенное кислотообразование желудка, уменьшение продукции слизи, нарушение репаративных процессов и гормональной регуляции пищеварения), а также поражение печени, поджелудочной железы и эндокринные расстройства. Вторичный хронический гастродуоденит развивается на фоне:

• хронического гастрита;
• язвенной болезни желудка и ДПК;
• панкреатита;
• гепатита;
• паразитарных и аллергических заболеваний;
• патологии сердечно-сосудистой системы;
• хронической почечной недостаточности.

2. К внешним причинам хронического гастродуоденита причисляют употребление слишком острых, холодных и горячих блюд, большого количества пищи, содержащей красители, консерванты и пестициды, увлечение алкоголем, кофе и чаем. Кроме того, к факторам развития данного заболевания относится и инфицирование H.pylori.

Хронический гастрит и гастродоуденит

Хронический гастрит – это распространенное прогрессирующее заболевание, в основе которого лежит воспаление слизистой оболочки желудка с нарушением способности ее клеток к самовосстановлению, при прогрессировании воспалительно-дегенеративного процесса, приводящее к атрофии слизистой. В результате нарушаются моторная, секреторная, и в ряде случаев эндокринная функции желудка. Хронический дуоденит сопровождается воспалительно-дистрофическим процессом в слизистой двенадцатиперстной кишки и нарушением ее функций. Дуоденит редко встречается в изолированном виде и чаще всего сочетается с хроническим гастритом, язвенной болезнью, энтеритом и другими заболеваниями. Хронический гастродуоденит – это заболевание, при котором сочетается воспаление слизистой двенадцатиперстной кишки и примыкающей к ней зоны желудка.

Основные симптомы

У половины пациентов хронический гастрит длительное время может протекать незаметно или с очень незначительными симптомами. В зависимости от того, какой отдел желудка поражен воспалением и от количества выработки соляной кислоты, заболевание может проявляться по-разному.

При хроническом гастрите с нормальной и повышенной секрецией могут наблюдаться

• боли в эпигастрии натощак, которые проходят после еды;
• повышенный аппетит;
• отрыжка кислым, тошнота, рвота, приносящая облегчение;
• изжога;
• склонность к запорам.

При хроническом гастрите с пониженной секрецией могут наблюдаться

• тупые ноющие боли в эпигастрии после еды;
• ощущение вздутия, распирания и тяжести в эпигастрии после еды;
• отрыжка воздухом и пищей;
• быстрое насыщение;
• снижение аппетита;
• диарея, похудение.

Причины развития гастрита и дуоденита

Нарушение равновесия между«факторами агрессии» и «факторами защиты» слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки приводит к возникновению гастрита и дуоденита.

К внешним причинам относятся:

• нарушения качественного и количественного состава пищи;
• химические, механические и термические влияния;
• профессиональные вредности (пары кислот, щелочей, хлопковая, угольная, силикатная пыль и др.);
• злоупотребление алкоголем и его суррогатами (цитотоксическое действие);
• курение;
• лекарственные воздействия (нестероидные противовоспалительные средства, препараты калия, некоторые антибиотики и др.).

К внутренним причинам относятся:

• обменно-эндокринные нарушения (сахарный диабет, заболевание щитовидной железы и др.);
• заболевания сердечно-сосудистой системы, печени, желчевыводящих путей;
• анемии;
• аллергические реакции и др. заболевания.

В настоящее время установлено, что важнейшую роль в усилении агрессивных свойств желудочного содержимого и ослаблении защитных свойств слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки играют микроорганизмы Helicobacter pylori.

Когда необходимо обратиться к врачу

При появлении болей, чувства жжения в эпигастрии и околопупочной области, раннего насыщения, вздутия живота, урчания и других диспепсических расстройств. Также консультация гастроэнтеролога понадобится при длительной анемии.

Осложнения

Хронический гастрит может предшествовать или сопутствовать таким серьезным заболеваниям, как язвенная болезнь и рак желудка.

Патогенез

В патогенезе хронического гастродуоденита ведущее значение имеет распространение воспалительного процесса, индуцированного хеликобактерной инфекцией, со слизистой желудка на двенадцатиперстную кишку. Сочетание перечисленных этиологических факторов приводит к повышению секреции соляной кислоты в желудке, нарушению двигательной и эвакуаторной функций пищеварительной трубки, снижению темпов образования бикарбонатов в поджелудочной железе.

При хроническом гастрите происходит метаплазия слизистой желудка в эпителий ДПК. В дальнейшем эти метаплазированные островки повреждаются кислым желудочным соком, что и приводит к развитию выраженного воспалительного процесса.

Развитие хронического гастродуоденита при заболеваниях сердечно-сосудистой системы обусловлено гипоксическим повреждением стенки ДПК. При хронической почечной недостаточности через слизистую оболочку кишечника выделяется большое количество азотистых шлаков, травмирующих ее.

Симптомы хронического гастродуоденита

Клиническая картина хронического гастродуоденита полиморфна, обычно включает в себя дискомфорт в эпигастральной области, чувство тяжести и распирания в желудке. Часто беспокоят спазматические, распирающие боли в эпигастральной области, возникающие через 1-1,5 часа после принятия пищи.

Нередко беспокоят диспепсические явления: тошнота, рвота, изжога, отрыжка кислотой. Стул становится неустойчивым: поносы могут чередоваться с запорами. Патогномоничным признаком хронического гастродуоденита является обложенность языка желтовато-коричневым налетом, отпечатки зубов на его боковых поверхностях; неприятный запах изо рта. Типичны вегетативные расстройства: бледность, потливость, быстрая утомляемость, раздражительность, нарушения сна. При надавливании на область эпигастрия пациенты отмечают умеренную болезненность.

Для хронического гастродуоденита характерно чередование эпизодов обострения (в осенне-весенние периоды) и ремиссии. Тяжесть состояния пациента в период обострения обычно обусловлена выраженностью и длительностью болевого синдрома, диспепсических проявлений и других симптомов заболевания. Период обострения может длиться до двух месяцев, при этом жалобы на боли сохраняются в течение примерно десяти дней, а болезненность при пальпации – до трех недель. Для неполной ремиссии характерно отсутствие жалоб при наличии эндоскопической и морфологической картины хронического гастродуоденита.

Хронический гастродуоденит: симптомы и лечение

11.10.2021

Гастродуоденит представляет собой одновременное воспаление слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Это один из самых часто встречаемых недугов желудочно-кишечного тракта, уступающий по степени своей распространенности только гастриту. Рассмотрим, какова этиология заболевания, по каким признаки его можно выявить, и какие меры необходимо предпринять, чтобы побороть эту болезнь?

Причины хронического гастродуоденита

Вне зависимости от причин, которыми было вызвано развитие заболевания, оно всегда влечет за собой воспалительные изменения в слизистой, нарушение функции двенадцатиперстной кишки и желудка. По мере прогрессирования недуга под воздействием агрессивных факторов (желчные кислоты, соляная кислота желудочного сока) происходит изъязвление, а также образование на стенках этих органов ранок — возникают язвы и эрозии.

Основные причины хронического гастродуоденита разделяются на две группы: эндогенные (непосредственно связанные с имеющимися в организме функциональными нарушениями) и экзогенные (вызванные воздействием внешних факторов).

Эндогенные факторы:

• сбои в работе иммунной системы;
• гормональные нарушения;
• длительные стрессы и нарушения в работе нервной системы;
• генетическая предрасположенность.

Экзогенные факторы:

• Инфекция, а именно бактерия Helicobacter pylori, которая в процессе жизнедеятельности в желудке выделяет вызывающие воспаление факторы агрессии и токсины;
• Неправильный режим питания, частое переедание;
• Состав пищи. Так, копчености, жареные блюда, жирная, острая пища провоцируют усиленную выработку желудочного сока, а содержащиеся в этих продуктах вещества приводят к воспалению;
• Злоупотребление алкоголем и курением.

Симптомы хронического гастродуоденита

Симптомы хронического гастродуоденита крайне разнообразны, они носят постоянный характер и усиливаются во время обострений. Наиболее характерным проявлением заболевания является ноющая боль, локализующаяся в эпигастральной области, возникающая спустя 2 часа после еды.

Болевые ощущения сопровождаются тошнотой, чувством распирания и тяжести в эпигастральной области, изжогой, отрыжкой. На языке появляется плотный желтоватый налет, он сильно отечен, что подтверждается отпечатками зубов, оставленными на его боковых поверхностях.

Симптомом хронического гастродуоденита выступает и нарушение выделительной функции кишечника, а потому у больного могут наблюдаться запоры, поносы или даже чередование данных явлений. Пациенты с диагнозом хронический гастродуоденит раздражительны, бледны, у них нередки нарушения сна, отмечается снижение веса, появляется быстрая утомляемость.

Лечение хронического гастродуоденита

При гастродуодените двенадцатиперстная кишка и желудок находятся в предъязвенном состоянии. Именно поэтому очень важно немедленно обратиться за медицинской помощью.

В лечении хронического гастродуоденита большое значение отводится соблюдению диеты. Рацион больного должен состоять из рыбных, мясных и грибных супов, молочных продуктов, яиц, постного мяса, разнообразных каш, фруктов и овощей.

Очень важно, чтобы питание было дробным, т.е. больному следует потреблять пищу до 5-6 раз в день, но делать это маленькими порциями. Не рекомендуется употреблять слишком горячие и холодные блюда.

При обнаружении хеликобактерной инфекции, лечение хронического гастродуоденита основывается на проведении курса терапии, длительность которого варьируется от 7 до 12 дней. Как правило, курс состоит из приема антибиотиков, а именно: макролидов, метронидазола и амоксициллина.

При повышенной кислотности в желудке, специалист назначит прием антисекреторных препаратов и омепрозола. Данные средства предназначены для сдерживания бесконтрольного выделения кислоты на протяжении длительного времени.

Лечение хронического гастродуоденита может длиться до 2 лет, а потому больному придется настроить себя на долгую и упорную борьбу.

Опубликовано в Гастроэнторология Премиум Клиник

Диагностика

Для постановки правильного диагноза всем пациентам с подозрением на хронический гастродуоденит проводится консультация гастроэнтеролога и врача-эндоскописта. Госпитализации в отделение гастроэнтерологии обычно требуют только пациенты с тяжелым течением заболевания. Кратковременная госпитализация может быть необходима для обследования. Пациентам проводится:

• Эндоскопия желудка. Во время проведения эзофагогастродуоденоскопии может визуализироваться как гиперемия и гипертрофия слизистой (очаговая либо диффузная), так и ее атрофия, истончение и бледность — при переходе процесса в атрофическую стадию. Для того чтобы достоверно оценить состояние слизистой оболочки желудка и ДПК, выраженность воспалительного процесса, проводится эндоскопическая биопсия, морфологическое исследование биоптатов.
• Внутрижелудочная pH-метрия. Требуется для оценки кислотности в антральном отделе желудка, а также для прогнозирования кислотности в ДПК. Разница между рН тела желудка и его антрального отдела должна составлять не менее 2. Если указанный показатель снижается, это может говорить об угнетении нейтрализационной функции антрума и попадании слишком кислого желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку с повреждением ее слизистой. Критерием пониженной кислотности является снижение всех показателей, как основной секреции, так и при ее стимуляции. На повышенную кислотность указывает увеличение хотя бы одного показателя.
• Функциональные исследования. Для оценки моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки проводится электрогастрография, антродуоденальная манометрия.
• Лучевая диагностика. Вспомогательным методом диагностики является ультразвуковое исследование желудка, наполненного жидкостью. С этой же целью, а также для дифференцировки с другими заболеваниями, используется рентгенография желудка с барием.
• Лабораторные исследования. С целью уточнения этиологии хронического гастродуоденита проводится определение хеликобактер в кале методом ИФА и ПЦР, антител к H.pylori в крови, дыхательный тест. Наиболее достоверным методом диагностики хеликобактерной инфекции является гистологический.

Дифференциальная диагностика

Дифференцировать хронический гастродуоденит следует с функциональными заболеваниями (дискинезия желудка, дискинезия кишечника, диспепсия, дуодено-гастральный рефлюкс, функциональные расстройства желудка), изолированным воспалительным процессом в желудке либо двенадцатиперстной кишке (язва желудка, язвенная болезнь 12п. кишки, бульбит, хронический гастрит, хронический дуоденит) либо наоборот, более распространенным (гастроэнтерит, энтероколит).

Хронические гастродуодениты и язвенная болезнь у детей

А

ктуальность проблемы хронических гастродуоденитов и язвенной болезни обусловлена значительной распространенностью у детей заболеваний органов пищеварения, среди которых ведущее место занимает гастродуоденальная патология. Анализ показателей распространенности болезней пищеварительной системы у детей в Российской Федерации показывает, что за последние 20 лет отмечается значительный рост гастроэнтерологической патологии у детей и имеет место неконтролируемое увеличение частоты заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки. Так, по данным эпидемиологических исследований, проведенных в Нижегородском регионе в 70-е годы [1], распространенность неинфекционных гастроэнтерологических заболеваний у детей дошкольного и школьного возраста составила соответственно 61,8 и 81,5%o. Аналогичные исследования в 90-е годы [2] выявили увеличение этих показателей — соответственно 398,1 и 365,2%o. Изучение заболеваемости в регионах Российской Федерации за 1996-1997 гг. показало, что данные обращаемости и специальных эпидемиологических исследований существенно расходятся: в Башкортостане соответственно 191,9 и 428,0%o. Ленинградской области — 101,9 и 487,7%o, Курской области — 152,7 и 467,7%o. Очень низкие показатели гастроэнтерологической заболеваемости детей (менее 50%) отмечены в Калининградской, Орловской, Волгоградской, Амурской и других областях, что не отражает истинную распространенность болезней пищеварительной системы у детей в этих регионах. Вышеизложенное имеет прямое отношение к проблеме хронических гастродуоденитов и язвенной болезни у детей и свидетельствует о несвоевременной их диагностике, поскольку установлено, что в структуре патологии пищеварительной системы заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки составляют 50-60% [1-3].
Таблица 1. Схема Шея

Поздняя диагностика хронических гастродуоденитов и язвенной болезни у детей (63%) во многом объясняется малоинформативным началом болезни, частым вовлечением в патологический процесс других органов пищеварительной системы, недостаточным знакомством врачей с клиническими проявлениями заболевания и сложностью инструментального обследования ребенка. Таблица 2. Классификация гастритов и гастродуоденитов у детей

Хронические заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки часто начинаются в дошкольном и школьном возрасте; рецидивирующее течение болезни приводит к выраженным анатомическим изменениям органа и в дальнейшем к потере трудоспособности и инвалидизации взрослого населения. Наблюдения в детской гастроэнтерологической клинике свидетельствуют, что в последние 10 лет у детей регистрируется увеличение частоты тяжелых форм гастритов и гастродуоденитов, приводящих к развитию язвенной болезни [4], множественных эрозий [5, 6] и субатрофии, атрофии гастродуоденальной слизистой оболочки [4, 7]. Таблица 3. Морфологическая характеристика слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки

Язвенная болезнь у детей на современном этапе также характеризуется неблагоприятным течением с формированием множественных и хронических язв [8, 9], не поддающихся консервативной терапии и требующих хирургического вмешательства [10]. Хронический гастродуоденит и язвенная болезнь — многофакторные и гетерогенные заболевания, обусловленные нарушением основных регулирующих систем организма (нервной, эндокринной и иммунной), дисбалансом между местными факторами «агрессии» и «защиты», нарушением регенерации и повреждением гастродуоденальной слизистой оболочки. В конечном итоге нозологическая форма гастродуоденальной патологии и определяется нарушением регенерации, особенностями морфофункциональных нарушений слизистой оболочки. Таблица 4. Классификация язвенной болезни

Хронический гастродуоденит характеризуется воспалительным процессом, субатрофическими, атрофическими и (или) эрозивными изменениями гастродуоденальной слизистой. Язвенная болезнь — хронически протекающее заболевание, при котором образуются язвы в желудке или двенадцатиперстной кишке и которое может прогрессировать и приводить к развитию осложнений.

Этиология и патогенез

Хронические гастродуодениты и язвенная болезнь чаще развиваются у детей, имеющих наследственную предрасположенность к заболеванию, со сниженными из-за перенесенных ранее соматических и инфекционных болезней компенсаторно-приспособительными возможностями организма. Исследования А.А. Баранова и О.В. Грининой [3] показали, что у детей, родившихся от матерей с патологией беременности и при патологических родах, находившихся на искусственном вскармливании и имеющих отягощенный аллергический анамнез, риск развития заболевания системы пищеварения значительно возрастает. Одним из решающих факторов в возникновении хронического гастродуоденита и язвенной болезни является наследственно-конституционный

. Наследственная предрасположенность более выражена и чаще реализуется у больных язвенной болезнью, при этом она регистрируется у 20-60% детей и отмечается чаще по отцовской линии. Наряду с тщательным сбором анамнеза и выявлением заболевания у родственников ребенка необходимо определение генетических маркеров предрасположенности к язвенной болезни, таких как отсутствие третьей фракции щелочной фосфатазы, высокие показатели ацетилхолина и холинеэстеразы в сыворотке крови, гиперпродукция соляной кислоты, обусловленная увеличением числа париетальных клеток, повышение уровня пепсиногена I дефицит мукополипротеидов и др. Реализация наследственной предрасположенности может быть обусловлена недостатком сиаловых и сульфатированных муцинов, обеспечивающих защиту слизистой оболочки, и гиперпродуцией G-клеток в гастродуоденальной слизистой оболочке, сопровождающейся непрерывным кислото- и ферментообразованием [11]. Причины, вызывающие хронические заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, могут быть условно разделены на экзогенные, эндогенные и инфекционные.
К экзогенным факторам относятся: пищевые отравления и перенесенные кишечные инфекции, длительные нарушения режима и качества питания (редкие или частые приемы пищи, неравномерные интервалы между ними), употребление продуктов, механически и химически раздражающих гастродуоденальную слизистую оболочку, еда всухомятку, плохое разжевывание пищи.
Важное значение придается недостатку в пище веществ, необходимых для физиологической регенерации и восстановления «железистого аппарата» слизистой оболочки, — железа, витаминов, микроэлементов, белка. Следует учитывать, что длительный или беспорядочный прием медикаментов (салицилатов, аспирина, сульфаниламидных препаратов, антибиотиков и др.) приводит к выраженным структурным изменениям гастродуоденальной слизистой. Нервно-психические перегрузки вызывают нарушения механизмов межсистемных отношений в организме детей и развитие болезни.
Среди эндогенных факторов наибольшее значение придается нервно-рефлекторным воздействиям на желудок и двенадцатиперстную кишку со стороны других пораженных органов пищеварения, желчного пузыря и печени, поджелудочной железы, кишечника.
Патологическое влияние реализуется через нервную и эндокринную системы (по принципу обратной связи), рефлекторно, вызывая нарушения регуляции гастродуоденальной системы, дисбаланс нейропептидов АПУД-системы и дискоординации секреторной, двигательной функций желудка и двенадцатиперстной кишки. Возникающее нарушение равновесия факторов «агрессии» и «защиты» в гастродуоденальной системе приводит к развитию неспецифического воспалительного процесса, нарушению регенерации слизистой оболочки и появлению дистрофических, эрозивно-язвенных изменений. Причиной поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки являются заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, болезни крови, протекающие с анемией, заболевания эндокринной системы (сахарный диабет, надпочечниковая недостаточность и др.). Врачи-педиатры уделяют недостаточно внимания своевременному и полному лечению хронических очагов инфекции, глистной инвазии, лямблиоза и дисбактериоза кишечника. После обнаружения у больных хроническим гастритом в слизистой оболочке микроорганизма Helicobacter pylori (HP) B. Marshall и J. Warren (1983) начался новый этап в развитии представлений об этиологии и патогенезе и методах лечения заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки. Однако до настоящего времени роль и значимость НР в развитии этой патологии окончательно не выяснены. Концепцию о ведущей, доминирующей роли НР в развитии поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки И.Л. Блинков [12] считает одним из устойчивых медицинских мифов. Автор подчеркивает сапрофитическую роль микроорганизма, указывая на вред НР-концепции. В то же время ведущая роль в этиологии и патогенезе заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки НР подчеркивается в ряде работ [13-15], при этом авторы рассматривают, в частности, «дуоденальную язву» как проявление инфекционной болезни. В многочисленных работах как терапевтов, так и педиатров приводятся противоречивые данные о роли НР в развитии гастродуоденитов и язвенной болезни, о результатах лечения с включением антибактериальных препаратов. Это вполне объяснимо, поскольку в настоящее время исследования микроорганизма выявили существование более 40 эпидемиологически не связанных штаммов НР, имеющих разную патогенность и чувствительность к антибактериальным средствам. Кроме того, авторы используют разные методы выявления НР и лечения.
В настоящее время установлено, что обсемененность слизистой оболочки желудка НР способствует развитию хронического гастродуоденита и язвенной болезни.
Геликобактерная инфекция и ее роль в формировании гастродуоденальной патологии у детей вызывают интерес у многих исследователей. Это обусловлено тем, что до сих пор не выяснены и не уточнены многие механизмы гастрито- и ульцерогенеза и их связь с НР-инфекцией [7, 16]. На протяжении многих десятилетий при обнаружении новых факторов и открытии закономерностей в патогенезе болезней желудка и двенадцатиперстной кишки возникали новые гипотезы и теории, которые в настоящее время хорошо известны: кортико-висцеральная, нейроэндокринная, воспалительная, рефлюксная, инфекционная и др. Однако ни одна из этих теорий не может в полной мере объяснить этиологию и патогенез хронических заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки. Особенность современного периода состоит в усилении повреждающего действия на организм агентов внешней среды (психологических нагрузок, экологического неблагополучия и др.), в нарушении реакции защитных систем и снижении устойчивости организма ребенка к факторам риска для здоровья. Многие ученые [16-18] рассматривают заболевание как срыв компенсаторно-приспособительных механизмов организма при антигенной перегрузке и с позиции нарушения биологического ритма различных физиологических процессов в организме. В настоящее время нет единой теории патогенеза хронических гастродуоденитов и язвенной болезни.

Следует подчеркнуть условность выделения этих звеньев патогенеза, поскольку в детском организме все системы, обеспечивающие реализацию компенсаторно-приспособительных механизмов, взаимосвязаны и взаимообусловлены. Ведущее значение в развитии хронических гастродуоденитов и язвенной болезни придается нарушению соотношения факторов агрессии (усиление) и факторов защиты (ослабление) гастродуоденальной слизистой оболочки (табл. 1). К факторам агрессии относятся гиперпродукция соляной кислоты и ферментов за счет повышения тонуса парасимпатической нервной системы, повышенной возбудимости обкладочных и главных клеток.

Повышенная концентрация ионов водорода (H+) и их обратная диффузия приводят к нарушению кровоснабжения слизистой, возникновению стазов и кровоизлияний. При этом проникновение активных ионов водорода через нарушенный слизистый барьер вызывает разбалансированность нейропептидов АПУД-системы с активацией гастрина, гистамина и дальнейшее увеличение агрессивности желудочного сока. Одним из важных факторов развития патологического процесса является нарушение «антродуоденального кислотного тормоза», приводящее к значительному закислению двенадцатиперстной кишки и возникновению рефлюксов ее содержимого в желудок. Попадание желчи, панкреатических ферментов, лизолицетина в просвет желудка значительно повышает агрессивность желудочного сока, активирует гастрин-гистаминовую систему. Длительное воздействие агрессивного желудочного сока на гастродуоденальную слизистую оболочку приводит к нарушению регенерации и дисрегенераторным процессам, обусловливающим различный характер поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (эрозии, язвы, атрофию, метаплазию и др.).
К факторам защиты относятся слизистый барьер гастродуоденальной слизистой оболочки, выделение мукопротеидов, предохраняющих слизистую от антигенов.
Сохранение слизистой оболочки от повреждения обеспечивается также достаточным ее кровообращением, сохранением «антродуоденального кислотного тормоза» и физиологической регенерацией слизистой. Местная иммунологическая защита — это прежде всего секреторный иммуноглобулин класса А (s IgA), специфически связывающие белковые антигены, лизосомальные протеолитические ферменты энтероцитов, медиаторный иммунитет. Неспецифическим фактором защиты является лизоцим, устойчивый к действию протеолитических ферментов. Обволакивая пищу, лизоцим пищеварительных секретов защищает слизистые оболочки от антигенного раздражителя. Необходимо выделить особенности патогенеза хронических гастродуоденитов и язвенной болезни, ассоциированных с НР. Вирулентные штаммы НР обладают свойством повреждать эпителий слизистой оболочки желудка; за счет липосахарида наружной мембраны НР и благодаря жгутикам они проникают через слой слизистой оболочки. Нарушение целостности слизистой оболочки вызывает обратную диффузию ионов Н+, что приводит к развитию воспаления, появлению дефектов на поверхности эпителия, повреждению эпителия сосудов, нарушению микроциркуляции и изъязвлениям. Энзим уреаза, вырабатываемый НР, активирует моноциты, лейкоциты, что приводит к выделению цитокинов и продукции свободных радикалов, повреждающих эпителий. Высокая протеолитическая активность продуктов жизнедеятельности НР является фактором агрессии. Представленные выше этиологические факторы и звенья патогенеза хронических гастродуоденитов и язвенной болезни необходимо учитывать врачу-педиатру, поскольку выделение значимых причин болезни и механизмов развития патологического процесса с учетом индивидуальных особенностей нарушения регулирующих систем детского организма позволяет проводить эффективную терапию.

Клинические проявления

Клинические проявления хронических гастродуоденитов и язвенной болезни разнообразны и зависят от степени структурных изменений слизистой, их локализации, стадии патологического процесса, функционального состояния желудка и нарушения обменных процессов в организме. Общими признаками болезни являются слабость, вялость, нарушенный сон, часто головные боли. Ребенок раздражителен, плаксив. Объективно — бледность кожных покровов, проявления витаминной недостаточности. Мышечный тонус может быть снижен. Выраженность этих симптомов зависит от степени нарушения обменных процессов в организме.

Гастродуодениты

В практической гастроэнтерологии используется до настоящего времени классификация хронических гастродуоденитов (табл. 2), предложенная группой ведущих педиатрических клиник [5]. Несомненно, предложенная классификация требует пересмотра и обсуждения, однако большинство практических врачей отмечают ее простоту и удобство для выделения нозологической формы. В педиатрической литературе представлены многочисленные, часто противоречивые описания клинических проявлений отдельных нозологических форм, поэтому целесообразно сгруппировать клинические симптомокомплексы, проявления обострения заболевания с учетом топографических отделов желудка и двенадцатиперстной кишки в зависимости от степени выраженности и характера поражения гастродуоденальной слизистой оболочки (табл. 3) и секреторно-моторных нарушений желудка и двенадцатиперстной кишки. Целесообразно выделить три варианта клинических проявлений хронических гастродуоденитов.

1. У большинства детей с хроническим гастродуоденитом с экзогенными факторами
более выраженные изменения определяются в слизистой оболочке антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки
в виде воспаления, субатрофии и (или) гиперплазии слизистой, эрозивных поражений. Нозологически они могут определяться как гастродуоденит, антральный гастрит, дуоденит, эрозивный антральный гастрит или дуоденит. Особенностью этого варианта течения болезни являются сохраненная или повышенная функция кислото- и ферментообразования, дискоординация секреторной и двигательной функций желудка и двенадцатиперстной кишки. У больных отмечаются раздражительность, головные боли. Аппетит часто сохранен. Диспепсические расстройства (изжога, отрыжка кислым) связаны, как правило, с кардиальной недостаточностью пищевода. Иногда у детей отмечается повышенная жажда. Язык часто обложен белым налетом. Боли в животе интенсивны, локализуются в эпигастрии и пиродуоденальной зоне, возникают не только после еды, но и натощак. Нередко боли прекращаются после приема пищи. Больные этой группы склонны к запорам. 2. При большой длительности заболевания и преобладании эндогенных, токсических факторов риска в
патологический процесс вовлекается фундальный отдел желудка
, при этом наряду с воспалительными, атрофическими, субатрофическими изменениями, очаговой атрофией часто определяются множественные эрозии средней трети слизистой оболочки желудка. Нозологической формой у этого контингента детей может быть фундальный гастрит, гастродуоденит с поражением железистого аппарата желудка, эрозивными изменениями. Особенностями этого варианта болезни являются снижение кислото- и ферментообразования, атония пищеварительного органа. У больных отмечаются слабость, вялость, быстрая утомляемость, диспепсические проявления — чувство тяжести, распирания в эпигастрии после приема пищи, тошнота, иногда отрыжка воздухом. Боли в животе малоинтенсивные, тупые, возникают после приема пищи. У детей регистрируются метеоризм, наклонность стула к послаблению. Пальпаторно определяется болезненность в верхней и средней трети пространства между мечевидным отростком и пупком. 3. Наличие у ребенка наследственно обусловленных
морфофункциональных изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, способных трансформироваться в язвенную болезнь
, рассматривается как предъязвенное состояние. У детей определяется гиперплазия фундальных желез слизистой оболочки желудка с увеличением количества главных, обкладочных клеток [11]. Нозологическая форма может быть определена как гастрит, гастродуоденит, дуоденит с высоким непрерывным кислото и ферментообразованием и выраженными воспалительными, гиперпластическими, эрозивными изменениями в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки. Клинические проявления сходны с таковыми язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Ведущий симптом — тощаковые боли: до еды и через 2-3 ч после приема пищи. Боли интенсивные, приступообразные, колющие, режущие, локализуются в пилородуоденальной зоне, левом подреберье. Характерна отрыжка кислым. Сезонность болевого синдрома (весна, осень) отмечается у 1/3 — 1/2 больных. Стул у этих больных со склонностью к закреплению или имеют место запоры. При пальпации живота четко выявляется болезненность в пилородуоденальной зоне, симптом Менделя положителен (болезненность при перкуссии).

Язвенная болезнь

Рассматривая клинические проявления язвенной болезни, необходимо подчеркнуть «омоложение» заболевания; в настоящее время язвенная болезнь может быть диагностирована у детей с 5-6-летнего возраста. Язвенные поражения в основном (85%) локализуются на передней или задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки, у 15% больных отмечаются постбульбарные (внелуковичные) язвы. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки встречается в 6-7 раз чаще, чем язвенная болезнь желудка. В табл. 4 представлена рабочая классификация язвенной болезни у детей, широко используемая в клинической практике. У детей проявления язвенной болезни разнообразные и зависят от стадии и локализации дефекта. Для язвы двенадцатиперстной кишки характерны голодные боли (натощак или спустя 1,5-2 ч после еды). У подавляющего большинства детей отмечаются ночные боли. Боли по характеру приступообразные, режущие, колющие, иррадиируют в спину, правое плечо, лопатку. Локализация болей определяется местонахождением язвы: боли чаще возникают в эпигастральной области и справа от средней линии. Пальпация живота затруднительна, отмечается болезненность в пилородуоденальной зоне. Рвота у больных возникает чаще на высоте болевого синдрома. Диспепсические проявления (изжога, отрыжка кислым) при язвенной болезни свидетельствуют о недостаточности кардии. Аппетит у детей чаще всего сохранен, иногда даже усилен. Язык обложен белым налетом, влажный. Запоры характерны для больных с обострением заболевания. Отмечается сезонность болевого и дипепсического синдромов (весна, осень). Внелуковичные, или постбульбарные, язвы характеризуются более тяжелым и осложненным течением болезни. Боли упорные, особенно сильные ночью (дети от них просыпаются). Клиническая характеристика язвы желудка имеет ряд особенностей и определяется локализацией язвы (в кардиальном или антральном отделе желудка). При локализации язвы в кардиальном отделе желудка характерны ранние боли в животе, возникающие непосредственно после приема пищи. Болевой синдром сопровождается тошнотой, отрыжкой воздухом. Боли локализуются под мечевидным отростком. Язвы в антральном отделе желудка сопровождаются приступами сильных болей в животе, не связанных с приемом пищи, иррадиирующих в спину, за грудину. Сезонность обострения заболевания менее типична, чем при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Осложнения язвенной болезни:

• кровотечение, сопровождающееся рвотой с примесью крови, меленой, слабостью, головокружением; одним из первых признаков является тахикардия; • пенетрация, характеризующаяся упорным болевым синдромом, резкими болями, иррадиирующими в спину, рвотой, не приносящей облегчения, и упорной изжогой; • перфорация, возникающая остро и сопровождающаяся резкой болью в эпигастральной области, напряжением передней брюшной стенки и симптомами раздражения брюшины. Перистальтика ослаблена или отсутствует. Ввиду высокой инфицированности детского населения НР, достигающей 58-72% к 13-15 годам жизни [12], а также с учетом описанных выше этиопатогенетических механизмов заболеваний, ассоциированных с НР, возникает важный для практического здравоохранения вопрос — каковы клинико-морфофункциональные особенности хронических гастродуоденитов и язвенной болезни, ассоциированных с НР. К сожалению, приходится признать, что большинство авторов, посвятивших свои работы этой проблеме в педиатрии [18-20], не выявили специфических симптомов гастродуоденальной патологии, ассоциированной с НР. Лишь в отдельных работах [7, 21] инфицированность НР связывается с более частыми рецидивирующими болями в животе, рвотой и геморрагическим синдромом (носовое кровотечение, кровоточивость десен, кровоизлияния в слизистую оболочку желудка). Отмечаемые при эндоскопии изменения слизистой оболочки желудка в виде «булыжной мостовой», «нодулярный гастрит» [15] вряд ли могут быть отнесены к маркерам инфицированности слизистой оболочки желудка НР.

Диагностика

Наблюдения в гастроэнтерологической клинике свидетельствуют, что тщательное изучение анамнеза, анализ факторов риска, оценка клинических проявлений болезни, осмотр ребенка и пальпаторное исследование органов брюшной полости позволяют в 70-80% случаев своевременно распознать заболевание желудка и двенадцатиперстной кишки. Затруднения в диагностике на ранних этапах развития болезни часто связаны с вовлечением в патологический процесс других органов пищеварения (поджелудочная железа, гепатобилиарная система, кишечник), что обусловливает «смазанность» клинических проявлений хронических гастродуоденитов и язвенной болезни у детей. Дополнительные методы исследования желудка и двенадцатиперстной кишки могут быть разделены на три группы. 1. Методы, основанные на изучении морфологических особенностей желудка и двенадцатиперстной кишки (рентгенологические исследования, гастродуоденофиброскопия, гистологическое, гистохимическое изучение биоптатов гастродуоденальной слизистой). 2. Методы изучения функционального состояния гастродуоденальной системы (фракционное желудочное зондирование, рН-метрия, радиотелеметрия, электрочастография, манометрия и др.). 3. Методы выявления НP.

Опыт использования современных инструментальных методов диагностики при хронических гастродуоденитах и язвенной болезни с определением показаний, подготовки и техники проведения исследования, оценки полученных результатов обобщен ведущими учеными страны, работающими в области детской гастроэнтерологии в «Справочнике по детской гастроэнтерологии» [9], и в монографии «Заболевания органов пищеварения у детей» (М., 1996) под редакцией акад. РАМН А.А. Баранова.
Рентгенологическими признаками
хронического гастродуоденита являются изменения рельефа слизистой, преимущественно в пилороантральном отделе желудка и (или) в двенадцатиперстной кишке (складки перестроены, утолщены, отечны или сглажены). Указанные изменения сопровождаются нарушением секреторной и двигательной функции желудка, антиперистальтикой, наличием рефлюксов. Для язвенной болезни характерны прямые и косвенные признаки. К прямым симптомам относятся «ниша» с воспалительным валом, конвергенция складок, рубцовая деформация. Следует подчеркнуть, что отсутствие симптома «ниша» не исключает наличия язвенной болезни, если у больного определяется стойкий локальный отек слизистой в сочетании с пальпаторной болезненностью этой зоны. В медицинской практике широко используются
эндоскопические методы
исследования, позволяющие более точно выявить патологические изменения в различных топографических зонах гастродуоденальной слизистой оболочки. Воспалительный процесс характеризуется гиперемированной сочной, рыхлой и очень ранимой слизистой, геморрагиями, часто рельеф слизистой напоминает вид булыжной мостовой. При субатрофии (атрофии) слизистой рельеф сглажен и видны истощения участков тусклого серовато-белого цвета с усиленным сосудистым рисунком. Эрозивная форма гастродуоденита определяется множественными плоскими или конусовидными эрозиями диаметром 0,3-0,5 мм с покрытым серым налетом дном. Язвенная болезнь характеризуется дефектами округлой или овальной формы с ровными четкими краями размером от 5 до 10-15 мм. Дно дефекта выполнено плотным поражением фибрина гразно-серого цвета.
Гистологическое и гистохимическое изучение биоптатов
слизистой оболочки из различных отделов позволяет не только определить глубину и характер поражения оболочки в различных топографических зонах, но и уточнить степень активности процесса, наличие НP. Оценку биоптата слизистой следует проводить с учетом Сиднейской классификации (1990) по визуально-аналоговой схеме анализа по М. Dixou и соавт. (1996). Из методов изучения функционального состояния гастродуоденальной системы в педиатрической практике по-прежнему ведущим является
исследование кислотообразующей функции
желудка путем титрования полученного с помощью зонда содержимого желудка до и после введения раздражителя и внутрижелудочной рН-метрии. В клинической практике при оценке результатов исследования желудочного секрета методом фракционного зондирования необходимо особое внимание обратить на два варианта полученных результатов. При обнаружении высоких показателей кислото и ферментообразования в тощаковой и базальных порциях надо прежде все

Лечение хронического гастродуоденита

Диетотерапия

Лечение хронического гастродуоденита обычно длительное, включает в себя несколько этапов, последовательно следующих друг за другом. Начинается лечение с назначения специальной диеты. В питание включают протертые каши на мясном, овощном либо грибном бульоне; нежирные сорта мяса и рыбы; овощи и фрукты, кисломолочные продукты; хлебобулочные изделия (исключая сдобу).

Приготовление продуктов может быть разнообразным (на пару, отваривание, тушение, запекание); допускается употребление свежеотжатых соков. Разрешается даже молоко, если оно не оказывает слабительного эффекта. В питание должны быть обязательно включены продукты, богатые витаминами В1, В2, РР, С. Приемов пищи должно быть не менее пяти в сутки. Еду следует употреблять теплой, тщательно пережевывать, малыми порциями.

В остром периоде требуется соблюдение постельного режима в течение не менее семи-восьми дней. Если придерживаться диеты, это позволяет уменьшить интенсивность воспалительного процесса, болевого синдрома.

Фармакотерапия

Учитывая высокую частоту выявления хеликобактерной инфекции при хроническом гастродуодените, проводится эрадикация возбудителя по определенной схеме, которая выбирается исходя из тяжести заболевания:

• препарат висмута, метронидазол и антибиотик тетрациклинового ряда в течение одной-двух недель
• Метронидазол, кларитромицин, омепразол в течение недели
• Ранитидин, амоксициллин, метронидазол в течение 10-14 дней

Для назначения или коррекции наиболее эффективной схемы лечения может потребоваться повторная консультация гастроэнтеролога. При повышенной кислотности применяются блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (циметидин, ранитидин, фамотидин), ингибиторы протонной помпы (омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол), антациды (гидроксид алюминия, гидроксид магния, алюминия фосфат, магния карбонат), гастропротекторы (висмут, сукральфат). В комплексное лечение обязательно включают прокинетики и ферменты.

Немедикаментозная терапия

Большое значение в терапии хронического гастродуоденита имеет санаторно-курортное и бальнеологическое лечение, физиотерапевтические мероприятия, умеренные физические нагрузки и лечебная физкультура. Широко используется и фитотерапия (отвары ромашки, череды, подорожника, мяты, тысячелистника, зверобоя, валерианы).

Хронический гастродуоденит

Диетотерапия

Лечение хронического гастродуоденита обычно длительное, включает в себя несколько этапов, последовательно следующих друг за другом. Начинается лечение с назначения специальной диеты. В питание включают протертые каши на мясном, овощном либо грибном бульоне; нежирные сорта мяса и рыбы; овощи и фрукты, кисломолочные продукты; хлебобулочные изделия (исключая сдобу).
Приготовление продуктов может быть разнообразным (на пару, отваривание, тушение, запекание); допускается употребление свежеотжатых соков. Разрешается даже молоко, если оно не оказывает слабительного эффекта. В питание должны быть обязательно включены продукты, богатые витаминами В1, В2, РР, С. Приемов пищи должно быть не менее пяти в сутки. Еду следует употреблять теплой, тщательно пережевывать, малыми порциями.

В остром периоде требуется соблюдение постельного режима в течение не менее семи-восьми дней. Если придерживаться диеты, это позволяет уменьшить интенсивность воспалительного процесса, болевого синдрома.

Фармакотерапия

Учитывая высокую частоту выявления хеликобактерной инфекции при хроническом гастродуодените, проводится эрадикация возбудителя по определенной схеме, которая выбирается исходя из тяжести заболевания:

• препарат висмута, метронидазол и антибиотик тетрациклинового ряда в течение одной-двух недель
• Метронидазол, кларитромицин, омепразол в течение недели
• Ранитидин, амоксициллин, метронидазол в течение 10-14 дней

Для назначения или коррекции наиболее эффективной схемы лечения может потребоваться повторная консультация гастроэнтеролога. При повышенной кислотности применяются блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (циметидин, ранитидин, фамотидин), ингибиторы протонной помпы (омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол), антациды (гидроксид алюминия, гидроксид магния, алюминия фосфат, магния карбонат), гастропротекторы (висмут, сукральфат). В комплексное лечение обязательно включают прокинетики и ферменты.

Немедикаментозная терапия

Большое значение в терапии хронического гастродуоденита имеет санаторно-курортное и бальнеологическое лечение, физиотерапевтические мероприятия, умеренные физические нагрузки и лечебная физкультура. Широко используется и фитотерапия (отвары ромашки, череды, подорожника, мяты, тысячелистника, зверобоя, валерианы).

Прогноз и профилактика

Профилактика хронического гастродуоденита включает в себя соблюдение здорового образа жизни и питания, физические нагрузки. Необходимо избегать стрессов, уделять достаточно времени отдыху и сну. Следует помнить о том, что своевременное лечение хронического гастродуоденита является отличной профилактикой язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Вторичная профилактика хронического гастродуоденита направлена на предупреждение рецидивирующего течения заболевания. Антирецидивное лечение проводится двухмесячными курсами в периоды вероятных обострений (осенью и весной). Назначается диета №5. Желательно лечение минеральными водами, физиотерапия, лечебная физкультура.

Если проводить лечение хронического гастродуоденита нерегулярно и не в полном объеме, заболевание приобретает тяжелое течение, значительно ухудшая качество жизни и отрицательно влияя на трудоспособность пациента.