Как вовремя распознать симптомы заворота кишок у детей?

Перекручивание кишечника вокруг кишечной или брыжеечной оси приводит к непроходимости кишок. Заболевание называется заворотом кишок. Происходит передавливание кишечных стенок, что приводит к нарушениям в стенках кишечника. Отсутствие поступления питательных компонентов, циркуляции крови приводит к некрозу, перитониту пищеварительного тракта.

Суть патологии

В случаях заворота кишечные петли перекручиваются вокруг своей оси или брыжеечной. Транспортировка пищи нарушается уже при отклонении у младенца хода кишечной петли на 90 градусов от своего нормального направления. Больший угол вызывает сдавливание артериальных сосудов и нервных веток, проходящих между листками брыжейки. Заворот может наблюдаться в нескольких участках или в одном месте.

В результате участок кишечника перестает получать питание, стенка некротизируется. Вслед за некрозом повышается проницаемость сосудов, начинается выпот в брюшную полость. Стенка кишки разрывается, содержимое выходит в брюшную полость. Это означает, что развивается каловый перитонит. Создается смертельная опасность для малыша. Единственный способ спасти ребенка — срочная операция.

Почему возникает у грудных детей?

Наиболее частой причиной заворота кишок по наблюдению детских хирургов служат врожденные аномалии развития. Они более касаются тонкого кишечника. Определяются у новорожденного или в возрасте до года.

При нарушенном внутриутробном формировании плода возможны анатомические отклонения:

• чрезмерно длинная брыжейка (наиболее частая причина заворота тонкой кишки);
• нарушение размеров начального и конечного участков кишечника;
• внутренняя грыжа;
• формирование кисты или опухоли на брыжейке;
• функциональная недостаточность системы сфинктеров и клапанов желудочно-кишечного тракта;
• связь петель кишечника общей брыжейкой.

Развитие аномалий связывают:

• с осложненной беременностью;
• вынужденным лечением будущей матери антибактериальными препаратами;
• недостаточным питанием;
• наследственными нарушениями.

У грудных детей первые признаки непроходимости могут начинаться с введением прикорма или резкого перехода на искусственное вскармливание

Имеет значение неготовность недоразвитой системы пищеварения к приему нового пищевого вещества. Наступает реакция в виде нарушенной перистальтики: вместо поочередных сокращений циркулярных и продольных волокон образуются выраженные спазмы, обратная волна. К завороту приводят запоры у грудничка, застой каловых масс.

Клинические проявления

Симптомы заболевания связаны с возникающей интоксикацией организма. Механизм ее появления обуславливается перекрытием доступа крови в отделы кишечника. Во время перекрута значительная часть кишки сдавливается, прекращается кровоснабжение и иннервация этого и близлежащих участков и брыжейки. Без кровотока в ткани не поступают питательные элементы и кислород, развивается некроз. При отмирании оболочки кишечника повышается ее проницаемость, что служит входными воротами для проникновения токсинов и инфекции, вызывая каловый перитонит.

Начало заболевания характеризуется общими симптомами нарушения работы кишечника, которые переходят в симптомы непроходимости:

1. Диспепсические расстройства. Первые проявления — тошнота, рвота. Редкие рвотные позывы свидетельствуют о поражении толстого отдела, обильная рвота — тонкого. Рвотные массы имеют сильный резкий запах.
2. Прекращение газовыделения в течение нескольких дней.
3. Нарушения стула в виде запора из-за перекрытия участка кишки.
4. Вздутие живота или синдром твердого живота.
5. Боли в брюшной области. Появляется сильная схваткообразная боль в животе, больной принимает вынужденное положение в постели.

У грудных детей в начале заболевания сильные боли сменяются периодами облегчения состояния, ребенок может уснуть и принять пищу. При ухудшении появляется слабость, капризность. Во время периода интоксикации повышается температура тела, появляется рвота. До полного прекращения испражнения в кале обнаруживаются элементы крови.

Интоксикация опасна для жизни ребенка и взрослого. Состояние опасно развитием обезвоживания тканей головного мозга, систем и органов.

Патологические состояния, способствующие завороту у ребенка

В возрасте до 6 лет частой причиной является образование глистного клубка в кишечнике до полной непроходимости. Среди других причин можно отметить:

• обезвоживание организма при недостатке питья, в жару, в случаях выраженной интоксикации;
• травмирование живота;
• функциональный или патологический спазм и парез кишечника;
• спаечный процесс после перенесенной операции или нелеченного энтероколита;
• сдавливание петель кишечника опухолевым образованием, кистой;
• болезнь Гиршпрунга — редкое врожденное заболевание, определяется отсутствием нервных окончаний в стенке толстого кишечника, в этих участках перистальтика невозможна, образуются запоры; но вышележащий кишечник активно сокращается, это и создает условия для заворота сигмовидной кишки у новорожденных;
• мегаколон — аномалия врожденного характера, выражается в значительном увеличении толстого кишечника и недоразвитии системы нервных окончаний, проявляется с первого месяца жизни упорными запорами.

Общие сведения

Заворот кишечника — это перекрут петли какой-либо кишки вокруг оси брыжейки и ее ущемление. Это состояние относится к странгуляционной кишечной непроходимости. Перекручивание самой брыжейки может вовлечь брыжеечные сосуды, что повышает риск развития гангрены кишечника с последующей перфорацией и перитонитом. Если брать во внимание возраст, то чаще эта патология случается в зрелом и пожилом возрасте. Не исключена эта патология и у детей, особенно новорожденных, что связано с врожденной патологией кишечника и несовершенством желудочно-кишечного тракта. Если рассматривать локализацию, то у взрослых наиболее распространены завороты толстого кишечника, именно сигмовидной кишки (в 80% случаев, что связано с особенностями строения брыжейки — она имеет значительную длину), слепой (15% случаев) и поперечно-ободочной кишки (всего 3%), а у детей — тонкого кишечника.
Завороты могут быть частичными и полными. При полном завороте петля кишки и брыжейка перекручиваются на 2500-3600. В редких, но тяжелых случаях могут быть двукратные и трехкратные перекруты и образование узлов. Данное состояние является острым и требует срочного вмешательства.

Симптомы заворота кишок у детей

Клинически заворот проявляется механической непроходимостью в месте перекрута. Начальную симптоматику способны заметить внимательные родители. Болевой синдром возникает внезапно, ребенок кричит. Старшие дети описывают схваткообразный характер болей. Возможно развитие болевого шока.

Повторяющаяся мучительная рвота с неприятным запахом. При тонкокишечной непроходимости сначала съеденной пищей, затем испражнениями кишечника. Рвота не приносит облегчения, более выражена при завороте тонкой кишки. Редкий рвотный рефлекс — указывает на очаг поражения в толстом кишечнике.

Ассиметричное вздутие живота за счет перераздувания приводящей кишки и спадение отводящего отдела, напряженность мышц брюшной стенки. В начальном периоде отхождение кала, затем полная задержка стула и газов. При постановке клизмы, если заворот происходит в тонкой кишке, отходит кал из нижних отделов, возможны включения крови.

Ущемление пупочной грыжи создает условия для перекрута кишки

Повышение температуры до высоких цифр со скачкообразным спадом. Малыши часто икают по трое суток, даже после операции. У новорожденного малыша при завороте обращают внимание на синюшность носогубного треугольника, стремление притянуть колени к туловищу. При подостром течении приступы сопровождаются перерывами и улучшением состояния. В разгар болезни малыш становится слабым, вялым, беспокойным. Это признаки нарастания интоксикации.

Симптомы и клиническая картина

Первые симптомы заворота кишок всегда связаны с нарушением системы пищеварения.

На ранних стадиях развития заболевания диагностировать патологию может только опытный специалист.

Интенсивность симптоматики зависит от степени закручивания кишок и индивидуальных особенностей организма ребенка. По некоторым признакам можно заранее заподозрить патологию.

Например, едкий запах рвотных масс указывает на скопление кала в кишечнике и нарушение его проходимости.

Симптомами заворота кишок могут стать следующие состояния:

• внезапное повышение температуры тела;
• болевые ощущения в области живота;
• едкий запах рвотных масс;
• приступы тошноты и рвоты;
• отсутствие газообразования;
• запор;
• примеси крови в каловых массах;
• снижение артериального давления;
• уплотнение живота;
• ухудшение общего состояния организма.

Рекомендации по лечению долихосигмы кишечника у ребенка вы найдете на нашем сайте.

Опасные осложнения

Целью начала терапии в первые 3 дня от появления симптоматики заворота является возможность избежать осложнений. При их возникновении резко ухудшается состояние ребенка, снижается прогноз благополучного исхода.

Обезвоживание

Частая мучительная рвота способствует потере значительного объема жидкости и электролитов. Не происходит всасывания жидкой части кала в толстой кишке при завороте, что еще более усугубляет состояние дегидратации:

• сгущается кровь;
• снижается артериальное давление;
• падает сила сердечных сокращений.

В первую очередь страдает головной мозг (головокружения, сонливость, потеря сознания). При потере 15% жидкости наступает смерть пациента.

Интоксикация

В связи с повышением проницаемости некротизированных участков кишки сквозь нее в кровоток поступают необезвреженные шлаки и ядовитые вещества. Организм реагирует ростом температуры, ознобами, мышечными и головными болями.

Прободение стенки

Прободение (перфорация) стенки кишки происходит в результате ее истончения при нарушенном питании. Поэтому волна перистальтики вызывает разрыв потерявшей прочность кишки. Содержимое петли (шлаки, яды, испражнения, кишечные бактерии) попадают в брюшную полость. Так образуется каловый перитонит. Листки брюшины имеют высокую поглощающую способность. Через них все токсические вещества дополнительно попадут в кровоток и еще более усилят интоксикацию.

Гангрена стенки

Некроз участка кишечника с прекращением кровоснабжения называется гангреной. Омертвевшие ткани попадают в брюшную полость при перитоните. Поэтому для лечения так важно вовремя произвести удаление (иссечение) нежизнеспособных тканей. Затем многократно промыть брюшную полость противомикробными препаратами.

Сепсис

Сепсис — это патологическое состояние вызывают проникшие в кровоток патогенные микробы. Они разносятся по всему организму, образуют гнойники в любом органе. Проявляется тяжелой интоксикацией, устойчивостью к действию антибиотиков.

Спаечная болезнь

Спайками называют разрастания рубцовой ткани на месте бывшего воспаления. Они начинаются с выпадения пленки фибрина. Затем соседние петли склеиваются, а рубцовая ткань смещает и изменяет нормальное положение петель. При разрастании возможно сдавливание петли. Это способствует завороту и представляет угрозу для жизни, поскольку самостоятельно спайки не исчезнут.

Удаленный участок с внутренним заворотом тонкой кишки и гангреной

Процедуры и операции

При завороте тонкой кишки проводится хирургическое вмешательство, в результате которого заворот расправляется. При отсутствии перитонита пораженные петли кишечника иссекаются и формируется анастомоз между двумя концами кишечника.

Основной метод лечения заворота слепой кишки также хирургическое вмешательство. Проводится расправление кишки. При некрозе выполняют гемиколэктомию справа с наложением анастомоза. Укорочение брыжейки слепой кишки в последнее время редко выполняется, поскольку рецидив заворота после этого встречается с такой же частотой, как и без укорочения брыжейки. Ослабленным пациентам предлагается чрескожная тифлостомия (наложение свища на слепую кишку), но после этой процедуры часто возникают стойкие фекальные свищи.

Заворот сигмовидной кишки можно исправить путем декомпрессии петли с помощью ректороманоскопии. При ее выполнении в кишку вводится трубка, которая предотвращает рецидив. Она оставляется в кишке на 2-3 суток, а через неделю проводится операция. Паллиативное вмешательство выполняется при отсутствии изменений в стенке кишки. Оно включает расправление заворота и профилактическое укорачивание брыжейки путем ее собирания в сборку или фиксацию сигмовидной кишки к брюшной стенке. Паллиативные вмешательства имеют высокий процент рецидива заворота.

При омертвении кишки показана радикальная операция — резекция ее по общим правилам с анастомозом «конец в конец» или «конец в бок». При осложнении в виде гангрены кишки проводится резекция нежизнеспособного участка, но анастомоз между концами кишки не накладывается, а выводится противоестественное заднепроходное отверстие (колостома) на кожу брюшной стенки.

Выведение сигмостомы — наиболее безопасный вариант операции. При втором этапе операции (через 3 месяца) кишечный свищ закрывается. Поскольку у детей очень трудно определить жизнеспособность кишечной петли, это склоняет к более активной хирургической тактике при завороте любого отдела кишки.

Диагностика

Маленького ребенка трудно удержать перед экраном рентгеновского аппарата или дать ему выпить барий. Основа диагностики — опыт хирургов. При пальпации живота специалист прощупывает раздутое мягкое образование приводящей петли, пустое место в зоне отводящего кишечника.

Обращают внимание на асимметричное вздутие живота ребенка. При пальцевом исследовании определяется пустая прямая кишка. Об отсутствии перистальтики судят при аускультации живота, шуму плеска. Отличить заворот кишечника от аппендицита у маленького ребенка очень сложно. Практически окончательная уверенность в диагнозе приходит во время операции и визуальном осмотре кишечника.

По анализам предполагается воспаление: нарастает лейкоцитоз, СОЭ. В тяжелой стадии падает гематокрит за счет обезвоживания, снижаются электролиты.

Лечение

При появлении похожих симптомов необходимо вызвать «Скорую помощь». Детей вместе с одним из родителей госпитализируют в хирургическое отделения и сначала наблюдают. Снять заворот и боли пытаются новокаиновой блокадой. Смысл консервативных мероприятий — снятие повышенного напряжения в приводящей петле и самопроизвольное развертывание узла.

Через подключичную вену вводятся солевые растворы, противошоковые препараты, обезболивающие, Гемодез для борьбы с интоксикацией. Обязательно промывают кишечник сифонной клизмой. Состояние улучшается при промывании желудка, установки тонкой газоотводной трубки. Введение антибактериальных препаратов проводят внутривенным или внутримышечным способом, в зависимости от состояния ребенка.

Симптомы и лечение дивертикулеза кишечника

Хирургическое лечение заключается в расправлении петель, закреплении брыжейки, если ткани кишечника жизнеспособны. При наличии некротических участков их необходимо удалить (резекция кишки).

Неповрежденные концы соединяют одним из методов. Спайки рассекаются. В специализированных клиниках оперативное вмешательство проводят с помощью лапароскопической техники.

В тяжелых случаях перитонита и воспаления кишечных петель сшивать концы нельзя до снятия воспалительной реакции. Тогда приходится оперировать поэтапно:

• сначала удаляют некротизированный участок и выводят стому на кожу живота (испражнения будут поступать в калоприемник);
• после излечения перитонита, примерно спустя 3 месяца, проводят второй этап — соединяют концы кишечника и удаляют стому.

Новорожденным для длительного переливания жидкости устанавливают постоянный катетер в пупочную вену

Список источников

• Дорошевский Ю.В. Оперативное лечение новорожденных при пороках ротации и вращении средней кишки. — Вестник хирургии. — 1978. — № 2. — С. 92–97.
• Заворот сигмовидной кишки. Ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота / Лекарства и медицина: медицинский справочник.
• Иоскевич, Н. Н. Практическое руководство по клинической хирургии: Болезни пищеварительного тракта, брюшной стенки и брюшины / Н. Н. Иоскевич; под ред. П. В. Гарелика. Минск: Выш. шк., 2001. 685 с.
• Смирнов А.Н. с соавторами. Незавершенный поворот кишечника у детей старшего возраста (клиника, диагностика, лечение). — В. кн.: 4Cй Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (материалы конгресса). — М., 2005. — С. 372.
• Тотиков В.З., Медоев В.В. Некоторые вопросы хирургического лечения заворота сигмовидной кишки. // Владикавказский медико-биологический вестник. Владикавказ. 2007. Том 7. Выпуск 13. с. 320-323.

Особенности питания

После удачного консервативного выпрямления заворота остается опасность рецидива. Родителей ставят в известность о прогнозе и рекомендуют организовать малышу диетическое питание. Кормление необходимо проводить 6 раз в день. Все блюда должны быть протертыми, легкими в усвоении.

Подходят жидкие каши из овсянки, риса, гречки, кисели, слизистые супы. В них можно добавлять молоко, но не жирное. Грудничкам лучше всего продолжить грудное вскармливание. Нельзя допускать блюд из сырых овощей, соков, мучных изделий.

Диета

Диета 0 стол

• Эффективность: лечебный эффект через 21 день
• Сроки: 3-5 месяцев
• Стоимость продуктов: 1200-1300 руб. в неделю

Диета Стол №1

• Эффективность: лечебный эффект через 3 недели
• Сроки: 2 месяца и более
• Стоимость продуктов: 1500 — 1600 руб. в неделю

Диета Стол №4

• Эффективность: лечебный эффект через 7-10 дней
• Сроки: 21 день
• Стоимость продуктов: 1120-1150 руб. в неделю

Питание при частичной непроходимости кишечника не должно содержать обильные приемы пищи и переедание — это провоцирует обострение. Исключаются продукты, усиливающие газообразование (капуста, соевые продукты, бобовые, цельное молоко, дрожжевая выпечка). Больным рекомендуется частое, дробное питание. Раньше или позже больному приходится прибегать к оперативному лечению, после которого организуется специальное питание.

После операции прием пищи возможен через несколько дней и первое время организуется зондовое питание специальными питательными смесями. Через время больной переходит на нулевую диету — это питание, разработанное для больных, перенесших операции на органах пищеварения.

Это максимально щадящее питание в виде последовательно назначаемых Столов – № 0А, № 0Б, № 0В. Основу этих столов составляет жидкая, желеобразная и протёртая пища, которая употребляется малыми порциями (не более 200 г на прием) и часто. Диеты включают легко усвояемые белки, жиры и углеводы, количество которых постепенно увеличивается. Для всех характерно уменьшение количества соли, увеличение употребляемой жидкости.

Первые 2-3 дня обычного питания больной может есть некрутой и нежирный мясной бульон, жидкий кисель, рисовый отвар с добавлением сливок, компот без фруктов, настой шиповника, чай с сахаром, фруктовое желе, разбавленные свежеприготовленные соки. На третий день добавляется яйцо всмятку и 50 мл сливок. Следующие 2-4 дня вводятся протертых каши (рисовая, гречневая, овсяная). Их варят на воде или бульоне. Объем порции увеличивается до 350 г. К концу первой недели вводят супы-пюре, протёртое отварное мясо или рыбу, протертый творог, разведенный до консистенции сметаны сливками, кисломолочные напитки, фруктовое и овощное пюре, печёные яблоки, при хорошей переносимости — молочные протертые каши.

Таким образом нулевые диеты, постепенно нагружают и тренируют ЖКТ, служат переходом к питанию в пределах Стола №1. В них исключается цельное молоко (оно присутствует только в блюдах), все блюда плотной консистенции и газированные напитки. С течением времени питание расширяется в пределах Стола №4.

Почему возникают рецидивы?

Успешно прошла операция, заворот выпрямлен. Но пациента или родителей малыша предупреждают об опасности рецидива (повтора). Хирурги считают, что в возникновении рецидивов играют роль:

• Сокращенный объем оперативного вмешательства из-за тяжести состояния пациента (петлю «раскрутили», но осталась длинная брыжейка, подвижная слепая кишка). Рецидива можно избежать, подшив завернувшуюся петлю к брюшной стенке.
• Образование спаек между кишками, склеивающих разные участки кишечника и предрасполагающие к новому завороту.

С целью предотвращения рецидива советуют:

• контролировать режим питания, не допускать длительных перерывов, перекорма;
• предупреждать запоры, не использовать слабительных лекарственных средств;
• помнить о важности двигательной активности для ребенка, делать совместную зарядку, больше гулять.

Причины возникновения

Спровоцировать перекрытие кишок способны указанные причины:

• продолжительные запоры;
• попадание инородного тела (может образоваться отёк);
• защемления, травмы живота;
• регулярные переедания;
• грыжа пищеводного просвета;
• инфекции, полипы;
• длинная брыжейка;
• гельминтоз, перекрывающий внутреннее пространство кишечника;
• развитие спаек, опухолевых образований;
• парез или кишечные спазмы.

Заворот петель у новорождённых возникает из-за патологий внутриутробного развития. Дефект органа проявляется перекрутом. У младенцев перекручивание возникает на фоне перекармливания грудным молоком. Перевод ребёнка до года на молочную смесь также может спровоцировать заворот. Раннее введение прикорма тоже проявляется перекрутом кишечника.

Заворот кишок может приводить к воспалительным процессам брюшной полости. Груднички чаще подвержены заболеванию, чем дети постарше. Ограничивается потребление кисломолочной продукции, твёрдых продуктов. Дети старше трёх лет подвержены завороту из-за несоблюдения режима питания.

Что делать, когда малыш растет?

При взрослении детские анатомические аномалии становятся не настолько опасными или совсем устраняются. Налаживается состоятельность сфинктеров кишечника. Становятся пропорциональными размеры кишечника. Организм достаточно приспосабливается к жизни со своими особенностями.

Но угроза может возникнуть при появлении хронических заболеваний в подростковом периоде. Поэтому в воспитании ребенка нужно уделить внимание правильному питанию, отказу от любого алкоголя, газировки, фастфуда. Болезнь не щадит ни малышей, ни стариков. Обращение за медицинской помощью дает шанс не просто сохранить здоровье, но и выжить.