Парапроктит возникает независимо от возраста, но чаще у мужчин, поскольку они много курят и частенько выпивают. Однако в последнее время все больше заболевает женщин и девушек: сказывается стремление носить облегающие брюки, особенно джинсы из плотной, грубой ткани, а также нижнее белье, которое, врезаясь в промежность, травмирует кожу. В такие потертости попадает инфекция, в том числе и вирусная. При переохлаждении — это когда девочки в морозы щеголяют в коротеньких юбочках и тонких колготках — появляется герпес, он тоже провоцирует парапроктит. Пожилые люди обычно страдают хроническим парапроктитом в том случае, если перенесли острую форму заболевания в молодые годы.
Причины воспаления прямой кишки
Заболевания могут иметь аллергическую природу. Но чаще они вызываются условно-патогенными бактериями, постоянно присутствующими внутри органа и приводящими к воспалению только при наличии провоцирующих факторов. Реже – вирусами, попадающими в ткани кишечника с кровью. Воспалительный процесс может стать следствием инфекций, передающихся половым путем.
Факторы-провокаторы патологий:
- частые запоры/понос;
- неправильное питание;
- ослабленный иммунитет;
- прохождение лучевой терапии;
- прием антибактериальных препаратов.
Заболевания часто встречаются у пациентов, страдающих пищевой аллергией, болезнью Крона, язвенным колитом. Их возникновению способствуют геморрой и анальные трещины. Патологии могут развиться в качестве осложнения сепсиса, гриппа или ангины.
Парапроктит – какие антибиотики принимать?
Выбор антибиотиков проводится врачом на основании предполагаемого возбудителя инфекционного процесса (эмпирическим путем) или полученных данных бактериологического исследования с определением чувствительности выделенного возбудителя к основным группам антибактериальных средств. На сегодняшний день наиболее часто применяются такие группы:
- Полусинтетические пенициллины.
- Цефалоспорины.
- Макролиды.
Также они могут использоваться в различных лекарственных формах. Зависимо от тяжести течения воспаления это могут быть свечи с антибиотиками при парапроктите, таблетки или капсулы, а также парентеральная форма лекарственного средства (уколы).
Если на основании данных клинического, лабораторного и инструментального исследования был поставлен диагноз парапроктит, какие антибиотики использовать, их дозировку и длительность курса их использования определяет лечащий врач. Самостоятельное и бесконтрольное применение антибактериальных средств чревато последующим развитием осложнений.
Симптомы острого проктита и парапроктита
Патологии развиваются как острый воспалительный процесс. Его клиническая картина в обоих случаях идентична. Это связано с близким расположением слизистой оболочки и клетчатки прямой кишки.
Местные симптомы
- запор/диарея;
- недержание кала;
- выделение из заднего прохода слизи, гноя, иногда – крови;
- ощущение неопорожненного кишечника и постоянное желание сходить в туалет;
- зуд и болевые ощущения вокруг анального отверстия, усиливающиеся при дефекации;
- боль с левой стороны живота, в промежности (иногда отдает в половые органы или поясницу).
Общие симптомы
- слабость;
- головная боль;
- кожные высыпания;
- ухудшение аппетита;
- уменьшение массы тела;
- ломота и боль в мышцах;
- повышение температуры тела до +38…+39 оС, озноб.
О методах диагностики и консервативного лечения аноректальных заболеваний
Несмотря на то, что аноректальная патология издавна привлекала к себе внимание исследователей, до настоящего времени ей уделяется недостаточно внимания. В основном описаны хирургические методы лечения, в разработку которых значительный вклад внесли А. В. Вишневский, А. Н. Рыжих, М. Х. Левитан, Ж. М. Юхвидова, В. Д. Федоров, Г. И. Воробьев.
Цель нашей статьи -представить традиционные и современные методы диагностики и консервативного лечения аноректальных заболеваний.
Диагностика
Издавна для диагностики аноректальной патологии использовались такие методы, как осмотр области заднего прохода и пальцевое исследование прямой кишки. Позже стала применяться ректоскопия. Эти методики не утратили своего значения до настоящего времени.
Осмотр области заднего прохода -первый этап обследования при подозрении на аноректальную патологию. Метод дает возможность определить наружные геморроидальные узлы и геморроидальные бахромки, наружные отверстия свищей, анальные трещины. При идиопатическом анальном зуде и проктите можно наблюдать мокнутие и экскориацию кожи вокруг ануса, при парапроктитах, локализованных в подкожной клетчатке, -гиперемию и отек перианальной кожи. При осмотре заднего прохода можно увидеть анальный полип, выпадение внутренних геморроидальных узлов, слизистой оболочки анального канала или всех слоев прямой кишки.
Пальцевое исследование всегда было и остается обязательным моментом проктологического осмотра. Важность этого метода не раз подчеркивал в своих выступлениях академик В. Х. Василенко. Его в этом поддерживал профессор В. М. Мыш, который писал: «Область диагностических возможностей ректороманоскопии исчерпывается болезнями самой кишки, тогда как пальцевое исследование через прямую кишку является исключительно ценным и широко доступным приемом исследования как самой кишки, так и ряда смежных органов». В диагностике рака прямой кишки пальцевое исследование имеет особое значение и дает возможность в 88% случаев обнаружить опухоль, определить степень ее смещаемости, расстояние от ануса (что важно для выбора метода хирургического вмешательства), сужение просвета кишки. Кроме обследования прямой кишки этим методом определяется состояние соседних органов (предстательная железа у мужчин, шейка матки и задняя поверхность тела матки у женщин).
Аноскопия -осмотр анального канала и нижнеампулярного отдела прямой кишки с помощью ректальных зеркал также входит в группу методов обязательного обследования пациентов с аноректальной патологией. В процессе этого обследования могут быть выявлены геморроидальные узлы, проведена дифференциация истинных полипов и гипертрофированных анальных сосочков, которые представляют собой гиперплазию слизистой оболочки в области морганиевых крипт, возникшую в результате хронического воспаления при трещинах заднего прохода, геморрое или проктите.
Ректороманоскопия долгое время считалась основным методом визуального осмотра прямой кишки и дистального отдела сигмовидной. В последующие годы на смену жесткому ректороманоскопу пришли гибкие сигмоскопы на стекловолокне, дающие возможность осматривать полностью левые отделы толстой кишки -места наиболее частых локализаций опухолей.
Тотальная колоноскопия выполняется в тех случаях, когда при сигмоскопии в прямой или сигмовидной кишке выявляются полипы или злокачественные опухоли, когда обнаруживается воспалительный процесс, не ограничивающийся дистальным отделом толстой кишки, или имеется патологическое отделяемое (слизь, кровь, гной) в просвете кишки, поступающее из проксимальных отделов.
Ультразвуковое исследование. В настоящее время для распознавания осложненной ректальной патологии стали использоваться ультразвуковые приборы, снабженные ректальными датчиками, что дает возможность получить сведения о трансмуральном распространении воспалительного процесса в дистальном отделе толстой кишки, о наличии инфильтратов, свищей и абсцессов.
Таким образом, сегодня к арсеналу вышеописанных и хорошо известных диагностических методов присоединились колоноскопия и УЗИ с использованием ректальных датчиков.
Характеристика аноректальных заболеваний
Геморрой -одно из самых распространенных болезней; им страдает 10% населения. Среди проктологических заболеваний на долю геморроя приходится 40%.
Взгляды исследователей на этиологию геморроя противоречивы. Как причинный фактор назывались врожденная недостаточность венозной системы, венозный застой, запор, нарушение механизма ректального сфинктера. В то же время ни одна из гипотез, основывающихся на патологии венозной системы, долгое время не могла объяснить происхождение основного симптома геморроя -выделение алой крови. В 1975 г. W. Thomson экспериментально доказал существование артериальных и венозных компонентов геморроидального узла [9]. Он сформулировал причину геморроя как первичную слабость эпителия заднепроходного канала, ведущую к соскальзыванию, смещению с места анальных «подушек», что может произойти при хроническом запоре или продолжительном натуживании во время дефекации [10].
Подводя итог исследованиям, проводимым по изучению патогенеза геморроя, Г. И. Воробьев с соавторами пришли к выводу, что «ведущими факторами в патогенезе геморроя являются дисфункция сосудов, обеспечивающих приток крови по улитковым артериям и отток по отводящим венам» [1].
Существует несколько классификаций геморроя [1, 4–6].
Согласно одной из последних классификаций геморрой по клиническому течению делится на острый и хронический, по форме -на внутренний, наружный и комбинированный. Хроническое течение геморроя, в свою очередь, подразделяется на четыре стадии: I стадия -выделение крови из заднего прохода без выпадения геморроидальных узлов; II -выпадение узлов с самопроизвольным вправлением их в анальный канал (с кровотечением или без); III -периодическое выпадением узлов с необходимостью их ручного вправления в анальный канал, IV стадия -постоянное выпадение геморроидальных узлов вместе со слизистой оболочкой прямой кишки [1].
Предвестниками геморроя в течение длительного периода времени (от нескольких месяцев до нескольких лет) могут быть неприятные ощущения в области заднего прохода или анальный зуд. Первым и основным симптомом заболевания является аноректальное кровотечение различной степени выраженности -от скудных кровянистых следов на туалетной бумаге или кале до массивных кровотечений, приводящих в 1% случаев к анемии. Кровь, как правило, ярко-красного цвета, но может быть и темной, если скапливается в ампуле прямой кишки. В самом начале акта дефекации скопившаяся в прямой кишке кровь может выделяться в виде сгустков. Чаще же пациенты отмечают выделение крови в виде капель или брызжущей струи. Изредка кровотечение наблюдается и вне акта дефекации. Для геморроя также характерна боль в заднем проходе, возникающая во время дефекации, при ходьбе, нарушении диеты (прием острых блюд, спиртных напитков). Причиной болевых ощущений могут быть изменения в перианальной области при наружном геморрое или присоединившиеся осложнения (трещина заднего прохода, тромбоз наружных геморроидальных сплетений). Анальный зуд возникает при геморрое довольно часто и является следствием обильного выделения слизи, загрязнения анальной области кровью и частицами кала. Это постоянно вызывает ощущение увлажнения вокруг ануса, загрязнение нижнего белья. В результате появляются расчесы, происходит экскориация кожи перианальной области (рис. 1).
На начальных стадиях заболевания проводится консервативная терапия. Внимание уделяется питанию. Алкогольные напитки, раздражающая пища способствуют усилению геморроидальных кровотечений, поэтому алкоголь, приправы, острые и соленые блюда из пищи исключаются. После дефекации и туалета ануса в задний проход вводятся свечи на мягкой основе. В течение длительного периода времени в проктологической практике для этих целей заслуженно использовались свечи следующего состава: Extr. Belladonnae 0,015; Novocaini 012; Xeroformi 0,1; But. Cacao 1,7. При кровотечении в указанный выше состав добавляют S. Adrenalini 1:1000 gtt. IY. В настоящее время используются и другие свечи, указанные ниже.
При остром геморрое и геморрое, осложнившемся тромбозом геморроидального узла, сначала проводится консервативная терапия, направленная на устранение воспалительного процесса и регуляцию стула. В первые сутки назначается холод на область промежности, в последующие дни -теплые сидячие ванночки со слабым раствором марганца после стула и ректальные свечи указанного выше состава, а также свечи или мазь Ультрапрокт, Постеризан, Проктогливенол, Релиф, Релиф ультра или адвансе. Эти препараты назначаются ректально в виде крема или свечей 2 раза в сутки после стула и на ночь. Кроме местной терапии внутрь назначаются препараты, оказывающие венотонизирующее и ангиопротективное действие. Один из таких препаратов Детралекс относится к группе флавоноидов и представляет собой комбинацию диосмина и гесперидина. Препарат способствует уменьшению растяжимости вен, повышению их тонуса, снижению застоя и улучшению микроциркуляции. Назначается Детралекс по 6 таблеток в сутки в течение первых 4 дней, затем по 4 таблетки в сутки в течение последующих 3 дней.
Второй препарат этого же направления Флебодиа 600 -немикронизированный диосмин. Препарат назначается по схеме: 2–3 таблетки в сутки во время еды в течение 7 дней, далее при необходимости лечение можно продолжить по 1 таблетки 1 раз в день в течение 1–2 месяцев. С этой же целью используется Диовенор 600 -аналог Флебодиа 600.
При выпадении узлов, частых обострениях, не поддающихся консервативной терапии, и обильных повторных кровотечениях показано хирургическое лечение (рис. 2). По данным клиники «Мейо» наиболее удовлетворительные результаты были получены при легировании узлов латексной шайбой и геморроидэктомия.
Анальная трещина занимает второе место среди аноректальных заболеваний и представляет собой дефект слизистой линейной или треугольной формы длиной 1,0–1,5 см, располагающий вблизи переходной складки, выше линии Хилтона. Происхождение трещины связывают со многими причинами, но важнейшим фактором является травма слизистой оболочки анального канала каловыми массами, инородными телами, повреждения ее во время родов. Предрасполагающим моментом может быть геморрой.
Острая трещина имеет щелевидную форму, гладкие ровные края. Дно ее составляет мышечная ткань сфинктера. При длительном течении патологического процесса происходит разрастание соединительной ткани по краям трещины. Дно ее покрывается грануляциями. В области наружного края трещины избыточная ткань формирует анальный (сторожевой) бугорок. Таким образом, острая трещина превращается в хроническую, которая представляет собой язву с рубцовыми краями и рубцовым дном (рис. 3).
Иногда острая трещина заживает самостоятельно, но чаще переходит в хроническую. Как правило, бывает только одна трещина и чаще всего она располагается на задней стенке анального канала. Изредка можно наблюдать две трещины, которые располагаются одна над другой. Следует отличать истинные трещины от различных поверхностных повреждений перианальной кожи. Наиболее частая локализация трещин (на 12 часах по задней и на 6 часах по передней стенкам) объясняется особенностями строения анального сфинктера. Именно на 6 и 12 часах -худшие условия кровоснабжения, и существует большая опасность травматизации слизистой оболочки при прохождении каловых масс во время дефекации вследствие давления на заднюю и переднюю комиссуры. Травма слизистой оболочки приводит к возникновению острой боли из-за раздражения многочисленных нервных окончаний и спазму сфинктера. Образуется порочный круг -анальная трещина ведет к резкому болевому синдрому, болевой синдром -к спазму сфинктера, спазм сфинктера препятствует заживлению трещины.
Триада симптомов, характерная для клинической картины анальной трещины, -боль во время и особенно после дефекации, спазм сфинктера и скудное выделение крови. В клинической картине острой и хронической трещины имеются различия. При острой трещине клинические проявления выражены ярко. Основной симптом -острая боль после акта дефекации, продолжающаяся несколько часов. Спазм сфинктера способствует усилению боли. Боль принимает пульсирующий характер. Кровь определяется в виде капель на поверхности кала. Из-за спазма сфинктера и чувства страха перед актом дефекации стул задерживается. Прием слабительных усиливает боль.
При хронической трещине -боль менее острая, продолжительность ее после стула составляет 5–10 мин. Спазм сфинктера выражен слабо. При осложнении хронической анальной трещины краевыми свищами появляются гнойные выделения, зуд, раздражение перианальной кожи. Для хронической трещины характерно циклическое течение. Она может заживать, однако при малейшем натуживании или физическом напряжении вновь открывается.
Выявление анальной трещины затруднения не вызывает. На мысль о ее существовании наводят анамнез и характерные жалобы. Диагноз становится ясным уже при осмотре заднего прохода. При разведении ягодиц обнаруживается трещина или сторожевой бугорок у ее наружного края. Если трещина при осмотре не видна, то следует осторожно провести пальцевое исследование прямой кишки. При этом на пораженной стенке анального канала будет определяться уплотнение. Ректороманоскопию в остром периоде из-за выраженного болевого синдрома и спазма сфинктера проводить не следует. В случаях, когда необходима дифференциация анальной трещины с другими заболеваниями, исследование может быть проведено после предварительной инъекции под трещину 4–5 мл 1% раствора новокаина. Дифференциальную диагностику проводят с кокцигодинией и анальной формой болезни Крона.
Консервативное лечение острой трещины предусматривает, прежде всего, устранение боли, спазма сфинктера и нормализацию стула. Для нормализации стула может быть использован Мукофальк, содержащий гидрофильные волокна из наружной оболочки семян подорожника, которые удерживают воду. В результате увеличиваются объем каловых масс, и их консистенция становится более мягкой. Препарат хорошо переносится больными, не усиливает болевых ощущений в животе и заднем проходе, что свойственно многим слабительным средствам. Рекомендуется диета с ограничением острых и раздражающих блюд. Раз в сутки ставятся очистительные клизмы из кипяченой воды комнатной температуры. При этом клизменный наконечник густо смазывается вазелиновым маслом и вводится по краю анального отверстия, противоположного тому, по которому располагается трещина.
После очищения кишечника -теплые (38 °C) сидячие ванны со слабым раствором марганца продолжительностью 10 минут. Самостоятельного стула в этот период следует избегать из-за опасности усиления боли и спазма. Слабительные средства, как уже было сказано выше, противопоказаны, так как они могут усилить боль. Затем в прямую кишку вводятся свечи на мягкой основе (Релиф, Релиф адвансе, Ультрапрокт, Постеризан). Лечение свечами проводится до полной эпитализации трещины. Очистительные клизмы, как правило, ставятся в течение первых 10 дней от начала заболевания, в дальнейшем стул самостоятельный.
Когда консервативная терапия неэффективна, прибегают к хирургическому лечению, которое заключается в иссечении трещины и сфинктеротомии. В последние годы для лечения неосложненной анальной трещины предлагается закрытая латеральная подкожная сфинктеротомия [3, 7], после которой быстрее исчезает боль и рецидивов бывает меньше.
Парапроктит -воспаление клетчатки, окружающей прямую кишку. Среди проктологических заболеваний на долю парапроктита приходится 15%. Различают три фасциально-клетчаточные пространства: подкожное, ишиоректальное и тазово прямокишечное. Соответственно этому и парапроктиты подразделяют на подкожные, подслизистые, ишиоректальные и тазово прямокишечные. Заболевание вызывается различными микроорганизмами, проникающими в клетчаточные пространства из прямой кишки через анальные железы, поврежденную слизистую оболочку, а также гематогенным или лимфогенным путем из соседних органов, пораженных воспалительным процессом.
Особое значение в патогенезе парапроктита имеет непосредственное повреждение слизистой оболочки прямой кишки в области задней стенки анального канала, где располагаются широкие и глубокие крипты, являющиеся входными воротами инфекции. В каждую крипту открывается от 6 до 8 протоков анальных желез. По ним инфекция распространяется в параректальные клетчаточные пространства. По клиническому течению парапроктиты подразделяют на острые и хронические. Острый парапроктит -гнойное воспаление (абсцесс) околопрямокишечной клетчатки. Хронический парапроктит -следствие острого воспаления. Это -параректальный свищ, образовавшийся после самопроизвольного вскрытия абсцесса или вскрытия его хирургическим методом. Внутренним отверстием параректального свища является дефект в прямой кишке. Наружное отверстие располагается на коже промежности (рис. 4).
В ряде случаев можно наблюдать несколько свищевых ходов и несколько наружных отверстий свищей. Заболевание начинается с продромального периода (до трех дней), в течение которого могут наблюдаться слабость, головная боль, общее недомогание. Затем появляются озноб, лихорадка, боль в области промежности. При поражении клетчаточных пространств малого таза по типу флегмоны в клинической картине преобладают общие симптомы, обусловленные интоксикацией. По мере того как процесс ограничивается и формируется гнойник, интенсивность боли нарастает. Она принимает пульсирующий характер.
Наибольшее значение в диагностике острого парапроктита имеют осмотр анальной зоны и пальцевое исследование прямой кишки. При осмотре обращает на себя внимание гиперемия кожи в области промежности на стороне поражения. Пальпация промежности болезненная, может определяться флюктуация. Пальцевое исследование во многих случаях также болезненно, его следует проводить с осторожностью. Данной методикой нельзя пренебрегать, поскольку информация, получаемая с помощью пальцевого исследования, может оказаться весьма ценной для распознавания почти всех форм острого парапроктита.
Лечение острого парапроктита, проводимое сразу же после установления диагноза, хирургическое. Основные принципы лечения: 1) вскрытие гнойника; 2) ликвидация внутреннего отверстия, через которое полость гнойника сообщается с прямой кишкой.
Хронический парапроктит, как было сказано выше, является следствием острого парапроктита. Если при вскрытии гнойника внутреннее отверстие в прямой кишке не ликвидируется, впоследствии может образоваться свищ прямой кишки. Для свища прямой кишки характерно наличие одного или нескольких наружных отверстий на коже промежности. Из наружных отверстий свищевого хода могут выделяться гной, каловые массы и газы. Общее состояние больных при хроническом парапроктите страдает мало. Боль проявляется только при обострении процесса. В зависимости от расположения свищевого хода по отношению к мышце сфинктера различают четыре вида свищей: подкожно-подслизистые (интрасфинктерные), чрезсфинктерные, сложные (экстрасфинктерные) и неполные. Последние имеют только внутреннее отверстие в прямой кишке и не имеют наружного отверстия на промежности. Источником их образования часто бывает анальная трещина.
В диагностике хронического парапроктита используются те же методы, что и при остром парапроктите. Пальцевое исследование прямой кишки дает возможность судить о тонусе сфинктера и в ряде случаев обнаружить внутреннее отверстие свища. Обязательно выполняют зондирование пуговчатым зондом, который вводят в свищевой ход через его наружное отверстие (рис. 5).
С помощью зонда определяют направление свищевого хода, его отношение к мышце сфинктера. Фистулография -обязательное рентгенологическое исследование свищей прямой кишки. Проба с красящим веществом служит для определения проходимости свищевого хода, расположения внутреннего отверстия и гнойных полостей в клетчатке. Сигмоскопия выполняется для обнаружения сопутствующих заболеваний и высоко расположенных внутренних свищевых отверстий.
Лечение всех видов свищей хирургическое. Операция может рассматриваться как радикальная только в том случае, когда при иссечении свищевого хода ликвидировано отверстие в прямой кишке.
Проктит -острое или хроническое воспаление слизистой оболочки прямой или прямой и сигмовидной кишок (проктосигмоидит). Острый проктит чаще всего имеет определенную причину. Его могут вызвать травмы, инородные тела, механическое раздражение при массаже предстательной железы, химические и термические ожоги, частые очистительные клизмы. Заболевание может быть следствием лучевой терапии злокачественных опухолей тазовых органов (лучевой проктит) или инфекций (гонорейный, дизентерийный проктит). Развитию проктита могут способствовать заболевания соседних органов (геморрой, анальная трещина, парапроктит, абсцесс Дугласова пространства, простатит, цистит, вульвовагинит и др.). Длительно текущие и не поддающиеся консервативному лечению проктиты и проктосигмоидиты следует, прежде всего, дифференцировать с дистальными формами язвенного колита [2].
Острый проктит имеет внезапное начало, может сопровождаться повышением температуры тела, ознобами, характеризуется воспалительными изменениями слизистой оболочки прямой кишки, клинически проявляется частыми позывами к дефекации, тенезмами на фоне запоров, чувством жжения и ощущением «инородного тела» в заднем проходе. Исследование прямой кишки пальцем и ректороманоскопия переносятся больными плохо из-за выраженной болезненности. Слизистая оболочка прямой кишки резко гиперемирована, отечна, выбухает в просвет. Сосудистый рисунок смазан или отсутствует.
Хронический проктит, как правило, является следствием нелеченного острого заболевания либо имеет специфическую природу. Клинически заболевание проявляется периодически возникающим чувством дискомфорта в прямой кишке, ощущением неполного опорожнения, периодическими обострениями, сопровождающимися учащениями стула с примесью слизи (иногда крови), тенезмами. При эндоскопии определяется гиперемия различной степени выраженности и отек. Диагноз требует исключения инфекционных, паразитарных и других заболеваний.
Лечение острого проктита консервативное. Прежде всего, необходима диета с исключением всех раздражающих продуктов и алкоголя. После полного очищения кишечника с лечебной целью в кишку вводят 100,0 мл теплого настоя ромашки (температура 37–38 °C). На ночь ставится масляная клизма (50–75 мл теплого -37–38 °C -растительного масла). Начиная со второй недели заболевания утренние лечебные ромашковые клизмы заменяют клизмами из 0,3–0,5% раствора колларгола. Концентрация раствора определяется интенсивностью воспалительного процесса в кишке. Масляные вечерние микроклизмы продолжают в течение 14 дней. Общий курс лечения 2–3 недели. После 10 дневного перерыва курс лечения следует повторить во избежание рецидива.
При лечении хронического проктита рекомендуются те же средства, что и при остром проктите, но курс консервативной терапии более длительный. Наилучший эффект дают лечебные микроклизмы из раствора колларгола.
Анальный зуд -патологическое состояние, характеризующееся упорными расчесами в области заднего прохода. Следует четко подразделять идиопатический (первичный) анальный зуд и вторичный, часто сопровождающий такие заболевания, как геморрой, анальная трещина, глистные инвазии, проктит и проктосигмоидит. Если причины возникновения вторичного анального зуда известны, то этиология первичного (идиопатического) зуда до конца не изучена.
Часто зуд в области заднего прохода есть основная и единственная жалоба больного. По клиническому течению различают острый и хронический анальный зуд. Для острой формы характерно внезапное начало, постоянное течение, значительная интенсивность и местные изменения кожи типа влажной экземы с мацерацией, следами расчесов, гипертрофией перианальных складок. При хроническом зуде, наоборот, начало медленное, кожа чаще сухая, истонченная, иногда депигментирована, следов расчесов нет совсем или они имеют вид тонких линейных ссадин.
Диагностику причин анального зуда всегда начинают с определения типа зуда (идиопатический или вторичный). Прежде всего, следует установить, не является ли зуд симптомом вышеуказанных заболеваний (вторичным), связано ли его возникновение с приемом острой или соленой пищи, алкоголя, контакта с вредными химическими и радиоактивными веществами, наличия аллергии и др. Из лабораторных исследований производят анализ крови на содержание сахара и трехкратный анализ кала на яйца глист. У мужчин следует исключить уретрит и простатит, у женщин -вагинальный зуд.
Лечение вторичного анального зуда заключается в терапии основного заболевания. При идиопатическом анальном зуде лечение носит исключительно симптоматический характер.
Рекомендована диета с исключением острых блюд и алкоголя. Тщательный туалет ануса после каждого акта дефекации. После этого в прямую кишку вводятся мази (Постеризан, Проктоседил, Ауробин, Эмалан). На ночь назначаются теплые сидячие ванночки с раствором марганца и микроклизмы из 0,33% раствора колларгола -50,0 мл. Курс лечения 10 дней. Последующие 10 дней назначаются микроклизмы (50 мл) из теплого растительного масла.
Методы консервативной терапии анальной патологии совершенствуются по мере разработки новых лекарственных средств. С этой точки зрения следует обратить внимание на медицинские коллагены, которые стали использоваться в комплексной терапии многих заболеваний.
Проблема изучения коллагена, как нового пластического материала, давно привлекала внимание исследователей. У истоков развития этого направления стоял академик АМН СССР В. В. Кованов. В итоге был создан новый класс лечебных лекарственных форм -пластические материалы направленного действия на основе природного биополимера коллагена. В настоящее время в практическом здравоохранении стал широко применяться медицинский коллаген Эмалан, представляющий собой коллагеновый гидрогель для проблемной кожи и ран. Он успешно прошел клинические испытания в ожоговом Центре НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского (1995), в Военном госпитале им. Н. Н. Бурденко (1999) и в 72 й Центральной поликлинике МЧС (2009). Установлено, что Эмалан уменьшает признаки воспаления. Под его воздействием исчезают гиперемия, отек, болевые ощущения, уменьшается или исчезает зуд и шелушение кожных покровов. Все вышесказанное послужило основанием для использования этого препарата в лечении анальной патологии.
Из 112 наблюдавшихся нами в течение 2009–2010 гг. больных у 54 имелась острая и хроническая анальная трещины, у 50 -геморрой I и II степени, у 8 -идиопатический анальный зуд.
При лечении анальных трещин Эмалан включался в комплексную терапию. Он вводился в прямую кишку на свече и в виде аппликаций на область заднего прохода в течение 3 недель. В 70,3% случаев отмечена положительная динамика уже на 4–5 сутки от начала лечения. К концу третьей недели у 31 пациента наблюдалось полное заживление трещин. У больных, страдающих геморроем, осложненным анальной трещиной и зудом (50), к концу третьей недели на фоне комплексной терапии наблюдалось уменьшение симптомов заболевания, таких как зуд, боль, жжение. Особенно эффективным препарат оказался в лечении больных с идиопатическим (8) и вторичным (6) анальным зудом. На фоне приема препарата (гелиевые аппликации на прианальную область 3–4 раза в день) отмечено уменьшение расчесов, мацерации и гиперемии кожи. К концу двухнедельного курса эти изменения полностью исчезали.
Наш первый опыт показал, что отечественный коллагеновый гель Эмалан может быть успешно использован в комплексной терапии острых и хронических анальных трещин, проктита, анального зуда и осложненных форм геморроя. Препарат дает возможность повысить эффективность терапии и способствует уменьшению сроков лечения.
Литература
- Воробьев Г. И., Шелыгин Ю. А., Благодарный Л. А. Геморрой. М. // «Митра-Пресс». 2002. 192 с.
- Григорьева Г. А. Аноректальная патология. Руководство по гастроэнтерологии // М.: Медицина. 1996. Т3. 606–635 с.
- Генри М. М., Свош М. Колопроктология и тазовое дно // М.: Медицина. 1988 (перевод с английского). 451 с.
- Ривкин В. Л., Капуллер Л. Л. Геморрой // М.: Медицина. 1984. 751 с.
- Ривкин В. Л., Дульцев Ю. В., Капуллер Л. Л. Геморрой и другие заболевания заднепроходного канала // М.: Медицина. 1994. 239 с.
- Ривкин В. Л., Капуллер Л. Л. Геморрой. Запоры // М.: Медпрактика. 2000. 158 с.
- Федоров В. Д., Дульцев Ю. В. Проктология. М.: Медицина. 1984. 380 с.
- Haas P. F., Fox T. A., Haas G. P. The pathogenesis of haemorrhoids. Disease of the colon and rectum. 1984. T. 27. p. 442–450.
- Thomson W. H. F. The nature of haemorrhoids // British J. of Surgery. 1975. T. 62. p. 542–552.
- Thomson W. H. F. The nature and cause of haemorrhoids. Proceding of the Royal society of Medicine. 1975. T. 68. p. 574–575.
Г. А. Григорьева, доктор медицинских наук, профессор С. В. Голышева Первый МГМУ им. И. М. Сеченова, Москва
Контактная информация об авторах для переписки
Возможные последствия
Отсутствие лечения при остром проктите приводит к переходу болезни в хроническую форму. На ее фоне часто появляются анальные трещины, а воспаление распространяется на жировую клетчатку и вызывает парапроктит. Все это провоцирует формирование злокачественных опухолей в тканях прямой кишки.
Парапроктит сопровождается образованием большого количества гноя. Обычно это приводит к формированию свища, который находит выход рядом с анальным отверстием. Иногда гнойник прорывается. Тогда гнойные массы распространяются в брюшной полости, вызывая перитонит и вовлекая в воспалительный процесс другие органы. Это может привести к заражению крови (сепсису).
Виды операций по удалению острого гнойного парапроктита
При остром ишиоректальном парапроктите, когда первичная фистула расположена транс- или интрасфинктерно, вовлечены поверхностные структуры сфинктера
В этом случае проводится вскрытие острого парапроктита, а первичный гнойный ход иссекается в просвет прямой кишки. Отступая не менее 3 см от края анального отверстия, делается разрез длиной около 6 см. Гной эвакуируется, гнойная полость санируется. В просвет кишки через первичный гнойный ход вводится зонд, по нему рассекается слизистая и иссекается в форме треугольника с вершиной в анальном канале. После обработки полости гнойника в прямую кишку вводится газоотводная трубка и проводится тампонада.
При расположении первичной фистулы транссфинктерно, значительная часть сфинктера вовлечена
Хирургическое вмешательство включает два этапа:
- Вскрытие и дренирование гнойника;
- На 5-6 сутки – закрытие внутреннего отверстия в стенке прямого кишечника методом перемещения слизистой оболочки. Лоскут ткани фиксируется швами.
В конце операции в прямую кишку вводится газоотводящая трубка и проводится тампонада.
При обострении рецидивирующего парапроктита при расположении гнойного хода экстра- или транссфинктерно
Парапроктит вскрывается в просвет прямой кишки. На 5-6 сутки внутреннее отверстие закрывается слизисто-мышечным лоскутом. Если по анальному каналу распространен рубцовый процесс, а слизистая неподвижна, делается лигатура.
Как лечат патологии
Несмотря на схожесть клинических проявлений, проктит и парапроктит лечат по-разному. Лечение воспаления слизистой оболочки проходит консервативно. Если же воспалительный процесс охватывает кишечную клетчатку, требуется хирургическое вмешательство.
Консервативная терапия
Цель терапии – остановка воспалительного процесса. Для этого пациенту назначают антибиотики (Цефтриаксон, Медаксон) и противомикробные средства (Бисептол, Бактрим). Для промывания прямой кишки делают клизмы с Колларголом, раствором фурацилина или теплым ромашковым настоем. При уменьшении симптомов воспаления дополнительно назначают сидячие ванночки в слабом растворе марганцовки и масляные микроклизмы.
Лечение проктита включает в себя диету. Пациенту рекомендуют исключить из рациона жирные и острые, пряные блюда, алкоголь, продукты с высоким содержанием клетчатки. После выздоровления ему советуют употреблять больше пищевых волокон вместе с фруктами, овощами и крупами для профилактики запоров.
Хирургическое вмешательство
Парапроктит требует проведения неотложной хирургической операции. Ее проводят сразу после постановки диагноза с применение общего наркоза. Во время нее гнойник вскрывают, извлекают его содержимое, а полость промывают антисептическим раствором.
Для профилактики рецидива и осложнений прооперированному пациенту назначают курс антибиотиков. Раны ежедневно обрабатывают антисептиками или противомикробными средствами. В послеоперационный период необходимо соблюдение диеты. Она запрещает употреблять продукты, вызывающие газообразование и содержащие большое количество клетчатки, острую и жирную пищу.
При появлении симптомов проктита и парапроктита, обратитесь в медицинский . Вас примет опытный врач-проктолог, поставит точный диагноз и назначит эффективное лечение. При необходимости вам будет оказана неотложная помощь сразу после постановки диагноза.
Лечения парапроктита
Самое распространенное средство лечения парапроктита — ихтиоловая мазь и свечи. Они уменьшают напряжение ткани, снимаютболь, помогают больным адаптироваться к своему состоянию некоторые даже отказываются от операции.
Первоначально мы стараемся пунктировать гнойник -выпустить гной, а затем снять воспаление. Свищ промывается раствором диоксидина 1%, одновременно больному назначается противовоспалительный препарат — сумамед (0,5 г 1 раз в сутки 3 дня подряд). Промывания свища проводятся амбулаторно. Как правило, после трех процедур у большинства пациентов свищ закрывается. Затем следует прием лекарств, поддерживающих иммунитет.
Но бывает, свищ остается, правда, без явных гнойных выделений. Лечение продолжается в домашних условиях. Рекомендуются сидячие ванночки: по 1 ст. ложке морской соли и питьевой соды на 5 л теплой воды. Продолжительность ванны — 10 минут. Такие процедуры помогают отхождению гноя, хорошо очищают свищ. После ванночки вводятся свечи или мазьультрапрокт. Можно делать микроклизмы из мумиё: 1 таблетку растворить в 0,5 стакана горячей воды, вводить в теплом виде.
Расскажу об одном удивительном случае излечения, в котором помогла… ярмарка меда, устроенная мэром Москвы Юрием Лужковым в Манеже. Пациент ходил к нам на процедуры целый месяц, и безрезультатно: гноя нет, а свищ остается. Тут мы как раз получили информацию с этой ярмарки о целебных свойствах донникового меда. Стали делать пациенту микроклизмы-1 ст. ложка меда на 0,5 стакана воды. И все зажило через два дня. Просто чудо!
Должен заметить, такие клизмы — и с медом, и с масляным раствором прополиса — очень эффективны. Кишка от удовольствия даже хлюпать начинает: так ей нравится теплое, сладенькое! Микроклизмы (1 ст. ложка на 0,4-0,5 стакана воды) делают на ночь, а утром после стула вводятся свечи ультрапрокт.
Иногда приходится долго ждать, пока гнойник прорвется. Тогда мы рекомендуем применять ту же ихтиоловую мазь, лепешечки из печеного лука, картофеля, моркови. Они помогают прорыву свища и отходу гноя. Какая лепешечка лучше, пациент выбирает сам, как говорится, «методом тыка» — что эффективнее действует, из того и «стряпает».
Когда исчерпаны все методы консервативного лечения, но болезнь не проходит, направляем больного на операцию, конечно, если нет противопоказаний. Она называется операцией Габриэля — по имени хирурга, который впервые ее провел: в задний проход вставляется зеркальце, иссекаются слизистая желёзка и свищ. Лечение — очень радикальное. Правда, после него появляются рубцы, да и при твердом кале отсутствие слизи вызывает определенные неудобства. Поэтому стараемся как можно меньше травмировать эту зону и по возможности оперировать в крайних случаях. Лучше применять народные средства, наблюдаясь в течение года в поликлинике. Еслисвищзажил, можно на десятилетия забыть об операции.
