Белоусова E.А., Златкина А.Р. Синдром диареи в практике гастроэнтеролога: патофизиология и дифференцированный подход к лечению // Фарматека. – 2003. – № 10.

Антибактериальные препараты

Если удалось установить, что этиологическим фактором появления диареи является бактериальный возбудитель, пациентам показано назначение антибактериальных средств. При острой форме диареи применяются антибактериальные препараты и противомикробные средства из группы хинолонов, фторхинолонов, производные нитрофурана, сульфаниламидные препараты, антисептики. Лучше всего применять средства, не нарушающие равновесие микрофлоры кишечника. В качестве альтернативной терапии применяют бактериальные препараты (линекс, энтерол, бифи-форм). После окончания антибактериального лечения пациентам рекомендуют продлить прием бактериальных средств.

Какие анализы может назначить врач?6

Бактериологическое исследование кала. Цель такого исследования — выявление бактерии-возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам. Сроки выполнения анализа зависят от вида бактерии.
Общий анализ крови. Он помогает выявить признаки воспалительного процесса и получить косвенные сведения о том, что стало возможной причиной болезни — бактерии или вирусы.

Вирусологическое исследование кала. Применяются полимеразная цепная реакция (ПЦР), иммунохроматография и другие методы. Во втором случае результаты можно получить в тот же день, для проведения ПЦР может потребоваться несколько дней.

Лечение

Восполнение объема жидкости — обильное питье, пероральный прием средств регидратации (Регидрон, Гидровит), при тяжелом обезвоживании введение жидкостей (Реамберин, р-р Рингера, физ. раствор).
Противодиарейные — Лоперамид (Имодиум), Смекта (можно беременным и новорожденным), Энтерол. Препараты этой группы запрещены при кровавой диарее и сальмонеллезе.
Для снятия болей и спазмов — спазмолитики (например, Но-шпа).
Для улучшения переваривания пищи — ферменты (Мезим форте, Панкреатин, Креон).
При отравлении — активированный уголь (1 таблетка на 10 кг массы тела), в тяжелых случаях вливание Гемодеза.
При бактериальной инфекции — антибиотики с учетом результатов посева или препараты широкого спектра действия.
Восстановление кишечной микрофлоры — пробиотики.
Диета — яйца, рисовая каша, нежирные бульоны, сухарики из белого хлеба, нежирное мясо/рыба на пару. Под запретом лимонад и соки, соленая/острая/жареная/жирная пища, свежие фрукты и овощи, бобовые, выпечка и консервы.

Самостоятельный прием противодиарейных препаратов и, тем более, антибиотиков может усугубить течение инфекционной диареи.

Скорую помощь следует вызвать, если:

появились признаки обезвоживания — сильная жажда, снижение давления, снижение количества мочи, апатия и сильная слабость;
нарастают боли в животе — возможен аппендицит, требующий срочной операции;
кал с прожилками крови или черный — большая вероятность кровотечения;
диарея на фоне высокой температуры тела — следует исключить кишечную инфекцию;
непрекращающийся понос у маленьких детей и у ослабленных престарелых людей — риск развития тяжелой степени обезвоживания.

Обращайтесь в «Первую семейную клинику Петербурга»: обследование на высокоточном оборудовании поможет в короткие сроки выявить причину недомогания и оценить степень тяжести патологического процесса, а опытный врач назначит эффективный курс лечения диареи.

Дифференциальная диагностика

Для проведения правильной дифференциальной диагностики очень важно учитывать наличие других симптомов, сопровождающих нарушения функций кишечника.

Боли, проецируемые в околопупочной области — признак патологии тонкого кишечника.
Болезненные ощущения в правой подвздошной области обычно свидетельствуют о патологических процессах в терминальном отделе подвздошной кишки или в слепой кишке.
Для поражений сигмовидной кишки характерны схваткообразные боли, усиливающиеся во время акта дефекации.
Об изменениях в прямой кишке могут говорить боли, усиливающиеся после дефекации и иррадиирущие в крестец.
При раке поджелудочной железы и хроническом панкреатите часто отмечаются опоясывающие боли в верхней половине живота.
Лихорадка — это часто встречающийся признак диареи инфекционного характера, также проявляющийся при воспалительных изменениях кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона), злокачественных опухолях, дивертикулите.
Снижение массы тела не характерно при синдроме раздраженного кишечника и функциональной диареи, а может быть признаком колоректального рака, хронических воспалительных заболеваний кишечника или синдрома мальабсорбции.
При хронической надпочечниковой недостаточности есть риск развития гиперпигментации кожных покровов и гипотонии.
Наличие системных признаков поражения (узловая эритема, артрит, первичный склерозирующий холангит, иридоциклит) облегчают дифференциацию болезни Крона и неспецифического язвенного колита; периодические гиперемии лица дают возможность предположить наличие у пациента карциноидного синдрома.
Для синдрома Золлингера-Эдисона характерно сочетание упорной диареи и частых рецидивов гастродуоденальных язв.

Очень важным фактором дифференциальной диагностики диареи выступает корректный и четкий сбор анамнеза у пациента. В большинстве случаев данные явления возникают после погрешностей в питании или игнорировании гигиенических принципов.

Очень часто диарею провоцирует прием лекарственных средств (антибактериальных, антиаритмических, противоопухолевых препаратов, некоторых антидепрессантов и транквилизаторов).

Для уточнения диагноза пациенту проводится ряд дополнительных исследований (лабораторные анализы, УЗИ, эндоскопические исследования, иногда показана рентгенограмма).

Поражения толстой кишки

Для поражений толстой кишки характерен стул 4-6 раз в сутки с небольшим количеством каловых масс (нередко с примесью крови), при этом пациент жалуется на боли в животе и тенезмы. Очень часто позывы к дефекации могут завершаться отделением не кала, а комочков слизи, иногда с примесью крови. При поражении анального сфинктера пациенты отмечают недержание каловых масс. Вариантом такой дисфункции может служить появление на белье частиц кала, вместо ожидаемого выпускания газов, наблюдающиеся при злокачественных новообразованиях прямой кишки.

Чем младше ребенок, тем больше вероятность развития тяжелых осложнений3.

У детей раннего и младшего возраста диарейный синдром сопровождает многие заболевания и приводит к различным органическим поражениям кишечника и функциональным нарушениям.

По характеру течения диарея делится на острую (до 12 недель) и хроническую (более 12 недель)1.

Распространенность и причины диареи

Причиной острой диареи у детей чаще становятся инфекции, хронический диарейный синдром обычно связан с неинфекционными факторами4.

По распространенности острые кишечные инфекции (ОКИ) в детском возрасте занимают второе место после ОРВИ. И такая структура заболеваемости сохраняется в течение последних 10 лет5. Причем оценить реальную картину сложно, так как стертые и легкие формы заболеваний обычно не регистрируются.

По статистике в РФ в 2022 году зафиксировано около 520 тысяч случаев острых кишечных инфекций среди детей до 14 лет5. Такие высокие показатели обусловлены широким спектром возбудителей, разнообразием путей передачи и ограниченными возможностями специфической профилактики.

Хроническая диарея

Хроническая диарея является признаком многих заболеваний желудочно-кишечного тракта. Хроническому панкреатиту свойственны опоясывающие боли в верхней половине живота с иррадиацией в левую половину грудной клетки. Боль сопровождается вздутием живота, стеатореей, зловонным стулом, а также тошной и рвотой, не приносящей облегчение. Обострения заболевания появляются после употребления жирной, острой, копченой пищи и алкоголя.

Кровавая диарея, сопровождающаяся болями в животе, анемией и гипертермией, болями в суставах, может быть признаком неспецифического язвенного колита, псевдомембранозного колита, болезни Крона, опухолей кишечника. Дегтеобразный понос свидетельствует о кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Диагноз «функциональная диарея» при синдроме раздраженного кишечника ставится в случае исключения инфекционной этиологии и всех других возможных заболеваний. Такое состояние может развиться в молодом возрасте и проявляться на фоне депрессивных состояний и перенесенных стрессов. Клинически проявляется болями, вздутием живота, урчанием и нарушением стула по типу псевдодиареи (стул учащенный, консистенция кала оформлена).

Клинические особенности диареи

Достаточно просто самостоятельно определить признаки диареи. Клинически она проявляется резкими болями в желудке и кишечнике, учащенным (более 3 раз в сутки) жидким водянистым стулом, иногда сопровождается рвотой или тошнотой. Особенности клинических проявлений диареи зависят от этиологических факторов и заболевания, которое спровоцировало данный синдром. При тяжелых формах диареи, вызванных инфекционными и вирусными возбудителями, могут возникнуть лихорадочные явления (гипертермия, озноб, судороги). Также пациенты отмечают слабость и ухудшение общего состояния.

Этиология и патогенез диареи

Сильная интоксикация организма способствует повышенной секреции в просвет кишечника воды с ионами натрия, это в свою очередь способствует разжижению стула.

По патогенезу диарея разделяется на несколько видов:

осмолярная диарея: возникает при гиперосмолярности содержимого кишечника. Причиной поноса могут быть вирусные инфекции (ретровирусы, ротавирусы), наличие внутриклеточного паразитирования кокцидий или прием солевых слабительных. Наличие вирусных инфекций провоцирует повреждение энтероцитов, как следствие нарушается мембранное пищеварение. Избыточное количество неферментированных веществ (пептидов, дисахаридов и др.) является предрасполагающим фактором к развитию данного вида диареи. Клинически проявляется полифекалией и стеатореей;
инвазивная диарея: это патологический процесс, который происходит в толстой кишке. Возникает как следствие местного воспаления толстой кишки после инвазии патогенных микроорганизмов в её стенки. Характерный признак амебиаза и дизентерии;
секреторная диарея: это патологический процесс, основным местом локализации которого является тонкий кишечник. Чаще всего возникает при сальмонеллезе и холере. Секреторной диарее присуще нарастание внутриклеточной концентрации цАМФ (циклического аденозинмонофосфата), катализатором чего в данном случае выступает активация аденилатциклазы энтероцитов бактериальным этеротоксином. Как следствие происходит нарушение транспорта ионов Na+ и СГ, а также дальнейшее их накопление в просвете кишечника.

Такие реакции в просвете кишки способствуют накоплению в нем воды, что и приводит в появлению жидкого стула. Эта форма диареи крайне редко встречается в современном мире, но если вовремя не принять необходимой меры по дегидратации организма, возможен летальный исход от гиповолемического шока. Данному типу диареи характерно появление жидкого, необильного кала с примесями слизи и сгустками крови.

Воспалительные заболевания

Клиническим признаком воспалительных заболеваний кишечника, инфекционной диареи, ишемического колита, дивертикулита, злокачественных опухолей может быть гематохезия (наличие крови в каловых массах). В таком случае исключается функциональная природа диареи. Также в кале может появиться примесь слизи, к примеру, при ворсинчатой аденоме толстой кишки и при колитах, но данному явлению может сопутствовать и синдром раздраженного кишечника, поэтому очень важна дифференциальная диагностика.

Наличие в кале не переваренных частичек пищи свидетельствует об акселерации транзита содержимого в тонком и толстом кишечнике и не имеет весомой значимости для дифференциации.

Очень важное клиническое значение имеет время появления диареи. Диспепсические расстройства, спровоцированные органическим заболеванием, могут возникнуть в любое время суток, в том числе и ночью. Синдром раздраженного кишечника, который является функциональной дисфункцией проявляется диареей в утренние часы (обычно после завтрака).