Диагностика и лечение опухолей печени (рака печени)

• Диагностика
• Лечение и прогноз (исход)
• Лечение метастазов других опухолей в печень
• Комбинированное лечение

Общее число больных с метастазами в печень составляет приблизительно одну треть от общего количества больных злокачественными опухолями.

В России ежегодно выявляют около 450 тысяч новых больных раком.

У значительной части из них уже имеются метастазы в печени, у других пациентов метастазы в печень могут быть выявлены в разные сроки после установления диагноза рака.

Количество всех больных с метастазами в печени в России составляет более 100 тысяч, что в десятки раз превосходит количество всех больных первичными опухолями печени и внутрипеченочных желчных протоков.

Метастазы в печень наиболее часто наблюдаются у больных с первичной опухолью толстой кишки, легких, желудка, поджелудочной железы, молочной железы. Рак желчевыводящих путей, пищевода, яичников, предстательной железы, почек, а также меланома реже поражают печень.

Чаще всего метастазы в печени повторяют строение первичных опухолей. Однако в ряде случаев метастазы отличаются от первичных опухолей по степени дифференцировки (созревания) опухолевых клеток, что затрудняет установление принадлежности первичной опухоли.

Как правило, метастатическое опухоли печени редко наблюдаются у больных циррозом печени. Это можно объяснить плохими условиями для фиксации и размножения опухолевых клеток в рубцовоизмененном органе.

Метастатический рак печени обычно характеризуется быстрым прогрессированием и отсутствием специфических лабораторных и клинических признаков.

Нарастающая слабость (36%), ухудшение аппетита, похудание (18%), неинтенсивные давящие боли (72%) в области желудка, увеличение размеров печени (22%), периодический подъем температуры (20%) — свидетельствуют о значительном поражении печени, вовлечении в процесс обеих долей органа.

Всех больных с метастазами в печени делят на две группы независимо от источников метастазирования:

• больные с единичными метастазами в печени;
• больные с множественными метастазами в печени.

(Более трех метастазов считаются множественными).

У больных с единичными метастазами симптомы заболевания напоминают проявления первичного рака печени (увеличение печени и тупые боли в правом подреберье при незначительных размерах опухоли).

У пациентов с множественными метастазами местные и общие симптомы более выражены и характеризуются нарастающей печеночной недостаточностью и осложнениями в виде механической желтухи.

У некоторых больных возникает отек нижних конечностей и расширение вен передней брюшной стенки в результате сдавления нижней полой вены. У 30% больных уже в момент установления диагноза имеется асцит (скопление жидкости в животе) за счет поражения брюшины.

Причины и факторы риска

Точные причины рака печени еще не установлены. Чаще всего злокачественное поражение возникает на фоне длительно протекающего воспалительного процесса в печеночной ткани. Наиболее часто первые признаки рака печени обнаруживаются на фоне цирроза. В тех регионах, где широко распространен вирусный гепатит, случаи рака печени выявляются значительно чаще. Так, примерно у 25% всех пациентов, с признаками онкологии печени, определяется вирусный гепатит С, а примерно у 40% – хроническое носительство вируса гепатита В.

Среди других факторов риска, повышающих риск развития рака печени, можно выделить:

• нерациональное питание, ведущее к ожирению;
• прием большого количества алкоголя;
• длительный прием препаратов, обладающих гепатотоксичностью (включая стероидные средства, оральные контрацептивы);
• влияние внешних факторов – токсинов, поражающих печеночные клетки (винилхлорид, афлотоксины);
• длительный стаж сахарного диабета;
• синдром Бадда-Киари (это эпизоды тромбоза в области печеночных вен);
• наследственные патологии – болезнь Вильсона, гемохроматоз, тирозинемия, гликогенозы, дефицит альфа-трипсина, полипоз кишечника.

В некоторых случаях определить причины рака печени не удается, тогда случаи считаются идиопатическими.

Симптомы рака печени

Первые признаки рака печени не имеют специфичности, они возможны и при многих других патологиях органа (острые и хронические гепатиты, альвеококкоз, цирроз, поражение желчных протоков или метастазы в печень). На ранних стадиях патология может никак себя не проявлять, поскольку орган обладает высоким резервом. Поэтому нередко впервые рак печени выявляется на УЗИ, которое проводится по поводу различных патологий внутренних органов, расположенных около печени. Если опухоль имеет значительный размер, у пациентов могут появляться следующие жалобы и проявления:

• снижение или полное отсутствие аппетита (анорексия);
• уменьшение количества гемоглобина и эритроцитов;
• неприятные ощущения, болезненность в области подреберья, ближе к правой стороне или в верхних отделах живота;
• тошнота, приступы рвоты с примесью желчи или пищи;
• увеличение размеров живота за счет роста опухолевого образования, которое можно прощупать через брюшную стенку;
• асцит (рост живота за счет скопления в нем жидкости);
• потеря веса, порой очень значительная (до нескольких килограммов за пару месяцев);
• пожелтение кожи и области белков глаз (развитие желтухи);
• выраженный кожный зуд;
• носовое кровотечение;
• нарушения стула – чередование запоров или поносов;
• изменение окраски мочи (темная) и стула (обесцвечивание);
• расширение мелких капилляров под кожей (формирование телеангиоэктазий).

На фоне роста и распада опухоли возможно общее недомогание, повышение температуры, слабость.

Признаки метастаз в печени

В начальный период роста метастаза, при его небольших размерах, никаких проявления нет. В ткани печени нет болевых рецепторов, поэтому патологические процессы в ней часто проходят незаметно для больного. Заподозрить что-либо становится возможно лишь на поздних этапах, когда происходит значительное увеличение органа в размерах, и тогда барорецепторы в капсуле печени начинают подавать болезненные сигналы. Или происходит закупорка желчных протоков и появляются симптомы желтухи.

Поэтому так важно проводить профилактические осмотры и наблюдение за онкобольным, в том числе после операции по удалению первичной опухоли. Объем и периодичность обследований обязательно определяет врач-онколог. Своевременное их проведение поможет ранней диагностике в случае пробуждения «дремлющих», неактивных онкоклеток, рассеянных в организме.

С прогрессированием болезни появляются неспецифичные симптомы, постепенно их выраженность нарастает.

На злокачественное поражение органа могут указывать:

• расстройство пищеварения (диспепсия). Возникает вздутие кишечника, метеоризм, тошнота, чередование запоров и диареи, дискомфорт в животе;
• тупая боль в правом боку;
• увеличение печени в размерах;
• чрезмерная слабость, быстрая утомляемость;
• апатия, бессонница;
• снижение аппетита;
• необъяснимое снижение веса.

Позже присоединяются:

• увеличение живота в объеме из-за появления жидкости (асцит);
• патологические элементы на коже – сосудистые звездочки, расширенная венозная сеть, пигментные пятна, потемнение кожи (в том числе пигментация ладоней);
• рвота;
• изменение аппетита, отвращение к некоторым продуктам;
• кровотечения из носа, пищевода, кишечника;
• увеличение грудных желез у мужчин.

Если опухолевый узел располагается по пути оттока желчи, то с его ростом начинаются проявления желтухи. Желтеют склеры (иктеричность склер), кожа, слизистая ротоглотки.

Появление подобных симптомов не обязательно означает рак печени. Перечисленные признаки могут быть и при циррозе, гепатитах, холециститах, панкреатитах, и при многих других болезнях пищеварительного тракта, при приеме некоторых медикаментов, воздействии токсинов. Поэтому важно незамедлительно начать обследование и выяснить причину.

Перечень симптомов при метастазах печени велик и среди них нет ни одного специфичного, который мог бы точно определить диагноз. Поэтому проводится немало дополнительных исследований и анализов.

Разновидности первичного рака печени

Существует несколько вариантов классификации для первичного рака печени. Выделяют различные типы опухоли, которые различаются по течению и прогнозу. Эксперты выделяют несколько наиболее типичных видов первичного печеночного рака (опухоль образуется из клеток органа).

Гепатоцеллюлярный рак

– это наиболее часто возникающая опухоль (карцинома) в области печени. Как понятно из названия, эти опухоли формируются в гепатоцитах, образующих основу печеночной ткани. Течение гепатоцеллюлярного рака возможно в двух клинических формах –
диффузная
(когда поражается обширная часть печени) или
узловая
(образуется один очаг – узел или несколько участков).

Возможен более благоприятный вариант этого рака – фиброламеллярная карцинома

, при ней есть возможности более активного лечения.

Холангиокарцинома

– это опухоль злокачественного типа, которая берет начало в области желчных протоков.

Холангиогепатома

– это смешанный вариант опухоли, при которой раковые клетки зарождаются как в области гепатоцитов, так и в области эпителиальных клеток в желчных протоках.

Также возможны такие варианты опухолей как ангиосаркомы, мезодермальные образования

– это поражения, которые растут из лимфатических капилляров, кровеносных сосудов или клеток соединительной ткани.

У детей возможна гепатобластома

, также выделяется и
цистаденокарцинома
. Она возникает в результате перерождения доброкачественной опухоли.

История Марины из Челябинска, пациентки онкоцентра Ихилов

Когда врач проводила ежегодный медицинский осмотр, она задела мою грудину, и мне стало очень больно. Когда пришли результаты анализов крови, оказалось, что у меня повышен билирубин. Тем не менее прошло еще, наверно, полтора месяца, прежде чем мне поставили окончательный диагноз. Узнав, что у меня злокачественная опухоль печени (холангиокарцинома), я решила пройти лечение в Израиле, в онкоцентре Ихилов.

Израильские врачи подтвердили диагноз: у меня оказалась 1-я стадия рака. Они провели мне резекцию – удаление части печени с опухолью. Лечение длилось 6 месяцев, затем началась ремиссия, которая продолжается уже 14 месяцев. Врачи говорят, что у меня хорошие шансы на полное излечение, т.к. операция была проведена вовремя.

Меня приятно поразило отношение персонала к пациентам. Все понимали, что мне страшно, и оказывали поддержку и заботу. Я знала, что в этом учреждении я в полной безопасности.

Стадии рака печени

Основу клинической классификации составляет система TNM. Она базируется на патологических особенностях новообразования, и в зависимости от стадии рака печени зависит ее прогноз. Каждый критерий классификации будет указывать на присутствие или отсутствие определенных изменений.

• T — это рост и распространение опухоли, наличие нескольких опухолевых узлов, размеры самого большого их них, а также прорастание опухолевого очага в соседние области.
• N — отражает метастазирование опухоли в близлежащие (регионарные) или отдаленные лимфоузлы;
• М — показатель отражает метастазирование рака печени в другие органы.

Помимо этих критериев на течение болезни, особенности ее лечения и прогноз рака печени влияют наличие фиброза и степень дифференцирования опухолевых клеток. Чем ниже степень дифференцировки, тем сильнее раковые клетки отличаются от здоровых и тем агрессивнее рак. Эти показатели крайне негативно влияют на выживаемость вне зависимости от стадии по ТNM.

Один из вариантов классификации базируется на показателях крови при раке печени. Они определяют функциональную активность печени и выраженность цирроза. Оценку проводят по уровням общего билирубина, сывороточного креатинина, показателей свертывания крови.

Метастатические заболевания печени: почему так часто появляются?

Частое появление онкоклеток в гепатоцитах (клетках печени) обусловлено особенностями кровотока в органе. Печень выполняет множество важнейших функций в организме, вся кровь ежечасно и не один раз проходит через нее. Только за минуту сквозь сосуды печени протекает 1,5 литра крови (около 30% от всего объема крови в организме). Чтобы отфильтровать и очистить кровь ее нужно замедлить и перераспределить по сосудам маленького диаметра (капиллярам). Что и происходит в печеночных дольках. При медленном, многократном протекании в узких сосудах высока вероятность оседания раковых частиц.

Большинство потенциальных метастаз (клеток от опухолевого узла) распознаются иммунной системой организма как чужеродные и уничтожаются. При сбое защитных механизмов они продолжают циркулировать в крови и находят места для дальнейшего расселения. Раковые клетки, являющиеся частичками первичной (основной) опухоли могут остаться в одном из печеночных капилляров и стать основой для развития метастатического ракового узла в печени. Вторичные опухоли здесь встречаются намного чаще, чем первичные раки (соотношение примерно 9/1). Нередки случаи, когда метастаз выявляется случайно при обследовании по поводу других заболеваний. При этом о наличии первичной опухоли пациент не знает.

Первичный рак печени: диагностика

Всем людям, которые относятся к группе высокого риска по развитию рака печени, проводится регулярное обследование. Прежде всего, врачи смотрят УЗИ-признаки

рака печени у лиц, страдающих хроническими воспалительными процессами органа, имеют разные степени цирроза. Им показано выполнение ультразвукового исследования каждые полгода, даже при отсутствии жалоб.

Кроме того, им показано выполнение лабораторных исследований крови на определение онкомаркер первичного рака печени – АФП

(расшифровывается как альфа-фетопротеин). При таком варианте наблюдения можно выявить опухолевые поражения в ранней стадии (еще нет симптомов и жалоб), когда рак можно радикально излечить. Изменения в анализах при раке печени с ростом АФП типично до 50-90% пациентов. Повышение уровня более 400 нг/мл возможно у лиц с большим размером опухоли или быстро растущими опухолями. Но временное повышение показателя возможно на фоне цирроза или воспаления гепатоцитов. Однако, высокий АФП в комбинации с данными УЗИ, МРТ печени подтверждает диагноз почти у 100% пациентов.

Выполнение КТ

или
МРТ с контрастом
помогает в выявлении опухоли и уточнении ее размеров и локализации, что важно для составления плана лечения онкологии печени.

Если всех этих данных недостаточно для постановки диагноза, выполняют чрезкожную биопсию

(пункционную либо аспирационную) под контролем ультразвука. Риск осложнений при таких методах диагностики минимальный.

Характеристика по стадиям

1 стадия. Наиболее благодатная для лечения: небольшие размеры опухоли, площадь повреждения сегмента – не более ¼. Шансы на выздоровление высоки.

2 стадия. Новообразования достигает размеров до 5 сантиметров. Поражены соседние сегменты печени. Разрушается внешняя оболочка печени. Метастазирование отсутствует. Прогноз выживаемости хуже, чем на 1 стадии, но остаётся положительным.

3 стадия. Опухоль – до 8 сантиметров и проросла в соседние ткани и органы. Возникают вторичные очаги. Происходит снижение иммунитета. Повреждённые метастазами органы дают сбои.

4 стадия. Болезнь полностью не излечивается. Размер опухоли – свыше 8 сантиметров. Метастазы повсеместно распространяются. Из строя выходят основные системы организма. Если метастазы проникают в головной мозг, счет жизни идет на месяцы (3-4 месяца). Если нет, больной может прожить до 5 лет.

Методы лечения рака печени

При подтверждении диагноза рака печени необходимо немедленно начать лечение. Оно будет длительным и включает несколько этапов. Кроме того, в зависимости от типа опухоли, ее размеров и локализации, сочетают несколько методов. Основной метод – хирургическое удаление рака

– резекция части печени или полное ее удаление с трансплантацией донорского органа. Если резекция невозможна, а подходящих доноров для трансплантации нет, врачи могут применять
нерезекционную терапию
– чрезкожные введения этанола, проведение радиочастотной абляционной терапии, эмболизация артерий или химиоэмболизация сосудов опухоли. Также возможно и традиционное лечение первичного рака печени – химиопрепараты, применение рентгенотерапии, таргетных препаратов или сочетания нескольких методик.

В начальной стадии рака печени основным методом терапии будет операция. Проводится резекция опухоли в пределах здоровых тканей. Возможна одномоментная резекция и двухэтапная операция с предварительной перевязкой или эмболизацией портальной вены.

Среди противопоказаний к подобному вмешательству выделяют поражение отдаленных лимфоузлов и метастазирование рака. Однако, если остающегося участка печени недостаточно для полноценного ее функционирования, если функции органа существенно нарушены, есть признаки печеночной недостаточности, опухоль проросла в печеночную вену, поражает портальную систему, врачи прибегают к альтернативным методам терапии.

Если опухоль развивается на фоне цирроза – единственный радикальный метод лечения – это трансплантация органа

. Однако критерии для пересадки очень жесткие, поэтому подобная операция выполняется нечасто.

Химиотерапия

при раке печени применяется нечасто в виду ее малой активности в отношении раковых клеток. Ее проводят с использованием цитостатических препаратов, но эффективность не превышает 20%. При комбинации химиопрепаратов с иммунотерапией при раке печени возможно развитие токсических побочных эффектов (понижение уровня тромбоцитов, лейкоцитов). Но опухоль можно уменьшить до тех размеров, когда она может быть удалена. Исследования в области применения новых иммунотерапевтических препаратов еще ведутся, но они показали определенные успехи.

Лучевая терапия

при раке печени применяется ограниченно, так как возможно развитие лучевого гепатита и недостаточности органа. Ее используют при неоперабельных новообразованиях в области портальной вены, ворот печени. Используется современное оборудование, которое минимизирует повреждение окружающих здоровых тканей.

Одним из перспективных направлений является таргетная терапия

в онкологии при раке печени. Это направленное влияние на раковые клетки без влияния на здоровые ткани. Ее используют в стадиях, когда операция опасна или невозможна, препараты помогают сократить размеры образования.

Как повысить продолжительность жизни?

Существует не так много методов, которые позволяют увеличить продолжительность жизни и улучшить ее качество. После проведения полного обследования врач устанавливает стадию онкопроцесса, от чего зависит лечебная тактика.

Лечение

На сегодняшний день существует несколько подходов в лечении карциномы печени:

• хирургическое вмешательство;
• химиотерапия;
• облучение.

Объем операции зависит от распространенности злокачественного процесса. Это может быть как резекция пораженного органа, так и трансплантация печени.

Химиотерапия имеет три направления, а именно:

1. эмболизация. Ее суть заключается в введении препарата в кровеносный сосуд, питающий опухоль. Лекарственное средство используется в форме микрокапсул или масляного раствора. Считается наиболее эффективным методом, так как дает возможность блокировать доставку крови в онкоочаг и замедлить прогрессирование злокачественного процесса;
2. инфузия, когда химиотерапевтическое средство в жидком виде вводится в сосуд. Недостатком метода является действие препаратов не только на онкоочаг, но и здоровые ткани. Среди побочных реакций стоит выделить снижение иммунитета, выпадение волос, стоматит и кишечную дисфункцию;
3. абляция. Основная цель метода – разрушение опухоли путем введения препарата непосредственно в ее ткань.

Что касается лучевой терапии, то ее эффективность при карциноме печени минимальна. В связи с этим данная методика на сегодня не применяется.

Диета

Важную роль в лечении играет правильное питание. Оно должно быть легким, но в то же время полностью покрывать потребности организма, тем самым предупреждая похудение. Диетический рацион включает:

1. дробное питание. Промежуток между приемами пищи не должен превышать двух часов;
2. обильное питье, что дает возможность предупредить обезвоживание;
3. жидкие и пюреобразные блюда;
4. способы приготовления продуктов – на пару, запекание, отваривание или тушение;
5. теплые блюда (не холодные и не горячие);
6. акцент стоит сделать на супы-пюре, овощи, фрукты, нежирную молочку и каши (гречку, пшеничную, рис, овсянку);
7. запрещается свинина, смалец, наваристые бульоны, жирная рыба, шоколад, кофе, субпродукты, сладости с кремом, свежая сдоба, консервы, колбасы, лук, чеснок, острые приправы и соленья.

После проведенного лечения важно регулярно проходить обследование, что необходимо для контроля над онкологическим процессом. Кроме того, требуется следить за работой внутренних органов, уровнем гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов, особенно на фоне проведения химиотерапии.

Профилактика рака печени

Среди основных профилактических мероприятий можно выделить отказ от приема алкоголя, проведение вакцинации против вирусного гепатита В, а также защита от заражения другими типами инфекции. Кроме того, важно своевременное распознавание и лечение патологий печени, лечение жирового гепатоза и цирроза.

Информация в статье предоставлена в справочных целях и не заменяет консультации квалифицированного специалиста. Не занимайтесь самолечением! При первых признаках заболевания необходимо обратиться к врачу.