Безоперационное лечение атипической гиперплазии эндометрия за 1 сеанс фотодинамической терапии

Тубулярная аденома толстой кишки представляет собой доброкачественное новообразование на ножке или широком основании, исходящее из эпителия толстой кишки и возвышающееся над ней. Тубулярная аденома относится к аденоматозным полипам, которые, согласно современным представлениям, относятся к предраковым заболеваниям толстой кишки, чем и объясняется пристальное внимание врачей-колопроктологов к этой проблеме.

• Тубулярная аденома толстой кишки — в чём её особенности?
• Тубулярная аденома толстой кишки с дисплазией
• Причины развития
• Диагностика и лечение
• Профилактика развития тубулярных аденом

Тубулярная аденома толстой кишки — в чём её особенности?

Аденомы толстой кишки встречаются чаще у мужчин, нежели у женщин, и преимущественно у лиц пожилого возраста. Тубулярные аденомы могут иметь разный размер, но чаще встречаются небольшие, до 1 см в диаметре. При исследовании толстой кишки может быть выявлена как одна солитарная аденома, так и несколько. Существует мнение, что именно многочисленные аденомы толстой кишки являются облигатным предраком, то есть имеют практически стопроцентный риск перерождения в злокачественную опухоль.

Тубулярная аденома — наиболее часто встречающийся вид аденоматозных полипов толстой кишки, по данным литературы, они встречаются в 75-87% случаев. Может быть выявлена в любом отделе кишки. Особенностью тубулярной аденомы является её гистологические строение, определяемое преимущественно тубулярными — как следует из названия — структурами. На микроскопическом уровне тубулярная аденома толстой кишки состоит из железистых трубочек, более длинных, нежели в обычной слизистой.

Макроскопически тубулярные аденомы имеют ножку и гладкую дольчатую поверхность, реже — широкое основание. По окраске они похожи на окружающую слизистую оболочку, но имеют более плотную консистенцию, смещаются вместе со слизистой оболочкой, редко кровоточат и изъязвляются.

Помимо тубулярных аденом, выделяют ещё два типа — тубуло-ворсинчатая аденома и ворсинчатая аденома. Из перечисленных трех тубулярные аденомы обладают наименьшим потенциалом к озлокачествлению (хотя его нельзя исключить полностью), но со временем в их структуре могут появляться и преобладать ворсинчатые компоненты, то есть тубулярная аденома способна превратиться в тубуло-ворсинчатую, а потом в ворсинчатую, у которой риск перерождения в злокачественную опухоль уже значителен.

Диагностика

Для обнаружения неоплазии кишечника применяются следующие методы диагностики:

• Эндоскопическое обследование кишки – тотальная колоноскопия (осмотр всей поверхности толстой кишки) и ее сокращенный вариант – ректоскопия и ректосигмоскопия – осмотр прямой и сигмовидной кишки. Этот метод позволяет визуализировать новообразования на ранних стадиях, еще до развития симптомов, провести их удаление, а если это невозможно, выполнить биопсию. В настоящее время колоноскопия является золотым стандартом диагностики неоплазий толстой кишки.
• Анализ кала на скрытую кровь. Этот метод применяется для обнаружения полипов и опухолей, которые имеют изъязвленную поверхность и кровоточат. Как правило, речь идет о достаточно крупных новообразованиях. Это обследование проводят в рамках скрининга колоректального рака. При положительном результате показана дальнейшая колоноскопия.
• Ирригоскопия – рентгенологическое исследование толстой кишки. В первую очередь позволяет обнаружить экзофитные новообразования и опухоли, деформирующие просвет кишки и кишечную стенку.

При обнаружении злокачественной неоплазии кишечника проводится дополнительное обследование для определения стадии заболевания. Сюда входят УЗИ, КТ, МРТ, ряд лабораторных анализов.

Тубулярная аденома толстой кишки с дисплазией

Каждая из выявленных аденом вне зависимости от типа и строения имеет признаки дисплазии. Выделяют три степени дисплазии — слабую, умеренную и тяжелую (или высокую). Определяется степень дисплазии при гистологическом исследовании удалённой аденомы по ряду признаков. Диагностируются преимущественно аденомы со слабой степенью дисплазии. Чем больше размер аденомы и чем старше пациент, тем больше риск развития аденомы с признаками дисплазии тяжелой степени. Степень дисплазии является одним из важнейших факторов озлокачествления аденомы наряду с её размером, локализацией, длительностью заболевания и замещением тубулярной структуры на ворсинчатую. Крайняя степень дисплазии обычно уже приравнивается к раку in situ. При этом сама по себе дисплазия эпителия не является раком, но, поскольку она является по сути своей нарушением нормального тканевого строения части органа, в данном случае — толстой кишки, — то может при дальнейшем прогрессировании и нарастании степени её тяжести привести к появлению опухолевых клеток.

Стадии опухолевого процесса

При диагностике злокачественной неоплазии кишечника большое значение имеет стадия распространения опухоли. От этого зависит прогноз течения заболевания и схема его лечения. Здесь выделяют следующие стадии:

Рак in situ – злокачественные клетки обнаруживаются только в слизистой оболочке кишки.

1 стадия – опухоль прорастает подслизистый слой.

2 стадия – опухоль распространяется на мышечный слой кишечной стенки.

3 стадия – опухоль прорастает всю толщину кишечной стенки, может распространяться на висцеральную брюшину и жировую клетчатку. Обнаруживаются метастазы в регионарных лимфатических узлах.

4 стадия – опухоль любых размеров с отдаленными метастазами (печень, легкие, головной мозг).

Причины развития

Основная причина развития тубулярных аденом на данный момент не установлена, однако определены факторы, которые могут привести к их появлению.

Важную роль в развитии тубулярной аденомы толстой кишки играет наследственность.

Диффузный наследственный полипоз и синдром семейного аденоматозного полипоза толстой кишки — заболевания, при которых развиваются множественные аденомы толстой кишки, в том числе и тубулярные, которые обладают высочайшим риском перерождения в рак. Поэтому больным с такими синдромами требуется как можно более раннее хирургическое лечение, а их ближайшим родственникам — тщательное скрининговое наблюдение.

К другим причинам развития тубулярных аденом можно отнести следующие:

• Диета с преобладанием рафинированных продуктов, животных жиров и недостаточным потреблением клетчатки,
• Дисбактериоз толстой кишки, так как при этом состоянии нарушается локальный иммунитет и нарушается восстановление слизистой оболочки кишечной стенки,
• Хронические заболевания толстого кишечника, в первую очередь воспалительные,
• Дивертикулез,
• Частые запоры и дискинезия кишечника,
• Гиподинамия, избыточная масса тела.

Причины эндометриоза кишки

Непосредственная причина поражения кишки — распространение (контактное или гематогенное) элементов слизистой матки в стенку с дальнейшей имплантацией. Это может произойти при гормональном сбое, при попадании частиц при разрыве эндометриоидной кисты яичника, также существует версия о ретроградной менструации, при которой элементы эндометрия в составе менструальной крови попадают за пределы матки. Неблагоприятными факторами, увеличивающими вероятность развития болезни, является снижение иммунитета, заболевания женской половой сферы, стрессы, малоподвижность, наследственность.

Видео из операционной. Лапароскопическая операция по поводу ретроцервикального эндометриоза

Диагностика и лечение

Аденомы толстой кишки обычно не проявляют себя какой-либо симптоматикой и являются случайной находкой при скрининге или обследовании по поводу других жалоб.

В редких случаях тубулярная аденома толстой кишки может кровоточить, что становится поводом обращения к врачу. Кроме того, больные могут предъявлять жалобы на боли в животе, частые запоры или диарею.

Золотым стандартом диагностики является колоноскопия. Помимо неё, могут быть назначены ирригоскопия и ректороманоскопия.

Существует мнение, согласно которому рекомендуется эндоскопическое удаление только аденом, имеющих диаметр свыше 5 мм, так как меньшие по размеру образования озлокачествляются крайне редко и допустимо динамическое наблюдение. Однако более распространённой является тактика, при которой удаляются все аденомы независимо от размера новообразования, так как данные гистологических исследований показывают, что полипы даже менее 5 мм в диаметре в 60-70% случаев имеют участки типа тубулярных и, соответственно, обладают потенциалом к перерождению в злокачественные образования.

Эффективного консервативного лечения тубулярных аденом на данный момент не существует, и пациентам показано проведение хирургического лечения. Тактика хирургического лечения зависит во многом от диагностического метода, при выполнении которого была диагностирована аденома толстой кишки с дисплазией. Если пациенту проводится колоноскопия, то все обнаруженные полипы размером более 5 мм удаляются. Если полипы были выявлены при другом виде исследования кишки (например, ирригоскопии), то в случае выявления небольшой менее 1 см тубулярной аденомы необходимо выполнить биопсию, и после подтверждения диагноза пациенту показано проведение колоноскопии с целью удаления всех визуализированных аденом и их гистологического исследования. Если же была выявлена аденома толстой кишки размером более 1 см, то в биопсии необходимости нет — необходимо сразу направить пациента на колоноскопию. Таким образом, колоноскопия при выявленных аденомах становится одновременно и диагностическим, и лечебным мероприятием.

При локализации аденом в толстой кишке удаление проводится эндоскопически через колоноскоп. Если же аденома расположена в прямой кишке, удаление может выполняться при помощи эндоскопа или же методом трансанальной эндомикрохирургии. Особенностью данной операции является то, что в данном случае тубулярную аденому удаляют одновременно с резекцией кишечной стенки. Это объясняется тем обстоятельством, что при локализации аденомы в прямой кишке практически в каждом третьем случае в основании её уже выявляются клетки рака.

В случае множественных полипов (так называемое диффузное поражение) целесообразно выполнить колотомию или резекцию поражённого участка кишки.

К сожалению, тубулярные аденомы склонны к рецидивированию. Наиболее частая причина развития рецидива — неполное удаление основания аденомы, если она расположена не на длинной ножке. В случае рецидива тубулярной аденомы может потребоваться оперативное удаление пораженного участка толстой кишки лапаротомическим методом, так как послеоперационные изменения могут быть препятствием к полному удалению рецидивной аденомы эндоскопически.

Безоперационное лечение атипической гиперплазии эндометрия за 1 сеанс фотодинамической терапии

Афанасьев Максим Станиславович.

Д.м.н., профессор Сеченовского университета, онколог, хирург, онкогинеколог, гинеколог-иммунолог, эксперт по лечению атипической гиперплазии и рака матки, а также предраковых и опухолевых заболеваний шейки матки.

Атипическая гиперплазия эпителия – это диагноз, который в онкогинекологии однозначно классифицируется как предраковое заболевание с высокой степенью канцерогенности – способностью перерождаться в рак.

Женщин репродуктивного возраста врачи стараются лечить. Проводят тяжелую гормональную терапию или хирургическую процедуру – лазерную абляцию эндометрия. Оба эти метода имеют достаточно серьезные последствия.

На фоне приема гормонов женщина погружается в состояние, свойственное менопаузе, и испытывают такие осложнения, как набор лишнего веса, усталость, снижение либидо и повышенный риск тромбоэмболии (1, 2).

Частым же осложнением абляции является развитие так называемого синдрома Джозефа Ашермана, когда в процессе заживления полость матки срастается.

К сожалению, атипичная гиперплазия матки – это очень серьезное заболевание, которое тяжело поддается лечению. Абляция и гормонотерапия гиперплазии эндометрия с очагами атипии эффективны лишь в определенном проценте случаев.

При неэффективности гормонотерапии и абляции, медицина сегодня может предложить фактически единственный способ избежать озлокачествления процесса и сохранить жизнь. Этот способ – удаление матки. Зачастую показания требуют удаления матки вместе с придатками – то есть, вместе с маточными трубами и яичниками. Поэтому отсутствие эффекта на фоне гормонального лечения или абляции всегда заканчивается одинаково – радикальной рекомендацией избавиться от матки.

Я уже более 10 лет узко занимаюсь проблемой лечения предраковых заболеваний шейки матки и матки и имею основания утверждать, что даже комплексная атипическая гиперплазия поддается успешному лечению и не требует операции. Новый высокотехнологичный метод фотодинамической терапии (ФДТ), который я использую в своей практике, за 1-2 сеанса обеспечивает выздоровление более чем в 80% случаев.

Безоперационный метод ФДТ позволяет сохранить матку, а вместе с ней сохранить женское здоровье, возможность зачать и самостоятельно родить.

Перед тем, как продолжить наш разговор об атипической гиперплазии, давайте определимся, что скрывается за этим термином и какова природа заболевания. Это позволит понять, почему классические методы мало эффективны против атипии и оценить все преимущества ФДТ.

Что такое гиперплазия матки

Изнутри матку выстилает слизистый слой – эндометрий. Эндометрий не однороден. Он состоит из:

1. маточных желез и

2. стромы – служебной ткани, которая поддерживает железы и обеспечивает их питание.

В норме строма и железы занимают примерно равный объем, 1:1.

Каждый месяц к моменту овуляции матка готовится принять в себя яйцеклетку, и толщина эндометрия увеличивается. После выхода яйцеклетки из яичника железы эндометрия активируются и начинают вырабатывать слизь (секрет), создавая благоприятную среду для оплодотворения. Когда оплодотворения не происходит, эндометрий отслаивается и выходит вместе с кровью.

Если по каким-то причинам эндометрий не отторгается во время менструации (например, в этом цикле у женщины не было овуляции), он продолжает разрастаться. Это состояние и называется гиперплазией эндометрия.

Классификация гиперплазии эндометрия

Гиперплазия эндометрия подразделяется на:

1. простую гиперплазию эндометрия,

2. атипическую гиперплазию эндометрия.

Если толщина эндометрия увеличивается локально, на отдельных участках, такое состояние называется очаговой гиперплазией. Если повсеместно по всей полости матки – диффузной.

Но так как далеко не все гинекологи и морфологи взяли на вооружение новую классификацию, в статье я буду использовать все существующие названия этого диагноза.

Что такое простая гиперплазия эндометрия

Это начальная стадия гиперплазии, которая характеризуется утолщением эндометрия и незначительным неравномерным расположением маточных желез, некоторые из которых превращаются в кисты – закупоренные железы, расширенные изнутри собственным секретом. Соотношение маточных желез и стромы примерно соответствует здоровому – 1:1.

К простым формам гиперплазии сегодня относят следующие диагнозы:

• железистая гиперплазия эндометрия,

• кистозная гиперплазия эндометрия,

• железисто-кистозная гиперплазия эндометрия.

Сочетание нескольких из указанных видов ранее относили и трактуются коллегами как сложная гиперплазия.

Гиперплазия проявляется кровотечениями или мажущими кровянистыми выделениями в период между менструациями. При УЗИ выявляется неоднородная эхоструктура эндометрия.

В силу стрессов – смены часового пояса, недосыпания, отсутствия овуляции (ановуляторный цикл) и нервного перенапряжения, – простая железистая гиперплазия может проявиться в самом обычном цикле даже у самой здоровой женщины. Поэтому можно говорить, что признаки простой гиперплазии наблюдаются в течение жизни у 90% женщин.

Это состояние достаточно легко поддаётся коррекции гестагенными препаратами, а также Дюфастоном, Норколутом, Утрожестаном и др. Молодым пациенткам для лечения часто назначают комбинированные оральные контрацептивы – Джесс, Жанин и другие.

Простая гиперплазия эндометрия не является предраковым состоянием и не требует специального противоопухолевого лечения.

Что такое атипичная гиперплазия эндометрия матки, или аденоматозная гиперплазия эндометрия (код N85.1 в МКБ-10 – международная классификация болезней 10 пересмотра)

Аденоматоз эндометрия, или атипическая гиперплазия матки – стадия развития гиперплазии, которая характеризуется появлением атипичных клеток. Слово «атипичные» означает почти то же самое, что «нетипичные»: эти клетки не похожи на нормальные.

Все наши клетки имеют четкую форму, располагаются слоями и выполняют определенную функцию. Но по каким-то причинам (ученые не пришли к единому мнению о причинах развития атипии в эндометрии матки), они изменяют свою форму, размер и перестают выполнять заложенную природой функцию.

Появление атипических клеток – очень серьезный звонок! Эта стадия развития гиперплазии в медицине относится к предраковым заболеваниям матки.

Атипичные клетки продолжают делиться и накапливать повреждения. Если процесс не остановить, атипичная форма гиперплазии приводит к появлению злокачественных клеток и переходит в рак матки.

Между доброкачественной и злокачественной клеткой есть стадия, когда клетка теряет типичные свойства и приобретает атипичные. Такие клетки имеют некоторые свойства раковых, но полноценным раком еще не являются.

Атипичная гиперплазия эндометрия в медицинской практике носит сразу несколько названий – сложная или комплексная гиперплазия с атипией клеток, аденоматозная гиперплазия эндометрия, атипичная железистая гиперплазии эндометрия, очаговый аденоматоз эндометрия, сложная гиперплазия с атипией, железистая гиперплазии эндометрия с атипией, кистозно-аденоматозная гиперплазия, очаговая гиперплазия с атипией клеток и атипическая железистая гиперплазия эндометрия. Некоторые из них устарели, но используются до сих пор.

И какой бы диагноз из этого списка вам не поставили, при появлении атипии все эти состояния трактуются как предраковые и лечатся одинаково.

Название «аденоматозная» эта форма гиперплазии получила не случайно. Аденома – это доброкачественная опухоль, образованная из клеток железистого эпителия, в нашем случае – из эпителия маточных желез.

Как проявляется сложная атипическая гиперплазия эндометрия

Сложная гиперплазия эндометрия с атипией клеток сопровождается разрастанием желез слизистой оболочки матки. Большое количество маточных желез на ограниченном участке располагаются очень плотно друг к другу и деформируются. Соотношение железистой ткани и стромы смещается к пропорции 2:1. Общая структура эндометрия значительно нарушается.

Многие железы закупориваются, переполняются собственным секретом, образуют кисты и аденомы.

Сложная атипическая гиперплазия эндометрия является истинным предраком тела матки. По данным литературы, частота перерождения атипической гиперплазии в рак составляет порядка 30%.

Атипическая гиперплазия эндометрия может переходить в рак – в этом ее основная опасность

К сожалению, не только может, но и переходит – атипическая гиперплазия эндометрия имеет высокий риск озлокачествления.

Данные статистики сильно отличаются, но в общем и целом от 23 до 81%*** случаев атипической гиперплазии приводят к раку матки.

С одной стороны, такой разброс в цифрах объясняется разным периодом наблюдения за больными с атипической гиперплазией (при длительном наблюдении цифра приближается к 100%).

С другой стороны, даже квалифицированный специалист-патоморфолог, который рассматривает клетки под микроскопом и определяет степень их злокачественности, испытывает сложности при постановке диагноза.

Мы не будем вдаваться в тонкости работы патоморфолога, но, поверьте, крайне сложно однозначно дифференцировать предраковое и начальное раковое состояние эндометрия. И одни видят атипию там, где другие уже видят рак.

Атипичная гиперплазия эндометрия матки – это рак?

Атипичная гиперплазия не являются раком в истинном смысле слова:

• нет опухолевого роста,

• отсутствует прорастание атипичных клеток за пределы базальной мембраны,

• нет переноса большого количества атипичных клеток в кровяное русло (так называемого «прорастания» опухоли),

• клетки не приобрели способность к метастазированию.

То есть, атипичные клетки уже приобрели свойства раковых – они разного размера и с увеличенными ядрами, но еще не преодолели сопротивление организма.

Еще раз повторюсь, что вопрос атипических процессов в матке совсем непростой. Постановка диагноза по материалу биопсии или после выскабливания крайне затруднительна. Поэтому при подозрении на диагноз «атипическая гиперплазия эндометрия матки» пересмотр стекол почти всегда сопровождается новым заключением патоморфолога.

Точная диагностика характера очагов аденоматоза возможна только после удаления матки, когда специалист получает возможность прицельно исследовать структуру эндометрия на всю его глубину. То есть, провести не цитологическое исследование (исследование клеток), а гистологическое исследование (исследование тканей), которое позволяет получить более точный результат.

Между тем по литературным данным диагностика тканей матки после гистерэктомии выявляет рак эндометрия у каждой третьей и даже у каждой второй (54%) больной***!

Как раньше проводили лечение атипичной гиперплазия эндометрия

Раньше после постановки диагноза «очаговая атипическая гиперплазия эндометрия» гинекологи не могли порадовать своих пациенток наличием эффективного нехирургического метода лечения и благоприятным прогнозом на выздоровление.

Как я уже говорил, стандартный международный подход лечения аденоматоза матки у молодых женщин предусматривает приём тяжелых гормональных препаратов, таких как Депо Провера и его аналоги. Этот метод еще называется «гормональным кюретажем». Такое гормональное лечение направлено на усиление секреции – отторжение гиперплазированного эндометрия.

При отсутствии эффекта лечение аденоматозной гиперплазии эндометрия проводят хирургически – методом абляции (выпаривания) эндометрия при помощи лазера с его последующим кюретированием (выскабливанием). Кюретаж эндометрия выполняют не более трех раз, поскольку этот метод лечения имеет высокие риски развития синехий – осложнения, в результате которого внутренние стенки матки часто в процессе заживления срастаются.

Женщинам репродуктивного возраста, планирующим иметь детей, после проведения выскабливания назначается гормональное лечение прогестероном.

При этом важно понимать, что при железистой гиперплазии с атипией гормональное лечение позволяет уменьшить толщину эндометрия, но слабо при этом влияет на атипию, и атипические клетки продолжают свое деление. То есть, прогестероновая терапия не является профилактикой рака.

В случае неэффективности всех перечисленных методов, женщине выполняют удаление матки.

Здесь приведу слова своего коллеги – профессора, который цитировал мне тактику ведения пациенток, принятую на Западе: «Долгосрочное наблюдение после лечения должно проводиться каждые 6-12 месяцев до тех пор, пока не будет выполнена гистерэктомия». Да, в последние годы европейская медицина при малейшем появлении атипии часто направляет пациентку на удаление матки, исключая таким образом риск перерождения атипии в рак.

«Гистерэктомия», или удаление матки, – такова современная международная тактика ведения пациенток по поводу гиперплазии с атипией клеток, принятая в Европе и Америке. И хотя в отношении не рожавших женщин западная медицина тоже назначает горомонотерапию, финальный исход в виде гистерэктомии считается неизбежным как для рожавших, так и для не рожавших женщин любого возраста.

Для женщин после 45 — 50 лет – в возрасте, близком к менопаузе или в постменопаузе, особенно при наличии аденоматозных полипов, медицина не предлагает никаких альтернативных вариантов, кроме радикального удаления матки с придатками.

Такая тактика спасает жизнь, но приводит к развитию крайне серьезных осложнений.

Последствия удаления матки

По этому поводу я написал разъясняющую статью, к каким последствиям приводит удаление матки для женщины.

В первую очередь это касается другого качества жизни после операции. Как говорится, природой лишних органов не задумано. И понятно, что при утрате органа, даже по медицинским показаниям, утрачивается и функция этого органа. Но это только часть проблемы. Крайне отрицательное воздействию после операции испытывают и соседние органы.

После удаления матки серьезно страдает мочевыделительная система, нарушается работа толстой кишки, развивается высокое артериальное давление, серьезно повышаются риски инфарктов и инсультов.

Женщинам же репродуктивного возраста, ведущих активную половую жизнь, приходится адаптироваться не только к изменению ощущений во время секса, но и к изменившемуся размеру влагалища.

Стремясь найти эффективное лечение без удаления органа, я разработал протокол лечения атипической гиперплазии эндометрия методом фотодинамической терапии.

Как проходит процедура фотодинамической терапии

• После тщательного обследования пациентке внутривенно вводится препарат фотосенсибилизатор «Фоторан» или «Фотодиназин» и его аналоги. Это вещество избирательно накапливается в старых, атипичных, поврежденных и воспаленных клетках слизистой матки и почти не накапливается в здоровых.

• Через 2,5 – 3 часа по протоколу, разработанному совместно с центром лазерной медицины Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (научный руководитель центра д.м.н., проф. Петрищев Н.Н., научный сотрудник Гришачёва Т.Г.), по особой, отработанной нами методике, внутриматочным балонным световодом проводится облучение полости матки.

Такой световод позволяет равномерно распределить свет лазерного луча и получать полноценный лечебный эффект.

В своей практике я использую только одноразовые внутриматочные световые баллоны. Использование каждый раз нового баллона гарантирует его исправное свечение с заданной мощностью, что критически важно для достижения нужного фотодинамического эффекта и защищает от риска заражения инфекциями.

• Для достижения адекватного фотодинамического эффекта протокол лечения для каждой пациентки я разрабатываю индивидуально.

• Под воздействием лазерного излучения красного спектра фотосенсибилизатор вступает в фотохимическую реакцию с кислородом с образованием так называемого активного синглетного кислорода – мощного окислителя, который повреждает мембраны атипичных клеток и вызывает их гибель.

Синглетный кислород также является агрессивной средой для бактериальной и вирусной инфекции и уничтожает ее. Это позволяет в рамках одной процедуры проводить лечение сопутствующих воспалительных заболеваний матки, таких как эндометрит.

• Так как каждая атипическая клетка аккумулирует в себе фотосенсибилизатор, ФДТ устраняет все участки аденоматоза. Из здоровых клеток фотосенсибилизатор выводится через 1-1,5 часа после введения, и в процессе лечения они не повреждаются.

Именно такое избирательное воздействие обеспечивает полноценное удаление атипичных клеток и гиперплазированного эндометрия и выздоровление после процедуры.

• После ФДТ организм запускает природные механизмы утилизации поврежденных атипичных клеток и продуктов их распада.

• Заживление после ФДТ проходит с формированием здорового и полноценного эндометрия матки.

Как происходит заживление

Спустя 6–7 недель после сеанса фотодинамической терапии слизистая заживает без рубцов. Формируется здоровый эпителий матки.

В течение полугода все пациентки проходят 3-кратный контроль, который включает:

• УЗИ влагалищным датчиком,

• проведение скарификационной биопсии эндометрия матки с исследованием методом жидкостной цитологии.

В дальнейшем нужно будет посещать гинеколога один раз в пол года для профилактических осмотров.

Пациентка, 34 года, г. Москва, диагноз «атипическая гиперплазия эндометрия»

Обратилась с поставленным диагнозом зимой этого года. С Января 2015 года перестали приходить самостоятельно менструации. По назначению гинекологов принимала гестагенные препараты (Дюфастон) в непрерывном режиме.

Здесь следует отметить характерные для атипической (сложной) гиперплазии эндометрия жалобы – отсутствие самостоятельных менструаций, признак патологии эндометрия.

В мае 2016 года при проведении раздельно выскабливания матки и гистероскопии диагноз снова подтвердился. Гистологическое заключение после пересмотра в лаборатории института онкологии им. Блохина № 24730: в готовых препаратах и препаратах, приготовленных с блока в соскобе кусочки эндометриального полипа с картиной простой железистой гиперплазии без атипии и сложной атипической гиперплазии. Показано проведение специального противоопухолевого лечения в объёме гистерэктомии, гормонотерапии. Была консультирована в том же онкоцентре им. Блохина, от предложенной гормонотерапии решила воздержаться в пользу проведения сеанса фотодинамической терапии.

В октябре 2016 года проведена фотодинамическая терапия матки. Послеоперационный период без осложнений. Пайпель биопсия эндометрия от 03.02.2017 года, гистологическое заключение № 171005746: «вероятнее всего определяется фрагмент железистого полипа эндометрия гиперпластического типа с очаговым фиброзом стромы, фокусами лимфоцитарной инфильтрации».

С целью профилактики рецидива атипической гиперплазии в апреле 2017 года пациентке проведён второй сеанс ФДТ матки, перед которым проведено раздельное выскабливание матки, гистологическое заключение № 171020496: «очаговая простая железистая гиперплазия эндометрия без атипии с кисточкой трансформацией желёз».

Пациентка вылечена. Клинический признак выздоровления: с декабря 2016 года у пациентки восстановился цикл, стали приходить менструации.

На сегодняшний день пациентка здорова и планирует беременность.

Почему лечение аденоматоза эндометрия нужно проводить методом ФДТ

Я не могу гарантировать, что ФДТ способна вылечить атипическую гиперплазию эндометрия на 100%, так как причина этого заболевания – в основе своей – комплексная (гормональная).

Но моя многолетняя практика и независимые международные исследования очень обнадеживают. После ФДТ наблюдается очевидное торможение гиперпластических процессов в слизистой матки: гиперплазия прекращает свое развитие и не рецидивирует на протяжении длительного времени.

1. Фотодинамическая терапия прицельно устраняет атипические клетки и, как следствие, избавляет от риска развития рака матки.

После правильно выполненной фотодинамической терапии с возникновением адекватных фотохимических реакций, можно говорить о том, что в зоне лечения атипичных клеток не остается. Это означает, что рецидиву взяться попросту неоткуда.

2. Фотодинамическая терапия сохраняет матку – орган, который важен не только для рождения детей, но и для нормального функционирования всего женского организма – от кишечника до сосудов.

3. Процедура не затрагивает глубокие слои матки, позволяет сохранить целостность матки и все функции здорового органа. Такая матка впоследствии позволяет зачать, выносить и родить.

При этом акушеры и гинекологи в своей практике наблюдают интересный факт – беременность и период лактации благотворно влияют на гормональный фон женщины и служат отличной профилактикой: после родов гиперплазия эндометрия развивается крайне редко.

4. Исследования** эффективности ФДТ показывают удивительную способность процедуры тормозить избыточное разрастание эпителия матки.

На протяжении 6 месяцев наблюдений после одного сеанса ФДТ гиперплазии не была обнаружена у 82 % пациентов, и еще у 7% регрессировала после повторного сеанса ФДТ.*

Это обнадеживает и дает запас времени всем планирующим беременность.

Из пяти моих пациенток с пролеченной атипической гиперплазией четыре уже прошли контроль и здоровы. Одна еще находится под наблюдением в ожидании контроля.

5. ФДТ исключает сращение внутренних стенок матки – распространенное осложнение после хирургической абляции.

Через призму своего многолетнего опыта применения ФДТ в лечении атипичной гиперплазии эндометрия могу уверенно говорить об успешной реализации первой заповеди врача – не навреди. Хуже не будет, а высокая – более 80 процентов – вероятность излечения – хорошее основание, чтобы устранить очаг атипической гиперплазии методом ФДТ. Принять решение об удалении матки всегда успеете.

Таким образом, из всех орагносохраняющих методов лечения гиперплазии эндометрия с атипией фотодинамическая терапия является самым результативным.

Результаты лечения пациентки 39 лет, Москва

Вторая пациентка 39 лет также из Москвы. Характер ее жалоб – повод обращения к врачу, совершенно не специфичный, можно сказать для больного гинекологического профиля. Боли внизу живота и в области креста, отдающие в ногу. При обследовании проведено УЗИ органов малого таза, заключение: от декабря 2016 года: «эхопризнаки полипа эндометрия, аденомиоза».

Следует отметить второй признак , который позволяет заподозрить атипическую гиперплазию эндометрия – данные ультразвукового исследования органов малого таза (УЗИ), а именно наличие полипов в матке или неоднородной ткани в полости матки.

В феврале 2022 года проведено раздельное выскабливание матки под контролем гистероскопии. Гистологическое заключение № 5618-57: «железисто-фиброзный полип эндометрия с очагами сложной железистой гиперплазии и цитолоической атипией с участком строящихся желез по типу аденокарциномы».

И здесь я не опечатался. Потому что это рак. Первый пересмотр стеклопрепаратов в институте им. Блохина диагноз подтвердил. А третий морфолог в ГКБ № 62 и пересмотр другого классного специалиста в том же институте им. Блохина (это был четвёртый морфолог, давший своё заключение), гистологическое заключение № 8203: «очаги атипической гиперплазии эндометрия с фокусами плоскоклеточной метаплазии, развившиеся в железисто-фиброзных полипах на фоне очаговой типичной гиперплазии эндометрия. Достоверных признаков злокачественного опухолевого роста в пределах присланного материала не найдено».

Перед обращением ко мне за консультацией рекомендую гистологические блоки и стеклопрепараты отвезти на пересмотр в институт им. Блохина на м. Каширская. Атипическая гиперплазия эндометрия является истинным предраком или, можно сказать, раком 0 стадии. И разные морфологи могут трактовать это по-своему. Часто сложно провести чёткую линию, чтобы разграничить тяжёлый предрак от начальной формы рака, и это не обязательно характеризует квалификацию морфолога.

В марте 2022 года проведена фотодинамическая терапия матки. Послеоперационный период без осложнений. В среду проведена операция, в воскресение пациентка с дискомфортными ощущениями в животе улетела в отпуск в Европу. Очередная менструация пришла в срок. Через 1 месяц после операции в конце апреля проведена пайпель биопсия эндометрия, гистологическое заключение № 171028350: «эндометрий средней стадии пролиферации. Хронический эндоцервицит с плоскоклеточной метаплазией. Морфологом описаны артефакты здорового состояния слизистой матки и шейки».

Пациентка здорова, через 2 месяца после контрольного осмотра будем планировать беременность.

Зарубежный опыт лечения гиперплазии матки методом ФДТ подтверждает его высокую эффективность

Основанием для усовершенствования моей методики проведения ФДТ стала работа врачей из Южной Кореи (3), которые пролечили несколько пациенток с высокодифференцированной аденокарциномой эндометрия матки и получили показательный результат.

Выше мы уже говорили о сложностях разграничения тяжёлой атипической гиперплазии эндометрия (дисплазии) и высокодифференцированной аденокарциномы эндометрия. Поэтому данные корейских коллег можно рассматривать в качестве релевантных и для случаев атипической гиперплазии.

Лечение проходила группа пациенток репродуктивного возраста 24-35 лет. У 10 из 16 пациенток удалось добиться выздоровления после одного сеанса ФДТ. Еще у двух пациенток удалось добиться выздоровления после второго и третьего сеанса ФДТ соответственно.

Таким образом, доля положительного ответа на лечение методом ФДТ составила 75% (12/16).

Из 7 пациенток, которые попытались забеременеть после лечения, у четырех пациенток (57%) прошло семь успешных беременностей, которые привели к рождению 6 живых младенцев.

Стоит также отметить, что после успешного лечения методом ФДТ на протяжении 78 месяцев наблюдения не было отмечено рецидива болезни ни у одной из пациенток. Также не было отмечено серьезных побочных эффектов, связанных с фотодинамической терапией.

Вероятность полного излечения от атипической гиперплазии составляет минимум 75% уже после одного сеанса ФДТ.

Почему направление ФДТ в медицине не развивается?

Идея и опыт применения фотодинамической терапии в лечении атипической гиперплазии эндометрия и рака тела матки не нова. Работы по фотодинамической терапии проводилась еще на кафедре акушерства и гинекологии II Медицинского университета им. Н.И. Пирогова.

1. Метод технологически сложный и объединяет в себе три направления науки: медицину, биологию и физику. Ни одну из этих составляющих нельзя считать второстепенной.

Как следствие, практикующий ФДТ специалист должен исповедовать мультидисциплинарный подход и быть специалистом в разных областях знаний. Не у каждого врача это получается.

2. Врачи мало знают про этот метод или не знают совсем, хотя он уже входит в федеральный стандарт оказания медицинской помощи по акушерству и гинекологии при патологии шейки матки при CIN – смотрите Приказ Минздрава России от 01.11.2012 N 572н (ред. от 11.06.2015) «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» (Зарегистрировано в Минюсте России 02.04.2013 N 27960).

3. Сейчас не производят катетеры по форме матки. Что касается лечения матки, технология усложняется тем, что матка – полый мышечный орган треугольной формы. Около 5 лет назад в России и в Швейцарии производили баллонные катетеры по форме матки, но в последнее время их выпуск остановлен.

На сегодняшний день мной совместно с доктором физических наук, профессором Лощёновым В.Б. (ЗАО БИОСПЕК) инициирована разработка и сертифицированное производство внутриматочного баллонного световода нового поколения.

Показания к проведению фотодинамической терапии предрака матки

• простая рецидивирующая гиперплазия при отсутствии эффекта после приёма гестагенных препаратов,

• сложная гиперплазия эндометрия как на фоне гормонального лечения, так и в монотерапии – как единственный метод лечения гиперплазии.

• рецидив гиперплазии эндометрия после отсутствия эффекта от проведённого гормонального лечения и 2-3 процедур раздельного диагностического выскабливания матки.

• рецидив атипической гиперплазии эндометрия после проведённого гормонального лечения или лазерной абляции эндометрия.

• высокодифференцированная аденокарцинома эндометрия в репродуктивном периоде,

• пожилой возраст с сопутствующими заболеваниями сердца и других органов,

• отказ по объективным причинам от стандартного хирургического и химиолучевого метода лечения.

Чтобы получить консультацию, показана ли вам фотодинамическая терапия, и рассчитать цену процедуры, высылайте вашу историю болезни и анализы на e-mail Или звоните по телефону в Москве.

Прием ведет Афанасьев Максим Станиславович, акушер-гинеколог, онкогинеколог, онколог, иммунолог, доктор медицинских наук, профессор и член ученого совета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова МЗ РФ, эксперт по лечению атипической гиперплазии матки.

Прием проводится в двух клиниках в Москве, а также в Санкт-Петербурге, Махачкале, Курске, Ставрополе, Барнауле, Самаре, Набережных Челнах, Салавате, Челябинске, Сургуте и других регионах России. Уточнить дату, место приема в вашем городе и записаться на консультацию вы можете у администратора по телефону +7 (495) 204-18-93.

После лечения я поддерживаю обратную связь со всеми пациентками и решаю все возникающие вопросы. Гепатит и положительный ВИЧ статус не является противопоказаниями для лечения методом ФДТ.

Использованные материалы:

1. Ramirez PT, Frumovitz M, Bodurka DC, et al. Hormonal therapy for the management of grade 1 endometrial adenocarcinoma: a literature review. Gynecol Oncol. 2004;95:133-138.

2. Banno K, Kisu I, Yanokura M, et al. Progestin therapy for endometrial cancer: the potential of fourth-generation progestin [review]. Int J Oncol. 2012;40:1755-1762.

3. Сохранение фертильности путем фотодинамической терапии у молодых пациенток с ранней стадией карциномы эндометрия. Долгосрочное исследование, основанное на последующем наблюдении пациенток. Авторы: Мин Чул Чой, Санг Геун Джунг, Хьюн Парк, Юн Хьюн Чо, Чан Ли, Сеунг Джо Ким.

4. ** Пасман Н. М., Никонов С. Д., Антонюк И. В. и др. Гистероскопическая фотодинамическая терапия больных с хроническим эндометритом и гиперплазией эндометрия / Вестник НГУ. Серия: Биология, клиническая медицина. 2011. Т. 9. Вып. 2. С. 7-13. — ISSN 1818-7943.

5. *** Новикова Е.Г., Чулкова О.В., Пронин С.М. Лечение атипической гиперплазии эндометриия / Практическая онкология. 2004. Т. 4, № 1. С. 52-59.

Профилактика развития тубулярных аденом

Во многих случаях аденома толстой кишки — признак наследственного заболевания, поэтому пациенты с семейным анамнезом заболеваний толстого кишечника, включая рак, формируют группу риска, которая должна быть под пристальным наблюдением врачей и регулярно проходить скрининговые исследования с целью раннего выявления аденом.

Так как хронические заболевания толстого кишечника, такие, как колиты, могут способствовать развитию тубулярных аденом, лечение или компенсация этих заболеваний будет в том числе и профилактикой образования аденом.

Поскольку такие нутритивные факторы, как высокое содержание жиров, особенно рафинированных, и низкое содержание пищевых волокон в ежедневном рационе, имеют непосредственную связь с появлением аденом кишечника, то коррекция диеты поможет не только предотвратить появление тубулярных аденом, но и положительно сказаться на динамике роста уже существующих аденом.

Также выявлена связь между курением и развитием тубулярных аденом, причем количество аденом прямо пропорционально продолжительности курения, так что отказ от этой вредной привычке положительно скажется не только на лёгких, но и на толстой кишке.

Наконец, поскольку развитию аденом толстой кишки способствует малоподвижный образ жизни и избыточная масса тела, физические нагрузки и нормализация веса могут также быть разумной рекомендацией по профилактике развития тубулярных аденом.

В случае уже выявленных тубулярных аденом показано динамическое наблюдение пациентов с применением эндоскопических методов. Частота проведения обследований определяется индивидуально, исходя из конкретной клинической ситуации, но оптимальным считается следующий режим:

• после удаления крупных аденом на ножках и суженных основаниях: в первый год — через каждые 6 месяцев, в последующем — 1 раз в год;
• после удаления крупных аденом на широких основаниях и тубулярных аденом с дисплазией (независимо от их макроскопических свойств): в первый год — раз в 3 месяца, во второй год — раз в 6 месяцев, в дальнейшем — 1 раз в год.

Тубулярная аденома толстой кишки — доброкачественное новообразование, которое может источником злокачественного новообразования — рака толстой кишки. Поэтому ни в коем случае нельзя пренебрежительно относиться к данной патологии. В «Евроонко» имеются все возможности для проведения всеобъемлющей диагностики, профессионального удаления аденом и последующего наблюдения у высококлассных специалистов.

Запись на консультацию круглосуточно

+7+7+78

Лечение

Новообразования кишечника подлежат удалению, независимо от того, злокачественное оно или доброкачественное.

При небольших размерах неоплазии ее удаляют во время колоноскопии, и полученный материал отправляют на морфологическое исследование. При злокачественных опухолях кишечника проводят обширные операции, направленные на радикальное удаление опухоли. Это может быть резекция фрагмента кишки или удаление кишки (колэктомия). В ряде случаев требуется наложение колостомы – выведение надопухолевого отдела кишки на переднюю брюшную стенку.

При распространенных опухолях лечение дополняют химиотерапией, а для проксимальных отделов кишечника и лучевой терапией.

Прогностические данные

Прогноз будет определяться видом неоплазии кишечника. Например, липомы и ангиосаркомы не склонны к малигнизации, но удалять их нужно, чтобы предотвратить развитие осложнений – кишечной непроходимости и кровотечений. С полипами ситуация иная. Рекомендуют проводить полипэктомию, поскольку есть риск злокачественного перерождения. Наибольший риск малигнизации наблюдается в следующих случаях:

• Ворсинчатые полипы.
• Полипы более 1 см.
• Полипы на широком основании.
• Множественный полипоз.

Прогноз при раке кишечника определяется стадией заболевания. При начальных этапах прогноз благоприятный, есть вероятность полного выздоровления, 5-летняя выживаемость достигает 90%. На второй стадии – 50-70%, на третьей – 50%, и при метастатической форме рака пятилетний рубеж переживают только 10% больных.