Лимфома желудка — симптомы, методы диагностики и лечения

Лимфома желудка составляет 1/95-99 всех злокачественных процессов в органе, где на лидирующей позиции — рак. Внешне и клинически лимфома желудка схожа с аденокарциномой или большой язвой. Раньше такие лимфомы лечили хирургически, современная терапия ориентирована на консервативные методы.

• Общие сведения
• Причины лимфомы желудка
• Классификация лимфом желудка
• Симптомы лимфомы желудка
• Диагностика лимфомы желудка
• Лечение лимфомы желудка
• Диета при лимфоме желудка
• Восстановление после лечения
• Осложнения
• Рецидивы
• Прогноз
• Профилактика лимфомы желудка

Общие сведения

Редкая опухоль лимфома желудка относится к лимфопролиферативным процессам, развивающимся не в лимфатическом узле, а в тканях желудка. В очень разнообразной по клеточному строению группе неходжкинских лимфом доля желудочной локализации составляет менее 8%.

Нет статистики заболеваемости, но из 100 тысяч взрослых лимфома желудка развивается едва ли у 5-6 человек, преимущественно у зрелых и пожилых. Замечено, что мужчины болеют чаще.

Лечат лимфомы онкогематологи, а процесс в желудочно-кишечном тракте диагностируют онкологи, что объясняется стандартами маршрутизации пациента с подозрением на опухоль.

Материал и методы

В проспективное исследование включены 73 пациента с РЖ, радикально оперированных (R0) в Оренбургском областном клиническом диспансере с января 2009 г. по июль 2010 г. Средний возраст пациентов составил 61,2±9,3 года (от 34 до 78 лет, медиана — 61 год). Мужчин было 43 (58,9%), женщин — 30 (41,1%). Опухоль локализовалась в верхней трети у 14 (19,2%) пациентов, в средней трети — у 18 (24,7%) и нижней трети — у 41 (56,1%). Кишечный тип рака желудка был отмечен у 41 (56,2%) больного и диффузный — у 32 (43,8%). Высокодифференцированная аденокарцинома (G1) наблюдалась у 27 (36,9%) пациентов, умереннодифференцированная (G2) — у 14 (19,3%), низкодифференцированная аденокарцинома и недифференцированный РЖ — у 9 (12,3%) и перстневидно-клеточный рак (ПКР) — у 23 (31,5%). Распределение больных по стадии заболевания было следующим: T1—2N0M0 — у 34 (46,6%), T3N0M0 — у 9 (12,3%), T3—4N1M0 — у 9 (12,3%) и T3—4N2M0 — у 21 (28,6%) больного.

Субтотальная проксимальная резекция была выполнена 10 (13,7%) пациентам, субтотальная дистальная резекция — 56 (76,7%) и гастрэктомия — 7 (9,5%). Лимфаденэктомия в объеме D2 была выполнена всем пациентам, с элементами D3 — 38 (52,0%). У 7 (12,3%) больных произведены комбинированные операции: в 3 наблюдениях была выполнена спленэктомия, в 2 — резекция поперечной ободочной кишки, в одном — холецистэктомия. В исследование не включали больных с декомпенсацией хронических заболеваний, острой инфекционной патологией, выраженными аллергическими процессами, а также получавшие кортикостероиды, антигистаминные, нестероидные противовоспалительные препараты, неоадъювантную химиотерапию.

После удаления препарата желудок вскрывали по большой кривизне. Выполняли биопсию опухоли и макроскопически неизмененной СОЖ, отступя 3—5 см от проксимального края опухоли. Взятые образцы тканей помещали в нейтральный формалин. Материал проводили по стандартной методике и заливали в парафин. Срезы толщиной 4—5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином и иммуногистохимически, с использованием антител к CD20 (Epitope Specific Rabbit Antibody, Thermo Fisher Scientific) в разведении 1:400. Материал для исследования иммуногистохимическими (ИГХ) методами фиксировали 10% нейтральным формалином в течение 24 ч, заливали в парафин, готовили срезы толщиной 4 мкм, которые наносили на высокоадгезивные стекла и высушивали при температуре 37 °C в течение 18 ч. Депарафинизацию и демаскировку антигенов проводили в РТ-модуле при температуре 121 °C в течение 20 мин с последующим остыванием 60 мин. В качестве системы визуализации применялась Ultra Vision LP Detection System HRP Polymer & DAB Plus Chromogen. В качестве отрицательного контроля срезы аналогичным образом инкубировали с раствором для разведения антител (UltrAb Diluent). В перитуморальной области полуколичественным методом оценивали наличие очаговых лимфоидных В-клеточных инфильтратов и количество лимфоидных фолликулов (ЛФ) в СОЖ (нет, единичные — не более 2 в поле зрения, множественные — более 2 фолликулов в поле зрения). Также оценивали наличие обычных и атипичных светлых центров в них. Подсчет плотности диффузных В-лимфоцитов осуществляли, используя увеличение 400, на площади 1200×1800 пикс, принятой за условную единицу площади (УЕП), при разрешении 10 пикс/см (0,42×0,28 мм2). Плотность метрической сетки составила 216 точек.

Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.0. Плотность В-лимфоцитов выражали как среднее (M) ± стандартное отклонение (σ). Сравнение показателей между группами проводили параметрическим и непараметрическим методами (тесты LSD и Манна—Уитни). Взаимосвязь между показателями определяли, используя непараметрические методы (ранговой корреляции по Spearman и гамма). Достоверность различий частот признаков в изучаемых группах оценивали с помощью критерия χ2. Анализ общей и безрецидивной 3-летней выживаемости выполняли по методу Каплана—Мейера. Сравнение показателей выживаемости между группами больных проводили с использованием long-rank теста. Различия между показателями считали достоверными при p

<0,05.

Причины лимфомы желудка

Причины развития лимфом желудка неизвестны, и не определены мутации генов, ведущие к перерождению нормальных клеток. В семейной истории страдавших лимфомами желудка часто имеются родственники со злокачественными заболеваниями.

В инициации опухоли предполагается соучастие нарушений иммунитета:

• избыточной защиты при аллергии и аутоиммунных болезнях;
• иммунодефицита при ВИЧ и наследственных синдромах;
• нарушений толерантности при противоопухолевой терапии и хроническом воспалении;
• угнетении из-за повышенного радиационного воздействия.

Определенная этиологическая роль принадлежит хеликобактерной инфекции, у большинства пациентов в желудочном секрете находят Helicobacter pylori (Н.pylori). Скопления В-лимфоцитов в желудочной стенке, из которых развивается опухоль, возникают при вызываемом и поддерживаемом бактериями хроническом воспалении. Выявление хеликобактерной инфекции и её лечение — основополагающий подход при MALT (мукозоассоциированном) варианте опухоли.

Народные средства и профилактика

Лечение в стационаре просто необходимо

Вылечить лимфому народными средствами не представляется возможным. Они лишь служат поддерживающей и укрепляющей терапией. Перед приемом любых средств обязательно проконсультируйтесь с врачом. Бесконтрольный прием трав и настоев может значительно ухудшить ваше состояние. Заживляющим действием обладает сок облепихи. Он успокаивает и восстанавливает слизистую оболочку желудка. Иногда рекомендуют смешать водку и растительное масло и принимать внутрь. Отвар из березовых почек также может помочь пищеварительной системе. В ограниченном количестве можно употреблять капли из джунгарского аконита. Его применяют как внутрь, так и наружно.

Профилактические меры такие же, как и при раке желудка. Предотвратить появление лимфомы на 100% невозможно, так как нельзя точно определить причины ее появления. Можно лишь сократить факторы риска, которые могут привести к этому заболеванию. Так, например, рекомендуется избегать негативных воздействий окружающей среды, таких как радиация, загрязненный воздух. Если вы живете в экологически неблагополучном районе и переехать нет возможности, периодически нужно давать отдых организму, выезжая на природу или в деревню с более благоприятной обстановкой.

Согласно исследованиям, повышен риск заболеть лимфомой у работников сельскохозяйственной промышленности, так как они сталкиваются с пестицидами, что очень опасно для организма. При пониженном иммунитете риск также повышается. Особенно это касается больных СПИДом и людей, которые перенесли пересадку органов. При трансплантации проводится терапия иммунодепрессантами. Неправильное питание, потребление канцерогенов, овощей с пестицидами также увеличивают шансы заболеть лимфомой желудка. Чем выше качество пищи, тем меньше вероятность, что желудок пострадает от тех или иных заболеваний.

Классификация лимфом желудка

По клеточному составу лимфомы неоднородны:

• Подавляющее большинство в 80% составляют опухоли, развивающиеся из В-лимфоцитов маргинальной зоны, или MALT-лимфомы, у части больных находят инфекцию Н.pylori, что в пользу более благоприятного течения.
• Остальные 20% — агрессивные лимфомы из В-лимфоцитов или В-лимфомы, требующие тяжелого лечения при незавидных перспективах на долгую жизнь. Некоторые исследователи считают, что этот тип опухоли возникает в результате трансформации давно существующей лимфомы MALT, так как у некоторых пациентов одновременно обнаруживают оба вида опухоли.
• Редчайший тип доброкачественной опухоли с возможной трансформацией в агрессивную В-лимфому — псевдолимфома, процесс локализован только в желудке, не выходит за его пределы, хороший прогноз на излечение.

Стадирование лимфом осуществляется не по привычной онкологической классификации TNM или гематологической Ann-Arbor, а по Lugano, где стадия:

• IE — небольшое поражение только стенки органа;
• IIE — локальная опухоль органа и ближайших лимфоузлов;
• IIIE — вовлечение лимфоузлов за пределами брюшной полости;
• IV — диссеминация в организме.

Разновидности болезни и ее причины

Правильное питание — залог здоровья желудка

Рост заболеваемости можно связать с ухудшением экологической обстановки, привычкой питаться нездоровой едой. Большая часть потребляемой еды содержит значительное количество химических добавок, негативно влияющих на пищеварительную систему. Не последнюю роль играет и иммунитет. Некоторые виды лимфом вызваны инфекцией. Лимфоидная ткань содержит лимфоциты, которые отвечают за выработку антител, атакующих вредные чужеродные клетки. При попадании в организм большого количества вредных веществ может произойти сбой в работе иммунной системы, в результате чего антитела будут вырабатываться в огромном количестве и атаковать организм или же, наоборот, вырабатываться в недостаточной мере. Среди факторов риска пожилой возраст, хронические инфекции типа гепатита и СПИДа, аутоиммунные заболевания и т.д.

Лимфома может изначально быть злокачественной или же становиться ею по мере роста. Считается, что лимфома желудка лучше поддается лечению, чем рак.

Различают несколько видов лимфом:

• Первичная. Первичную лимфому особенно просто спутать с раком желудка. Симптомы очень похожи. Поражается слизистая оболочка желудка, а также подслизистые оболочки. Костный мозг не поражен. Часто возникает на фоне прочих язвенных и воспалительных заболеваний (гастрит, язва). Лечится несколько проще, чем рак. Шансы на выздоровление относительно высоки.
• Вторичная. Вторичная лимфома характеризуется более обширной зоной поражения.
• Лимфогранулематоз. Это заболевание сопровождается воспалительным процессом лимфоидной ткани и переносом этого процесса на слизистую оболочку желудка.
• Неходжкинские лимфомы. Лимфомы подобного вида являются четко дифференцированными. Они вызваны инфекцией определенного вида, вызванной бактерией Хеликобактер. Степень злокачественности может сильно разниться.
• Псевдолимфома. Псевдолимфома начинается как доброкачественное образование, не имеющее метастазов. Однако со временем может перерасти в злокачественное при отсутствии должного лечения.

Симптомы лимфомы желудка

Клинические проявления желудочной лимфомы на ранних стадиях неспецифичны и неотличимы от симптомов карциномы и язвы. В разных комбинациях возможны: боли «под ложечкой», дискомфорт, изжога, отрыжка, чувство тяжести после еды, ухудшение аппетита, снижение веса.

При распространенном процессе увеличиваются лимфатические узлы, поражаются легкие, кишечник, печень, селезенка.

Вне зависимости от размеров опухоли при агрессивном варианте лимфомы возможна высокая температура с ночными «обливными» потами, слабость и быстрая потеря веса — так называемые «В-симптомы», указывающие на неблагоприятный прогноз лимфомы.

Диагностика лимфомы желудка

Диагностика лимфомы на первом этапе не отличается от выявления других злокачественных процессов желудка: эндоскопия с биопсией, УЗИ, КТ брюшной полости, КТ грудной клетки.

Как при всех злокачественных процессах крови и лимфатической ткани обязательно выполняется трепанобиопсия костного мозга.

После морфологической верификации проводится уточняющая терапию диагностика:

• тесты на выявление в желудочном содержимом Helicobacter Pylori;
• определяется чувствительность хеликобактера к антибиотикам;
• цитогенетический анализ на обнаружения переноса участка t(11;18) с одной хромосомы на другую, при выявлении транслокации проводится уточняющий FISH-анализ.

Клиническая картина и диагностика

Симптомы проявляется по-разному, что значительно затрудняет постановку диагноза. У некоторых больных полностью отсутствуют какие-либо признаки болезни. Принято считать, что для первичной лимфомы характерна болезненность в эпигастральной области и периодическая рвота. Также возможна беспричинная потеря веса и анемия. Крайне важно провести дифференцировку первичной и вторичной опухоли. Согласно проведенным исследованиям, в первом случае выявляется более крупный (больше 5 см) опухолевый очаг и уникальный рост в теле или астральном отделе. Во втором, в свою очередь, патологический процесс локализуется в дне.

Данное заболевание на протяжении долгих лет может протекать бессимптомно. Единичные клинические признаки включают в себя:

• Боль и дискомфорт в надчревной области (связанный и несвязанный с приемом пищи).
• Чувство переполненного желудка, быстрое насыщение от еды, отрыжка воздухом, тошнота и сниженный аппетита.
• Анемия (развивается вследствие кровотечения из новообразования в просвет органа).
• Общие симптомы: повышенная температура тела, ночная потливость, беспричинная потеря веса.

На момент подтверждения диагноза достаточно часто выявляются признаки генерализации патологии — вовлечение костного мозга, лимфоузлов брюшной полости и остальных органов.

Максимально точно лимфома диагностируется при помощи биопсии (набор биоматериала для дальнейшего микроскопического исследования). Также при подозрении на онкопроцесс рекомендуется проведение уреазного теста с множественными биоптатами из нескольких отделов органа. Если эндоскопическое тестирование дало отрицательный ответ, то проводится серологический тест. Стадии заболевания определяются на основании эндоскопического УЗИ и бывают следующие:

1. Т1а — поверхностный слой слизистой: не покидает 1-й слой.
2. Т1b — глубокие слои: в пределах 2-го слоя.
3. Т2 — подслизистый слой: в пределах 3-го слоя.
4. Т3 — выходит за границы подслизистого слоя: вовлекается 4-й и 5-й.

Гистология — это наиболее точный и верный способ выявления патологии. Однако не исключается проведение МРТ и КТ.

Лечение лимфомы желудка

Лечение лимфомы MALT и В-клеточных лимфом существенно различается, последние подлежат активной химиотерапии.

Вариант терапии MALT-лимфомы ранних стадий определяет хеликобактерная инфекция, если она присутствует, то на первом этапе проводится антибактериальное лечение, аналогично эрадикации H.pilory при язвенной болезни.

Второй этап зависит от результатов первичного лечения:

• При устойчивости H.pilory к антибиотикам изменяют схему лечения, при неблагоприятном прогностическом варианте с t(11;18) параллельно подключают таргетную терапию ритуксимабом или облучение.
• При очищении желудочного секрета от хеликобактерной инфекции и полной регрессии лимфомы пациент наблюдается с регулярными обследованиями по графику.
• При доказанном отсутствии инфекции и остаточной опухоли проводится лучевая на желудок или монотерапия ритуксимабом.

Развившиеся без участия хеликобактера, ограниченные желудочными стенками MALT-омы, особенно при наличии хромосомной аномалии, на первом этапе облучают, при невозможности лучевой терапии проводят курс таргетного препарата. Операция по удалению желудка проводится только при осложненных кровоточащими язвами лимфомах.

При распространенной MALT-лимфоме предпочтение отдано лекарственной терапии.

Осложнения

Для любой опухоли в желудке характерны осложнения:

• болевой синдром,
• изъязвление с острым или хроническим кровотечением,
• прободение стенки органа с развитием перитонита.

Кроме того, при лимфоме возможно снижение вырабатываемого нормальными иммунными клетками специфического гамма-глобулина IgG, что способствует частым инфекциям и воспалительным процессам. Недостаток компенсируется внутривенными введениями иммуноглобулина.

Во всех случаях перед началом химиотерапии проводится профилактика синдрома лизиса опухоли, возникающего при высокой чувствительности злокачественных клеток к лекарственным препаратам.

Рецидивы

MALT-лимфома желудка отличается медленным течением, тем не менее с увеличением стадии вероятность рецидива возрастает. Начиная со IIЕ стадии возврат опухоли возможен у каждого второго пациента, но средние сроки рецидива не определены из-за редкой встречаемости болезни. Отмечена способность некоторых рецидивных узлов к уменьшению без лечения — самокупирование.

При агрессивной лимфоме рецидивы возникают чаще, а ремиссии короче. Во всех ситуациях при рецидиве прибегают к химиотерапии.